Penyakit ginjal terkait HIV

Kalbe.co.id - Nefropati terkait HIV pertama kali dilaporkan pada 1984. Sejak itu komplikasi tersebut menjadi penyebab utama ketiga pada penyakit ginjal stadium akhir (end-stage renal disease/ESRD) pada orang berkulit hitam yang berusia 20-64 tahun. Terapi antiretroviral (ART) mengurangi risiko ESRD sebanyak 40-60%; ketahanan hidup satu tahun pada pasien yang melakukan dialisis meningkat dari 25% menjadi 75%; dan pencangkokan ginjal menjadi pilihan.

Faktor risiko terhadap penyakit ginjal kronis

Petunjuk utama terhadap kerusakan ginjal adalah jumlah pengeluaran protein (diukur dengan dipstik atau secara kuantitatif) dan penghitungan pengeluaran kreatinin atau glomerular filtration rate (GFR). GFR yang bertahan < 60mL/min adalah patokan untuk penyakit ginjal kronis (chronic kidney disease/CKD).

Diabetes dan hipertensi adalah penyebab umum CKD pada masyarakat umum; faktor itu meningkatkan risiko terhadap CKD sebanyak sepuluh kali lipat dan menyokong 71% dari seluruh ESRD. Hasil dari penelitian Multicenter AIDS Cohort Study menunjukkan bahwa prevalensi diabetes di antara laki-laki dengan infeksi HIV adalah 14%, angka itu empat kali lipat lebih tinggi dibandingkan laki-laki tanpa HIV.

• Tingkat hipertensi pada populasi itu juga menunjukkan peningkatan tiga kali lipat dibandingkan pasangan kontrol seusianya.
• Ras: Remaja laki-laki berkulit hitam 11 kali lipat lebih berisiko terhadap CKD. Pasien berkulit hitam dengan CKD mengalami penyakit yang jauh lebih giat dibandingkan pasien berkulit putih, dengan rasio odds 18 untuk penurunan secara cepat pada GFR.
• Usia: Peningkatan usia pasien dengan infeksi HIV juga menyokong tingkat dan risiko CKD.

Gagal ginjal akut

* Obat: Banyak obat yang dipakai untuk infeksi terkait HIV merupakan penyebab gagal ginjal akut, termasuk asiklovir, adefovir, aminoglikosida, amfoterisin, beta laktam (interstitial nephritis), sidofovir, foskarnet, gansiklovir, pentamidin, sulfonamid, dan trimetoprim (kandungan kotrimoksazol).   
* Infeksi: 10% pasien di klinik besar mengalami paling sedikit satu kali kejadian gagal ginjal akut dalam kurun waktu dua tahun, dan separuhnya disebabkan oleh infeksi, biasanya adalah komplikasi terdefinisi AIDS.

Unsur antiretroviral (ARV) dan penyakit ginjal

Beberapa laporan menghubungkan ARV dengan penyakit ginjal, tetapi kebanyakan menunjukkan tingkat yang sangat rendah, kecuali indinavir, ARV yang saat ini jarang dipakai. ARV lain yang terkait dengan penyakit ginjal termasuk abacavir, atazanavir, ddI, efavirenz, enfuvirtide, 3TC, ritonavir, dan d4T. ARV yang paling dikaitkan dengan nefrotoksisitas adalah tenofovir:

* Tenofovir secara struktural serupa dengan adefovir dan sidofovir; sidofovir pernah dilaporkan menyebabkan gagal ginjal akut dan adefovir juga dikesankan demikian, dengan takaran yang sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan yang dipakai untuk mengobati virus hepatitis B. Pada kedua kasus, ada ciri-ciri kerusakan tubul ginjal proksimal yang dicirikan oleh proteinuria, glikosuria, hipokalemia, dan hipofosfatemia (sindrom Fanconi).
* Kasus sindrom Fanconi yang terkait tenofovir yang jarang terjadi telah dilaporkan.
* Penurunan GFR: Banyak uji coba klinis secara prospektif menunjukkan tidak ada penurunan GFR pada penerima tenofovir. Penelitian lain menunjukkan penurunan GFR yang sangat rendah yaitu rata-rata 7-10mL/min/tahun.

Kerentanan pasien berkulit hitam terhadap toksisitas ginjal sudah dilaporkan sebagai nol atau jarang.13 Penelitian tenofovir yang diberikan dengan rejimen yang dikuatkan oleh PI juga menunjukkan tingkat nefrotoksisitas nol atau kurang dari 2%.

Kesimpulan terkait tenofovir:

* Gabungan data mengungkapkan tingkat penghentian ARV terkait dengan disfungsi ginjal 0-2% dan tidak ada perbedaan pada penyakit ginjal berat dibandingkan dengan ARV lain.
* Penurunan GFR hingga 7-10mL/min/tahun dicatat, walaupun GFR secara umum tetap dalam kisaran normal. Namun apabila penurunan tersebut bertahan selama beberapa tahun, hal itu dapat mengakibatkan tingginya penyakit ginjal berat, walaupun kecenderungan semacam itu belum pernah dilaporkan.
* Para penulis menyarankan skrining ginjal pada awal dan pada pasien yang sudah berpenyakit ginjal, agar menyesuaikan takaran dan melakukan pemantauan secara cermat. Perlu mempertimbangkan rejimen pengganti untuk pasien dengan GFR <60mL/min.

Pengobatan CKD

• Alat tes urin dengan dipstick yang baku cukup untuk menskrining terhadap proteinuria; pasien dengan diabetes harus juga dites terhadap mikroalbuminuria.
• Biopsi ginjal sangat perlu dipertimbangkan untuk penyakit ginjal yang tidak dapat dijelaskan berdasarkan proteinuria berat atau penurunan GFR karena kejadian itu menunjukkan risiko terbesar terhadap ESRD.
• Nefropati terkait HIV: Biopsi ginjal biasanya ditunjukkan dan ART harus diberikan terlepas pada jumlah CD4 karena replikasi HIV adalah penyebab kerumitan tersebut.
• Pasien dengan hipertensi harus menerima penghambat enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin karena kedua enzim tersebut mengurangi pengeluaran protein dan memperlambat pengembangan terhadap ESRD. Pada penderita diabetes, pengendalian gula darah adalah penting untuk menunda nefropati terkait diabetes.