O P I N I
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
214
S
esuai dengan 10 Steps to Better Glucose Control maka pasien
diabetes sebaiknya diobati secara intensif agar target HbA1C <
6,5% dapat dicapai. Setelah 3 bulan pengobatan, jika target
HbA1C < 6,5% belum tercapai, pertimbangkan pemberian
kombinasi obat. Bahkan jika HbA1C-nya > 9% atau lebih pada
saat diagnosis ditegakkan, sebaiknya langsung diberikan kombinasi
obat atau insulin. Kombinasi obat yang dipilih adalah yang me-
miliki mekanisme kerja berbeda sehingga bisa saling melengkapi.
Ada dua macam obat hipoglikemik oral (OHO) yang biasanya
bisa dijumpai di puskesmas, yaitu glibenklamid dan metformin.
Glibenklamid mampu merangsang sel-sel beta di pankreas
menghasilkan dan mengeluarkan hormon insulin. Efek samping
penting obat ini ialah hipoglikemi: kadar glukosa darah < 60
mg/dL. Hipoglikemi ini sangat berbahaya apabila tidak segera
ditangani. Untuk itulah pemberian biasanya pada pagi hari
karena pemberian malam hari berisiko hipoglikemi pada saat
pasien tidur yang akan mengancam jiwa pasien. Lagipula, masa
kerjanya yang cukup lama (15 jam) membatasi pemberiannya
menjadi tidak lebih dari dua kali sehari.
Sepanjang pengalaman melakukan terapi pasien diabetes
(terutama saat PTT di Terusan Tengah), tidak semua gula darah
terkendali dengan pemberian glibenklamid ini. Beberapa malah
cenderung naik setelah diberi glibenklamid 2,5-5 mg sekali
sehari (pagi hari).
Ada beberapa skenario untuk menjelaskan persoalan ini.
Skenario pertama, pasien minum obat tetapi makannya masih
ugal-ugalan. Di sinilah peran dokter selaku edukator. Prinsip
diet diabetes yang disingkat dengan 3j (tepat jadual, tepat
jumlah dan tepat jenis) harus diterapkan dengan benar.
Skenario kedua, produksi insulin cukup tetapi tubuh tidak bisa
menggunakannya dengan baik (dikenal dengan resistensi
insulin). Seberapa pun insulin yang berhasil «diperas» glibenkla-
mid dari pabriknya (pankreas), gula darah tidak akan turun.
Dan skenario ke tiga adalah gula darah memang pada kadar
tertinggi saat diperiksa. Pemeriksaan kadar gula darah puasa
biasanya dilakukan pada pagi hari, sedangkan pada saat yang
bersamaan kadar glibenklamid juga berada pada level terendah.
Harus juga diingat bahwa pada malam hari, hati tetap mem-
produksi gula. Produksi gula yang terus menerus tanpa
diimbangi dengan kadar OHO yang optimal tentu membuat
angka gula darah tetap tinggi. Skenario ke dua dan ke tiga ini
bisa diatasi dengan metformin sore hari.
Terapi am-pm pertama kali saya kenal pada pemberian antihis-
tamin. Antihistamin generasi pertama yang memiliki efek
samping mengantuk diberikan pada malam hari (pm), sedangkan
antihistamin generasi ke tiga yang tidak memiliki efek samping
mengantuk diberikan pada pagi hari (am). Dalam terapi diabetes,
terapi am-pm ini pun bisa juga diterapkan. Caranya, glibenklamid
diberikan pada pagi hari (am) sedangkan metformin diberikan
pada sore hari (pm).
Metformin bekerja dengan cara mencegah hati membuat dan
mengeluarkan glukosa ke dalam darah. Juga membuat sel otot
lebih peka terhadap insulin. Kelebihan metformin ialah tidak
menyebabkan hipoglikemi, sehingga relatif aman bila diberikan
pada sore hari menjelang tidur. Manfaat obat ini di antaranya
adalah menurunkan kadar gula darah puasa (GDP), memperbaiki
profil lipid dan menurunkan resistensi insulin.
Berdasarkan 10 Steps to Better Glucose Control
(1)
, obat yang dipilih
sebaiknya memiliki mekanisme kerja yang berbeda sehingga bisa
saling melengkapi; maka kombinasi am-pm antara glibenklamid
dan metformin menjadi sangat rasional. Di satu pihak, glibenklamid
memperbaiki fungsi sel beta pankreas sehingga produksi insulin
menjadi optimal, sementara di pihak lain metformin bekerja me-
nurunkan resistensi insulin. Dosis glibenklamid pun bisa diminimalkan
sehingga bahaya hipoglikemi bisa dihindari.
Penelitian United Kingdom Prevalence Diabetes Study (UKPDS) pada
tahun 1998 menyebutkan bahwa kombinasi glibenklamid dan
metformin juga mampu mengurangi angka kejadian komplikasi
mikrovaskular dan mikrovaskular dari diabetes. Jadi, mengapa
tidak menggunakan terapi am-pm mulai sekarang?
Rujukan:
1. Del Prato S. et al. 10 Steps to Better Glucose Control. Int J.Clin.Pract. 2005;59:1345-56
2. Askandar Tjokroprawiro. The High-Tech FDC of Metformin and Glibenclamide.
Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXIII 2008. FK Unair,
Surabaya. pp: 1-16.
3. Sidartawan Soegondo. Penatalaksanaan Diabetes Melitus. Workshop Terapi Insulin
dan OHO pada DM Tipe II. Kuala Kapuas, 23 Agustus 2008.
Terapi AM - PM untuk Diabetes
Pengalaman Klinis di PKM Terusan Tengah, Kapuas, Kalimantan Tengah
Andri Kusuma Harmaya
Dokter Umum PTT Puskesmas Terusan Tengah Kapuas, Kalimantan Tengah