ETIKA
Dr. Rahmatsjah Said S.S. DAJ
Psikiaier di Rumah Saki/ Jiwa Bogor. Bogor
latrogenik
Penyakit akibat Tindakan Dokter
Saya akan mempergunakan cara pengobatan yang menurut pengetahuan dan
pendapar saya adalah yang terbaik untuk pasien pasien saya dan tidak akan merugikan
siapa pun.
Hipokrates
PENDAHULUAN
"Yang mandul sebenarnya suami saya dokter, sampai
sekarang kami belum punya anak. Pasti dia sering nyeleweng,
sampai saya jadi begini
"
demikian keluhan seorang wanita,
36 tahun, yang datang dirujuk ke bagian psikiatri. Pasien
tersebut datang dengan keluhan sering sakit kepala, jantung
berdebar-debar, kadang-kadang keluar keringat dingin, susah
tidur, Hal ini sudah beberapa bulan ia rasakan, sehingga ia
datang berobat ke dokter. Setelah diperiksa temyata tidak di-
temukan kelainan fisik, selanjutnya dirujuk ke bagian psikiatri.
Ternyata, wanita itu sudah kawin ± 5 tahun. Yang men-
jadi masalah pokok pada saat ini antara suami istri itu adalah
mereka belum punya anak, dan mereka masing-masing sibuk
di tempat tugas masing-masing. Sang wanita ini yakin bahwa
sumber keributan dalam rumahtangganya adalah berasal dari
suaminya. la yakin bahwa ia subur, jadi suaminya lah yang
tidak subur, dan mungkin sering nyeleweng.
"
Saya yakin, bahwa saya subur, mampu hamil. Suami saya
itulah yang tidak subur, mungkin dia sering nyeleweng
"
demikian penjelasan wanita tersebut tentang masalahnya
dalam rumah tangganya. "Mengapa ibu mencurigai suami tidak
subur?" tanya dokter. "Dulu, ketika kami barn kawin. Waktu
itu saya mengikuti penataran. Pada hari-hari terakhir, saya
mengalami perdarahan. Kemudian setelah diperiksa oleh
dokter, waktu itu dinyatakan mungkin saya keguguran. Karena
kecape'an mengikuti penataran.
"
"Kalau saya keguguran,
berarti saya dapat hamil, dan itu berarti saya subur", "Tetapi,
sejak awal perkawinan suami saya selalu sibuk dengan pekerja-
annya dan entah kegiatan apa lagi, sering keluar kota. Sejak
saat itu saya tidak pernah dapat hamil lagi. Saya curiga dia
mulai nyeleweng, dok".
"Apakah ibu berdua dengan suami pernah memeriksakan
diri kepada ahli kebidanan untuk menentukan adanya ke-
suburan atau tidak?" "Saya rasa tidak perlu, dokter. Karena
keterangan dokter waktu penataran itu sudah menyatakan
bahwa saya mungkin hamil, jadi letak masalah bukan pada din
saya, tetapi pada suami saya".
Kasus ini, seorang wanita yang ada masalah dalam
perkawinannya. Setelah beberapa kali pacaran, baru pada
umur ± 31 tahun ia dapat suami. Itu pun tanpa melalui masa
pacaran yang lama, langsung kawin. Ternyata ada ketidak-
harmonisan dalam perkawinannya itu. Hubungan yang tidak
baik ini, kemudian
"
terkontaminasi" oleh penjelasan dokter
yang diyakini oleh wanita tersebut sebagai penjelasan bahwa ia
mungkin keguguran. Padahal dokter tersebut mungkin mem-
berikan penjelasan sambil lalu tentang salah satu kemungkinan
penyebab perdarahan itu. Tetapi pada saat pasien dalam ke-
adaan itu, biasanya sensitif, sehingga keterangan dokter yang
disampaikan
"
sambil lalu", oleh pasien ditanggapi sebagai
"
keterangan yang benar", informasi yang bermakna. Informasi
ini kemudian selalu dipakai menjadi "senjata
"
apabila ia
sedang ribut dengan suaminya.
Tanpa sadar, sang dokter memberikan keterangan sambil
lalu, tetapi justru itu menambah "polusi" hubungan suami-istri
yang memang tidak serasi sejak awalnya.
Ini salah satu contoh, siaap dokter yang sering tanpa sadar
berlaku
"
ceroboh" dalam memberikan keterangan kepada
pasien. Sehingga keterangan yang disampaikan
"
sambil lalu"
atau
"
asal saja
"
, ternyata mempunyai nilai sangat bermakna
bagi pasien, dan makin memperburuk keadaan "patologis"
hubungan suami-istri tersebut.
Iatrogenik (intros = dokter; genesis = asal, bins. Yunani)
adalah penyakit yang disebabkan tindakan dokter, baik dalam
membuat diagnosis ataupun dalam memberikan terapi untuk
pasiennya.
Sejak masa lalu, ilmu kedokteran dan pengamalannya di-
dasari suatu pendekatan yang bersifat humanisme. Para dokter
mengobati pasien mereka sebagai manusia yang sedang men-
derita penyakit. Kemudian sejalan dengan perkembangan
teknologi modem, berkembang pula berbagai keahlian di
bidang kedokteran. Lambat laun perhatian para dokter beralih,
dari manusia yang menderita sakit kepada anggota tubuh yang
sakit, sedangkan manusianya yang menderita sering dilupakan.
Pendekatan yang sangat mekanistik ini telah menyebabkan
kemajuan yang sangat menakjubkan di bidang ilmu kedokteran
fisik. Tetapi, ilmu kedokteran menjadi berat sebelah; dan tuju-
an utamanya meringankan penderitaan manusia, sering tidak
mengenai sasaran.
Telah terjadi perubahan yang mendasar dalam pandangan
orang terhadap dokter dan pekerjaannya. Dahulu pemeliharaan
kesehatan merupakan hak individu yang manusiawi, bersifat
keahlian seni dan sangat berlandaskan moral; sekarang semua
dirasionalisasikan menjadi pelayanan kedokteran yang dilaku-
kan oleh seorang ahli teknik yang menerapkan aturan-aturan
ilmiah yang bersifat mekanik. Jadi, apa yang tadinya bersifat
manusiawi, sekarang diubah menjadi bersifat teknik, sehingga
menimbulkan depersonalisasi manusia.
Salah satu ciri manusiawi adalah pengalaman "penderita-
an" badani, yang akrab dengan diri dan tidak dapat dikomuni-
kasikan, yang ada dalam kesadaran akan situasi social di mana
mereka yang menderita akan menemui mereka sendiri. Per-
tanyaan tentang penderitaan selalu mengenai manusia.
HUBUNGAN DOKTERPASIEN
Pasien adalah seseorang yang minta pertolongan. Dalam
keadaan darurat,
"
situasi minta tolong" itu sudah implisit
dengan datangnya ke dokter.
Tujuan utama suatu teknik pertolongan yang dilakukan
dokter adalah untuk memberikan pertolongan yang efektif
kepada pasien. Setiap langkah yang dilakukan pada teknik per-
tolongan tersebut dapat diterangkan secara rasional. Juga,
dalam teknik pertolongan perkembangan kondisi selalu
dimonitor dengan pengukuran atau estimasi secara terns me-
nerus. Tanpa dasar hubungan rasional dan tanpa monitor per-
kembangan kondisi, maka apa yang terjadi akan kehilangan
sifatnya sebagai teknik dan cenderung menjadi ritual. Teknik
disebut efektif, jika tujuan-tujuan dicapai hanya dengan teknik
itu saja sebagai variabel tunggal. Teknik disebt efisien, jika
tujuan dicapai dengan pengerahan tenaga dan peralatan serta
penggunaan waktu yang minimal.
Ilmu kedokteran mengembangkan pelbagai teknik per-
tolongan.Teknik-teknik itu didasarkan dari hasil-hasil pe-
nemuan ilmiah, kadang-kadang dari penemuan yang kebetulan.
Penelitian tentang fisiologi dan anatomi serta ilmu kedokteran
dasar lainnya, akan memberikan pengetahuan tentang bentuk
dan proses penyakit, kemudian penemuan obat-obatan dan
teknik manipulasi dapat menyembuhkan penyakit. Setiap
penemuan tentang obat-obatan dan teknik-teknik terapi akan
diuji kembali, dan senantiasa ditanyakan bagaimana gerangan
mekanisme obat dan teknik itu mempengaruhi proses pe-
nyakit, juga agar kita dapat memisahkan obat-obatan dan
metode yang bermanfaat dengan terapi "palsu". Keinginan
untuk dapat menemukan terapi "yang tepat" adalah selalu
mendesak, karena penyakit adalah salah satu yang membuat
orang menderita; orang dan masyarakat takut akan penyakit.
Penyakit adalah salah satu hal yang dapat merugikan rasa se-
jahtera dan bahagia; yang selanjutnya akan merugikan kemam-
puan bekerja dan akan menghalangi krativitas.
Pertolongan yang dinamakan terapi biasanya diartikan
sebagai manipulasi yang tertuju untuk penanggulangan
"
penyakit". Terapi kausal adalah terapi yang efektif untuk me-
lawan sebab-sebab penyakit dan membalikkan proses yang
terjadi. Terapi simptomatik atau terapi paliatif adalah suatu
manipulasi yang hanya mengurangi penderitaan, atau hanya
mengurangi gejala atau menyembunyikan gejalanya. Ada
kesan, bahwa terapi paliatif lebih rendah tingkatannya dari-
pada terapi kausal. Tetapi, pandangan ini belum tentu me-
nyangkut prinsip makna terapi. Misalnya, pada kasus-kasus
tertentu, dengan memperpendek masa kesakitan, menghilang-
kan gangguan tidur dengan terapi paliatif dapat merupakan
terapi yang baik, bahkan mungkin yang terbaik.
Kekaburan timbul, karena sebenamya ada dua dimensi
yang tercampur dalam menghadapi orang sakit yang men-
derita :
1.
Dimensi objektif, yang dilihat dad dimensi penyakit-sakit-
bebas penyakit; dalam dimensi ini berlaku konsep terapi
kausal dan terapi simptomatik.
2.
Dimensi subjektif, seperti yang dialami penderita, dilihat
dari dimensi penderita-menderita-sejahtera bahagia.
Kedua dimensi ini hams dibedakan. Seseorang datang ke-
dokter sebenarnya karena menderita. Ia mengharapkan per-
tolongan agar kesejahteraannya dipulihkan, kebebasan fungsi-
nya dikembalikan. Biasanya terapi memenuhi harapannya itu
secara tidak langsung yaitu dengan kontra aksi terhadap
sesuatu yang dipandang sebagai sumber penderitaannya,
yaitu penyakit.
Namun pandangan tersebut tidak selalu tepat. Kalau
seseorang membawa penderitaannya kepada dokter, timbul
situasi hubungan dokter dan pasien, ini disebut situasi medik.
Pada situasi medik, dokter dan pasien akan didesak untuk
memilih "tawaran medik". Tawaran medik adalah menentukan
"penyakit" yang dapat ditunjuk sebagai sumber penderita-
annya. Maka akan ada dua kemungkinan,
1)
Penyakit dapat "ditemukan", dalam keadaan ini dokter
akan melaksanakan terapinya.
2)
Penyakitnya "tidak dapat ditemukan". Sekalipun pasien
mengeluh, dokter mengatakan bahwa pasien "tidak sakit
apa-apa
"
, atau bahwa ini bukan kondisi medik sehingga
tidak dapat diberi terapi medik. Biasanya dokter masih
simpati kepada pasien, dan mengusulkan agar pasien
memperoleh pertolongan non-medik. Ada juga dokter
yang mengatakan kepada pasiennya, bahwa ia "hanya
membayangkan dirinya sakit", karena di luar tawaran
medik ia tidak memiliki pegangan apa-apa untuk per-
tolongan.
Dalam praktek, kemungkinan kedua makin lama makin
jarang timbul. Jarang sekali bahwa sama sekali "tidak di-
temukan penyakit" atau
"
tidak ditemukan kondisi yang
dapat dipakai sebagai keterangan penderitaan pasien". Hampir
selalu pasien diberikan juga semacam "hasil pemeriksaan"
seperti
"
kurang darah" atau "saraf lemah", dan sebagainya.
Kemudian diberi
"
obat-obat kuat", vitamin, hormon, nasehat
supaya istirahat atau pantang makanan tertentu, obat pe-
nenang atau analgetik. Sekalipun penderitaan pasien mungkin
suatu persoalan dalam hidup yang tidak primer organobio-
logik, persoalan ini dipaksakan dalam suatu rangka pikir
organik. Tampaknya, keterlibatan dokter dengan pasiennya
sulit diterima jika bukan atas dasar adanya suatu penyakit.
Dengan sadar atau setengah sadar, hal inipun diketahui pasien,
sehingga penderitaannya sedapat mungkin diungkapkan dalam
bentuk keluhan dan gejala yang dapat menjadi petunjuk ke
arah suatu "penyakit".
Penderitaan (suffering) dan kesejahteraan (well-being)
memang dapat dipandang sebagai dua kutub dari satu rangkai-
an kesatuan; seperti juga sakit (illness) dan sehat (health)
merupakan satu rangkaian kesatuan. Tetapi kedua rangkaian
kesatuan itu tidak selalu terletak sejajar, barangkali malahan
"bersilang". Ilmu kedokteran konvensional menggunakan
model biofisk, dan cara pemahaman tentang pasien ber-
pusat pada patologi. Secara implisit ada anggapan bahwa
patologi adalah unsur sentral. Kelainan patologik itulah yang
menyebabkan gejala-gejala, juga menimbulkan putus harapan,
penderitaan dan keluhan-keluhan, serta kesulitan dalam per-
gaulan. Bahkan sebagian besar penyertaan emosional dan
sosial tersebut pada akhirnya dipandang sebagai "gejala",
biarpun sebagai
"
gejala spesifik
"
atau
"
reaksi mental terhadap
penyakit".
Pada pandangan medik tradisional, pasien biasanya
dianggap sebagai korban dari penyebab-penyebab penyakit,
pasien menyerahkan diri dan mempercayakan kepada dokter
segala manipulasi yang dianggap perlu untuk "mengeluarkan"
penyakit itu. Dalam rangka konseptualisasi seperti ini, memang
pekerjaan dokter menjadi suatu "tugas"; ia akan melaksanakan
tugas itu, dengan teknik-teknik tertentu, untuk diselesaikan
dengan sempuma dan efisien. Tetapi, jika ia menghadapi
pasiennya sebagai manusia yang mengambil bagian secara aktif
dalam penjelmaan dirinya, maka usaha untuk menolongnya
tidak lagi hanya "melaksanakan tugas" melainkan berhadapan
dengan problem. Setiap pengetahuan yang diperoleh tentang
pasien bukanlah soal pengenalan (identifrkasi), kiasifrkasi dan
pengukuran, melainkan sesungguhnya merupakan pertemuan
barn yang seringkali cukup mencegangkan.
Hubungan dokter dan pasien berbeda dengan hubungan
dalam pergaulan sosial sehari-hari. Hubungan dengan teman
akrab, misalnya, cukup dengan cara "memantapkan hati",
simpati, menerangkan realitas, dan lain-lain. Tetapi, hubungan
dokter dan pasien dan hal-hal psikologik yang berlangsung
dalam hubungan itu adalah kompleks. Hubungan dokter dan
pasien adalah hal yang khusus, dimana berlaku proses-proses
yang berlainan dibanding dengan hubungan sosial. Agar
hubungan itu mempunyai efek terapeutik yang optimal, dan
menciptakan suasana yang menguntungkan bagi keberhasilan
terapi
,
keseluruhan, diperlukan pengertian tentang komplek-
sitas itu serta ketrampilan khusus untuk menanganinya. Per-
bedaan antara
"
hubungan sosial yang baik" dan "hubungan
dokter-pasien yang baik
"
dapat dibandingkan seperti per-
bedaan antara
"'
kebersihan dan kerapihan biasa" dan asepsis.
Sebelum masa Dr. Semmelweis, para dokter pasti sudah ber-
usaha untuk bekerja bersih dan rapih untuk menjaga keber-
hasilan tindakan-tindakan pengobatan (khususnya operasi);
tidak diketahui mengapa seringkali pasien-pasien mereka
menjadi lebih sakit atau meninggal sekalipun pengobatan
telah dilakukan secara tepat dan bersih; belum diketahui
tentang kontaminasi dan bagaimana terjadinya, dan bahwa
kadang-kadang justru usaha pembersihan itu sendiri merupa-
kan sebab kontaminasi yang menggagalkan pengobatan, misal-
nya mencuci suatu luka. Sebab-sebab kegagalan pengobatan
tentu juga tidak diduga dan dicari pada ketidaksempurnaan
asepsis.
Kurang lebih analog dengan perkembangan dan pe-
mantapan konsep asepsis dalam ilmu, praktek, dan seni ke-
dokteran, berkembang pula prinsip psikoterapeutik. Tidak
mengherankan, bahwa konsep asepsis berasal dari ilmu bedah
dan kebidanan di mana penyimpangan dari atauran-aturan
aseptik akan berakibat paling dramatik; begitu juga bahwa
prinsip-prinsip psikoterapeutik berasal dari pengalaman dalam
praktek psikiatri, dimana penyimpangan dari prinsip itupun
mengandung bahaya
"
kontaminasi
"
yang paling besar.
Ternyata, kekurang trampilan dalam pengelolaan hubung-
an dokter dan pasien berdasarkan prinsip psikoterapi me-
ngandung resiko, dan dapat berakibat kerugian bapi pasien dan
mengurangi bahkan membalik efek pengobatan. Akibat-
akibat yang merugikan itu biasanya tidak nampak begitu
dramatik, seperti misalnya jika sesuatu operasi bedah dilaku-
kan tanpa ketrampilan yang cukup tinggi. Nampaknya kurang
dramatik, karena biasanya tidak dicari kaitan antara efek
yang negatif dengan cara bagaimana dokter menangani hubung-
an psikologik dengan pasiennya. Tetapi pelbagai studi me-
nunjukkan bahwa sejumlah besar penderitaan atau penyakit
yang berkelanjutan, tidak berhasilnya pengobatan yang ber-
ganti-ganti, terjerumusnya pasien dalam keadaan putus-asa dan
penyakit tambahan atau penyakit baru, dapat merupakan
akibat dari pengelolaan hubungan dokter-pasien yang me-
nyimpang dari prinsip psikoterapi.
Sekalipun teknik kedokteran makin lama makin ampuh
melawan pelbagai . jenis penyakit, ada satu golongan pen-
derita yang sedang bertambah besar, yaitu penderita penyakit
iatrogenik, penyakit akibat tindakan dokter. Barangkali
dokter "menyebabkan penyakit" dan mengkontaminasi usaha-
usaha pengobatannya karena ia kurang tepat mengelola
hubungan dokter-pasien; barangkali ia kurang menyadari
dampak dari proses-proses mental.emosional yang berlangsung
dalam hubungan yang khusus itu. Yang dibicarakan di sini
bukanlah mengenai dokter yang memang bekerja ceroboh, atau
tidak jujur, atau yang tidak berusaha memelihara ilmunya;
dengan sendirinya dokter seperti itu lebih merupakan resiko
bagi kesehatan masyarakat yang dilayaninya, bukan sebagai
karunia bagi pasiennya. Hal ini mungkin juga terjadi pada
dokter yang beritikad baik untuk mengamalkan ilmunya
secara jujur dan sungguh-hati, namun merugikan pasiennya
tanpa sengaja atau tidak berhasil mencapai hasil terapeutik
yang optimal.
Majunya teknik kedokteran, dan luasnya armamentarium obat-
obat, alat-alat, teknik dan metode yang ampuh dan canggih
menentukan efektivitas ilmu kedokteran melawan penyakit dan
memajukan kesehatan, tetapi dalam menghadapi seorang
penderita selalu pribadi sang dokterlah dan kemahirannya
untuk mengelola hubungan dokter-pasien yang menentukan
efektivitasnya sebagai dokter bagi pasien-pasiennya.
IATROGENESIS KLINIS, SOSIAL DAN KULTURAL
Ivan Illich, dalam bukunya Limits to Medicine, mengakui
bahwa kemajuan yang dihasilkan oleh modernisasi melalui ilmu
pengetahuan, teknologi dan industrialisasi telah banyak mem-
bawa manfaat pada manusia. Modernisasi telah membawa ide
pembaharuan yang terus menerus dan menjadi pola berpikir
orang modern. Dalam penerapannya di bidang industri, ide ini
membawa pengaruh yang amat besar yang tercermin dalam hal
teknik produksi, alat-alat yang dipakai, organisasi manajemen
yang makin luas, birokrasi yang makin berkembang, produksi
secara masal, serta tumbuhnya lembaga-lembaga pelayanan
dalam berbagai bidang. Lembaga pelayanan tersebut ber-
kembang di bawah tenaga-tenaga profesional yang pada per-
mulaannya banyak dimanfaatkan dalam memecahkan ber-
bagai masalah secara ilmiah dan dengan efisien.
Apa yang terjadi bila pertumbuhan dan kemajuan moder-
nisasi itu berjalan terus tanpa kendali dan tanpa liimitasi?
Kemajuan ilmu pengetahuan akan memperluas kemampuan
setiap orang untuk melakukan kontrol dalam hidupnya dan
untuk berinisiatif. Penemuan ilmiah baru dapat mengakibatkan
tumbuhnya spesialisasi fungsi, institusionalisasi nilai-nilai,
sentralisasi kekuasaan dan dapat pula mengubah individu
menjadi pelengkap birokrasi dan mesin-mesin. Lembaga-
lembaga pelayanan menjadi demikian maju sehingga mengeks-
ploitasi masyarakat dan memberi suatu nilai yang selalu di-
perbaiki oleh suatu golongan elit, yaitu golongan profesional
sehingga mempunyai hak monopoli dalam bidangnya. Profesi
ini selalu membutuhkan kondisi-kondisi barn yang lebih baik
dan menciptakan spesialisasi baru. Keadaan ini makin lama
akan menimbulkan ketergantungan masyarakat pada profesi
dan membatasi seseorang untuk mengurus keperluan oleh diri-
nya sendiri; dalam hal ini monopoli profesi telah menjadi
radikal. Dalam masyarakat industri yang amat maju, orang
tidak mampu menyesuaikan did dengan lingkungannya, karena
lingkungan telah direkayasa oleh berbagai profesi. Demikian
juga kemajuan dalam bidang kedokteran telah mengakibatkan
"penyakit" dan penderitaan barn bagi masyarakat, berlawan-
an dengan tujuan utama untuk menghilangkan penyakit dan
menyehatkan manusia, yaitu iatrogenik. Dalam hal ini obat-
obat, dokter, rumah sakit, telah menjadi "patogen
"
(sickening
agents). Apalagi jika terjadi malpraktek, maka efek iatrogenik
itu akan bertambah hebat.
Hidup sehat dapat dilihat dari tiga aspek klinis, aspek
sosial dan aspek kultural. Kekuasaan yang berlebihan dari pe-
rawatan kesehatan terhadap hidup sehat akan menimbulkan
dampak iatrogenik.
Iatrogenik klinis terjadi jika kapasitas organ manusia
untuk menghadapi sesuatu diganti dengan manajemen yang
heteronom, yang diatur dari luar. Dalam hal ini kedokteran
telah menggerogoti kesehatan dengan cara agresi langsung pada
individu. Penyakit iatrogenik klinis meliputi semua kondisi
klinis di mana obat-obat, dokter atau rumah sakit bersifat
"patogen
"
atau sesuatu yang dapat membuat sakit (sickening
agents) dalam pengertian yang lebih umum. Kedokteran selalu
mempunyai potensi meracuni, yang efek sampingnya akan ber-
tambah dengan meningkatnya penggunaannya. Setiap 24-36
jam, sejumlah 50%80% orang dewasa di Amerika Serikat
dan Inggris menelan bahan kimia obat melalui resep dokter.
Banyak yang memakan obat palsu, salah obat, mendapat
injeksi dengan alat yang tidak steril, obat yang mematikan
flora tubuh, dan terjadinya bakteri yang resisten terhadap
obat. Juga banyak operasi yang tidak perlu. Demikian pula
malpraktek yang banyak dilakukan, semuanya merupakan
sumber iatrogenik klinis.
Pemeliharaan kesehatan secara kedokteran yang dominan
dapat menimbulkan hambatan terhadap hidup sehat karena
kondisi-kondisi individu, keluarga dan masyarakat untuk me-
ngontrol keadaan internal mereka sendiri dan lingkungan
mereka sendiri dibatasi. Pengaruh kedokteran terhadap ke-
sehatan tidak hanya melalui serangan langsung terhadap
individu, tetapi juga melalui dampaknya pada organisasi sosial
dan keseluruhan lingkungannya.
Jika gangguan kesehatan seorang individu terjadi karena
suatu bentuk perubahan sosial politik, maka hal ini disebut
iatrogenk sosial. _Istilah ini menunjukkan kekurangan dalam
kesehatan yang disebabkan oleh perubahan bentuk sosial
ekonomi yang telah dibuat menjadi menarik, perubahan ini
dimungkinkan dan menjadi penting oleh perawatan kesehatan
berbentuk lembaga. Dominasi birokrasi lembaga kesehatan
akan menciptakan kesehatan yang buruk dengan meningkat-
nya berbagai keluhan seperti stres, ketergantungan, meningkat-
nya kebutuhan, menurunnya toleransi terhadap penderitaan
dan hal yang tidak menyenangkan, dan menolak hak untuk
merawat diri sendiri. Akibatnya, terjadi standardisasi perawat-
an kesehatan mulai dari kelahiran, sakit dan meninggal. Segala
sesuatu yang tidak demikian dianggap sebagai suatu pe-
nyimpangan. Dalam hal ini, monopoli profesi kedokteran
sangat menonjol. Jika otonomi profesi ini menjadi radikal,
sehingga orang tidak mampu mengatasi lingkungannya, maka
iatrogenik sosial merupakan produk utama organisasi ke-
dokteran. Dalam hal ini kedokteran modern tidak dapat di-
praktekkan tanpa iatrogenik. Kedokteran selalu menciptakan
penyakit sebagai satu keadaan sosial. Di sini dokter dapat
menjadi
"
racun" atau memberi harapan yang baik. Hal ini
sesuai pula dengan pemakaiam istilah "pharmakon" (bhs.
Yunani) untuk menunjukkan obat, yang tidak membedakan
antara kekuatan untuk menyembuhkan dan kekuatan untuk
membunuh.
Pemusatan perhatian pada pengobatan kuratif yang makin
meningkat, telah menjadikannya mahal, tidak efektif dan
penuh penderitaan. Dengan demikian kedokteran pencegahan
mendapat perhatian lebih menonjol. Konsep morbiditas telah
meluas untuk mencakup semua resiko prognostik. Orang telah
dijadikan pasien tanpa hams sakit. Dengan demikian medikali-
sasi pencegahan telah menjadi gejala utama dari iatrogenik
sosial.
Dewasa ini dalam kedokteran modem, dokter berhubung-
an dengan pasien yang sekaligus berperan sebagai yang dites
dan diperbaiki, sebagai penduduk yang tingkah laku kesehatan-
nya hares dibimbing oleh birokrasi kedokteran dan juga men-
jadi kelinci percobaan. Jadi pelayanan kesehatan sudah ber-
sifat menyeluruh. Profesi kedokteran yang meluas dan men-
desak itu telah menjadikan peranan pasien amat elastis dan
terbatas. Orang yang tidak sakit telah tergantung pada pe-
rawatan profesional demi kesehatan mereka di masa depan.
Akibatnya ialah suatu masyarakat yang sakit, yang meminta
medikalisasi yang universal dan satu kemajuan kedokteran
yang menerangkan suatu morbiditas yang universal pula. Orang
menginginkan dokter sebagai "penasehat hukum" yang mem-
bebaskannya dari tugas-tugas normal dan memungkinkannya
memperoleh dana asuransi yang diinginkannya, juga sebagai
"
pendeta
"
yang menciptakan mitos bahwa ia adalah korban
yang hebat yang lebih banyak disebabkan oleh mekanisme
biologik dari pada suatu kemalasan, keserakahan, pelarian dari
perjuangan sosial untuk mengontrol alat-alat produksi mereka.
Jika peranan kedokteran sudah demikian luasnya, maka akan
menimbulkan iatrogenik kultural.
Kedokteran yang terorganisir secara profesional telah
berfungsi sebagai suatu usaha moral yang dominan, yang meng-
iklankan usaha yang luas dan bersifat industri sebagai suatu
perang terhadap semua penderitaan. Hal ini akan melemahkan
kemampuan individu menghadapi realitas mereka, meng-
ekspresikan nilai mereka sendiri, menerima penderitaan, ke-
kurangan dan kematian yang tidak terelakkan dan sering tidak
dapat disembuhkan. Iatrogenik kultural terjadi jika usaha ke-
dokteran melemahkaii keinginan orang untuk menderita.
Pembudayaan kedokteran dibuat dan direncanakan
untuk menghadapi penderitaan, menghapuskan penyakit
dan menghapuskan
"
seni
"
untuk menderita dan meninggal.
Menderita, menjadi sembuh, dan meninggal amat penting
dalam kegiatan langsung yang diajarkan oleh kultur pada
setiap manusia, yang sekarang dituntut oleh teknokrat sebagai
area baru pembuatan keputusan, dan dilakukan sebagai mal-
fungsi di mana penduduk ingin dibebaskan secara melembaga.
Suatu rangsangan yang disebut "rasa sakit" akan merupa-
kan suatu pengalaman tertentu yang tidak saja dipengaruhi
oleh kepribadian, tetapi juga oleh kebudayaan. Pengalaman
tersebut menentukan penampilan yang
"
unik" seseorang yang
disebut penderitaan. Kebudayaan membuat penderitaan dapat
ditolerir dengan menginterpretasikannya sebagai suatu keharus-
an. Kebudayaan tradisional membuat setiap orang bertanggung
jawab terhadap tingkah lakunya sendiri.
Penderitaan dipandang ,sebagai realitas subjektif tubuh se-
seorang, dimana setiap orang tetap menemukan dirinya dan
selalu dibentuk oleh reaksi sadar terhadap kepedian it.
Orang tahu ia hams tabu dengan kekuatan sendiri. Sekarang,
suatu penderitaan yang makin. meningkat adalah hasil per-
buatan manusia, yang merupakan efek samping dari strategi
perluasan industri. Penderitaan telah diterima sebagai suatu ke-
jahatan yang "alamiah", itu adalah kutukan sosial, dan untuk
menghentikan kutukan sosial tersebut, sistem industri mem-
berikan pemusnahnya secara medis. Penderitaan, rasa nyeri,
akhimy berubah menjadi kebutuhan akan lebih banyak obat,
rumah sakit, pelayanan medis dan berbagai hasil perusahaan,
perawatan impersonal dan juga menjadi kebijaksanaan pe-
nunjang untuk pertumbuhan perusahaan lebih lanjut, tidak
perduli berapa biayanya, baik yang berbentuk kerugian
manusiawi, sosial maupun ekonomi.
Penderitaan sebagai sesuatu yang alami dirasakan oleh
manusia, sesuai dengan tradisi kebudayaan masing-masing.
kini telah hilang. Begitu juga dengan kematian tradisional.
Semuanya ini terjadi karena iatrogenik kultural. Industri
kedokteran yang telah berkembang secara hebat telah meng-
hancurkan semuanya.
PENUTUP
Kritik Ivan Mich terutama ditujukan terhadap kemajuan
yang tanpa limitasi yang terjadi di negara-negara maju. Untuk
Indonesia sebagai negara yang sedang berkembang sebenarnya
kritiknya itu tidak relevan. Namun bila kita lihat betapa besar
dan pesatnya pengaruh negara maju terhadap negara yang
sedang berkembang dalam berbagai aspek kehidupan, maka di
kota-kota besar di Indonsia mulai tampak gejala-gejala yang
mengarah pada efek kemajuan dan modernisasi, termasuk
dalam bidang kesehatan.
Kemajuan teknologi yang demikian pesat, di masa yang
akan datang akan mengubah wajah kedokteran dan pelayanan
kesehatan. Untuk menghadapi masa-masa depan, masyarakat
maupun dokter hams mempersiapkan diri untuk penyesuaian
agar tidak terjadi keadaan yang tidak diinginkan. Hendaknya
hubungan dokter dan pasien tetap merupakan hubungan
manusiawi, bukan hubungan yang mekanistik yang meng-
akibatkan depersonalisasi manusia.
Hal utama yang menimbulkan iatrogenik ini adalah dalam
hubungan dokter dan pasien yang tidak "nyambung" antara
penderitaan pasien dengan tin dakan dokter. Mungkin, karena
masing-masing "berada" dalam dimensi yang berbeda, sang
pasien mengungkapkan keluhannya dalam dimensi "penderita-
an-menderita-sejahtera bahagia"; sedangkan dokter ,meng-
hadapinya dalam dimensi "penyakit-sakit-bebas penyakit
"
.
Sehingga,, walau dokter beritikad baik untuk mengamalkan
ilmunya secara jujur dan sungguh hati, namun dapat merugi-
kan pasiennya tanpa disengaja atau tidak berhasil mencapai
hasil terapeutik yang optimal. Apalagi kalau dokter tersebut
memang ceroboh dalam kerjanya, atau yang tidak jujur, atau
yang tidak berusaha memelihara ilmunya: maka efek iatro-
genik yang timbul bisa lebih buruk lagi bagi pasiennya.
Disinilah pentingnya para dokter, claim membentuk
hubungan dengan pasiennya agar tidak hanya dalam bentuk
"
hubungan sosial yang baik" saja, untuk menghindarkan
timbulnya
"
kontaminasi" dalam hubungan tersebut.
KEPUSTAKAAN
1.
Haring, B. Manipulation, ethical boundaries of medical, behavioral
& genetic manipulation. St. Paul Publ. Slough. 1975.
2.
Heuken A. Ensiklopedi Etika Medis. Yayasan Cipta Loka Caraka.
Jakarta 1979.
3.
Illich I. Limits to Medicine. Marion Boyars. London. 1976.
4.
Lubis DB. Tatalaksana Psikoterapi untuk Pasien Mental. Thesis.
Jakarta 1977.
5.
Lubis DB. Makna hubungan dokter-pasien. Pidato pengukuhan
guru bestir FKUI. Jakarta 1984.
6.
Setyonegoro K. Pendekatan Eklektlk-Holistik dalam Ihnu Psikiatri
di Indonesia dengan minat khusus terhadap kepada masalah
Schizofrenia. Jakarta 1967.