Microsoft Word - OK52

Cermin Dunia Kedokteran No. 52, 1988

Protokol Limfoma Malignum

Dr. Soenarto

Laboratorium UPF THT Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang

PENDAHULUAN

Limfoma Malignum (LM) adalah suatu jenis penyakit ke-

ganasan yang terutama menyerang sistem kelenjar getah bening

dan limpa. Kelenjar getah bening yang terkena membesar tanpa

disertai rasa nyeri dan bersifat progresif. Kelainan ini lebih banyak

ditemukan pada pria dibandingkan pada wanita, tetapi dengan

perbedaan yang tidak bermakna.

BATASAN

LM merupakan proses proliferatif jaringan limforetikuler

yang bersifat neoplastik dan dapat menyerang stem cell, limfosit

atau histiosit dalam berbagai tingkat diferensiasi.

Ada dua macam LM yang perbedaannya didasarkan atas

jalannya penyakit, yaitu :

Limfoma Malignum Hodgkin (LMH)

Limfoma Malignum Non Hodgkin (LMNH)

Hubungan LM dengan Leukemi

Adakalanya LM dapat mengalami transformasi menjadi

leukemi.

Pada orang dewasa diperkirakan 7,6% dan pada anak + 13%.

LOKALISASI KELAINAN

Tabel 1. Lokalisasi kelainan kedua macam LM dapat disebutkan sebagai berikut :

Lokasi LMH%

LMNH

Leher 68

Ketiak 20

11,4

Lipat paha

11,2

Rongga perut

-- 13

Mediastinum

-- 1,1

MAKSUD DAN TUJUAN

Telah diketahui bahwa :

1. Penanganan penyakit keganasan melibatkan berbagai disiplin

ilmu.

Pengobatannya masih sulit.

Kesembuhan masih sulit diramalkan, tergantung dari stadium,

sewaktu penderita datang berobat.

Biaya pengelolaannya cukup tinggi.

Maka berdasarkan alasan tersebut, perlu dibuat suatu

protokol dengan maksud dan tujuan :

Mempermudah penanganan dan pelayanan penderita.

Adanya keseragaman dalam pengelolaan dan, pencatatan.

Adanya keseragaman dalam kriteria diagnosis.

Memudahkan evaluasi hasil-hasil yang telah dicapai.

Dapat digunakan untuk mencapai kecermatan dan ketelitian.

Dapat digunakan untuk perencanaan serta pengembangan

lebih lanjut.

Memungkinkan kecermatan dan ketelitian yang lebih tinggi

dalam pendekatan tim kanker.

Tujuan lebih lanjut dari penyusunan protokol ini ialah :

Ikut membantu RS Dr Kariadi dalam pemilihan pengadaan

obat-obatan yang diperlukan.

Ikut membantu dan memberikan pedoman guna memudah-

kan pelaksanaan pendidikan pasca sarjana dalam menghadapi

kasus-kasus LM.

Dengan disusunnya protokol LM, tidak tertutup kemungkinan

diadakannya revisipada waktu-waktu tertentu dan disesuaikan

dengan kemajuan yang ada.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan LM ini mencakup hal-hal sebagai berikut :

· Seleksi penderita : setiap penderita dengan limfadenopati baik

lokal maupun menyeluruh masukdalam penanganan ini.

Riwayat penyakit dan pemeriksaan.

Riwayat penyakit secara lengkap dan khusus dengan perhatian

pada gejala sistemik.

Pemeriksaan fisik/jasmani secara lengkap dengan perhatian

lebih khusus pada kelenjar : cincin Waldeyer, nodes epi-

troklear, hepatomegali, splenomegali dan nyeri tulang.

Pemeriksaan laboratorium :

Hb, jumlah lekosit, trombosit, LED, BUN, SUN, kreatin,

Cermin Dunia Kedokteran No. 52, 1988 17

asam urat, serum iron, TIBC.

Faal hati : Bilirubin total, SGOT, SGPT, alkali fosfatase,

serum elektroforesis (protein, immunoglobulin).

Evaluasi faal ginjal termasuk urinalisis, serum elektrolit

(Na, K, Cl, Ca, P)

Biopsi.

Biopsi kelenjar yang paling dalam dan paling besar untuk

pemeriksaan histopatologik.

BMP/Biopsi sumsum tulang sebelum laparoskopik atau lapa-

rotomi. Tentang laparotomi dan laparoskopi lihat pada tabel.

Biopsi paru menurut keperluan.

Pemeriksaan Radiologik :

X-foto thorax (PA, Lateral)

Limfografi kedua tungkai.

IVP

Dalam keadaan tertentu prosedur evaluasi meliputi:

Tomografi seluruh paru bila didapat keadaan abnormal

pada X-foto paru dan mediastinal tomografi.

X-foto tulang-tulang.

Scintigram tulang-tulang bila ada rasa nyeri tulang atau

meningkatnya alkalifofatase atau serum kalsium.

Evaluasi yang diperlukan guna penentuan tingkat patologik:

Eksplorasi laparotomi pada penderita low risk yang belum

dapat ditentukan secara histopatologik atau klinik secara tepat

dari penyakit ekstra limfatik. Ini meliputi :

Splenektomi.

Biopsi hati lobus kanan dan kiri.

Biopsi para aorta atas dan bawah.

Biopsi kelenjar limfe coeliaca.

Oophoropexy.

Biopsi tulang daerah Krista iliaka.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Klinis.

Hasil pemeriksaan :

Laboratoris : hematology, kimia klinik dan histopatologis.

Radiologis.

Tabel 3. Pengobatan

Jenis Obat

Mg/m

Hari ke 1

Hari ke 8

Hari ke 14

Bebas 2

minggu

Nitrogen Mustrad

Vincristine

Procarbazine

Prednison

1,4

100

* Dapat diganti Vinblastin dengan dosis 6 mg/m

Penentuan histopatologik

Klasifikasi histopatologik LMH (menurut Reye 1965 atau WHO 1976).

1. Jenis Lymphocytic

Predominance (LP)

2. Jenis Nodular Sclerosis (NS)

3. Jenis Mixed Cellularity (MC)

4. Jenis Lymphocytic Depletion (LD)

Klasifikasi Histopatologik LMNH (modifikasi Rappaport, di kutip dari

Ackerman dan Rosai 1979 atau modifikasi WHO 1976.

Nodular : Lymphocytic, well differentiated(of doubtful existence) Lympho-

cytic, poorly differentiated.

Mixed (Histiocytic Lymphocytic).

Histiocytic.

Diffus : Lymphocytic, well differentiated(with or without plasmacytoid

feature).

Lymphocytic, poorly differentiated (with or without sclerosis).

Lymphoblastic (convoluted/non convoluted).

Mixed (hystiocytic lymphocytic (with or without sclerosis).

Hystiocytic (with or without sclerosis).

Undifferentiated (Non Burkitt).

Burkitt's tumor.

Mycosis Fungoides and Sezary's Syndrome.

Unclassified.

Composite (combination of two or more types of lymphoma, including

Hodgkin's disease).

Klasifikasi menurut sel asalnya:

Nodular(follicular)

Lymphoma -

Lympocyt

Chronic

Lymphocytic

Leukemia

B.Lymphocytic

Diffuse Lymphocytic Lymphoma(well or

Poorly

differentiated

Lymphocyt

Lymphoblastic Lymphoma and Acute

Lymphoblastic Leukemia

Histiocytic

Lymphoma -

most

: B. lymphoct.

Some: Nullymphocyt

Histiocyt.

Tabel 2. Pengobatan menurut stadium dan klasifikasi histopatologik

Stadium klinik

Stadium PA

Letak bawah/ atas

diafragma

Mediastinoskopi

biopsy

Laparoskopi

biopsy

Laparotomi

biopsy

Radio-kemoterapi

IA & IIA

IIA & IIB dengan

tumor mediastinum

besar

(jarang)

IIIA

IIIB

IIIB IVA

Dan IVB

I & IIA

IB (jarang)

IIIA

IIIS

Atas

Bawah

Atas

Bawah

Atas

Bawah

Tidak

MVPPXG; bila CR

diusulkan laparotomi

dilanjutkan R atau

kemoterapi

MVPP 6X

MVPP CR

+ 2 courses

Catatan : - Bila ada stadium IIIB IVA dengan obstruksi intestinal, maka diadakan laparotomi dengan mengangkat semua jaringan yang terkena dan mengangkat

seluruh kelenjar limfe sampai batas-batas tertentu.

- Arti singkatan R : radioterapi P : Procarbazine V

Vincristine

oncovin)

M : Nitrogen Mustrad CR : Clinical remission P : Prednison

Cermin Dunia Kedokteran No. 52, 1988 19

Tabel 9. Pada Lymphocytic Jan Histiocytic Lymphoma*

Jenis obat

mg/m

Hari ke 1

Ke 5

Cyclophosphamide

750 +

i.v.

Adriamycin 50 + -

i.v.

Vincristin

Prednison

1,4

25 mg 4 dd

i.v. max 2 mg/m

Siklus tiap 2

@ 3 minggu Interval bebas obat 9 - 16 hari.

* McKelvey EM, Gottlied IA, et al. Proc Clin Oncol 1975; 16, 223

IIE : Atau bila yang terkena alat ekstra limfatik se-

tempat atau pada satu sisi atau lebih daerah

limfonodi pada kedua sisi diafragma yang

sama.

Stadium III : Bila yang terkena daerah limfonodi pada

kedua sisi dari diafragma.

IIIE : Mungkin bersamaan dengan alat ekstra limfa-

tik setempat yang terkena atau

IIIS : Limpa yang terkena atau

IIIES : kedua-duanya.

Stadium IV : Bila yang terkena tersebut dan telah me-

nyerang alat-alat ekstra limfatik dengan atau

tanpa pembesaran limfonodi.

HUBUNGAN ANTARA JENIS LIMFOMA DENGAN JALAN-

NYA PENYAKIT/PROGNOSIS

Low Grade Malignancy :

Nodular lymphocytic (well or poorly differentiated)

Diffuse lymphocytic (well or poorly differentiated)

Mycosis fungoides (most cases)

Hight Grade Malignancy :

Nodular Histiocyt

Diffuse Histiocytic

Lymphoblastic

Undifferentiated

Burkitt

s lymphoma

3. Mixed (Histiocytic -- lymphocytic) lymphomas have a degree of

II. Selama pemberian pengobatan setiap minggu sekali, diadakan

pemeriksaan laboratorium :Hb, leukosit, trombosit reti-

kulosit, gambaran darah tepi.

Evaluasi keadaan jasmani

Setelah selesai satu kuur pengobatan dalam tiga bulan

pertama diadakan pemeriksaan jasmani dua minggu sekali.

Pengobatan lanjutan ditetapkan menurut keadaan penyakitnya,

fisik dan hasil laboratorium. Bila keadaan penderita tidak me-

menuhi syarat untuk pemberian seri berikutnya, maka pemberian

obat dapat ditunda. Patokan berikut ini hanya berlaku bila tidak

ada sel-sel abnormal.

Pengecualian : Bila ada hal-hal yang di luar protokol ini tentang kasus yang sulit

maka harus segera dibicarakan dalam tim kanker

malignancy with is inter

mediate between the above

two groups.

(Dikutip dari Ackerman

danRosai, 1979).

EVALUASI, MONITO-

ING, "FOLLOW UP"

Selama pemberian

pengobatan, diadakan

penilaian terhadap hasil

pengobatan :

Remisi sempurna

Remisi sebagian

Tak ada remisi : stabil

atau menjadi progresif.

Tabel 10. Pada diffuse Histiocytic and Mixed Limphocytic Lymphoma*

Jenis obat

mg/m

Hari ke 1

Ke 8

Ke 15

Ke 28

Cyclophosphamide

650 +

Adriamycin 25

Vincristin 1,4

oral

Prednison 60

Interval siklus 28 hari.

* Shein P. De Vita et al. A New combination chemotherapy program for diffuse Histiocytic (DHL) and mixed

(IML) Non Hodgkin's Lymphoma 1975

Jumlah leukosit

Dosis obat

lebih 4.000

2.000 - 3.000

1.000 - 2.000

kurang dari 1.000

100%

Vincristine 100%

Nitrogen Mustrad 25%, Procarbazin 25%.

Vincristine 50%

Nitrogen Mustrad 25%, Procarbazin 25%

Semua dihentikan

Jumlah Trombosit

Dosis obat

lebih 100.000

50.000 - 100.000

kurang dari 50.000

100%

Vincristine 100%

Nitrogen Mustrad 25%, Procarbazin 25%.

Semua dihentikan.