Microsoft Word - OK52

Cermin Dunia Kedokteran No. 52, 1988 3

Artikel

Tumor Hidung Yang Berdarah di

Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang

Dr. Nurtrisno, Dr. Achadi IS, Dr. Nietje ML,

Dr. Samsudin dan Dr. Soetomo

Laboratorium UPF THT Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang

PENDAHULUAN

Epistaksis adalah gejala perdarahan dari dalam rongga

hidung, salah satu penyebabnya adalah tumor. Tumor hidung

yang menyebabkan perdarahan banyak jenisnya, baik yang

jinak maupun yang ganas. Maka untuk membedakan secara

klinis tidaklah mudah dan sering menimbulkan masalah dalam

menentukan diagnosis maupun penanganannya.

Hidung mempunyai hubungan erat dengan struktur di

sekitarnya, misalnya sinus paranasal dan nasofaring, sehingga

tumor di rongga hidung sering meluas ke tempat tersebut atau

sebaliknya, Penanganan tumor hidung sangat tergantung dari

jenis, jinak ganasnya, letak, besar dan luas penyebarannya,

sehingga cara operasi belum tentu memberikan hasil yang

memuaskan atau dapat dilakukan, maka diperlukan terapi

lainnya yaitu terapi kombinasi.

Dalam tulisan ini dikemukakan cara menegakkan diagnosis

dan penanganan dari tumor-tumor hidung yang menimbulkan

perdarahan yang dirawat di RS Dr. Kariadi Semarang.

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Epistaksis dapat disebabkan oleh tumor hidung jinak

maupun ganas, dan tidak semua tumor di rongga hidung,

sinus paranasal dan nasofaring menyebabkan epistaksis. Tumor

ini sangat heterogen dan sering menimbulkan masalah dalam

menentukan diagnosis maupun penanganannya.

Tumor hidung yang berdarah, dapat didahului dengan gejala

utama hanya berupa epistaksis yang berulang

2,3

Diagnosis tumor hidung yang berdarah ditegakkan, di-

samping menemukan kelainan klinis berupa masa tumor di

rongga hidung, juga disertai pemeriksaan penunjang lainnya

yaitu foto rontgen hidung, sinus paranasal dan nasofaring,

juga pemeriksaan endoskopi dan patologi anatomi.

Pada tumor Juvenile Angiofibroma Nasofaring, biopsi

hendaklah dilakukan secara hati-hati karena ditakutkan

terjadinya perdarahan hebat. Untuk mempertajam diagnosis-

harus dilakukan pemeriksaan angiografi

3,4-7

Jenis tumor hidung yang menyebabkan perdarahan yang

sering dijumpai di RS Dr. Kariadi adalah:

I. Golongan Benigna.

Juvenile angiofibroma nasofaring (JNA).

Inverted papiloma.

Hemangioma.

II. Golongan Maligna

Karsinoma nasofaring

Karsinoma sinus maksila

TUMOR HIDUNG BENIGNA YANG BERDARAH

"Juvenile" angiofibroma nasofaring

Secara histopatologi, angiofibroma nasofaring termasuk ji-

nak, tetapi klinis berbahaya karena dapat terjadi perdarahan

hebat, dan menimbulkan kerusakan karena mendesak organ-

organ di sekitarnya

3.6

. Pada dasarnya dikenal dua macam,

yaitu tipe vaskuler dan fibrotik.

Tumor tipe vaskuler banyak mengandung pembuluh darah,

dinding pembuluh darahnya non kontraktil karena tidak

mempunyai tunika muskularis, sehingga kalau terjadi Iuka

darah sukar berhenti. Biasanya penderita datang karena epis-

taksis yang hebat, pucat karena anemi, atau hidung terasa

buntu. Penyebab epistaksis disebabkan lepasnya krusta pada

permukaan tumor atau karena tumor sendiri mengalami

ulserasi, dan jarang sekali karena erosi pembuluh darah besar.

Pada stadium awal penyakit terjadi epitaksis yang tidak hebat

dan dapat berhenti sendiri, tetapi karena vaskularisasi pada

tumornya banyak, perdarahan dapat menghebat

. Tumor

ini mulai tumbuh di nasofaring, kemudian dapat meluas

ke rongga hidung, sinus maksila, sinus etmoid, basis kranium.

Pada pemeriksaan mungkin ditemukan benjolan pada pipi

atau proptosis, ini disebabkan karena ekspansi masa tumor ke

dalam spasium pterigomaksila dan orbita.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan dan pemeriksaan

klinis, x-foto dan angiografi, sedang biopsi tumor harus was-

Cermin Dunia Kedokteran No. 52, 1988

pada terhadap perdarahannya. Pada x-foto kranium terlihat

masa jaringan lunak di nasofaring, kadang-kadang dapat

terlihat erosi ringan pada tulang. Jaringan tumor mendesak

tulang di sekitarnya sehingga tipis dan rusak

Di RS Dr. Kariadi, dalam periode 1983--1985 ditemukan

25 orang penderita, semuanya pria dan terbanyak berusia

11--20 tahun sebanyak 21 orang, sedang yang diatas 20 tahun

hanya 4 orang.

Penanganan tumor juvenile angiofibroma tergantung dari

luas dan besarnya tumor, bila masih terbatas dalam nasofaring

dan rongga hidung cukup dilakukan eksterpasi tumor, tetapi

bila JNA sudah sampai ke dalam kranium, radioterapi merupa-

kan cara pengobatan pilihan

Di RS Dr. Kariadi,tumor yang terbatas di nasofaring dan

rongga hidung diekstraksi melalui rongga mulut dan hidung.

Caranya jari meng-eksplorasi ke dalam nasofaring untuk me-

nilai besar dan basis tumor, kemudian tumor dijepit dengan

tang Jurasz dan diluksir sambil diekstraksi ke luar melalui

mulut. Sedang tumor di rongga hidung diekstraksi melalui

hidung. Kalau perlu dilakukan tindakan dengan cara trans-

palatal.

"Inverted" papiloma

Inverted papiloma di hidung dan sinus paranasal dikenal

sebagai tumor jinak, tetapi terdapat hiperplasi epitel yang

tumbuh dan masuk ke dalam jaringan stroma di bawahnya

untuk kemudian membentuk kripte, dengan membrana basalis

yang tetap utuh.

Ciri khas dari Inverted papiloma yaitu mempunyai ke-

mampuan untuk merusak jaringan sekitarnya, cenderung

kambuh lagi dan dapat menjadi ganas

. Etiologinya belum

jelas benar, terdapat bermacam-macam teori, antara lain:

infeksi kronis, virus, polip dan lain-lain, sehingga Vrabec

menganjurkan menganggapnya sebagai true neo plasma. Lebih

banyak penderita pria daripada wanita. Rata-rata umur pen-

derita sekitar 40--50 tahun.

Gejala inverted papiloma mirip dengan gejala tumor jinak

hidung dan sinus paranasal, pada pemeriksaan klinis didapat-

kan masa tumor mirip dengan polip hidung, tetapi biasanya

unilateral. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histo-

patologi2'6,8'9 . Biopsi tumor dapat diambil dari rongga hidung

dan sinus maksila.

Gejala dapat berupa epistaksis, anosmia, rasa penuh di

hidung, bersin-bersin, proptosis dan lakrimasi yang berlebih-

6,8,9

Pemeriksaan X-foto hidung dan sinus paranasal dan

sinuskopi sangat membantu dalam menangani inverted papi-

loma. Bila sinus maksila suram, pemeriksaan sinoskopi me-

nentukan cara operasi yang akan diambil.

Dalam mengobati inverted papiloma, para ahli menganjur-

kan untuk dilakukan ekstirpasi tumor sebersih mungkin

dengan

lapangan pandangan operasi yang memadai, yaitu

dengan rinotomi lateral yang dapat diteruskan dengan per-

luasan insisi sulkus gingivolabial atau perasat dari Weber

Ferguson. Bila perlu eksenterasi orbita

Selama tahun 1980--1985 terdapat 14 penderita inverted

papiloma yang dirawat di bagian THT RS Dr Kariadi, rata-

rata berumur 45--55 tahun, terdapat 9 pria dan 5 wanita.

Operasi rinotomi lateral dilakukan pada 13 penderita, pada

8 orang di antaranya dilanjutkan dengan insisi sulkus gingivo

labial. Seorang penderita wanita muda, mengingat segi kosme-

tik, dilakukan perasat endonasal tetapi ternyata memberikan

residif. Destruksi dinding lateral hidung pada 10 penderita.

Perluasan ke sinus maksila 7 orang,seorang di antaranya juga

meluas ke sinus etmoid dan frontal. Terdapat dua kasus yang

menunjukkan gambaran papiloma transisional pada pemeriksaan

patalogi anatomi. Sampai kini tidak ada penderita yang

kambuh setelah operasi lateral.

Hemangioma hidung

Hemangioma adalah tumor pembuluh darah yang mudah

berdarah dan sukar dibedakan dari teleangiektasi atau dilatasi

pembuluh darah yang sebelumnya sudah ada.

Terdapat tiga jenis hemangioma :

Hemangioma kapiler.

Hemangioma kavernosum.

Hemangioma perisitoma.

Hemangioma dapat tumbuh di semua bagian tubuh kita,

termasuk di rongga hidung, Yang terbanyak adalah jenis hema-

ngioma kapiler, kemudian hemangioma kavernosum, dan yang

tersedikit adalah hemangioma perisitoma'"

Perbedaan pada pemeriksaan patologi anatomi yaitu:

- Pada hemangioma kapiler terlihat sel endotel yang mem-

bengkak dan membesar dan tersusun berlapis-Iapis. Bila

proliferasi endotel menghebat sampai menutup lumen, di-

sebut hemangioma endotel.

- Hemangioma kavernosum mempunyai struktur seperti ja-

ringan erektil dan terdiri atas ruangan pembuluh darah yang

lebar dilaposi oleh sel endotel.

- Hemangioma perisitoma terdiri atas jaringan kapiler yang

dikelilingi oleh sel berbentuk bundar atau fusiform yang

tumbuh ke arah luar. Mungkin merupakan derivat pe-

risit dari Zimmermann. Sel perisit ini merupakan modifi-

kasi dari sel-sel otot polos pada dinding kapiler yang mem-

punyai sifat kontraktil dan mengatur diameter lumen,

tetapi sel perisit ini tidak mempunyai miofibril'~

Untuk mendiagnosis hemangioma, biasanya penderita me-

ngeluh hidung tersumbat, sering epistaksis, biasanya tidak

nyeri kecuali disertai infeksi. Pada pemeriksaan te.riihat tu-

mor polipoid yang bertangkai, warna agak kemerahan, kadang-

kadang putih abu-abu. Tumor teraba kenyal, batas tegas dan

tertutup kapsul sebagian, kalau disentuh mudah berdarah'.

Pertumbuhan tumor lambat seakan-akan tidak bertambah

berat' .

TERAPI

Hemangioma termasuk tumor yang radioresisten, maka pe-

ngobatan yang terbaik adalh eksisi radikal yang cukup luas

sampai tidak terlihat sisanya untuk mencegah residif. Meng-

ingat bahaya perdarahan yang hebat sewaktu operasi, preo-

peratif dapat dilakukan penyinaran.

Selama tahun 1983--1985 hanya terdapat 2 penderita

hemangioma, yaitu seorang hemangioma kapiler (1983)

dan seorang lagi hemangioma kavernosum (1984), keduanya

pria dan telah dilakukan eksisi.

TUMOR GANAS HIDUNG YANG BERDARAH

Salah satu masalah dari tumor ganas rongga hidung dan

sinus paranasal adalah terlambatnya diagnosis dibuat, sehingga

datang sudah dalam stadium lanjut. Ini karena tidak terdapat

Cermin Dunia Kedokteran No. 52, 1988 5

keluhan atau gejala awal yang khas, sehingga penderita ter-

lambat datang berobat ke dokter, atau keliru dan dianggap se-

bagai penyakit hidung yang lain, seperti sinusitis, polip, epis-

taksis biasa

Keluhan dan gejala bervariasi tergantung letak, bentuk,

perluasan tumor dan ada tidaknya destruksi tulang.

Terdapat lima keluhan yang menonjol yaitu:

Hidung tersumbat

Rinore

Rasa sakit lokal

Epistaksis atau perlukaan dengan perdarahan

Pembengkakan di pipi.

Keluhan lain yaitu edema periorbital, lakrimasi, gangguan

penglihatan atau pendengaran, proptosis, parestesi dan tris-

mus'

. Hidung tersumbat adalah keluhan yang tersering,

terutama pada tumor yang berasal dari rongga hidung atau

dinding medial sinus maksila. Rinore karena ulserasi dan infeksi

dari masa tumor yang sering disertai perdarahan dari pembuluh

darah tumor yang pecah. Rasa sakit lokal, terjadi sebagai

akibat tekanan atau invasi ke arah maksila di bawah dinding

posterosuperior sinus maksila dan dasar orbita

4,1,10

Pengobatan tumor ganas rongga hidung dan sinus paranasal

cukup sulit karena waktu diagnosis dibuat keadaannya sudah

lanjut. Pada umumnya cara pengobatan adalah :

Radiasi

Operasi

Kombinasi radiasi dan operasi

Kombinasi radiasi dan kemoterapi

Radiasi biasanya diberikan pada:

Tumor yang radiosensitif

Penderita yang tidak dapat dioperasi karena pertimbangan

umur atau problem medis lain.

Penderita yang menolak operasi.

Operasi dikerjakan pada :

Tumor yang radioresisten

Tumor primer yang diperkirakan mudah untuk operasi

4,7,10

Karsinoma nasofaring

Pada stadium dini gejala klinis sangat tidak khas, mirip de-

ngan penyakit hidung lainnya seperti rinitis, epistaksis, polip

atau sinusitis, Muljono Djojopranoto

mengingatkan adanya

kemungkinan karsinoma nasofaring sebagai berikut:

Setiap ada benjolan di leher, terutama yang terletak di

bawah prosesus mastoid dan belakang angulus mandibula,

ingatlah selalu akan adanya karsinoma nasofaring.

Dugaan karsinoma nasofaring diperkuat bila gejala tumor di

leher ditambah dengan gejala hidung atau gejala telinga atau

gejala mata dan gejala kranial.

Dugaan karsinoma nasofaring hampir pasti, bila ada gejala

lengkap

Pada stadium lanjut, di mana sudah ada penyebaran, ter-

dapat lima gejala klinis yang dikemukakan oleh penderita

karsinoma nasofaring, yaitu :

Gejala hidung, biasanya penderita mulai dengan keluhan

seperti pilek-pilek, keluar ingus encer, atau kental dan ber-

bau, epistaksis kadang-kadang terjadi sewaktu mengeluar-

kan ingus atau bisa spontan, dan bila tumor cukup besar

dapat mengeluh hidung tersumbat.

Gejala telinga, biasanya berupa berkurangnya pendengaran,

tinitus atau nyeri di daerah telinga. Gejala ini disebabkan

tumor meluas ke sekitar muara tuba Eustachii, sehingga ter-

jadi penyumbatan saluran tuba dan terjadi tuli konduktif.

Gejala pembesaran leher, berupa pembesaran kelenjar limfe

ujung prosesus mastoid dan di belakang angulus mandibula,

sebagai akibat penyebaran secara limfogen dari karsinoma

nasofaring.

Gejala mata, berupa gangguan visus atau diplopia atau

oftalmoplegia. Diplopia terjadi karena saraf otak ke VI yang

letaknya tepat di atas foramen lacerum menjadi korban

lebih dahulu. Bila proses makin melanjut akan terken juga

n.III dan IV yang menyebabkan kelumpuhan mata atau

oftalmoplegia.

Gejala kranial, di sini terdapat kelumpuhan saraf kranial,

biasanya di dahului gejala subyektif berupa nyeri kepala

dan minum keluar ke hidung.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi yang diambil dari

nasofaring setelah timbul kecurigaan berdasarkan keluhan

penderita dan gejala. Di Bagian THT RS Dr Kariadi Semarang,

cara biopsi dilakukan dengan memakai alat nasofaringoskop

yang memberikan hasil lebih baik daripada blind biopsy.

Selama tahun 1983-1985 terdapat 290 penderita karsionoma

nasofaring yang dirawat di RS Dr Kariadi.

Pengobatan yang paling tepat pada karsinoma nasofaring

ialah radioterapi, terutama yang radiosensitif. Tetapi terapi

kombinasi dengan sitostatika sering dipergunakan, sedang

tindakan operatif baik terhadap tumor primer maupun ter-

hadap kelenjar leher yang membesar tidak dilakukan.

Karsinoma sinus maksila

Keluhan karsinoma sinus maksila hampir sama dengan

keluhan tumor ganas'hidung lainnya, biasanya keluhan dan

gejalanya tergantung dari lokasi dan perluasan dari tumor.

Keluhan hidung tersumbat dan epistaksis biasanya terjadi

pada tumor dari dinding medial antrum sedangkan pem-

bengkakan pipi dan rasa sakit lokal yang menetap terjadi bila

tumor terletak pada dinding lateral antrum. Keluhan pem-

bengkakan pipi, merupakan tanda stadium penyakit sudah

lanjut dan sebagai petunjuk adanya destruksi dinding antrum

anterior dan. lateral. Sedangkan bila gigi sakit dan tanggal,

menunjukkan adanya perluasan keganasan ke bawah. Bila per-

luasan ke posterior menjalar ke m. pterigoid menyebabkan

trismus.

Pemeriksaan radiologik penderita karsinoma sinus maksila,

menunjukkan perselubungan pada antrum, perubahan densitas

tulang, destruksi tulang atau hilangnya kontinuitas tulang.

Ohngren (1933) membagi keganasan antrum berdasarkan

anatominya dengan menggunakan malignancy plane, yang

penting dalam pengobatan dan prognosis keganasan. Yang

disebut garis Ohngren ialah garis yang ditarik dari sudut man-

dibula ke arah kantus mata bagian medial. Gans ini membagi

sinus maksila menjadi dua bagian anterior-inferior dan poste-

rior-superior. Tumor yang letaknya anterior-inferior prognosis-.

nya lebih baik daripada yang letaknya posterior-superior.

Karena tumor yang letaknya posterior-superior akan cepat

masuk meningen dan susunan saraf pusat

4,10

Lederman mengemukakan klasifikasi berdasarkan klasifikasi

Sebileau yang lebih memenuhi persaratan sistim TNM

. Dua

garis sejajar horisontal ditarik melalui potongan frontal kepala.

Cermin Dunia Kedokteran No. 52, 1988

Garis yang atas melalui dasar orbita dan yang bawah melalui

dasar sinur maksila. Septum membagi sinus etmoid dan rongga

hidung dalam bagian kanan dan kiri. Dengan demikian akan

terbentuk daerah: supra, meso dan infra struktur. Pertumbuh-

an tumor ganas di infrastruktur prognosis baik, sebaliknya

suprastruktur prognosisnya buruk.

Simson membagi menurut TNM sistim sebagai berikut:

T : Tumor.

T--1 : a. Tumor pada dinding anterior antrum.

b. Tumor pada dinding nasoantral inferior.

Tumor pada palatum bagian anteromedial.

T--2 a. Invasi ke dinding lateral tanpa mengenai otot.

b. Invasi ke dinding superior tanpa mengenai orbita.

T--3 : a. Invasi ke m. pterigoid.

b. Invasi ke orbita

Invasi ke selule etmoid anterior tanpa mengenai

lamina kribrosa.

Invasi ke dinding anterior dan kulit diatasnya.

T--4 : a. Invasi ke lamina kribrosa.

Invasi ke fosa pterigoid.

Invasi ke rongga hidung atau sinus maksila kontra

lateral.

Invasi ke lamina pterigoid.

Invasi ke selule etmoid posterior.

Ekstensi ke resesus etmo-sfenoid.

N : Kelenjar getah bening regional.

N--1 : Klinis teraba kelenjar, dapat digerakkan.

N--2 : Tidak dapat digerakkan.

M : Metastasis.

M--1 : Stadium dini, tumor terbatas di sinus.

M--2 : Stadium lanjut, tumor meluas ke struktur yang ber-

dekatan.

Terapi karsinoma maksila sampai sekarang belum ada yang

memuaskan, oleh karena penderita biasanya datang sudah da-

lam stadium lanjut. Perawatan konservatifpun biasanya gagal.

Tetapi dapat berupa radiasi, operasi, sitostatika atau kombinasi

dari ketiganya. Menurut Harisson, Sisson dan Sakai, kombinasi

antara radiasi dan operasi menaikkan five year survival rate

dari 12,5% menjadi 44%.

Selama tahun 1983-1985 terdapat hanya 7 penderita karsi-

noma sinus maksila yang dirawat di RS Dr. Kariadi.

KESIMPULAN

Telah dibicarakan tumor-tumor berdarah di hidung di

bagian THT RS Dr Kariadi, cara diagnosis dan penanganannya.

Epistaksis ternyata dapat berasal dari tumor jinak maupun

ganas. Pada stadium awal gejala tumor hidung biasanya hampir

mirip dengan penyakit hidung lainnya.

Diagnosis pasti harus berdasarkan hasil pemeriksaan histo-

patologis. Pada Juvenile angiofibroma nasofaring, untuk

diagnosis perlu dilakukan juga angiografi.

Penanganan tumor yang jinak pada umumnya dilakukan

dengan pembedahan. Tumor yang ganas dirawat dan diobati

dengan terapi kombinasi.

SARAN

Bila menghadapi epistaksis yang berulangkali, hendaknya

diingat kemungkinan tumor dari dalam hidung dan sinus

paranasal maupun dari daerah nasofaring. Sebaiknya dikonsul-

kan ke bagian THT, mengingat cara diagnosis dan penanganan-

nya yang berbeda-beda dan khusus.

KEPUSTAKAAN

Budi Susanto S dan Hoedijono R. Tumor-tumor Hidung yang Ber-

darah di RS Dr Kariadi Semarang. Kumpulan Konas PERHATI III

Yogyakarta 1973.

Harrison DFN. Tumors of the Nose and Sinuses. In: Scott-Brown

Diseases of The Ear, Nose and Throat. 4th ed. London: Butter-

worths. 1979; 357-84.

Session RB. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Am J Dis

Child. 1981; 13 : 535-7.

Gosal ID. Beberapa Aspek Tumor Ganas Hidung dan Sinus Maksila

di Bagian THT FK UNHAS Ujung Pandang. Kumpulan naskah

Konas PERHATI VI Medan 1980; 405-12.

Muljono D. Beberapa Segi Tumor Ganas Nasopharynx di Jawa

Timur. Tesis Universitas Airlangga, Surabaya: Gitakarya 1960.

Nikmah R, Nusirwan R. Tindakan Rhinotomi Lateralis pada Inver-

ted Papilloma. Kumpulan Naskah Konas PERHATI V, Semarang

1977; 794-801.

Pandi PS. Aspek Klinis Tumor Ganas dalam Bidang THT. Sim-

posium Diagnostik dan Terapi Tumor Kepala dan Leber, Jakarta

1983 : 63-79.

Vrabec DP. The Inverted Sdhneiderian Papilloma: A Clinical and

Pathological Study. The Laryngoscope 1975; 186-220.

Budi Susanto- dan Hoedijono R. Papiloma Inversum di Hidung.

MKI No. 7-8-9, 1978.

10 Birt D, Briant D. The Management of Malignant Tumors of

The Maxillary Sinus. The Otolaryngol Clin of North Am Vol 9-1,

1976; 249-54.

11. Bambang SS. Frekuensi Carcinoma Nasopharynx di Bagian THT

RS Dr Kariadi Semarang, Oto Laryngologica Indonesiana No. 3,

1977.