L A P O R A N K H U S U S
CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009
A
cara yang berlangsung selama 2 hari ini cukup padat dengan
topik bahasan yang mencakup program imunisasi di Indonesia baik
imunisasi yang diwajibkan maupun tambahan, dan berbagai masalah
yang timbul dalam pemberian imunisasi.
Pembicara adalah para pakar di bidangnya dari dalam negeri dan juga
pakar undangan dari luar negeri, yaitu Ass.Prof. Daniel YT Goh dari
Singapura yang menyajikan makalah Prevention of Pneumococcal
Disease pada lunch symposium hari ke-2 yang disponsori oleh Wyeth.
Beberapa produk vaksin menarik:
· Prevenar
®
(Pneumococcal Saccharide Conjugated Vaccine, Adsorbed)
dari Wyeth untuk imunisasi terhadap pneumonia pada anak.
· Pediacel
®
(vaksin kombinasi DTPa-Hib-IPV) dari Sanofi Pasteur untuk
imunisasi terhadap difteri, pertusis, tetanus, polio, dan penyakit yang
disebabkan
Haemophilus influenzae. Vaxigrip untuk imunisasi
terhadap
penyakit
influenza.
· Typherix
®
(Vi Polysaccharide typhoid vaccine) dari GlaxoSmith Kline
untuk imunisasi terhadap demam tifoid. Infarix untuk imunisasi
terhadap penyakit yang disebabkan Haemophilus influenzae.
· Agripal
®
dari Combiphar untuk imunisasi terhadap penyakit influenza.
Topik yang menarik dalam simposium ini:
1. Vaksinasi BCG dan masalahnya.
Terdapat 2 kelompok vaksin TB baru yang sedang dikembangkan,
yaitu : Vaksin subunit untuk boosting respon imun BCG, dan BCG
rekombinan (r-BCG) untuk menggantikan vaksin BCG yang ada saat ini.
Vaksin subunit TB yang poten didapat dari antigen TB yang imunologis
dominan seperti early secretory antigenic target-6 (ESAT-6). Vaksin
subunit TB yang sedang dikembangkan di antaranya adalah Mtb72F.
Kandidat vaksin Mtb72F adalah kombinasi 2 antigen imunogenic M.
tuberculosis, Mtb29a dan Mtb32 serta adjuvan ASO2A atau ASO1B.
Sedangkan r-BCG yang sedang dikembangkan adalah r-BCG30,
suatu vaksin hidup rekombinan terdiri atas BCG-Tice dan plasmid (Mtb30)
yang mengandung gen untuk Ag85B. Vaksin AERA-402 direncanakan
sebagai vaksin booster setelah vaksin BCG, merupakan serotipe 35
adenovirus yang tidak dapat berkembang, berisi DNA 85A, 85B dan
TB104 (TB104 adalah bagian dari ESAT-6).
2. Eradikasi polio dan IPV (Inactivated Polio Vaccine).
Vaksin OPV (Oral Polio Vaccine) berisi virus polio yang dilemahkan,
sedangkan IPV dibuat dari virus polio yang dimatikan. Pemberian
OPV secara oral dan IPV secara disuntikkan.
· OPV mempunyai kelebihan : murah, mudah diberikan, dapat meng-
imunisasi secara alami kepada anak yang kontak dengan penerima
vaksin. Menimbulkan mucosal immunity pada intestinum dan orofaring
(25% anak mengekskresi virus challenge) dan memberikan kekebalan
humoral seumur hidup.
Kekurangannya: dapat menyebabkan kelumpuhan pada penerima
vaksin (Vaccine Associate Polio Paralysis = VAPP), virus hidup dapat
diekskresi lewat feses dan menular ke anak yang kontak dengan
penerima vaksin (kontak VAPP). Ekskresi virus vaksin lewat feses
pada anak sehat dapat berlangsung sampai 4-6 minggu, dan pada
anak dengan defisiensi imun bisa sampai 10 tahun. Dapat bermutasi
menjadi ganas kembali (Vaccine Derived Polio Virus = VDPV). Tidak
dapat digabung/dikombinasi dengan antigen/vaksin lain dan tidak
dapat diberikan pada anak yang menderita defisiensi imun.
· IPV memberikan serokonversi yang sangat tinggi; pemberiannya
dapat dikombinasi dengan antigen/vaksin lain (DPT-Hib-IPV). Meng-
gunakan virus mati sehingga tidak menular ke anak yang kontak.
Tidak menyebabkan kelumpuhan (VAPP) pada penerima vaksin/
kontaknya. Tidak akan terjadi mutasi virus vaksin menjadi ganas (VDPV).
Menimbulkan mucosal immunity pada orofaring.
Kekurangannya: Mahal, pemberian lebih sulit karena harus disuntikkan.
Tidak/sedikit menimbulkan mucosal immunity pada intestinum (85%
anak masih mengekskresi virus challenge) serta tidak dapat memberikan
kekebalan alami pada anak yang kontak dengan penerima vaksin.
Upaya eradikasi virus polio di dunia sudah mendekati fase akhir. Bila
transmisi virus polio liar telah berhasil dihentikan, maka penggunaan
OPV yang terus-menerus akan dapat menimbulkan banyak masalah.
OPV adalah virus vaksin yang hidup, selain dapat menimbulkan
kelumpuhan pada penerima vaksin (VAPP), penggunaan yang lama
akan menyebabkan virus yang lemah dapat bermutasi menjadi ganas
(biasa disebut VDPV), virus tersebut dapat menimbulkan outbreak
paralytic poliomyelitis. Oleh karena itu setelah sertifikasi bebas polio
global tercapai, penggunaan OPV harus dihentikan. Penghentian
imunisasi dengan OPV memerlukan strategi yang baik dan saat yang
tepat. Penghentian harus dilakukan saat kekebalan populasi cukup
tinggi dan surveilans mempunyai sensitifitas yang tinggi. Salah satu
strategi yang dapat diambil untuk mempertahankan status kekebalan
populasi tetap tinggi adalah dengan mengganti OPV dengan IPV.
Berikut adalah beberapa strategi global pasca eradikasi polio yang
ditawarkan oleh WHO:
- Tidak menggunakan OPV ataupun IPV
- Menyimpan stok monovalen polio vaksin (mOPV)
- Menggunakan sebagian IPV dan OPV dalam jangka waktu tertentu
- Menggunakan IPV saja dalam jangka waktu tertentu
3. Vaksinasi Hepatitis B, Perlukah Dosis Penguat?
Beberapa badan resmi seperti American Committee of Immunization
Practices, European Consensus Group on Hepatitis B Immunity, CDC,
tidak menganjurkan pemberian vaksin hepatitis B penguat pada anak
dan remaja imunokompeten yang memberikan respons antibodi
adekuat setelah vaksinasi hepatitis B primer. Namun untuk Asia,
Steering Committee for the Prevention and Control of Infectious
Diseases in Asia menyarankan agar dokter mempertimbangkan vaksin
Hepatitis B penguat berdasarkan kasus per kasus. Khusus untuk
Indonesia, penentuan perlunya vaksinasi Hepatitis B ulangan pada
remaja yang mendapat vaksinasi Hepatitis B dasar masa bayi dan
anti HBs nya telah turun di bawah ambang proteksi (<10 mIU/mL)
memerlukan pemantauan jangka panjang tentang efektivitas vaksinasi
hepatitis B dan pemantauan imunitas memori pada individu dengan
antibodi yang telah tidak terdeteksi.
4. Vaksin enterik : Tifoid dan Hepatitis A
Vaksin tifoid yang masih digunakan dan beredar di pasaran saat ini
adalah vaksin polisakarida Vi (berisi polisakarida kapsular Vi dari S.
typhi) dan vaksin tifoid oral yang dilemahkan (Ty21a). Yang beredar
di Indonesia adalah vaksin polisakarida Vi ( Typhim-Vi dan Typherix).
Vaksinasi Hepatitis A yang saat ini tersedia di Indonesia adalah Havrix
dan Avaxim, keduanya ditumbuhkan pada sel diploid manusia MRC5.
Kedua vaksin ini dapat saling dipertukarkan dalam penggunaannya
dan tetap menimbulkan antibodi protektif.
65
The 1
st
National
Symposium on Immunization
Hotel Borobudur, Jakarta, 27 - 28 Oktober 2008
L A P O R A N K H U S U S
CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009
67
Kongres Nasional ke 7 PERSADIA dan
KONKER PERKENI, KONKER PEDI
Hotel Kusuma Agrowisata, Kota Batu, Malang, 23-26 Oktober 2008
K
ongres ke 7 PERSADIA dan KONKER PERKENI, KONKER PEDI
telah diselenggarakan di Hotel Agrowisata, Kota Batu, Malang pada
23-25 Oktober 2008. Acara ini diikuti oleh kurang lebih 600 peserta
dari berbagai daerah di tanah air.
Selain dokter ahli dalam bidang endokrinologi, acara ini juga diikuti
oleh dokter spesialis penyakit jantung, dokter spesialis penyakit dalam,
dokter umum, perawat, serta kaum awam. Pada 24 Oktober malam
diadakan dinner symposium yang disponsori oleh PT Kalbe Farma Tbk.
Pembicara dalam acara ini adalah Prof. Dr. dr. Rully Roesli SpPD.KGH
dan Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo. SpPD KEMD.
Bahasan menarik selama acara PERSADIA ini, di antaranya adalah:
Pada pasien diabetes dapat terjadi komplikasi makrovaskular, seperti
penyakit jantung koroner, penyakit pembuluh darah perifer, dan
stroke, serta komplikasi mikrovaskular seperti nefropati, neuropati
dan retinopati diabetikum. Reseptor AT-I berperan penting dalam
terjadinya komplikasi mikro dan makro vaskular tersebut, karena
melalui reseptor angiotensin I ini terjadi aktivasi mediator inflamasi
dan disfungsi endotel sebagai awal proses atherosklerosis.
Banyak penelitian telah membuktikan manfaat ARB (Angiotensin
Receptor Blocker) sebagai renoprotektor dan golongan ARB ini
merupakan obat antihipertensi pilihan utama dalam penatalaksanan
hipertensi pada pasien dengan komplikasi ginjal.
Beberapa manfaat thiamin (vitamin B1) pada diabetes, diantaranya
adalah memperbaiki fungsi sel beta pankreas dan meningkatkan
senstitifitas insulin.
Vitamin B1 dosis tinggi dapat mencegah komplikasi mikro-
vaskular seperti neuropati, retinopatidan nefropati, dan dapat
memperbaiki efek fisiologis seperti menurunkan glukosuri dan
menurunkan diuresis.
Kadar gula darah pasien diabetes perlu diturunkan dengan
agresif, karena biasanya pada saat pasien datang ke praktik
dokter, fungsi sel beta sudah menurun kurang lebih 50%.
Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa pemberian OHO
dosis maksimal tidak menambah manfaat, bahkan akan
meningkatkan efek samping. Beberapa penelitian membuktikan
bahwa pemberian insulin sebagai terapi awal pada pasien
diabetes melitus baru dan hiperglikemi berat menghasilkan
kontrol gula darah yang lebih baik, dibandingkan dengan
pemberian OHO. Walaupun demikian, masih perlu penelitian
lebih lanjut mengenai hal ini.
Fungsi sel beta pada pasien yang baru didiagnosis diabetes sudah
mengalami penurunan progresif. Sel-sel beta sangat rentan
terhadap stres oksidatif bila terpapar dengan kadar glukosa
tinggi. Pemaparan kronik akan meningkatkan produksi IL-1B
yang pada akhirnya memicu apoptosis sel beta. Hiperglikemi juga
mengakibatkan peningkatan asam lemak bebas yang berpengaruh
terhadap sel beta dan dapat menyebabkan apoptosis sel beta.
Terapi diabetes secara agresif dengan terapi kombinasi terbukti
bermanfaat mencegah kerusakan sel beta lebih lanjut.
Penanganan diabetic foot, tergantung klasifikasinya. Klasifikasi PEDIS
mengamati Perfusi, Extend, Depth, Infection, Sensitivity. Perfusi menilai
denyut arteri dorsalis pedis dengan Doppler atau ankle brachial index.
L A P O R A N K H U S U S
CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009
66
5. Peranan Vaksinasi Influenza dalam Periode Pre-pandemik
Influenza
Vaksin influenza yang dikenal sebagai vaksin influenza seasonal
terdiri dari vaksin flu inaktif dan modified live attenuated flu vaccines.
Vaksin flu inaktif terdiri dari vaksin virus utuh, vaksin split, dan vaksin
subunit menggunakan ajuvan MF59 atau virosomal. Sedangkan
modified live attenuated flu vaccines yang dikembangkan adalah
nasal vaccines.
Formula vaksin influenza seasonal diperbaharui setiap tahun sesuai
dengan jenis galur virus influenza yang beredar di masyarakat.
Perubahan komposisi vaksin influenza disesuaikan dengan antigenic
shift dan antigenic drift yang terjadi.
Terdapat 2 tipe vaksin influenza seasonal yang direkomendasikan
oleh WHO setiap tahun, yaitu untuk belahan bumi Utara dan Selatan.
Vaksin influenza yang tersedia mengandung tiga virus inaktif yaitu 2
tipe A (H3N2 dan H1N1) dan satu tipe B.
Vaksin influenza tersedia di pasaran dalam berbagai nama dagang
antara lain Vaxigrip (Sanofi pasteur), Fluarix (GSK), Fluvirin (Medeva),
Fluvax (CSL), dan Agripal (Combiphar).
6. Pneumokokus: Ancaman dan Pencegahannya
Vaksin pneumokok yang tersedia saat ini terdiri dari 2 kelompok
yaitu vaksin polisakarida 23 valen dan vaksin konjugasi heptavalen.
Vaksin polisakarida mempunyai antigen dari 23 serotipe pneumokok,
sedangkan vaksin konjugasi mencakup tujuh serotipe. Keduapuluh tiga
serotipe pada vaksin polisakarida merupakan 90% serotipe penyebab
pneumonia, bakteremia, dan meningitis. Ketujuh serotipe (PCV7) pada
vaksin konjugasi merupakan penyebab >80% kasus bakteremia dan
meningitis dan 70% kasus pneumonia pada anak <6 tahun.
7. Vaksin Hib: Masih Adakah Kontroversi?
Komponen utama vaksin Hib adalah polisakarida kapsular yang
disebut sebagai poly-ribosylribitol-phosphat (PRP). Vaksin polisakarida
kurang imunogenik jika diberikan pada anak <2 tahun. Untuk me-
ningkatkan imunogenisitas dilakukan konjugasi polisakarida dengan
konjugat protein, di antaranya adalah dengan toksoid tetanus, dan
toksoid difteri. Untuk mengurangi jumlah suntikan dan menambah
cakupan imunisasi dibuat vaksin kombinasi Hib-DTPw, Hib-DTPa,
Hib-DTPa-IPV, Hib-DTPa-IPV-meningokokus.
Vaksin yang beredar di Indonesia adalah vaksin konjugasi dengan
toksoid tetanus (PRP-T). Vaksin Hib konjugasi tunggal adalah Act Hib
dan Hiberix, sedangkan vaksin konjugasi kombinasi adalah Tetract-
Hib (Hib-DTPw), Pediacel (Hib-DTPa-IPV cair atau liquid dalam 1
semprit), Infarix-Hiberix (Hib-DTPa dalam bentuk terpisah dan dapat
dicampur sebelum pemberian atau lyophilized).
Kombinasi vaksin Hib konjugat dengan DTPw menghasilkan titer
anti PRP yang protektif. Sedangkan kombinasi vaksin Hib dengan
DTPa dalam satu semprit mungkin dapat mengurangi titer anti PRP,
terutama pada DTPa lyophilized.
8. Imunisasi Meningitis Meningokok untuk Calon Haji/Umroh
Setiap tahun ribuan jemaah haji dari berbagai bangsa, termasuk dari
negara endemis meningokok (negara-negara sabuk meningitis di
Sub-Sahara Afrika Utara-Tengah) akan berkumpul di suatu wilayah
terbatas dalam kurun waktu tertentu. Salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang serius pada jemaah haji adalah penyakit meningokok.
Kekebalan terhadap penyakit meningokok didapat melalui imunisasi
vaksin meningokok. Formula vaksin polisakarida meningokok yang
tersedia di pasaran adalah bivalent (grup A dan C) dan tetravalent
(grup A, C, Y, W135).
Untuk mendapatkan perlindungan maksimal, vaksinasi sudah harus
diberikan setidaknya 1 bulan sebelum tiba di tanah suci. Apabila
terpaksa maka vaksinasi bisa diberikan 2 minggu sebelum tiba di
tanah suci.
9. Diare Rotavirus: Disease Burden dan Upaya Pencegahan
Pada tahun 1998 telah beredar vaksin Rotashield (Wyeth), tetapi
setahun kemudian ditarik dari peredaran karena efek samping
peningkatan kasus invaginasi. Pada saat ini di dunia telah beredar 2
buah vaksin rotavirus baru sebagai penggantinya, yaitu Rotarix
(GSK) dan Rotateq (MSD). Rotarix merupakan vaksin monovalen
karena hanya mengandung strain manusia P(8)G1, sedangkan Rotateq
adalah vaksin pentavalen karena mengandung strain manusia-sapi
P(8)G1-G4. (VKS)