Efusi Pleura Masif
Sugito, LS Soeroso, RS Parhusip, Zainuddin Amir, Rusyda N
Bagian Ilmu Penyakit Paru, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara /
UPF Paru Rumah Sakit Dr. Pirngadi, Medan
ABSTRAK
Efusi Pleura Masif masih sering dijumpai, dan untuk menetapkan diagnosisnya
tidaklah begitu sukar. Namun demikian mencari penyebabnya tidaklah mudah, karena
memerlukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang agak banyak.
Akibat adanya carian yang cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas paru
akan berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan organ-organ me-
diastinum, termasuk jantung. Hal ini mengakibatkan insufisiensi pernafasan dan juga
dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi darah.
Diperlukan penatalaksanaan yang baik dalam menanggulangi efusi pleura masif
ini, yaitu pengeluaran cairan dengan segera serta pengobatan terhadap penyebabnya
sehingga hasilnya akan memuaskan.
PENDAHULUAN
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam rorigga
pleura yang disebabkan oleh proses eksudasi atau transudasi
yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukanlah
merupakan suatu diagnosis penyakit(1)
, tetapi suatu gejala pe-
nyakit serius yang dapat
mengancam jiwa(2).
Efusi pleura masif adalah penumpukan cairan pleura yang
mencapai lebih 2/3 hemitoraks(3).
Berbagai penyakit bisa me-
nimbulkan efusi pleura masif, namun yang paling sering
ditemukan karena proses keganasan dan tuberkulosis.
Diagnosis efusi pleura masif pada umumnya dapat ditegak-
kan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, tetapi
kadang-kadang memerlukan pemeriksaan foto toraks. Untuk
diagnosis pasti perlu dilakukan tindakan torakosentesis, evaluasi
cairan pleura, biopsi pleura dan prosedur diagnostik lainnya(1,3,4,5).
Berikut akan dibahas mekanisme terjadinya efusi pleura,
diagnosis dan penatalaksanaan efusi pleura masif.
MEKANISME
Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung
kurang lebih 10-20 ml cairan dengan konsentrasi protein
rendah, terdapat di antara pleura viseralis dan parietalis yang
berfungsi sebagai pelicin agar gerakan kedua pleura tidak
terganggu. Cairan ini dibentuk oleh kapiler pleura parietalis
dan direabsorsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura
viseralis. Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik,
dan direabsorpsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura
dan penyaluran cairan pleura oleh saluran getah bening(1,3,4).
Pada
keadaan patologis rongga pleura dapat menampung beberapa
liter cairan dan udara(1,3)
Efusi pleura dapat timbul bila terjadi peningkatan tekanan
hidrostatik sistemik, penurunan tekanan osmotik koloid darah
akibat hipoproteinemia, kerusakan dinding pembuluh darah atau
dalam rongga pleura pada atelektasis yang luas, gangguan pe-
nyerapan kembali carian pleura oleh saluran pembuluh getah
bening, hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, robeknya
pembuluh darah atau saluran getah bening dan carian asites dapat
mengalir melalui pembuluh getah bening diafragma atau defeks
makroskopik pada diafragma(1,3,6).
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
95
DIAGNOSIS
Anamnesis dan gejala klinis
Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga pen-
derita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas
pendek atau tidur miring ke sisi yang sakit
(4)
. Selain itu sesak
napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat disertai batuk-
batuk dengan atau tanpa dahak. Berat ringannya sesak napas ini
ditentukan oleh jumlah cairan efusi. Keluhan yang lain adalah
sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
(7)
.
Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena
cembung selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan.
Fremitus vokal melemah, redup sampai pekak pada perkusi, dan
suara napas lemah atau menghilang. Jantung dan mediastinum
terdorong ke sisi yang sehat. Bila tidak ada pendorongan, sangat
mungkin disebabkan oleh keganasan(1,3,4).
Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam
mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun
dalam menentukan penyebabnya. Secara radiologis jumlah
cairan yang kurang dari 100 ml tidak akan tampak dan baru jelas
bila jumlah cairan di atras 300 ml.
(1,5)
Foto toraks dengan posisi Posterioe Anterior akan memper-
jelas kemungkinan adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit
tampak perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan
mediastinum ke sisi yang sehat(3).
TORAKOSENTESIS
Tujuan torakosentesis (punksi pleura) di samping sebagai
diagnostik juga sebagai terapeutik(8).
PEMERIKSAAN CAIRAN PLEURA
Makroskopis dan bau
Cairan efusi berwarna serous (jarang serohemoragis), ini
biasanya karena infeksi tuberkulosis, bila keruh kekuning-
kuningan akibat infeksi non tuberkulosis, keruh susu dengan
endapan di dasar karena empiema, keruh susu dengan krim di
bagian atas karena chylotoraks, keruh kehijau-hijauan karena
arthritis rematoid, kental karena mesothelioma, merah tengguli
karena sindrom hepatopulmonal, hemoragis karena karsinoma,
truma dan infark paru dan bau busuk umumnya karena infeksi
anaerobik(3,4,9)
Mikroskopis
Kumpulan lebih kurang 10 ml, cairan untuk pemeriksaan
mikroskopik. Bila ditemukan dominan neutrofil polimorf me-
nunjukkan suatu inflamasi bakterial dan bila jumlahnya sangat
banyak menunjukkan empiema. Efusi dengan sel limfosit per-
dominan merupakan tanda khas untuk tuberkulosis tapi dapat
juga dijumpai pada efusi pleura kronis dengan sebab apapun.
Eosinofil yang banyak sekali biasanya menunjukkan adanya
perdarahan dalam rongga pleura, karena keganasan atau pe-
96
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
nyakit jaringan penyokong
(5)
.
Bila pada pemeriksaan pertama tidak dapat ditegakkan
diagnosis, pemeriksaan sitologi sebaiknya diulang sampai
dengan tiga kali(7,8).
Untuk menentukan etiologi cairan pleura, biopsi pleura
memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan sitologi carian.
Biopsi dapat dilakukan secara buta dengan jarum Cope, Vim
Silverman atau Abrams. Biopsi yang berulang sebanyak 2-3
kali akan memberikan angka positip yang lebih tinggi(1,3,7).
Biokimia
Secara biokimia carian pleura dibagi atas transudar dan
eksudat (tabel 1).
Di samping pemeriksaan di atas diperiksa juga kadar pH
(normal 7,64). pH < 7,30 dapat dijumpai pada penyakit TBC,
infeksi non TBC, penyakit kolagen, dan neoplasma(10). Kadar
glukosa yang rendah (40 mg%) ditemukan karena proses
infeksi dan keganasan(
9
).
Akhir-akhir ini diperkenalkan pemeriksaan biokimia diag-
nostik antara lain pemeriksaan
Cytokine
yang
meliputi
Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-2 (IL-2) serta gamma Inter-
ferop (IFN-Y) dan nemeriksaan Adenosine Deaminase (ADA)(1,11)
-Ribera dkk(13)
di Spanyol mendapatkan kadar gamma inter-
feron yang tinggi pada efusi pleura tuberkulosis sebesar 91,2
U/ml (rata-rata 2,4-413 u/ml), sedangkan Shimokata dkk(11) di
Nagoya mendapatkan 73/ml rata-rata 1,5 - 410 U/ml untuk efusi
pleura tuberkulosis dan sebesar < 1,0 U/ml untuk efusi pleura
karena karsinoma (p < 0,01). Banales dkk(1) di Mexico
mengemukakan peranan pemeriksaan Adenosine Deaminase
sebagai
marker
dengan sensitifitas 98% dan spesifisitas 96%
untuk efusi pleura tuberkulosis dengan batasan 70 lU/liter.
Torakoskopi atau pleroskopi dapat secara langsung
melihat pleura dan dapat melakukan biopsi pada permukaan
pleura yang abnormal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan
mempergunakan torakoskop kaku atau dengan bronkoskopi
serat optik dengan anestesi topikal. Torakoskopi baru dikerjakan
bila pemeriksaan sitologi cairan pleura maupun biopsi pleura
tidak memberikan hasil(4,7). Demikian juga tindakan prosedur di-
agnostik lainnya yang bersifat invasif seperti biopsi pleura ter-
buka dikerjakan bila pemeriksaan sitologi cairan dan biopsi
pleura tidak menemukan tanda keganasan(5).
PENGOBATAN
Efusi pleura masif harus segera mendapatkan tindakan
pengobatan karena cairan pleura akan menekan organ-organ
vital dalam rongga dada dan dapat menimbulkan kematian
secara tiba-tiba
(2,5,6)
.
Beberapa macam pengobatan atau tindakan yang dapat
dilakukan pada efusi pleura masif adalah sebagai berikut :
1)
Obati penyakit yang mendasarinya(5)
.
2)
Torakosentesis - keluarkan cairan seperlunya hingga
sesak - berkurang (lega); jangan lebih 1-1,5 liter pada setiap
kali aspirasi(
2
),
Zangelbaum dan Pare menganjurkan jangan
lebih 1.500 ml dengan waktu antara 20-30 menit(
9
).
Torakosen-
tesis ulang dapat dilakukan pada hari berikutnya.
Torakosentesis untuk tujuan diagnosis setiap waktu dapat
dikerjakan, sedangkan untuk tujuan terapeutik pada efusi pleura
tuberkulosis dilakukan atas beberapa indikasi(6)
:
a)
Adanya keluhan subjektif yang berat misalnya nyeri dada,
perasaan tertekan pada dada.
b)
Cairan sudah mencapai sela iga ke-2 atau lebih, sehingga
akan mendorong dan menekan jantung dan alat mediastinum
lainnya, yang dapat menyebabkan kematian secara tiba-tiba.
c)
Suhu badan dan keluhan subjektif masih ada, walaupun
sudah melewati masa 3 minggu. Dalam hal seperti ini biasanya
cairan sudah berubah menjadi pyotoraks.
d)
Penyerapan cairan yang terlambat dan waktu sudah mendekati
6 minggu, namun cairan masih tetap banyak.
3)
Jika efusi yang akan dikeluarkan jumlahnya banyak, lebih
baik dipasang selang dada
(chest tube),
sehingga cairan dapat
dialirkan dengan lambat tapi sempurna. Tidaklah bijaksana
mengeluarkan lebih dari 500 ml cairan sekaligus. Selang dapat
diklem selama beberapa jam sebelum 500 ml lainnya dikeluar-
kan. Drainase yang terlalu cepat akan menyebabkan distres pada
pasien dan di samping itu dapat timbul edema paru
(3,5)
4)
Pleurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura
sehingga akan mencegah penumpukan cairan pluera kembali.
Hal ini dipertimbangkan untuk efusi pleura yang rekuren seperti
pada efusi karena keganasan
(1,4,,5,7)>
Sebelum dilakukan pleurode-
sis cairan dikeluarkan terlebih dahulu melalui selang dada dan
paru dalam keadaan mengembang
(5)
.
Pleurodesis dilakukan dengan memakai bahan sklerosis
yang dimasukkan ke dalam rongga pleura. Efektifitas dari bahan
ini tergantung pada kemampuan untuk menimbulkan fibrosis dan
obliterasi kapiler pleura(7). Bahan-bahan yang dapat dipergunakan
untuk keperluan pleurodesis ini yaitu : Bleomisin, Adriamisin,
Siklofosfamid,
Mustard, Thiotepa, 5 Fluro urasil, perak nitrat,
talk,
Corynebacterium parvum
dan tetrasiklin
(1,2,3,4,5,7)
Tetrasiklin merupakan salah satu obat yang juga digunakan
pada pleurodesis, harga murah dan mudah didapat dimana-mana.
Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar masukkanlah tetrasiklin
sebanyak 500 mg yang sudah dilarutkan dalam 20-30 ml larutan
garam fisiologis ke dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti
segera dengan 10 ml larutan garam fisiologis untuk pencucian
selang dada
(4,5)
dan 10 ml lidokain 2% untuk mengurangi rasa
sakit atau dengan memberikan golongan narkotik 1,5-1 jam
sebelum dilakukan pleurodesis.
Kemudian kateter diklem
selama 6 jam, ada juga yang melakukan selama 30 menit dan
selama itu posisi penderita diubah-ubah agar tetrasiklin ter-
distribusi di seluruh rongga pleura
(2,4)
.
Bila dalam 24-48 jam
cairan tidak keluar lagi selang dada dicabut.
(4,5)
5)
Pengobatan pembedahan mungkin diperukan untuk :
a)
Hematoraks terutama setelah trauma(
5)
b)
Empiema
(
(5)
c)
Pleurektomi yaitu mengangkat pleura parietalis; tindakan
ini jarang dilakukan kecuali pada efusi pleura yang telah menga-
lami kegagalan setelah mendapat tindakan WSD, pleurodesis
kimiawi, radiasi dan kemoterapi sistemik, penderita dengan
prognosis
yang
buruk atau pada empiema atau hemotoraks yang
tak diobati
(5)
.
d)
Ligasi duktus torasikus, atau
pleuropritoneal shunting
yaitu menghubungkan rongga pleura dengan rongga peritoneum
sehingga cairan pleura mengalir ke rongga peritoneum. Hal ini
dilakukan terutama bila tindakan torakosentesis maupun pleu-
rodesis tidak memberikan hasil yang memuaskan; misalnya
tumor atau trauma pada kelenjar getah bening
(5,7)
.
KEPUSTAKAAN
1.
Crof J, Douglas A. Respiratory Diseases, 3rd ed, Oxford : Blackwell
Scientific Publ, 1981. pp 308-328.
2.
Asril Bahar. Penyakit-penyakit pleura. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II Jakarta : balai Penerbit FKUI, 1990, hal 785-805.
3.
Hinshaw HC, Murray JE. Disorder of the Pleura. In : Disease of the Chest.
4th ed. WB Saunders Co, 1980. pp 833-903.
4.
Leahy B, Stretton TB. Pleural Diseases. Medicine International, (De-
sember) 1982; (22-24) : 1036-1041.
5.
Stark JE, Shneerson JM, Higenbottam T, Milstein BB. Manual of the Chest.
1 st ed. London : Churchill Livingstone, 1989 (terjemahan Binarupa Aksara
Jakarta) hal. 198-213.
6.
Rasmin Rasyid. Pleuritis eksudativa tuberkulosa. MKI 1987; 37(10) :
541-4.
7.
Prakash UBS. Malignant pleural effusions, Postgrad Med 1986; 80 :
201-8.
8.
Iles PB, Ogilvie C. Pleural aspiration and biopsy. BrMed; 8 March 1980,
pp 693-5.
9. Zangelbaum GL, Pare JAP. Clinical procedure and techniques in acute
respiratory care. Asian ed. Boston : Little, Brown and Co, 1982; pp 259-68.
10. Ward PCJ. Pleural fluid data. Medical Current 1984; 37-40.
11.
Shimokata, Saka
H, Murate, Hasegawa Y, Hasegawa T. Cytokine content
in pleural effusion, Chest 1991; 99 (5) : 1103-7.
12. Banales L, Pineda PR, Fitzgerald JM, Rubio H, Selam M, Lezaman MS.
Adenosin Deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions.
Chest (February) 1991; 99 (2) : 355-7.
13. Ribera E, Ocana L, Vazquez JMM, Rossell M, Espanol T, Ruaibal A. High
level of interferon gamma in tuberculous pleural effusions. Chest 1988; 93
(2) : 388-11.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 97