L A P O R A N K H U S U S
441
CDK 166/vol.35 no.7/November - Desember 2008
L A P O R A N K H U S U S
CDK 166/vol.35 no.7/November - Desember 2008
440
S
ampai saat ini stroke atau Gangguan Peredaran Darah Otak
masih merupakan masalah penting, baik di negara maju maupun
di Indonesia; penyakit ini merupakan penyebab kematian ke
tiga setelah penyakit jantung dan kanker; tetapi merupakan
penyebab kecacadan utama mengingat gejala sisanya yang
tetap membebani baik penderita maupun keluarganya.
Berbagai aspek penyakit stroke ini dibahas dalam pertemuan 4
tahunan World Stroke Congress; kali ini yang ke enam di-
selenggarakan di Vienna, Austria pada 24 - 27 September 2008.
Kongres ini merupakan kegiatan dari World Stroke Organiza-
tion - organisasi yang beranggotakan para profesional dan
organisasi yang menangani masalah stroke.
Selain teaching courses, yang menarik adalah diadakannya
joint session World Stroke Organization World Heart Federa-
tion yang membahas bagaimana tindakan preventif berupa
penanganan berbagai faktor risiko bersama dapat bermanfaat
untuk mengurangi kejadian penyakit-penyakit jantung dan stroke.
Pada Presidential Symposium tampil GA Donnan dari Australia
yang menekankan bahwa masalah utama penanganan stroke
ialah bagaimana mengurangi beban kecacadan baik bagi pen-
derita, maupun keluarga dan masyarakat. Dia mengusulkan
peningkatan ketrampilan petugas medik, tidak hanya terbatas
pada stroke specialist, untuk mendeteksi dan melakukan tindakan
yang tepat sedini mungkin; yang kedua ialah menerapkan
standar terapi dan pencegahan setinggi mungkin, dan yang
terakhir ialah terus melakukan riset mengingat masih banyak
yang harus diketahui untuk menganani stroke secara maksimal.
P Puska dari Finlandia menyoroti pentingnya kerjasama antara
neurologist dan cardiologist dalam menangani masalah vaskuler
yang mempunyai faktor risiko bersama; dia menganjurkan
kerjasama yang lebih erat baik di tingkat organisasi maupun
institusi untuk promosi diet yang sehat, tidak merokok, aktivitas
fisik seimbang dan mengendalikan tekanan darah dan lipid
darah sebagai usaha pencegahan di tingkat masyarakat.
R Bonita dari Selandia Baru menyoroti angka kematian akibat
stroke yang akan terus meningkat dari kira-kira 5.7 juta saat ini
menjadi 6.7 juta di tahun 2015 jika tidak dilakukan tindakan
pencegahan yang memadai. Dan 4 dari 5 kematian tersebut
akan terjadi di negara berpendapatan sedang-rendah. Dia
mengatakan bahwa sebagian besar faktor risiko telah diketahui
dan 6 juta kematian bisa dihindari jika (fakto risiko tersebut)
dapat ditangani dengan (lebih) baik, dan efeknya akan lebih
nyata jika dilakukan di negara berpenduduk padat seperti
India dan China (dan Indonesia ?). Pemerintah bertanggung
jawab untuk menyusun kebijakan pencegahan dan sistim rujukan
yang tepat.
M Brainin dari Austria berpendapat bahwa di negara maju
pencegahan yang paling tepat diarahkan pada populasi muda
berupa peraturan yang lebih ketat mengenai merokok, diet rendah
garam dan anjuran aktivitas fisik, ditambah dengan penanga-
nan populasi risiko tinggi. Di samping itu, penanganan dini
berupa penggunaan trombolisis yang tepat dan peningkatan
kualitas perawatan di stroke unit akan mengurangi kecacadan.
Masalah stroke di negara berkembang dibahas olah VU Fritz
dari Afrika Selatan.
Dia membahas beberapa penyakit infeksi seperti penyakit
jantung rematik, malaria tuberkulosis dan AIDS yang masih
prevalen yang dapat meningkatkan risiko stroke; di samping
mulai meningkatnya penyakit degeneratif seperti hipertensi
dan diabetes melitus.
Dia juga menyinggung peranan pendidikan bagi pengobat
tradisional dan pengembangan guideline yang lebih spesifik
untuk tiap negara sesuai dengan ketersediaan tenaga dan
fasilitas kesehatan; hal ini dapat dicapai dengan makin sering
bertemunya para pakar dari negara maju dan negara berkem-
bang, yang sudah mulai dirintis oleh China yang mengadakan
pertemuan tahunan untuk maksud tersebut.
Beberapa kemajuan terapi yang dibicarakan antara lain:
Pengobatan tPA untuk stroke iskemik masih bermanfaat jika
diberikan dalam 4,5 jam setelah kejadian stroke. Kesimpulan
ini didapat dari hasil studi ECASS 3 (European Cooperative
Acute Stroke Study). Hasil ini dianggap sebagai sesuatu yang
relatif menggembirakan karena memperpanjang indikasi peng-
gunaan rtPA yang selama ini direkomendasikan hanya dalam
3 jam setelah kejadian stroke iskemik; selain itu juga dapat lebih
meyakinkan para dokter akan efektivitas dan keamanan rtPA
pada pengobatan stroke iskemik akut.
Dilaporkan juga hasil penelitian pendahuluan MITI-IV (Micro-
plasmin in the Treatment of Ischemic Stroke Intravenous
Study) atas manfaat mikroplasmin yang selain manfaat
trombolitiknya, juga diduga mempunyai efek neuroprotektif.
Obat ini diketahui menurunkan kadar fibrinogen dan MMP
(Metallic Metalloprotein) yang diduga berperan dalam proses
trombosis. Pada percobaan fase 2 atas 40 pasien di 8 rumah-
sakit di Eropa, rekanalisasi reperfusi yang dinilai melalui MRI
30% lebih baik daripada kelompok plasebo.Selain itu kondisi
klinis yang dinilai melalui skala NIHSS juga menunjukkan
perbaikan bermakna. Studi ini masih perlu dilanjutkan untuk
melihat manfaat klinisnya pada populasi yang lebih besar.
Usaha memperbaiki prognosis pasien stroke melalui kontrol
suhu tubuh juga dilakukan melalui percobaan penggunaan
parasetamol 6 gram/hari dimulai dalam 12 jam setelah serangan
stroke diteruskan sampai 3 hari pada pasien yang suhu tubuh-
nya antara 36° - 39° C. Penilaian menggunakan modified
Rankin Score menunjukkan odds ratio untuk perbaikan setelah
3 bulan adalah 1.21; dan untuk kelompok dengan suhu tubuh
> 37°C odds rationya 1.43. Studi ini melibatkan 1368 pasien
di 28 rumahsakit di Belanda.
Studi mikroemboli atas 468 pasien di Kanada menunjukkan
bahwa kejadian mikroemboli turun dari 12.6% sebelum tahun
2003 menjadi hanya 2.3% di tahun sesudah 2003. Mereka
menduga penurunan ini akibat dari makin agresifnya terapi
untuk hiperlipidemi, karena penurunan ini juga terlihat dari
penurunan kejadian infark miokard dan kematian.
Decline in Events Associated with Asymptomatic
Carotid Stenosis With and Without Intensive
Medical Therapy
Virchow»s triads 2008 merupakan target untuk suatu gagasan
baru penanganan stroke - suatu konsep yang sebenarnya sudah
diketahui - yaitu pentingnya memperhatikan faktor endotel,
aliran darah dan komponen plasma/darah.
Gangguan atas faktor-faktor tersebut akan mengganggu fungsi
dan integritas neuron dan pembuluh darah - yang bersama sel
glia merupakan satu kesatuan neurovascular unit. Dimulai dari
aktivasi sistim koagulasi berupa deposisi fibrin dan thrombus di
mikrosirkulasi, menyebabkan aktivasi endotel, peningkatan per-
meabilitas, leucocyte adherence and transmigration, focal no-
reflow dan (akhirnya) mengurangi local CBF. Hal ini akhirnya akan
mematikan neuron. Kegagalan menanggulangi gangguan-gang-
guan ini secara simultan mungkin yang menyebabkan mengapa
usaha pengobatan stroke selama ini belum memuaskan.
Faktor neuroproteksi juga merupakan target pengobatan stroke
mengingat akhir-akhir ini banyak perhatian ditujukan pada
bagaimana neuron dapat memperbaiki diri setelah serangan
iskemik. Setiap lesi di susunan saraf akan mencetuskan suatu
reaksi neuroproteksi endogen; prosesnya dikenal sebagai neuro-
plastisitas yang dikendalikan oleh faktor-faktor neurotropik.
Konsep ini yang mendasari percobaan penggunaan cerebrolysin -
suatu neuropeptid - pada kasus-kasus stroke. Saat ini baru pada
tahap percobaan klinis yang memberikan harapan pendekatan
terapi baru.
Stroke Congress berikutnya akan diadakan di Seoul, Korea
pada 13 - 16 Oktober 2010, diharapkan dapat mengetengahkan
keberhasilan dan kemajuan pencegahan, diagnostik, pengobatan,
dan rehabilitasi stroke guna penanganan yang lebih baik.
(BRW)
6th World Stroke Congress,
6th World Stroke Congress,
6th World Stroke Congress,
Vienna, Austria 24 - 27 September 2008
Event
Stroke
in year 1
1.2 14.3
<
.0001
4
0.8
.02
MI
in year 1
2.4 8.6
.07
6.5
0
.0001
Death
in year 1
2.9
12.1
.027
5.1
2
.12
No
Microemboli
(%)
Microemboli
(%)
P
P
Before
2003
(%)
After
2003
(%)
L A P O R A N K H U S U S
441
CDK 166/vol.35 no.7/November - Desember 2008
L A P O R A N K H U S U S
CDK 166/vol.35 no.7/November - Desember 2008
440
S
ampai saat ini stroke atau Gangguan Peredaran Darah Otak
masih merupakan masalah penting, baik di negara maju maupun
di Indonesia; penyakit ini merupakan penyebab kematian ke
tiga setelah penyakit jantung dan kanker; tetapi merupakan
penyebab kecacadan utama mengingat gejala sisanya yang
tetap membebani baik penderita maupun keluarganya.
Berbagai aspek penyakit stroke ini dibahas dalam pertemuan 4
tahunan World Stroke Congress; kali ini yang ke enam di-
selenggarakan di Vienna, Austria pada 24 - 27 September 2008.
Kongres ini merupakan kegiatan dari World Stroke Organiza-
tion - organisasi yang beranggotakan para profesional dan
organisasi yang menangani masalah stroke.
Selain teaching courses, yang menarik adalah diadakannya
joint session World Stroke Organization World Heart Federa-
tion yang membahas bagaimana tindakan preventif berupa
penanganan berbagai faktor risiko bersama dapat bermanfaat
untuk mengurangi kejadian penyakit-penyakit jantung dan stroke.
Pada Presidential Symposium tampil GA Donnan dari Australia
yang menekankan bahwa masalah utama penanganan stroke
ialah bagaimana mengurangi beban kecacadan baik bagi pen-
derita, maupun keluarga dan masyarakat. Dia mengusulkan
peningkatan ketrampilan petugas medik, tidak hanya terbatas
pada stroke specialist, untuk mendeteksi dan melakukan tindakan
yang tepat sedini mungkin; yang kedua ialah menerapkan
standar terapi dan pencegahan setinggi mungkin, dan yang
terakhir ialah terus melakukan riset mengingat masih banyak
yang harus diketahui untuk menganani stroke secara maksimal.
P Puska dari Finlandia menyoroti pentingnya kerjasama antara
neurologist dan cardiologist dalam menangani masalah vaskuler
yang mempunyai faktor risiko bersama; dia menganjurkan
kerjasama yang lebih erat baik di tingkat organisasi maupun
institusi untuk promosi diet yang sehat, tidak merokok, aktivitas
fisik seimbang dan mengendalikan tekanan darah dan lipid
darah sebagai usaha pencegahan di tingkat masyarakat.
R Bonita dari Selandia Baru menyoroti angka kematian akibat
stroke yang akan terus meningkat dari kira-kira 5.7 juta saat ini
menjadi 6.7 juta di tahun 2015 jika tidak dilakukan tindakan
pencegahan yang memadai. Dan 4 dari 5 kematian tersebut
akan terjadi di negara berpendapatan sedang-rendah. Dia
mengatakan bahwa sebagian besar faktor risiko telah diketahui
dan 6 juta kematian bisa dihindari jika (fakto risiko tersebut)
dapat ditangani dengan (lebih) baik, dan efeknya akan lebih
nyata jika dilakukan di negara berpenduduk padat seperti
India dan China (dan Indonesia ?). Pemerintah bertanggung
jawab untuk menyusun kebijakan pencegahan dan sistim rujukan
yang tepat.
M Brainin dari Austria berpendapat bahwa di negara maju
pencegahan yang paling tepat diarahkan pada populasi muda
berupa peraturan yang lebih ketat mengenai merokok, diet rendah
garam dan anjuran aktivitas fisik, ditambah dengan penanga-
nan populasi risiko tinggi. Di samping itu, penanganan dini
berupa penggunaan trombolisis yang tepat dan peningkatan
kualitas perawatan di stroke unit akan mengurangi kecacadan.
Masalah stroke di negara berkembang dibahas olah VU Fritz
dari Afrika Selatan.
Dia membahas beberapa penyakit infeksi seperti penyakit
jantung rematik, malaria tuberkulosis dan AIDS yang masih
prevalen yang dapat meningkatkan risiko stroke; di samping
mulai meningkatnya penyakit degeneratif seperti hipertensi
dan diabetes melitus.
Dia juga menyinggung peranan pendidikan bagi pengobat
tradisional dan pengembangan guideline yang lebih spesifik
untuk tiap negara sesuai dengan ketersediaan tenaga dan
fasilitas kesehatan; hal ini dapat dicapai dengan makin sering
bertemunya para pakar dari negara maju dan negara berkem-
bang, yang sudah mulai dirintis oleh China yang mengadakan
pertemuan tahunan untuk maksud tersebut.
Beberapa kemajuan terapi yang dibicarakan antara lain:
Pengobatan tPA untuk stroke iskemik masih bermanfaat jika
diberikan dalam 4,5 jam setelah kejadian stroke. Kesimpulan
ini didapat dari hasil studi ECASS 3 (European Cooperative
Acute Stroke Study). Hasil ini dianggap sebagai sesuatu yang
relatif menggembirakan karena memperpanjang indikasi peng-
gunaan rtPA yang selama ini direkomendasikan hanya dalam
3 jam setelah kejadian stroke iskemik; selain itu juga dapat lebih
meyakinkan para dokter akan efektivitas dan keamanan rtPA
pada pengobatan stroke iskemik akut.
Dilaporkan juga hasil penelitian pendahuluan MITI-IV (Micro-
plasmin in the Treatment of Ischemic Stroke Intravenous
Study) atas manfaat mikroplasmin yang selain manfaat
trombolitiknya, juga diduga mempunyai efek neuroprotektif.
Obat ini diketahui menurunkan kadar fibrinogen dan MMP
(Metallic Metalloprotein) yang diduga berperan dalam proses
trombosis. Pada percobaan fase 2 atas 40 pasien di 8 rumah-
sakit di Eropa, rekanalisasi reperfusi yang dinilai melalui MRI
30% lebih baik daripada kelompok plasebo.Selain itu kondisi
klinis yang dinilai melalui skala NIHSS juga menunjukkan
perbaikan bermakna. Studi ini masih perlu dilanjutkan untuk
melihat manfaat klinisnya pada populasi yang lebih besar.
Usaha memperbaiki prognosis pasien stroke melalui kontrol
suhu tubuh juga dilakukan melalui percobaan penggunaan
parasetamol 6 gram/hari dimulai dalam 12 jam setelah serangan
stroke diteruskan sampai 3 hari pada pasien yang suhu tubuh-
nya antara 36° - 39° C. Penilaian menggunakan modified
Rankin Score menunjukkan odds ratio untuk perbaikan setelah
3 bulan adalah 1.21; dan untuk kelompok dengan suhu tubuh
> 37°C odds rationya 1.43. Studi ini melibatkan 1368 pasien
di 28 rumahsakit di Belanda.
Studi mikroemboli atas 468 pasien di Kanada menunjukkan
bahwa kejadian mikroemboli turun dari 12.6% sebelum tahun
2003 menjadi hanya 2.3% di tahun sesudah 2003. Mereka
menduga penurunan ini akibat dari makin agresifnya terapi
untuk hiperlipidemi, karena penurunan ini juga terlihat dari
penurunan kejadian infark miokard dan kematian.
Decline in Events Associated with Asymptomatic
Carotid Stenosis With and Without Intensive
Medical Therapy
Virchow»s triads 2008 merupakan target untuk suatu gagasan
baru penanganan stroke - suatu konsep yang sebenarnya sudah
diketahui - yaitu pentingnya memperhatikan faktor endotel,
aliran darah dan komponen plasma/darah.
Gangguan atas faktor-faktor tersebut akan mengganggu fungsi
dan integritas neuron dan pembuluh darah - yang bersama sel
glia merupakan satu kesatuan neurovascular unit. Dimulai dari
aktivasi sistim koagulasi berupa deposisi fibrin dan thrombus di
mikrosirkulasi, menyebabkan aktivasi endotel, peningkatan per-
meabilitas, leucocyte adherence and transmigration, focal no-
reflow dan (akhirnya) mengurangi local CBF. Hal ini akhirnya akan
mematikan neuron. Kegagalan menanggulangi gangguan-gang-
guan ini secara simultan mungkin yang menyebabkan mengapa
usaha pengobatan stroke selama ini belum memuaskan.
Faktor neuroproteksi juga merupakan target pengobatan stroke
mengingat akhir-akhir ini banyak perhatian ditujukan pada
bagaimana neuron dapat memperbaiki diri setelah serangan
iskemik. Setiap lesi di susunan saraf akan mencetuskan suatu
reaksi neuroproteksi endogen; prosesnya dikenal sebagai neuro-
plastisitas yang dikendalikan oleh faktor-faktor neurotropik.
Konsep ini yang mendasari percobaan penggunaan cerebrolysin -
suatu neuropeptid - pada kasus-kasus stroke. Saat ini baru pada
tahap percobaan klinis yang memberikan harapan pendekatan
terapi baru.
Stroke Congress berikutnya akan diadakan di Seoul, Korea
pada 13 - 16 Oktober 2010, diharapkan dapat mengetengahkan
keberhasilan dan kemajuan pencegahan, diagnostik, pengobatan,
dan rehabilitasi stroke guna penanganan yang lebih baik.
(BRW)
6th World Stroke Congress,
6th World Stroke Congress,
6th World Stroke Congress,
Vienna, Austria 24 - 27 September 2008
Event
Stroke
in year 1
1.2 14.3
<
.0001
4
0.8
.02
MI
in year 1
2.4 8.6
.07
6.5
0
.0001
Death
in year 1
2.9
12.1
.027
5.1
2
.12
No
Microemboli
(%)
Microemboli
(%)
P
P
Before
2003
(%)
After
2003
(%)