ANGKET PEMBACA CDK 2002
Terima kasih atas perhatian Sejawat terhadap majalah Cermin Dunia Kedokteran selama ini. Bersama ini kami ingin
melakukan pendataan penerima CDK. Sudilah kiranya teman sejawat mengisi kuesioner di bawah ini dan mengembalikannya ke
alamat kami melalui POS atau via Medical Representatif :
1. Cermin Dunia Kedokteran
2. Medical Representatif Kalbe / Dankos
Gedung Enseval
Untuk kemudian bersama-sama bulan November 2002
Jl. Letjen Suprapto Kav. 4
dikirim ke Redaksi CDK di Jakarta
Cempaka Putih, Jakarta 10510
PO. Box 3117 JKT
PENTING:
Pengembalian formulir ini ini juga sekaligus untuk memperbarui database anggota kami untuk penerbitan berikutnya (harap
mengisi dengan huruf cetak/ketik agar bisa terbaca dan memberi tanda X pada kotak yang dipilih).
Data pribadi :
Nama : ___________________________________________________________________
Usia : _________tahun
Jenis Kelamin :
Pria Wanita
Pendidikan terakhir :
dr. umum
dr. spesialis : _________ lain : ________
Pekerjaan utama :
Puskesmas/BP
Institusi Pendidikan
Penelitian
Praktek pribadi /RS
Lain : ______________
A. Sirkulasi :
1. No. langganan anda ( bila ada ) :
2. Telah menerima CDK sejak no. _______ / th. _______ . CDK yang terakhir : _______
3. Diterima : secara teratur tidak teratur (CDK terbit 3 bulan sekali / 4 x per tahun)
4. Untuk Sejawat yang baru menerima CDK, apakah saudara berminat untuk berlangganan :
Ya; mohon cantumkan alamat kontak anda + telp. : __________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
B. DIISI oleh PETUGAS
No. :
Diterima tanggal ____ / ____________ / 2002
Nama jelas Medical Representative: _____________________________ Paraf:
Diterima tanggal _______ / ______________ / 2002
Nama Jelas Supervisor / Detailing Manager : _____________________
Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002 57