P R A K T I S
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
207
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
208
PENDAHULUAN
Konsep dasar praktek klinik berbasis bukti (evidence based
clinical practice) menjadi tuntutan bagi pelayanan kesehatan.
Ada tuntutan publik yang besar kepada para profesi kesehatan
untuk pelayanan yang lebih berkualitas. Hal itu terjadi karena
kecenderungan penurunan kualitas dalam pelayanan kesehatan
dan peningkatan biaya kesehatan
(1,2)
.
Laporan Institute of Medicine (IOM) pada tahun 1999 menun-
jukkan bahwa 36% pasien yang dirawat di RS di Amerika Serikat
mengalami efek samping (adverse events) akibat medical errors,
dan 2% di antaranya (44.000-98.000 orang/tahun) meninggal
akibat adverse events tersebut. Kematian akibat medical error lebih
tinggi daripada kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kanker payudara, dan AIDS. Medical errors memberikan beban
kepada sistem pelayanan kesehatan sebesar 17 sampai 29 milliar
dollar pertahunnya
(3)
.
Penyebab utama tingginya angka medical error adalah kegagalan
sistem. Laporan IOM yang lebih baru (2000) menganjurkan agar
perbaikan berfokus ada sistem (repairing the system). Rekomendasi
yang muncul pada laporan IOM adalah bahwa perbaikan kualitas
pelayanan kesehatan dan pengurangan kejadian medical error
dapat dilakukan bila pelayanan klinik ditunjang oleh pengetahuan
ilmiah yang terkini
(4)
. Integrasi antara pelayanan klinik dan bukti
ilmiah yang terbaik ini di dalam proses pelayanan klinik dikenal
dengan konsep Evidence Based Medicine
(5)
.
Masalah yang muncul adalah: (1) bagaimana penerapan konsep
EBM dalam pelayanan medis sehari-hari?, (2) Apakah hambatan
penerapan konsep EBM dalam pelayanan medis? (3) Strategi apakah
yang dapat diterapkan untuk pelayanan medis berbasis EBM ?
METODE
Kajian ini dilakukan secara kualitatif dengan desk analysis terhadap
berbagai artikel mengenai konsep EBM, penerapan konsep EBM
dalam pelayanan klinik sehari-hari, dan berbagai masalah dalam
penerapan EBM dalam praktek. Artikel yang dikaji didasarkan
pada penelitian terbaru, dengan pelacakan artikel yang sistematis
menggunakan logika Boolean.
PEMBAHASAN
Mengapa perlu Evidence Based Medicine dalam praktek klinik?
Konsep Evidence Based Medicine merupakan integrasi dari bukti-
bukti penelitian yang terbaik dengan kemampuan klinik dan nilai-nilai
Strategi 4S untuk Pelayanan Medik
Berbasis Bukti: Potensi Sumber Ilmiah Online
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta
INFORMATIKA KEDOKTERAN
Tabel 1. Penyebab penyebab gagal jantung akut
Semua gagal jantung harus dicari sebabnya (tabel 1) dan dikoreksi
selain pemberian obat gagal jantung. Penyebab gagal jantung
terbanyak adalah Penyakit Jantung Koroner ( penyempitan ber-
makna, atau pasca infark miokard ), hipertensi stadium lanjut,
atau kardiomiopati, serta gangguan irama menahun.
Penanganan mutakhir gagal jantung tergantung derajat penyakit
dan etiologinya :
1. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik
memerlukan obat penghambat ensim konversi angiotensin
(ACEI) atau penghambat reseptor angiotensin (ARB) bila tak
ada kontra indikasi. Bila ada kontra indikasi misalnya kelainan
ginjal berat ( kreatinin yang tinggi ) dapat digunakan kombinasi
hydralazine dan isosorbid dinitrat.
2. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik
memerlukan obat penyekat beta ( beta blocker BB ) bila tak
ada kontra indikasi.
3. Pada penderita gagal jantung berat kelas fungsional 3 dan 4
yang belum membaik dengan ACEI/ARB dan BB, dosis kecil
aldosteron antagonis (spironolakton ) akan memperbaiki
ketahanan
hidup ( survival ).
4. Pada penderita fibrilasi atrium yang laju nadinya cepat ( > 100
x/m), digitalis sangat bermanfaat. Selain itu digitalis hanya
diberikan pada gagal jantung yang tak membaik dengan
obat obat di atas dan fraksi ejeksinya rendah < 30 %.
5. Jika tak ada kontra indikasi, pada penderita gagal jantung
berat dengan Fraksi Ejeksi < 30 % atau fibrilasi atrium dapat
diberi antikoagulan untuk mencegah kardio-emboli.
6. Jika penyebab gagal jantung berat adalah penyakit jantung
koroner, pemberian simvastatin dan aspirin mungkin
bermanfaat, tapi jika bukan karena penyempitan koroner, maka
omega 3 dosis tinggi bermanfaat.
7. Usahakan perbaiki etiologi gagal jantung; misalnya arteri
koroner yang menyempit direvaskularisasi dengan pembalonan
dan
stent atau CABG; jika karena regurgitasi katup, maka
katup
diperbaiki.
8. Pada gagal jantung dengan QRS lebar berupa LBBB disertai
blok jantung derajat 1, pemasangan pacu jantung terapi
sinkronisasi sangat bermanfaat. Bila pada echokardiografi
gagal jantung ditemukan dis-sinkroni, merupakan indikasi
dipasang alat CRT ( Cardiac Resynchronization Therapy ).
9. Saat ini masih berlangsung penelitian obat obat baru seperti
anti
ADH
(anti diuretic hormone). Di Pusat Jantung Nasional
Harapan Kita juga dilakukan penelitian multisenter dengan
luar
negeri.
10. Klinik gagal jantung sangat diperlukan untuk menangani
pasien sulit dan sering rawat ulang. Klinik gagal jantung
disertai perawat gagal jantung akan memantau kepatuhan
makan obat wajib di rumah dan menaikkan dosis diuretika
saat eksaserbasi gagal jantung. Klinik gagal jantung dilengkapi
one day care dengan obat obatan serta alat alat diagnostik
( echokardiografi ) dan monitoring ( Physio-flow ) serta Sphyg-
mocore
dan Tele Elektrokardiografi.
Yang juga penting adalah pasien harus rajin menimbang
berat badannya agar kongesti cepat terdeteksi. Alat monitoring
jarak jauh untuk pasien gagal jantung dengan Cardiothoracic
Impedance yang dipasang di bawah kulit dada, akan mem
beri tanda ke klinik gagal jantung bila pasien mengalami
kongesti paru, sehingga dapat cepat ditingkatkan dosis
obatnya atau dirawat ulang, diusahakan One Day Care ( ODC ).
Kesimpulan :
Gagal jantung akan makin bertambah, selain karena bertam-
bahnya penduduk berusia tua ( > 65 thn), juga karena penyakit
jantung koroner, hipertensi dan infeksi belum berhasil diatasi di
Indonesia. Penanganan gagal jantung mutakhir perlu secara ekletik
holistik dari berbagai bidang kardiovaskular (heart failure cardio-
logist, spesialis pacemaker, interventionist, heart failure nurse,
heart failure physiotherapist, nutritionist, psikiater dll.). Jika tidak
maka gagal jantung akan berulang kali dirawat dengan biaya
besar atau menimbulkan kematian dan kekecewaan.
Daftar pustaka ada pada pengarang
1. Dekompensasi dari gagal jantung menahun
2. Sindrom koroner akut :
a. Infark Miokard Akut / Angina Pektoris Tak Stabil / Disfungsi Iskemik
b. Komplikasi mekanik dari infark miokard akut
c. Infark ventrikel kanan
3. Krisis hipertensi
4. Aritmia akut : VT, VF, AF, SVT, VES.
5. Kardiomiopati dan miokarditis
6. Kebocoran katup
7. Stenosis Aorta
8. Miokarditis Akut
9. Tamponade Jantung
10. Diseksi aorta
11. Kardiomiopati post partum
12. Pencetus non kardiovaskular :
a. tidak makan obat teratur
b. kelebihan volum / kelebihan cairan infus
c. infeksi : pneumonia dan septikemia
d. injuri otak yang berat
e.
operasi
besar
f. gagal ginjal
g. asma yang eksaserbasi
h.
kebanyakan
obat
i.
kebanyakan
alkohol
13. Sindrom curah jantung tinggi :
a.
Septikemia
b.
Tirotoksikosis
c.
Anemia
d.
Sindrom shunting
ABSTRAK
Latar belakang: Ada kebutuhan yang besar akan praktek klinik berbasis bukti dalam tatalaksana medis. Masalah
yang muncul adalah jumlah penelitian terlalu banyak untuk dapat dibaca oleh para klinisi, klinisi tidak terlalu
paham dengan istilah metodologi dan statistik yang digunakan dalam artikel penelitian, penelitian di setting
laboratorium dan hewan coba tidak selalu berhasil di setting klinik, dan klinisi hanya memiliki sedikit waktu. Hal-
hal tersebut di atas menimbulkan kesenjangan antara penelitian dan praktek klinik sehari-hari. Metode: Penulis
melakukan desk analysis terhadap berbagai sumber pembelajaran online. Kajian secara kualitatif untuk melihat
strategi pembelajaran untuk bukti ilmiah yang terbaik dan terkini. Hasil: Pelayanan klinik berbasis bukti (evidence
based clinical practice) merupakan paradigma baru dalam pelayanan kesehatan. Trend pelayanan medis menuntut
para klinisi untuk menerapkan konsep evidence based dalam praktek sehari-hari. Kemajuan teknologi kesehatan
dan kedokteran yang pesat ditandai oleh banyaknya hasil penelitian yang dipublikasi. Keterbatasan waktu para
dokter seringkali menjadi hambatan untuk dapat terus menerus mengakses hasil penelitian terkini dan terbaik.
Strategi 4S (System, Synopsis, Synthesis, dan Studies) merupakan salah satu bentuk solusi untuk memperoleh bukti
ilmiah yang terbaik dan terkini dalam waktu yang singkat. Strategi ini akan memudahkan para dokter untuk dapat
mengambil keputusan klinik berdasar pada hirarki penelitian yang terbaik. Simpulan: Strategi 4S merupakan salah
satu solusi penerapan konsep evidence based dalam pelayanan medis sehari-hari. Teknologi informasi merupakan
salah satu sarana untuk memperoleh sumber pembelajaran online.
Key words: 4S strategy-research-clinical practice-gap-evidence based medicine
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
210
INFORMATIKA KEDOKTERAN
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
209
INFORMATIKA KEDOKTERAN
Haynes dkk
(10)
menyatakan bahwa salah satu alternatif solusi
untuk mengatasi masalah jumlah penelitian yang sangat banyak
adalah menggunakan hirarki pencarian bukti ilmiah . Pencarian
sebaiknya dimulai dari hirarki penelitian tertinggi. Strategi yang
diajukan adalah dengan menggunakan strategi 4S (System, Synopsis,
Synthesis, and Studies)
(11)
.
Sistem (System) mengacu pada terintegrasinya rekam medis
pasien dengan sebuah sistem bantu pengambilan keputusan
medis yang berbasis EBM. Sistem pendukung keputusan medis
tersebut selalu diperbaharui secara berkala. Salah satu contoh
sistem pendukung keputusan klinis adalah Dxplain yang
memuat lebih dari 2200 kondisi medis. Integrasi sistem pendu-
kung keputusan klinis kedalam rekam medis tentu saja mem-
butuhan banyak waktu dan biaya. Beberapa sumber ilmiah lain
yang dapat diacu adalah www.uptodate.com yang berisi buku
ajar elektronik yang selalu diperbaharui, http://webmd.com yang
terintegrasi dengan www. acpmedicine.com atau www.
clinicalevidence.com.
Bila pencarian pada system dan summaries tidak membuahkan
hasil, maka pencarian dilanjutkan kepada sinopsis bukti ilmiah
online. Sinopsis merupakan ringkasan berbagai kajian sistematis
penelitian terdahulu. Bagi para klinisi yang sibuk, membaca
sinopsis dalam sebuah abstrak tentu sangat menguntungkan.
Akses pada www.bmjjournals.com akan menuntun kita kepada
3 jurnal yang berisi sinopsis yaitu evidence based medicine,
evidence based nursing, dan evidence based mental health.
Tahapan selanjutnya adalah mencari pada hasil sintesis berbagai
penelitian terdahulu. Pada umumnya sintesis ditampilkan dalam
bentuk kajian sistematis atau suatu meta analisis. Beberapa sumber
yang dapat diacu adalah Cochrane database, www.tripdatabase.com,
dan www.sumsearch.uthscsa.edu.
Alternatif terakhir adalah dengan melacak penelitian individual.
Masalah yang sering dijumpai adalah terlalu banyaknya hasil
penelitian tunggal untuk pertanyaan klinis yang kita ajukan.
Seringkali pula hasil penelitian tersebut bervariasi antara satu
dengan yang lainnya. Database besar yang dapat diakses adalah
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ atau www.pubmed.com.
Berbagai standar pelayanan medik online dapat pula diakses di
www.guideline.gov Pelacakan dengan Google atau Yahoo kurang
dianjurkan karena seringkali berakhir dengan monograf produk
atau bukti ilmiah yang kurang dapat dipertanggungjawabkan.
Dukungan infrastruktur dan fasilitas untuk penerapan EBM
tentu pula harus disiapkan
(12)
.
Simpulan
Penerapan konsep dasar Evidence Based Medicine dalam
pelayanan medis diharapkan akan memberikan akuntabilitas
pelayanan dan keuntungan bagi pasien. Berbagai hambatan
pada umumnya akan dijumpai dalam penerapan konsep EBM.
Akses terhadap bukti ilmiah yang kurang, kurangnya waktu untuk
pelacakan bukti ilmiah, kekurangpahaman akan metodologi
dan bukti ilmiah merupakan hal yang umum dijumpai.
Pengembangan suatu strategi pencarian bukti ilmiah dengan
4S dapat menjembatani keterbatasan waktu para dokter dan
kebutuhan akan bukti ilmiah yang terbaik dan terkini.
Kepustakaan
1. Swage T, Clinical Governance in Health Care Practice, Butterworth Heinemann, 2000
2. Sackett DL, Rosenberg W, Gray JAM, Haynes RB. Evidence-based Medicine: what it
is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-2.
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health
system. Washington DC: National Academy Press, 1999
4. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary
retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-9
5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.. Evidence-based
medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed.: Chapter I. Introduction.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 2000. pp. 1-12.
6. Guyatt G. Evidence based medicine has come a long way, The second decade will be
as exciting as the first, BMJ 2004;329:9901
7. Bodenheimer T, Grumbach K. Electronic Technology; A Spark to Revitalize Primary
Care? JAMA 2003; 290; 259-64
8. Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M dkk. Systematic Review: Impact of Health
Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care. Ann Intern
Med.
2006;144:742-752
9. Blumenthal D, Glaser JP, Information Technology Comes to Medicine, N Engl J Med
2007;356(24):
2527-34
10. Haynes B, Haines A, Getting Research Findings into Practice; Barriers and Bridges to
Evidence Based Clinical Practice. BMJ 1998; 317:273-276
11. Haynes B. Of Studies, Summaries, Synopses, and Systems: The "4S" Evolution of
Services for Finding Current Best Evidence. Evid. Based Nurs. 2005;8:4-6
12. Sternberg DJ. E-Health Prognosis: Government Plays an Important Role in Building A
National Health Information Infrastructure. MHS, 2005
Gambar 2. Strategi 4S untuk pelacakan bukti ilmiah
yang dimiliki pasien. Bukti-bukti penelitian yang terbaik biasanya
berasal dari penelitian-penelitian klinik yang relevan. Kemampuan
klinik merupakan komponen yang penting dalam penerapan konsep
EBM, Nilai-nilai yang dimiliki pasien merupakan harapan dan
keinginan pasien saat berobat, dan harus pula diintegrasikan dalam
pengambilan keputusan klinik saat melayani pasien tersebut
(5)
.
Ketiga elemen dasar tersebut harus diintegrasikan, sehingga dapat
dicapai hasil penatalaksanaan yang optimal dan peningkatan
kualitas hidup.
Sebagian besar atau hampir seluruh proses pelayanan medis yang
dikerjakan didasarkan pada ilmu pengetahuan yang didapat pada
saat pendidikan kedokteran. Pertanyaan yang mendasar adalah
mengapa hal tersebut tidak cukup ? Pada kenyataannya ilmu
pengetahuan kedokteran saat ini terus berkembang secara dinamis.
Banyak hal yang dulu dipelajari di fakultas kedokteran saat ini telah
berubah. Hal-hal yang dahulu terbukti bermanfaat, mungkin saat
ini terbukti kurang bermanfaat, tidak bermanfaat, atau bahkan
membahayakan bagi pasien berdasar penelitian-penelitian terkini
(6)
.
Lima langkah dalam praktek EBM adalah sebagai berikut: (1)
mengajukan pertanyaan klinik yang dapat dijawab (asking
answerable question), (2) melakukan pelacakan pustaka untuk
menjawab pertanyaan klinik, (3) melakukan telaah kritis terhadap
bukti ilmiah, (4) melakukan integrasi antara bukti ilmiah yang valid,
keahlian klinik, dan nilai serta harapan yang ada pada pasien,
dan (5) melakukan evaluasi hasil guna penerapan bukti ilmiah di
dalam praktek
(6)
.
Dalam praktek sehari-hari ada jurang pemisah (gap) antara hasil-
hasil penelitian dengan apa yang dilakukan dalam praktek. Hal
tersebut mungkin dapat digambarkan seperti pada Gambar 1.
Tahapan paling penting dan mendasar dalam praktek EBM adalah
proses menemukan hasil penelitian yang valid dan reliable. Yang
dipilih adalah penelitian yang berkualitas baik, sesuai dengan
hirarki bukti ilmiah (Tabel 1).
Tabel 1. Hirarki bukti ilmiah
Tahapan berikut dalam praktek EBM adalah melakukan telaah kritis
atas artikel yang telah kita peroleh. Telaah kritis dilakukan dengan
mengajukan 3 pertanyaan utama, yaitu: (1) apakah penelitian ini
valid, (2) apakah hasilnya penting, dan (3) apakah penelitian yang
valid dan penting ini berguna bagi tatalaksana pasien-pasien
saya. Pertanyaan validitas dan akurasi suatu artikel bertujuan untuk
mempertimbangkan apakah efek yang dilaporkan benar-benar
menunjukkan arah dan besar efek yang sesungguhnya.
Hambatan dalam praktek EBM
Hambatan dalam praktek EBM adalah: (1) kurangnya akses ter-
hadap bukti ilmiah, (2) kurangnya pengetahuan dalam telaah
kritis dan metodologi penelitian, (3) tidak adanya dukungan
organisasi, dan (4) tidak adanya dukungan dari para kolega.
Keterbatasan waktu para praktisi menuntut perlunya strategi
dalam praktek EBM, yaitu : (1) pengembangan strategi yang lebih
efisien untuk melacak dan melakukan analisis kritis terhadap
berbagai penelitian (termasuk menilai validitas dan relevansinya),
(2) pengembangan sistem informasi, dan (3) pengembangan
strategi cara belajar EBM. Keterbatasan waktu dan pemahaman
yang tidak memadai atas metodologi penelitian dan biostatistik
menyulitkan penerapan EBM.
Pelacakan pada database pubmed (www.pubmed.com) meng-
gunakan kata kunci hypertension menghasilkan lebih dari
250.000 artikel. Jumlah ini sangat banyak untuk ditelaah satu
demi satu. Penggunaan logika Boolean dengan penggabungan
kata kunci akan membantu mengkerucutkan hasil pencarian.
Pertanyaan yang sering muncul adalah manakah bukti ilmiah
yang paling baik?
Strategi 4S untuk pencarian bukti ilmiah
Teknologi informasi memiliki peran yang cukup besar untuk proses
pembelajaran dan up date bukti ilmiah. Teknologi informasi sangat
membantu dalam pelacakan bukti ilmiah
(7)
. Kajian sistematis
Chaudhry, dkk
(8)
memperlihatkan bahwa teknologi informasi medis
(termasuk sistem pendukung keputusan klinis) memiliki peran
cukup besar untuk meningkatkan kepatuhan terhadap standar
pelayanan medik, mampu memantau penggunaan obat, dan
mengurangi risiko kesalahan pengobatan. Kajian Blumenthal dan
Glaser
(9)
menyatakan bahwa ada harapan besar akan perbaikan
kualitas pelayanan kesehatan akibat penggunaan teknologi
informasi kesehatan.
Derajat bukti
I
II
III
IV
V
Keterangan
Bukti ilmiah dari kajian sistematis/ meta analisis
Bukti ilmiah dari minimal 1 uji klinik randomisasi
Bukti ilmiah dari uji klinik non randomisasi
Bukti ilmiah dari penelitian non eksperimental
Opini institusi, kumpulan pakar, atau komite
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
210
INFORMATIKA KEDOKTERAN
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
209
INFORMATIKA KEDOKTERAN
Haynes dkk
(10)
menyatakan bahwa salah satu alternatif solusi
untuk mengatasi masalah jumlah penelitian yang sangat banyak
adalah menggunakan hirarki pencarian bukti ilmiah . Pencarian
sebaiknya dimulai dari hirarki penelitian tertinggi. Strategi yang
diajukan adalah dengan menggunakan strategi 4S (System, Synopsis,
Synthesis, and Studies)
(11)
.
Sistem (System) mengacu pada terintegrasinya rekam medis
pasien dengan sebuah sistem bantu pengambilan keputusan
medis yang berbasis EBM. Sistem pendukung keputusan medis
tersebut selalu diperbaharui secara berkala. Salah satu contoh
sistem pendukung keputusan klinis adalah Dxplain yang
memuat lebih dari 2200 kondisi medis. Integrasi sistem pendu-
kung keputusan klinis kedalam rekam medis tentu saja mem-
butuhan banyak waktu dan biaya. Beberapa sumber ilmiah lain
yang dapat diacu adalah www.uptodate.com yang berisi buku
ajar elektronik yang selalu diperbaharui, http://webmd.com yang
terintegrasi dengan www. acpmedicine.com atau www.
clinicalevidence.com.
Bila pencarian pada system dan summaries tidak membuahkan
hasil, maka pencarian dilanjutkan kepada sinopsis bukti ilmiah
online. Sinopsis merupakan ringkasan berbagai kajian sistematis
penelitian terdahulu. Bagi para klinisi yang sibuk, membaca
sinopsis dalam sebuah abstrak tentu sangat menguntungkan.
Akses pada www.bmjjournals.com akan menuntun kita kepada
3 jurnal yang berisi sinopsis yaitu evidence based medicine,
evidence based nursing, dan evidence based mental health.
Tahapan selanjutnya adalah mencari pada hasil sintesis berbagai
penelitian terdahulu. Pada umumnya sintesis ditampilkan dalam
bentuk kajian sistematis atau suatu meta analisis. Beberapa sumber
yang dapat diacu adalah Cochrane database, www.tripdatabase.com,
dan www.sumsearch.uthscsa.edu.
Alternatif terakhir adalah dengan melacak penelitian individual.
Masalah yang sering dijumpai adalah terlalu banyaknya hasil
penelitian tunggal untuk pertanyaan klinis yang kita ajukan.
Seringkali pula hasil penelitian tersebut bervariasi antara satu
dengan yang lainnya. Database besar yang dapat diakses adalah
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ atau www.pubmed.com.
Berbagai standar pelayanan medik online dapat pula diakses di
www.guideline.gov Pelacakan dengan Google atau Yahoo kurang
dianjurkan karena seringkali berakhir dengan monograf produk
atau bukti ilmiah yang kurang dapat dipertanggungjawabkan.
Dukungan infrastruktur dan fasilitas untuk penerapan EBM
tentu pula harus disiapkan
(12)
.
Simpulan
Penerapan konsep dasar Evidence Based Medicine dalam
pelayanan medis diharapkan akan memberikan akuntabilitas
pelayanan dan keuntungan bagi pasien. Berbagai hambatan
pada umumnya akan dijumpai dalam penerapan konsep EBM.
Akses terhadap bukti ilmiah yang kurang, kurangnya waktu untuk
pelacakan bukti ilmiah, kekurangpahaman akan metodologi
dan bukti ilmiah merupakan hal yang umum dijumpai.
Pengembangan suatu strategi pencarian bukti ilmiah dengan
4S dapat menjembatani keterbatasan waktu para dokter dan
kebutuhan akan bukti ilmiah yang terbaik dan terkini.
Kepustakaan
1. Swage T, Clinical Governance in Health Care Practice, Butterworth Heinemann, 2000
2. Sackett DL, Rosenberg W, Gray JAM, Haynes RB. Evidence-based Medicine: what it
is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-2.
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health
system. Washington DC: National Academy Press, 1999
4. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary
retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-9
5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.. Evidence-based
medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed.: Chapter I. Introduction.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 2000. pp. 1-12.
6. Guyatt G. Evidence based medicine has come a long way, The second decade will be
as exciting as the first, BMJ 2004;329:9901
7. Bodenheimer T, Grumbach K. Electronic Technology; A Spark to Revitalize Primary
Care? JAMA 2003; 290; 259-64
8. Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M dkk. Systematic Review: Impact of Health
Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care. Ann Intern
Med.
2006;144:742-752
9. Blumenthal D, Glaser JP, Information Technology Comes to Medicine, N Engl J Med
2007;356(24):
2527-34
10. Haynes B, Haines A, Getting Research Findings into Practice; Barriers and Bridges to
Evidence Based Clinical Practice. BMJ 1998; 317:273-276
11. Haynes B. Of Studies, Summaries, Synopses, and Systems: The "4S" Evolution of
Services for Finding Current Best Evidence. Evid. Based Nurs. 2005;8:4-6
12. Sternberg DJ. E-Health Prognosis: Government Plays an Important Role in Building A
National Health Information Infrastructure. MHS, 2005
Gambar 2. Strategi 4S untuk pelacakan bukti ilmiah
yang dimiliki pasien. Bukti-bukti penelitian yang terbaik biasanya
berasal dari penelitian-penelitian klinik yang relevan. Kemampuan
klinik merupakan komponen yang penting dalam penerapan konsep
EBM, Nilai-nilai yang dimiliki pasien merupakan harapan dan
keinginan pasien saat berobat, dan harus pula diintegrasikan dalam
pengambilan keputusan klinik saat melayani pasien tersebut
(5)
.
Ketiga elemen dasar tersebut harus diintegrasikan, sehingga dapat
dicapai hasil penatalaksanaan yang optimal dan peningkatan
kualitas hidup.
Sebagian besar atau hampir seluruh proses pelayanan medis yang
dikerjakan didasarkan pada ilmu pengetahuan yang didapat pada
saat pendidikan kedokteran. Pertanyaan yang mendasar adalah
mengapa hal tersebut tidak cukup ? Pada kenyataannya ilmu
pengetahuan kedokteran saat ini terus berkembang secara dinamis.
Banyak hal yang dulu dipelajari di fakultas kedokteran saat ini telah
berubah. Hal-hal yang dahulu terbukti bermanfaat, mungkin saat
ini terbukti kurang bermanfaat, tidak bermanfaat, atau bahkan
membahayakan bagi pasien berdasar penelitian-penelitian terkini
(6)
.
Lima langkah dalam praktek EBM adalah sebagai berikut: (1)
mengajukan pertanyaan klinik yang dapat dijawab (asking
answerable question), (2) melakukan pelacakan pustaka untuk
menjawab pertanyaan klinik, (3) melakukan telaah kritis terhadap
bukti ilmiah, (4) melakukan integrasi antara bukti ilmiah yang valid,
keahlian klinik, dan nilai serta harapan yang ada pada pasien,
dan (5) melakukan evaluasi hasil guna penerapan bukti ilmiah di
dalam praktek
(6)
.
Dalam praktek sehari-hari ada jurang pemisah (gap) antara hasil-
hasil penelitian dengan apa yang dilakukan dalam praktek. Hal
tersebut mungkin dapat digambarkan seperti pada Gambar 1.
Tahapan paling penting dan mendasar dalam praktek EBM adalah
proses menemukan hasil penelitian yang valid dan reliable. Yang
dipilih adalah penelitian yang berkualitas baik, sesuai dengan
hirarki bukti ilmiah (Tabel 1).
Tabel 1. Hirarki bukti ilmiah
Tahapan berikut dalam praktek EBM adalah melakukan telaah kritis
atas artikel yang telah kita peroleh. Telaah kritis dilakukan dengan
mengajukan 3 pertanyaan utama, yaitu: (1) apakah penelitian ini
valid, (2) apakah hasilnya penting, dan (3) apakah penelitian yang
valid dan penting ini berguna bagi tatalaksana pasien-pasien
saya. Pertanyaan validitas dan akurasi suatu artikel bertujuan untuk
mempertimbangkan apakah efek yang dilaporkan benar-benar
menunjukkan arah dan besar efek yang sesungguhnya.
Hambatan dalam praktek EBM
Hambatan dalam praktek EBM adalah: (1) kurangnya akses ter-
hadap bukti ilmiah, (2) kurangnya pengetahuan dalam telaah
kritis dan metodologi penelitian, (3) tidak adanya dukungan
organisasi, dan (4) tidak adanya dukungan dari para kolega.
Keterbatasan waktu para praktisi menuntut perlunya strategi
dalam praktek EBM, yaitu : (1) pengembangan strategi yang lebih
efisien untuk melacak dan melakukan analisis kritis terhadap
berbagai penelitian (termasuk menilai validitas dan relevansinya),
(2) pengembangan sistem informasi, dan (3) pengembangan
strategi cara belajar EBM. Keterbatasan waktu dan pemahaman
yang tidak memadai atas metodologi penelitian dan biostatistik
menyulitkan penerapan EBM.
Pelacakan pada database pubmed (www.pubmed.com) meng-
gunakan kata kunci hypertension menghasilkan lebih dari
250.000 artikel. Jumlah ini sangat banyak untuk ditelaah satu
demi satu. Penggunaan logika Boolean dengan penggabungan
kata kunci akan membantu mengkerucutkan hasil pencarian.
Pertanyaan yang sering muncul adalah manakah bukti ilmiah
yang paling baik?
Strategi 4S untuk pencarian bukti ilmiah
Teknologi informasi memiliki peran yang cukup besar untuk proses
pembelajaran dan up date bukti ilmiah. Teknologi informasi sangat
membantu dalam pelacakan bukti ilmiah
(7)
. Kajian sistematis
Chaudhry, dkk
(8)
memperlihatkan bahwa teknologi informasi medis
(termasuk sistem pendukung keputusan klinis) memiliki peran
cukup besar untuk meningkatkan kepatuhan terhadap standar
pelayanan medik, mampu memantau penggunaan obat, dan
mengurangi risiko kesalahan pengobatan. Kajian Blumenthal dan
Glaser
(9)
menyatakan bahwa ada harapan besar akan perbaikan
kualitas pelayanan kesehatan akibat penggunaan teknologi
informasi kesehatan.
Derajat bukti
I
II
III
IV
V
Keterangan
Bukti ilmiah dari kajian sistematis/ meta analisis
Bukti ilmiah dari minimal 1 uji klinik randomisasi
Bukti ilmiah dari uji klinik non randomisasi
Bukti ilmiah dari penelitian non eksperimental
Opini institusi, kumpulan pakar, atau komite