CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
206
Definisi :
Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis yang ditandai :
1. Gejala gagal jantung : sesak nafas / lelah bila aktifitas ; pada
yang berat, juga saat istirahat.
2. Tanda retensi cairan seperti kongesti paru atau bengkak
pergelangan
kaki.
3. Bukti objektif kelainan struktur atau fungsi jantung saat
istirahat.
Berdasarkan presentasinya Gagal Jantung dibagi atas:
1. Gagal Jantung Akut
2. Gagal Jantung Menahun
3. Acute on Chronic Heart Failure
Gagal Jantung Akut didefinisikan sebagai :
timbul gejala sesak nafas secara cepat ( < 24 jam ) akibat kelainan
fungsi jantung, gangguan fungsi sistolik atau diastolik atau
irama jantung, atau kelebihan beban awal (preload), beban akhir
( afterload ) atau kontraktilitas dan keadaan ini dapat mengancam
jiwa bila tidak ditangani dengan tepat (ESC 2005 ).
Gagal Jantung Menahun didefinisikan sebagai :
sindrom ( kumpulan gejala ) klinis kompleks akibat kelainan struktural
atau fungsional yang mengganggu kemampuan pompa jantung
atau mengganggu pengisian jantung (ACC/AHA 2005).
Pasien Gagal Jantung Akut dapat datang dengan berbagai
kondisi klinis:
1. Acute Decompensated Heart Failure :
a. Baru pertama kali ( de novo )
b. Dekompensasi dari Gagal Jantung Menahun ( acute on chronic )
Kedua keadaan ini masih lebih ringan dan tidak termasuk syok
kardiogenik, edema paru, atau krisis hipertensi.
2. Hypertensive Acute Heart Failure :
Gejala dan tanda gagal jantung disertai tekanan darah tinggi
dan fungsi ventrikel yang masih baik; gambaran roentgen
dada sesuai dengan edema paru akut.
3. Edema paru ( diverifikasi dengan foto roentgen dada ) :
Sesak nafas hebat, dengan ronki basah kasar di hampir
semua lapangan paru, ortopnu, desaturasi O
2
< 90 %
sebelum dapat terapi O
2
.
4. Renjatan Kardiogenik :
Bukti adanya hipoperfusi jaringan walaupun sudah dikoreksi
preload. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg, produksi urin
0,5 ml/kg bb/ jam, dengan laju nadi > 60 x/ menit (tak ada
blok jantung ) dengan atau tanpa kongesti organ / paru. Low
output
syndrome merupakan keadaan pre shock.
5. High output failure :
Dicirikan dengan curah jantung tinggi dengan laju nadi cepat
(dapat disebabkan aritmia, tirotoksikosis, anemia, iatrogenik
dsb). Akral hangat, kongesti paru, kadang kadang tekanan
darah rendah seperti pada syok septik.
6. Gagal jantung kanan :
Dengan gejala curah jantung rendah, peningkatan tekanan
vena jugularis, pembesaran hati dan hipotensi.
Karena tidak semua pasien terlihat volume overload pada saat
awal datang atau pada pemeriksaan selanjutnya, maka istilah
Heart Failure lebih cocok dipakai daripada istilah lama CHF
( congestive heart failure ). Disebut Gagal jantung jika ada
keluhan sesak; disfungsi ventrikel mungkin terjadi tanpa keluhan
sesak. Tak selalu ada hubungan antara beratnya sesak dengan
beratnya disfungsi jantung. Selain itu gagal jantung adalah penya-
kit kronik progresif karena mekanisme apoptosis yang dipengaruhi
oleh hiperreaktifitas neurohormon, lalu menyebabkan remodeling.
Algoritma diagnostik gagal jantung :
Algoritma diagnosis GJA (Dikutip dari Fonarow et al.Clin Cardiol 2004;27
(suppl V) V1-V9)
Perkembangan Terbaru
Tatalaksana Gagal Jantung
Bambang Budi Siswanto
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Departemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular FKUI,
Perhimpunan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Indonesia
P R A K T I S
P R A K T I S
Curiga Ga gal Jantu ng Ak ut
Segera Nilai Tanda dan Gejala
Penyakit Jantung ?
EKG/NT-Pro B NP/Rontgen
Evaluasi fungsi jantung dengan
ekokardiografi/pencitraan lain
GAGAL JANTUNG, nilai
dengan ekokardiografi
Te ntukan profil hemodinam ik
Abnormal
Abnormal
Pikirkan diagnosis lain
Pemeriksaan khusus pada Kasus Sulit
(monitoring hemodinam ik/PAC, cor angio)
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
205
B E R I T A T E R K I N I
A
ndrzej Ciszewski dkk. dari Institute of Cardiology, Alpejska,
Warsawa, Polandia, meneliti apakah pemberian vaksinasi
dapat menurunkan kejadian CAD. Hasilnya dipublikasikan
dalam European Heart Journal 2008. Penelitian FLUCAD
merupakan penelitian acak, tersamar ganda dan kontrol
plasebo, melibatkan 658 pasien CAD yang telah mendapat-
kan terapi intensif. 325 pasien menerima vaksin influenza
dan 333 pasien menerima plasebo. Median follow up
adalah 298 hari. Primary endpoint penelitian ini adalah
kematian karena kardiovaskular dalam 12 bulan. Secondary
endpoint penelitian ini ada dua: Major Adverse Cardiac
Event (MACE), yang merupakan gabungan kematian
karena kardiovaskular, infark miokard akut, revaskularisasi
koroner (PCI atau bypass); dan kejadian iskemik koroner,
yang merupakan gabungan dari MACE atau rawat inap
karena iskemia miokard.
Hasil penelitian memperlihatkan :
· Angka kejadian kematian kardiovaskular pada kedua
kelompok tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok
(0.63% vs 0.76%, p=0,95).
· Angka kejadian koroner mayor (major adverse cardiac
event, MACE) yang terjadi pada kelompok yang diberi
vaksin lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok yang
diberi plasebo (3.00% vs 5.87%, p=0,13).
· Angka kejadian koroner iskemik pada kelompok yang
diberi vaksin lebih rendah daripada kelompok plasebo
(6.02% vs 9.97%, p=0,047).
· Pasien yang mendapat terapi vaksin, lebih jarang
mengalami influenza-like illness dibandingkan dengan
kelompok plasebo (8.1% vs 12.9%).
Walaupun penelitian FLUCAD tidak mencapai primary
endpoint dan secondary endpoint pertamanya, penelitian
ini mencapai secondary endpoint ke dua: angka kejadian
koroner iskemik pada kelompok yang diberi vaksin lebih
rendah daripada kelompok plasebo.
Bagaimana vaksin influenza dapat memberikan manfaat pada
pasien dengan CAD belum diketahui pasti. Para ahli juga ber-
harap bahwa temuan ini bukan saja berguna untuk mengurangi
angka kejadian influenza, namun juga dapat memblokade
komponen imun dan peradangan pada arterosklerosis dan
karena itu di kemudian hari sangatlah mungkin untuk mem-
buat vaksin baru yang khusus mencegah arterosklerosis.
Para ahli menganjurkan penelitian lanjutan yang besar,
tersamar ganda dan multisenter untuk memberikan gambaran
yang lebih jelas mengenai hubungan antara vaksinasi influenza
dengan penurunan kejadian CAD
Simpulan:
Walaupun tidak terjadi penurunan kejadian kematian dan
MACE yang bermakna pada pasien CAD yang diberi vaksinasi
influenza dalam penelitian FLUCAD ini, vaksinasi influenza
pada pasien CAD menurunkan angka kejadian iskemi koroner
serta memperbaiki perjalanan penyakit pasien CAD. (YYA)
Referensi :
Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M et al.
Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events
in coronary artery disease: FLUCAD study. European Heart J. 2008; 29: 13508.
Gurfinkel EP, de la Fuente RL, Mendiz O, Mautner B. for the FLUVACS Study
Group. Influenza Vaccine Pilot Study in Acute Coronary Syndromes and
Planned Percutaneous Coronary Interventions. The FLU Vaccination Acute
Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation 2002; 105: 2143-7.
Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV, Marinich IG, Kiselev OI, Lobzin YV et al.
Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a
surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years
autopsies in 34 892 subjects. Eur Heart J 2007;28: 120510.
1.
2.
3.
Sejak tahun 1900-an, setelah kejadian pandemi influenza di Eropa dan Amerika Serikat,
sudah diperkirakan adanya hubungan antara kejadian kardiovaskular dengan influenza.
Analisis retrospektif dan penelitian-penelitian epidemiologi yang melibatkan populasi
dalam jumlah besar, serta penelitian-penelitian lainnya memperlihatkan bahwa vaksinasi
influenza dapat menurunkan angka kejadian kematian dan menurunkan kejadian iskemia
pada pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease, Penyakit Arteri Koroner).
FLUCAD:
Vaksin Influenza menurunkan
kejadian Penyakit Arteri Koroner
P R A K T I S
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
207
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
208
PENDAHULUAN
Konsep dasar praktek klinik berbasis bukti (evidence based
clinical practice) menjadi tuntutan bagi pelayanan kesehatan.
Ada tuntutan publik yang besar kepada para profesi kesehatan
untuk pelayanan yang lebih berkualitas. Hal itu terjadi karena
kecenderungan penurunan kualitas dalam pelayanan kesehatan
dan peningkatan biaya kesehatan
(1,2)
.
Laporan Institute of Medicine (IOM) pada tahun 1999 menun-
jukkan bahwa 36% pasien yang dirawat di RS di Amerika Serikat
mengalami efek samping (adverse events) akibat medical errors,
dan 2% di antaranya (44.000-98.000 orang/tahun) meninggal
akibat adverse events tersebut. Kematian akibat medical error lebih
tinggi daripada kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kanker payudara, dan AIDS. Medical errors memberikan beban
kepada sistem pelayanan kesehatan sebesar 17 sampai 29 milliar
dollar pertahunnya
(3)
.
Penyebab utama tingginya angka medical error adalah kegagalan
sistem. Laporan IOM yang lebih baru (2000) menganjurkan agar
perbaikan berfokus ada sistem (repairing the system). Rekomendasi
yang muncul pada laporan IOM adalah bahwa perbaikan kualitas
pelayanan kesehatan dan pengurangan kejadian medical error
dapat dilakukan bila pelayanan klinik ditunjang oleh pengetahuan
ilmiah yang terkini
(4)
. Integrasi antara pelayanan klinik dan bukti
ilmiah yang terbaik ini di dalam proses pelayanan klinik dikenal
dengan konsep Evidence Based Medicine
(5)
.
Masalah yang muncul adalah: (1) bagaimana penerapan konsep
EBM dalam pelayanan medis sehari-hari?, (2) Apakah hambatan
penerapan konsep EBM dalam pelayanan medis? (3) Strategi apakah
yang dapat diterapkan untuk pelayanan medis berbasis EBM ?
METODE
Kajian ini dilakukan secara kualitatif dengan desk analysis terhadap
berbagai artikel mengenai konsep EBM, penerapan konsep EBM
dalam pelayanan klinik sehari-hari, dan berbagai masalah dalam
penerapan EBM dalam praktek. Artikel yang dikaji didasarkan
pada penelitian terbaru, dengan pelacakan artikel yang sistematis
menggunakan logika Boolean.
PEMBAHASAN
Mengapa perlu Evidence Based Medicine dalam praktek klinik?
Konsep Evidence Based Medicine merupakan integrasi dari bukti-
bukti penelitian yang terbaik dengan kemampuan klinik dan nilai-nilai
Strategi 4S untuk Pelayanan Medik
Berbasis Bukti: Potensi Sumber Ilmiah Online
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta
INFORMATIKA KEDOKTERAN
Tabel 1. Penyebab penyebab gagal jantung akut
Semua gagal jantung harus dicari sebabnya (tabel 1) dan dikoreksi
selain pemberian obat gagal jantung. Penyebab gagal jantung
terbanyak adalah Penyakit Jantung Koroner ( penyempitan ber-
makna, atau pasca infark miokard ), hipertensi stadium lanjut,
atau kardiomiopati, serta gangguan irama menahun.
Penanganan mutakhir gagal jantung tergantung derajat penyakit
dan etiologinya :
1. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik
memerlukan obat penghambat ensim konversi angiotensin
(ACEI) atau penghambat reseptor angiotensin (ARB) bila tak
ada kontra indikasi. Bila ada kontra indikasi misalnya kelainan
ginjal berat ( kreatinin yang tinggi ) dapat digunakan kombinasi
hydralazine dan isosorbid dinitrat.
2. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik
memerlukan obat penyekat beta ( beta blocker BB ) bila tak
ada kontra indikasi.
3. Pada penderita gagal jantung berat kelas fungsional 3 dan 4
yang belum membaik dengan ACEI/ARB dan BB, dosis kecil
aldosteron antagonis (spironolakton ) akan memperbaiki
ketahanan
hidup ( survival ).
4. Pada penderita fibrilasi atrium yang laju nadinya cepat ( > 100
x/m), digitalis sangat bermanfaat. Selain itu digitalis hanya
diberikan pada gagal jantung yang tak membaik dengan
obat obat di atas dan fraksi ejeksinya rendah < 30 %.
5. Jika tak ada kontra indikasi, pada penderita gagal jantung
berat dengan Fraksi Ejeksi < 30 % atau fibrilasi atrium dapat
diberi antikoagulan untuk mencegah kardio-emboli.
6. Jika penyebab gagal jantung berat adalah penyakit jantung
koroner, pemberian simvastatin dan aspirin mungkin
bermanfaat, tapi jika bukan karena penyempitan koroner, maka
omega 3 dosis tinggi bermanfaat.
7. Usahakan perbaiki etiologi gagal jantung; misalnya arteri
koroner yang menyempit direvaskularisasi dengan pembalonan
dan
stent atau CABG; jika karena regurgitasi katup, maka
katup
diperbaiki.
8. Pada gagal jantung dengan QRS lebar berupa LBBB disertai
blok jantung derajat 1, pemasangan pacu jantung terapi
sinkronisasi sangat bermanfaat. Bila pada echokardiografi
gagal jantung ditemukan dis-sinkroni, merupakan indikasi
dipasang alat CRT ( Cardiac Resynchronization Therapy ).
9. Saat ini masih berlangsung penelitian obat obat baru seperti
anti
ADH
(anti diuretic hormone). Di Pusat Jantung Nasional
Harapan Kita juga dilakukan penelitian multisenter dengan
luar
negeri.
10. Klinik gagal jantung sangat diperlukan untuk menangani
pasien sulit dan sering rawat ulang. Klinik gagal jantung
disertai perawat gagal jantung akan memantau kepatuhan
makan obat wajib di rumah dan menaikkan dosis diuretika
saat eksaserbasi gagal jantung. Klinik gagal jantung dilengkapi
one day care dengan obat obatan serta alat alat diagnostik
( echokardiografi ) dan monitoring ( Physio-flow ) serta Sphyg-
mocore
dan Tele Elektrokardiografi.
Yang juga penting adalah pasien harus rajin menimbang
berat badannya agar kongesti cepat terdeteksi. Alat monitoring
jarak jauh untuk pasien gagal jantung dengan Cardiothoracic
Impedance yang dipasang di bawah kulit dada, akan mem
beri tanda ke klinik gagal jantung bila pasien mengalami
kongesti paru, sehingga dapat cepat ditingkatkan dosis
obatnya atau dirawat ulang, diusahakan One Day Care ( ODC ).
Kesimpulan :
Gagal jantung akan makin bertambah, selain karena bertam-
bahnya penduduk berusia tua ( > 65 thn), juga karena penyakit
jantung koroner, hipertensi dan infeksi belum berhasil diatasi di
Indonesia. Penanganan gagal jantung mutakhir perlu secara ekletik
holistik dari berbagai bidang kardiovaskular (heart failure cardio-
logist, spesialis pacemaker, interventionist, heart failure nurse,
heart failure physiotherapist, nutritionist, psikiater dll.). Jika tidak
maka gagal jantung akan berulang kali dirawat dengan biaya
besar atau menimbulkan kematian dan kekecewaan.
Daftar pustaka ada pada pengarang
1. Dekompensasi dari gagal jantung menahun
2. Sindrom koroner akut :
a. Infark Miokard Akut / Angina Pektoris Tak Stabil / Disfungsi Iskemik
b. Komplikasi mekanik dari infark miokard akut
c. Infark ventrikel kanan
3. Krisis hipertensi
4. Aritmia akut : VT, VF, AF, SVT, VES.
5. Kardiomiopati dan miokarditis
6. Kebocoran katup
7. Stenosis Aorta
8. Miokarditis Akut
9. Tamponade Jantung
10. Diseksi aorta
11. Kardiomiopati post partum
12. Pencetus non kardiovaskular :
a. tidak makan obat teratur
b. kelebihan volum / kelebihan cairan infus
c. infeksi : pneumonia dan septikemia
d. injuri otak yang berat
e.
operasi
besar
f. gagal ginjal
g. asma yang eksaserbasi
h.
kebanyakan
obat
i.
kebanyakan
alkohol
13. Sindrom curah jantung tinggi :
a.
Septikemia
b.
Tirotoksikosis
c.
Anemia
d.
Sindrom shunting
ABSTRAK
Latar belakang: Ada kebutuhan yang besar akan praktek klinik berbasis bukti dalam tatalaksana medis. Masalah
yang muncul adalah jumlah penelitian terlalu banyak untuk dapat dibaca oleh para klinisi, klinisi tidak terlalu
paham dengan istilah metodologi dan statistik yang digunakan dalam artikel penelitian, penelitian di setting
laboratorium dan hewan coba tidak selalu berhasil di setting klinik, dan klinisi hanya memiliki sedikit waktu. Hal-
hal tersebut di atas menimbulkan kesenjangan antara penelitian dan praktek klinik sehari-hari. Metode: Penulis
melakukan desk analysis terhadap berbagai sumber pembelajaran online. Kajian secara kualitatif untuk melihat
strategi pembelajaran untuk bukti ilmiah yang terbaik dan terkini. Hasil: Pelayanan klinik berbasis bukti (evidence
based clinical practice) merupakan paradigma baru dalam pelayanan kesehatan. Trend pelayanan medis menuntut
para klinisi untuk menerapkan konsep evidence based dalam praktek sehari-hari. Kemajuan teknologi kesehatan
dan kedokteran yang pesat ditandai oleh banyaknya hasil penelitian yang dipublikasi. Keterbatasan waktu para
dokter seringkali menjadi hambatan untuk dapat terus menerus mengakses hasil penelitian terkini dan terbaik.
Strategi 4S (System, Synopsis, Synthesis, dan Studies) merupakan salah satu bentuk solusi untuk memperoleh bukti
ilmiah yang terbaik dan terkini dalam waktu yang singkat. Strategi ini akan memudahkan para dokter untuk dapat
mengambil keputusan klinik berdasar pada hirarki penelitian yang terbaik. Simpulan: Strategi 4S merupakan salah
satu solusi penerapan konsep evidence based dalam pelayanan medis sehari-hari. Teknologi informasi merupakan
salah satu sarana untuk memperoleh sumber pembelajaran online.
Key words: 4S strategy-research-clinical practice-gap-evidence based medicine