Cermin Dunia Kedokteran

Obat-obat Anti Malaria Baru

Emiliana Tjitra

Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badart Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN

Pengobatan malaria merupakan salah satu upaya dalam

rangkaian kegiatan program pemberantasan. Keberhasilan peng-

obatan untuk penyembuhan maupun pencegahan tergantung

apakah obat itu ideal, diminum secara teratur sesuai dengan

jadwal pengobatan dan takaran yang telah ditetapkan.

Obat antimalaria yang ideal adalah obat yang mempunyai

efek terhadap semua jenis dan stadia parasit, menyembuhkan

infeksi akut maupun laten, cara pemakaian mudah, harganya

terjangkau oleh seluruh lapisan penduduk dan mudah diper-

oleh, efek samping ringan dan toksisitas rendah '. Sampai saat

ini belum ada obat antimalaria yang ideal. Oleh sebab itu di-

gunakan kombinasi beberapa obat dalam pengobatan.

Dalam program pemberantasan malaria dengan peng-

obatan, Departemen Kesehatan mempunyai standar pengobatan

sesuai dengan daerah dan sensitivitas Palsmodium falciparum

terhadap obat-obat antimalarial. Standarisasi tersebut berguna

untuk mencegah berkembangnya kasus resistensi terhadap obat-

obat antimalaria lainnya.

Resistensi merupakan akibat pemakaian obat yang tidak

tepat. Sampai saat ini hanya P. falciparum yang dilaporkan

telah resisten terhadap klorokuin, maupun obat-obat anti rnalaria

lainnya. Di antara keempat spesies Plasmodia manusia, kasus

malaria P. falciparum tampaknya lebih dominan

2 3 4

dan juga

merupakan penyebab malaria berat yang banyak menimbulkan

kematian.

Di Indonesia dilaporkan terdapat fokus-fokus P. falciparum

resisten terhadap klorokuin pada 26 propinsi

resisten ter-

hadap sulfadoksin-pirimetamin pada 3 propinsi

7 8

dan resisten

terhadap meflokuin pada 2 propinsi

. Untuk mengatasinya,

perlu diketahui obat-obat antimalaria lainnya yang dapat

dipakai sebagai obat alternatif.

OBAT-OBAT ANTIMALARIA

Berdasarkan rumus kimianya, obat-obat antimalaria dapat

digolongkan sebagai berikut

10 11 12 13

Alkaloida chinchona : kina, kinidin.

4-aminokuinolin : klorokuin, amodiakuin.

8-aminokuinolin : primakuin, kinosid.

Diaminopirimidin : pirimetamin, trimetoprim.

Sulfanamida : sulfadoksin,sulfadiasin, sulfalen.

Sulfon dapson.

9-aminoakridin : mepakrin.

Biguanida : proguanil, klorproguanil, siklo

guanil.

Tetrasiklin : tetrasiklin, doksisiklin, minosi

kiln.

Antibiotik lain : klindamisin, enitromisin

10.

4-metanolkuinolin : meflokuin.

11.

Penantren metanol

: halofantrin.

12.

Seskuiterpen lakton : qinghaosu.

Seskuiterpen peroksid : yingzhaosu.

13.

Pironaridin

14.

Lain-lain.

Berdasarkan efek atau kerja obat pada stadia parasit, obat-

obat antimalaria dapat digolongkan sebagai berikut

10 11 12 13

Sisontosida jaringan primer (pre-eritrositer).

Digunakan untuk profilaksis kausal : B-aminokuinolin, dia-

minopirimidin, biguanida, sulfanamida, dan tetrasiklin.

Sisontosida jaringan sekunder (ekso eritrositer).

Digunakan untuk mencegah relaps : 8-aminokuinolin.

Sisontosida darah (eritrosit)

Digunakan untuk penyembuhan klinis atau supresi : alka-

loida chinchona, 4-aminokuinolin, sulfanamida, sulfon, dan 9-

aminoakridin.

Gamesitosida.

Digunakan untuk membunuh bentuk seksual parasit : al-

kaloida chinchona, 4-aminokuinolin, dan 8-aminokuinolin.

Sporontosida.

Digunakan untuk mencegah pembentukan ookist dan spo-

rosoit dalam tubuh nyamuk : diaminopirimidin, sulfanamida,

dan biguanida.

Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993

Obat-obat antimalaria yang dipakai dalam program adalah

klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, tetrasiklin, dan pri-

makuin

OBAT-OBAT ANTIMALARIA BARU

Dalam satu dasawarsa terakhir, banyak berkembang obat-

obat antimalaria baru. Di antaranya ada yang sudah terdaftar

dan beredar di Indonesia.

Sulfalen (sulfametopirasin = kelfisin) pirimetamin

Merupakan obat antimalaria kombinasi golongan sulfana-

mida dan diaminopirimidin. Obat ini sudah terdaftar dan ber-

edar di Indonesia dengan nama Metakelfin.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida jaringan primer,

sisontosida darah dan sporontosida untuk ke empat jenis plas-

modium manusia. Dikemas dalam bentuk 500 mg sulfalen - 25

mg pirimetamin/tablet. Diberikan secara oral, dosis tunggal,

dengan dosis 25 mg/kgbb. untuk anak 15 tahun, 1 tablet untuk

anak 610 tahun, dan 23 tablet untuk orang dewasa. Obat ini

tidak diberikan pada bayi dan wanita hamil. Untuk profilaksis

diberikan dengan dosis sama seperti dosis pengobatan setiap

minggu. Mempunyai waktu paruh 6585 jam, dan konsentrasi

dalam plasma mencapai puncaknya dalam 4 jam.

Efikasi obat ini baik dengan angka penyembuhan di Asia

(Kamboja, Birma, dan Filipina) 80-100%, kecuali di Thailand

karena telah banyak kasus P. falciparum resisten obat antifolat,

sedangkan bebas demam dicapai dalam 13 hari dan bebas

parasit juga 13 hari. Efikasi obat ini di Afrika (Somalia,

Kamerun, Senegal, Nigeria, Volta Hulu, Togo,

Kongo,Tanzania, dan Kenya) adalah angka penyembuhan 92-

100%, bebas demam 13 hari, dan bebas parasit 23 hari.

Efek samping obat ini seperti sulfadoksin-pirimetamin

yaitu : hanya pada orang-orang tertentu berupa urtikaria,

sindrom Steven Johnson, granulositopcni, dan methemoglo-

binemia.

Doksisiklin dan minosiklin

10,13,15

Merupakan obat antimalaria golongan tetrasiklin. Obat ini

sudah terdaftar, beredar dan digunakan sebagai obat anti-

biotika.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida jaringan primer,

khusus untuk P. falciparum tetapi tidak digunakan untuk pro-

filaksis. Dikemas dalam bentuk 100 mg/tablet atau kapsul,

diberikan secara oral, dengan dosis 1,52 mg/kgbb, tiap 12

jam, selama 7 hari, dan hams diberikan bersama kina atau

amodiakuin. Doksisiklin mempunyai waktu paruh 1518 jam.

Klindamisin

10,16,17,18

Merupakan obat antimalaria golongan antibiotika lain.

Obat ini sudah terdaftar, beredar dan digunakan sebagai obat

antibiotika.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida darah untuk P.

falciparum.

Dikemas dalam bentuk 75 mg dan 150 mg/ kapsul,

diberikan secara oral, dengan dosis 510 mg/kgbb, tiap 12 jam,

selama 5 hari, dan sebaiknya diberikan bersama kina atau

amodiakuin.

Oemijati dkk (1989), telah meneliti obat ini di RSU Dili,

Timor Timur, dengan hasil baik. Klindamisin diberikan kepada

penderita P. falciparum resisten klorokuin secara in vitro dengan

dosis 2 x 300 mg, peroral. selama 5 hari. Angka penyembuhan

100%, dan bebas parasit dicapai pada hari ke 2-6. Efek

samping yang ditemukan ringan dan bersifat sementara.

Meflokuin

1,9,12,13,19,20,21,22,23,24,25

Merupakan obat antimalaria golongan 4metanol kuinolin.

Obat ini pernah diteliti, belum terdaftar dan beredar di Indo-

nesia. Di beberapa negara obat ini sudah digunakan secara

luas.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida darah untuk ke

empat spesies plasmodium manusia. Dikemas dalam bentuk

250 mg/tablet, diberikan secara oral, dosis tunggal, dengan

dosis 1525 mg/kgbb. Obat ini aman untuk wanita hamil.

Dapat diberikan untuk profilaksis dengan loading dose 750 mg,

kemudian 125 mg/minggu. Waktu paruh obat ini adalah sekitar

3 minggu, dan konsentrasi dalam plasma mencapai puncaknya

dalam 1216 jam. Belum ditemukan kasus resistensi silang

dengan obat antimalaria lain. Untuk memperlambat terjadinya

resistensi P. falciparum meflokuin sebaiknya digunakan

kombinasi dengan sulfadoksin-pirimetamin menjadi MSP

(meflokuinsulfadoksin-pirimetamin) yang dapat diberikan

dengan dosis tunggal.

Efikasi obat ini di Thailand baik, dengan angka penyem-

buhan 90100%, bebas demam dicapai pada hari ke 13 dan

bebas parasit pada hari ke 35. Di Indonesia, walaupun belum

beredar dan dipakai, telah ditemukan kasus resisten di Irian

Jaya dan Jawa Tengah.

Efek samping obat ringan dan sementara yaitu : gangguan

saluran pencernaan, lemah, pusing, insomnia, pruritus, dan skin

rash.

Semua efek samping ini bersifat sementara dan tida

memerlukan pengobatan khusus.

Halofantrin 11,13,26

Merupakan obat antimalaria golongan penantren metanol.

Obat ini belum terdaftar dan beredar di Indonesia. Di beberapa

negara (Perancis dan negara-negara Afrika Barat) obat ini

dalam waktu dekat akan dipakai. Di Indonesia obat ini sedang

diteliti.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida darah untuk ke

empat spesies plasmodium manusia. Dikemas dalam bentuk

250 mg/tablet, 500 mg/kapsul, dan 100 atau 250 mg/5 ml

suspensi. Diberikan secara oral dengan dosis untuk anak-anak

810 mg/kgbb, tiap 6 jam, dengan dosis total 24 mg/kgbb.

Untuk orang dewasa (> 12 tahun) diberikan 500 mg tiap 6 jam,

dengan dosis total 1500 mg. Tidak diberikan pada wanita hamil

dan menyusui karena mempunyai efek fetotoksik pada binatang

percobaan. Waktu paruh halofantrin adalah 12 hari, dan

konsentrasi dalam plasma mencapai puncaknya dalam 6 jam.

Belum ditemukan kasus resistensi silang dengan obatobat

antimalaria lainnya.

Efikasi obat ini baik, dengan angka penyembuhan men-

dekati 100%, waktu bebas demam 13 hari, dan bebas parasit

23 hari.

Efek samping obat ini ringan dan sementara yaitu ganggu-

an saluran pencernaan : mual, sakit perut, dan diare.

Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993 59

Qinghaosu

12,13,15,27,28,29,30,31

Merupakan obat antimalaria golongan seskuiterpen lakton.

Obat ini belum terdaftar dan beredar di Indonesia. Menzpakan

obat tradisionil Cina dari ekstrak tumbuhan Artemesia annua L

(Qinghao)

yang sebenarnya sudah dipakai sejak ribuan tahun

yang lalu. Selain di Cina, qinghaosu juga diteliti di Birma dan

Thailand.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida darah untuk P.

falciparum

dan P. vivax. Obat ini baik untuk mengobati malaria

berat atau dengan komplikasi karena efek obat yang sangat

cepat. Dikemas dalam bentuk tablet (artemisin qinghaosu)

untuk per oral, dalam larutan minyak (artemeter) untuk sun-

tikan intramuskular, dalam larutan garam fisiologis (artesunat)

untuk suntikan intravena atau intramuskular, dan dalam bentuk

supositoria untuk rektal supositoria. Dosis yang efektif masih

diteliti. Dosis total untuk orang dewasa adalah tablet : 2,5-3,2

g, larutan minyak : 0,6-1,2 g, dan larutan garam fisiologis : 1,2

g. Tidak diberikan pada wanita hamil karena mempunyai efek

fetotoksik. Waktu paruh qinghaosu adalah 7 jam dan

konsentrasi maksimum dalam plasma terlihat setelah 0,5-4 jam

pemberian obat. Tidak ditemukan kasus resistensi silang

dengan klorokuin.

Obat ini sangat cepat menurunkan demam dan parasit.

Waktu bebas demam yang dibutuhkan adalah 15-22 jam, se-

dangkan bebas parasit antara 30-68 jam. Angka rekrudensi

cukup tinggi yitu > 18% yang biasanya timbul pada hari ke

15-30 setelah pengobatan.

Efek samping obat ini yang didapat adalah penurunan

jumlah lekosit dan retikulosit yang bersifat sementara.

Yingzhaosu

32,33

Merupakan obat antimalaria golongan seskuiterpen pe-

roksid. Obat ini baru dikembangkan dan didapatkan dari

tanaman obat tradisionil Cina.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida darah untuk P.

falciparum

dan tidak ditemukan resistensi silang dengan kloro-

kuin, meflokuin, dan qinghaosu. Obat ini baik digunakan

dengan kombinasi. Dapat diberikan peroral, atau parenteral.

Toksisitas rendah dan tidak ditemukan mutagenisitas.

Pironaridin

34,35

Merupakan obat antimalaria derivat hidroksianilino-benso-

naphtiridin. Obat ini ban' diteliti pada binatang percobaan dan

in vitro.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida darah untuk P.

falciparum

dan sensitif terhadap P. falciparum resisten kioro-

kuin.

Falcimax TM

36,37

Merupakan obat antimalaria kombinasi kina, kinidin dan

cinchonin.

Adapun kerja obat ini adalah sisontosida darah untuk ke

empat spesies plasmodium manusia. Obat ini diberikan dengan

dosis 12 mg/kgbb. flap 8 jam, selama 7 hari, per oral.

Efikasi obat ini baik, dengan angka penyembuhan 100%,

sedangkan efek samping obat ringan dan sementara.

10.

Lain-lain : 4-piridin metanol, ariltio kuinasolin, 2 fenil

fenol, dihidrotriasin 13

Merupakan obat-obat antimalaria yang sedang diteliti pada

binatang percobaan dan bersifat sisontosida darah.

KESIMPULAN DAN SARAN

Dengan banyak berkembangnya obat-obat antimalaria baru

dan semakin luasnya malaria P. falciparum resisten klorokuin

atau mu/tiding serta semakin dominannya kasus malaria P.

falciparum,

maka pemakaian obat-obat antimalaria ban' perlu

dibatasi yaitu hanya pada kasus-kasus yang gagal dengan obat-

obat standar (program DepKes).

Di samping itu untuk mendapatkan obat antimalaria yang

mendekati ideal dan untuk memperlambat terjadinya strain P.

falciparum

yang resisten obat tersebut, sebaiknya digunakan

kombinasi obat yang sesuai.

Untuk malaria P. vivax belum perlu digunakan obat-obat

antimalaria barn karena P. vivax masih sensitif dengan obat

standar.

Sudah saatnya dikembangkan obat antimalaria tradisionil

Indonesia seperti yang dikembangkan di Cina.

UCAPAN TERIMA KASIH

Ucapan terima kasik kepada Prof. Dr. Sri Oemijati, Dr. Suriadi Gunawan,

DPH, dan Dra. Harijani AM atas badman dan saran-sarannya.

KEPUSTAKAAN

Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular,

Departemen Kesehatan RL Malaria : Pengobatan 3, 1983.

Tjitra E, Harun S, Dewi MR dkk. Tes IFA pada penelitian malaria di

Kepulauan Seribu. Seminar Ilmiah dan Kongres Nasional Biologi ke IX,

10-12 Juli 1989, Padang.

Tjitra E, Sekartuti, Renny M dkk. Sensitivitas P. falciparum terhadap

beberapa that antimalaria di desa Pekandangan, Jawa Tengah. Seminar

Parasitologi Nasional VI dan Kongres P4I V, 23-25 Juni 1990, di Panda-

an. Jawa Timur.

RumahSakit ITCI Balikpapan. Laporan penderita malaria RS 1TCI Balik-

papan, Januari s/d Desember 1989.

Arbani PR. Komunikasi pribadi, 1989.

World Health Organization Project. Drug Resistant Malaria. Report of an

Intercountry Meeting. New Delhi, 13-15 May 1985.

Pnbadi W, Dakung L$, Adjung S. Infeksi P. falciparum resisten terhadap

klorokuin dari beberapa daerah di Indonesia. Medika 1983, 8: 689-693.

Marwoto H. Penelitian resistensi P. falciparum terhadap Fansidar®di In-

donesia. Laporan akhir penelitian tahun 1983-1985.

Hoffman SL dkk. Invitro studies of the sensitivity of P. falciparum to

mefloquine in Indonesia. Panel diskusi Seminar Parasitologi Nasional dan

Kongres ke II P4I, Bandung, Agustus 1983.

10.

Hoffman SL. Clinics in Tropical Medicine and Communicable Diseases

Malaria : Treatment of malaria. WB Saunders Company 1986; I (1) : 171-

224.

11.

Smith Kline and French. Halofantrine in the treatment of multidrug

resistant malaria. Parasitology Today, 1989.

12.

Excerpta Medina. Xllth International Congress for Tropical Medicine and

Malaria. 18-23 September 1988, Amsterdam, The Netherlands.

Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993

13.

World Health Organization. Chemotherapy of Malaria. 2nd edition, WHO

Geneva, 1981.

14.

Donno L. Malaria. Farmitalia Carlo Erba, 1986. Milano, Italy.

15.

World Health Organization. Severe and complicated malaria, 1986; 80 :

1-50.

16.

Oemijati S, Pribadi W, Suprijanto S dick. Pengobatan infeksi P. faici-

parum yang resisten terhadap Idorokuin dengan klindamisin. Seminar

Parasitologi Nasional VI dan Kongres P4I V, 23-25 Juni 1990, Pandaan,

Jaws Timur.

17.

Geary TG, Jensen JB. Effects of antibiotics on P. falciparum in vitro.

AmJ Imp Med Hyg 1983; 32 (2) : 221-225.

18.

Seaberg LS, Parquette AR, Gluzman IV dick. Clindamycin activity against

chloroquine-resistant P. falciparum. JlnfectDis 1984; 150 (6) - 904-911.

19.

Bunnag D. Mefloquine. XIIth International Congress for Tropical Medi-

cine and Malaria. 18-23 September 1988, Amsterdam, The Netherlands.

20.

Schwartz DE dkk. Chemotherapy 1982; 28 : 70.

21.

Karbwang J dkk. Eur J Clin Pharm 1987; 32 : 173.

22.

Karbwang J dirk. Br. J Clin Pharmac 1987; 23 : 477.

23.

Harinasuta T dick. Bull WHO 1987; 65 : 363.

24.

World Health Organization Technical Report Series 711, 1984.

25.

Jiang BJ, Li GQ, Guo XB, Yun CK A ntimalarial activity of mefloquine

and qinghaosu. Lancet 1982 (August 7) : 285-8.

26.

Australian Doctor, November 11th, 1988, page : 2.

27.

World Health Organization. The development of Qinghaosu and its deri-

vates as antimalarial drugs. Fourth Meeting of the Scientific Working

Group on the Chemotherapy of Malaria, 6-10 October 1981, Beijing,

People's Republic of China.

28.

Pe TM, Tin S. The efficacy of artemether (Qinghaosu) in P. falciparum

and P. vivax in burma. Southeast Asian J Trop Med Pub H1th 1986; 17

(1) : 19-22.

29.

Pe TM, Tin S. A controlled clinical trial of artemether (Qinghaosu

derivates) versus quinine in complicated and severe falciparum malaria.

Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1987; 81 : 559-561.

30.

Li GQ, Guo XB, Jian HX Arnold K. Randomized comparative study of

mefloquine, qinghaosu, and pyrimethamine-sulfadoxine in patients with

falciparum malaria. Lancet 1984 (December 15) : 1360-1.

31.

Tranakchit H. Clinical trials of qinghaosu on malaria. Simposium Pe-

nyakit Tropis dan Parasit 1990, 4 Augustus 1990, Universitas Taruma-

nagara, Jakarta.

32.

Stoholer HR, Jaquet C, Peter W. Biological characterization of novel

bicyclic peroxides as potential antimalarial agents. XIIth International

Congress for Tropical Medicine and Malaria. 18-23 September 1988,

Amsterdam.The Netherlands.

33.

Hofheinz W. Jaquet C, Masciadri R, Schmid G, Stabler HR. Structure-

activity relationship of novel bicyclic peroxide antimalarials related to

yingrhaosu. XIIth Congress for Tropical Medicine and Malaria. 18-23

September 1988, Amsterdam, The Netherlands.

34.

Werdorfer WH. Chemotherapy of malaria. AID malaria strategy meeting.

Columbia, Maryland : 7-10 June 1983.

35.

Qiu CP, Ren DX, Liu DQ, Liu RJ, Gao DQ. Sensitivity of P. falciparum

to pyronaridine and sodium artesunat in Hainan island. China. XIIth

International Congress for Tropical.Medicine and Malaria. 18-23 Septem-

ber 1988, Amsterdam, The Netherlands.

36.

Sabchareon A, Chongsuphajaisidhi T, Singhasivanon V dkk. Erythrocyte

drug level proves to be the crucial factor for dose-finding of an anti-

malarial (Falcimax TM). XIIth International Congress for Tropical Medi-

cine and Malaria. 18-23 September 1988, Amsterdam, The Netherlands.

37.

Chanthavanich P.Chongsuphajaisidhi'f, Sabchareon A. dick. A combina-

nation of quinine, quinidine and cinchonine (Falcimax TM) in the

treatment of falciparum malaria in Thai children. XIIth International

Congress for Tropical Medicine and Malaria. 18-23 September 1988,

Amsterdam, The Netherlands.

Keep your fears to your self, but share your courage with others

(RL Stevenson)

Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993 61