Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Eosinofilia Paru Tropik

Agustina Syamsiah

Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

RSUP Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN

Eosinofilia paru tropik adalah suatu penyakit sistemik pada

orang-orang yang tinggal di daerah endemik Wuchereria ban-

crofti dan Brugia ma1ayi

(1,2)

. Penyakit ini dapat timbul sebagai

penyakit paru akut atau kronik

(2)

. Namun definisi eosinofilia

paru tropik masih belum je1as

(2,3)

Eosinofilia paru tropik dapat dijumpai di seluruh dunia pada

daerah endemik terutama India, Asia Tenggara, Pasifik Selatan,

Afrika Utara dan Amerika Selatan. Umumnya terdapat pada

penduduk ash (khususnya India) dan sangat jarang di kalangan

pendatang, kecuali bila menetap di daerah endemik tersebut

untuk beberapa bulan. Pada daerah nonendemik penyakit ini

dijumpai pada imigran, karena parasit ini dapat menetap dalam

tubuh selama 3 tahun setelah kembali dan daerah endemik

(4)

Hubungan hipereosinofilia dengan gejala paru dan kelainan

gambaran foto toraks yang menetap pertama kali dilaporkan

pada tahun 1940 dan sanatorium tuberkulosis di India Selatan

oleh Fnmodt Möller dan Barton

(3,5,6)

. Tahun 1943 Weingarten

di India memberi gambaran sindrom eosinofilia paru tropik

dengan tanda khas bronkitis asmatis dan hipereosinofilia

(6)

Penyakit ini harus dicurigai pada orang-orang yang me-

lakukan perjalanan ke atau dan daerah endemik yang mengeluh

asma untuk pertama kahi yang memburuk pada malam hari

(7)

lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan dengan wanita

(4,8)

Faktor ras, ekonomi dan sosial tidak mempengaruhi distribusi

penyakit

(6)

. Insiden tertinggi pada usia 20 40 tahun

(1)

Penelitian di Singapura menemukan di kalangan orang

India eosinofilia paru tropik 79,3%, orang Cina sedikit dan orang

Eropa sangat jarang, walaupun populasi orang Cina (77,6%)

adalah yang terbanyak

(5)

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai etiologi, pato-

genesis, gejala klinik, laboratorium, foto toraks, diagnosis ban-

ding dan terapi.

ETIOLOGI

Eosinofilia paru tropik disebabkan oleh infeksi cacing filaria

terutama W. bancrofti atau B. malayi. Infeksi ini ditularkan

melalui gigitan nyamuk sebagai vektor yang mengandung larva.

Dalam tubuh manusia bentuk larva ini berkembang menjadi

cacing dewasa jantan dan betina, yang biasanya terdapat dalam

saluran kelenjar getah bening dan kelenjar getah bening. Cacing

dewasa ini kemudian kawin dan cacing dewasa betina mengeluar-

kan mibofilaria. Mikrofilaria ini bermigrasi ke dalam darah tepi

pada saat-saat tertentu (periodik) misalnya malam hari, karena

itu pengambilan sampel darah harus pada saat yang tepat. Namun

hal ini sulit dilakukan karena tidak tahu kapan mikrofilaria ada

dalam darah tepi. Mikrofilariajuga dapat dijumpai dalam cairan

pleura, asites, cairan hidrokel dan cairan getah bening

(1,2,9)

Mikrofilaria dalam darah tepi ini berpindah ke dalam tubuh

nyamuk ketika menggigit manusia yang terinfeksi, kemudian

mikrofilaria ini berkembang menjadi larva dalam tubuh

nyamuk

(1,2,9)

PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Patogenesis Eosinofilia paru tropik yang pasti belum di-

ketahui, mungkin suatu reaksi hipersensitifitas terhadap mikro-

filaria

(10)

. Penderita eosinofilia paru tropik menunjukkan hi-

pereaktifitas humoral, dengan meningkatnya kadar IgE total dan

antifilaria IgE dan IgG

(2)

. Mungkin meningkatnya antibodi ini

penyebab timbulnya gejala-gejala kelainan di paru. Respon akut

melalui IgE timbul seperti asma

(2)

Gambaran histopatologi lesi awal adalah infiltrat histiositik

dalam jaringan interstisial dan alveol. Pada kasus yang lanjut,

sel infiltrat terutama terdiri dan eosinofil, limfosit dan histiosit

yang berbentuk noduler

(2)

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995

GEJALA KLINIS

Serangan penyakit sering tersembunyi, dengan periode

malaise, demam ringan atau sedang, lelah, tidak napsu makan,

kadang-kadang timbul keluhan ringan da saluran napas bagian

atas. Fase ini berlangsung 14 minggu, dan kadang-kadang ada

pembesaran limpa. Banyak penderita tidak memperhatikan gejala-

gejala tersebut. Kemudian diikuti serangan batuk atau sesak

mendadak, dan penderita masuk dalam keadaan kronik, ditandai

dengan serangan batuk hebat yang tidak produktif. Serangan

tersebut berulang setiap malam sering disertai keringat, mengi

dan rasa sesak di dada. Pada beberapa penderita, periode ini

diikuti fase akhir yang ditandai dengan serangan seperti asma

sedang atau berat, misalnya batuk berulang setiap malam

(3,6,11-15)

Bila tidak diobati, batuk, mengi dan sesak napas dapat ber-

langsung berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dilaporkan ada

yang mencapai 20 tahun

(9)

. Kadang-kadang ada keluhan

sputum yang produktif dan batuk darah

(6)

Pemeriksaan fisik tidak khas. Kelainan umum di paru ada-

lah mengi dan ronki, kadang-kadang krepitasi. Pembesaran

kelenjar getah bening dapat ditemukan terutama pada anak-

anak

(6,11)

Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium akan didapatkan eosinofil

darah lebih dan 2000/ml

(1-3,5,6,12,14,16)

, IgE total meningkat, biasa-

nya lebih dan 5000 U/ml

(1,2)

, titer antibodi spesifik terhadap

filaria tinggi

(1-3,14)

, mikrofilaria dalam darah sulit ditemukan

(1-3,13)

laju endap darah meningkat

(6,7,14)

Foto Toraks

Gambaran foto toraks bisa dijumpai normal. Tapi biasa-

nya tampak suatu gambaran lesi interstisial yang luas se-

perti

(2,3,6,7,11,13,14)

bercak-bercak milier difus terutama di daerah hilus dan

basal kedua paru (pada minggu pertama)

pada keadaan kronik lebih sering tampak gambaran pem-

besaran hilus atau corakan bronkovaskular meningkat

pernah pula didapatkan pneumotoraks & kavitasi

(2)

Biopsi Kelenjar Getah Bening

Pada biopsi dapat tampak degenerasi cacing dan mikro-

filaria yang dikelilingi jaringan gsanulomatosa dan respon

eosinofilik. Akan tetapi biopsi kelenjar getah bening tidak biasa

dilakukan pada pasien-pasien yang dicurigai eosinofilia paru

tropik, karena histologi bisa tidak spesifik dan terapi percobaan

dengan dietilkarbamazin lebih dapat dipercaya dan tidak

invasif

(1)

DIAGNOSIS

Diagnosis eosinofilia paru tropik ditegakkan berdasarkan

anamnesis, gejala klinik, laboratorium dan fototoraks

(2,6)

Diagnosis definitif adalah ditemukan parasit. Cacing dewasa

dapat ditemukan pada biopsi kelenjar getah bening, namun cara

ini tidak dianjurkan karena dapat mengganggu saluran kelenjar

getah bening. Mikrofilaria dijumpai dalam darah selama fase

intermediate. Namun mikrofilaria muncul dalam darah tepi secara

periodik, sehingga pengambilan darah harus pada saat yang

tepat. Jika pembuktian ini sulit, pemberian dietilkarbamazin

100 mg secara oral biasanya akan memberikan hasil positif

pada pemeriksaan darah tepi setelah 3060 menit

(9)

Dibuat kriteria untuk memudahkan diagnosis eosinofilia

paru tropik

(14)

Kriteria mayor

1) Gejala paru : batuk kering diurnal intermiten. Setelah bebe-

rapa hari kemudian timbul batuk malam hari yang mengganggu

tidur dengan sesak hebat seperti asma.

2) Eosinofil darah> 2000/ml.

3) Titer antibodi filaria meningkat.

4) Terapi dietilkarbamazin 6 mg/kgbb/hari, 3 kali/hari se-

lama 6 hari memberikan respon klinik yang baik seperti:

gejala hilang dalam 2 minggu

eosinofil kurang dan 2000/ml dalam 4 minggu

antibodi filaria negatif dalam 4 bulan Kriteria minor

Kriteria minor

1) Tinggal di daerah endemik untuk beberapa bulan

2) Pria dewasa muda

3) Terdengar ronki pada pemeriksaan fisik

4) Foto toraks : bercak milier difus terutama di hilus dan basal

kedua paru

5) LED meningkat

6) Gejala nonspesifik : lemah, cepat lelah, anoreksia berat

badan menurun.

Diagnosis diduga positif eosinofilia paru tropik bila

ditemukan seluruh kriteria mayor atau bila salah satu kriteria

mayor tidak ada paling tidak harus disertai dengan 3 gejala

minor

(14)

Diakui kriteria di atas sering tidak memuaskan pada kasus-

kasus yang ringan atau atipik, sehingga masih perlu untuk

diteliti kembali

(14)

DIAGNOSIS BANDING

Ada dua kategori klinik yang penting dalam diagnosis ban-

ding eosinofilia paru tropik, yaitu manifestasi gejala di paru

dan sistemik (tabel 1)

(3)

TERAPI

Wildenvanch dkk pada tahun 1953, melaporkan pertama kali

kemanjuran obat antifilaria dietilkarbamazin untuk pengobatan

eosinofilia paru tropik, yang pada saat itu memberikan kesem-

buhan pada keduanya. Ganatra dan Danaraj menggunakan obat

tersebut secara rasional berdasarkan pada reaksi obat yang (efek

samping) sedikit dan responnya sangat baik, sehingga dietilkar-

bamazin dipakai sebagai obat pilihan untuk eosinofilia paru

tropik

(14)

. Obat ini dengan cepat membunuh mikrofilaria dalam

darah dan juga membunuh atau mensterilkan cacing dewasa se-

hingga mengganggu kemampuan reproduksi

(9)

Terapi dengan dietilkarbamazin secara oral dengan dosis 6

mg/kgbb/hari, 3 kali/hari selama 3 minggu menupakan peng-

obatan baku untuk eosinofilia paru tropik berdasarkan rekomen-

dasi WHO. Tapi ada yang mengatakan bahwa terapi baku ter-

sebut tidak kuratif. Sehubungan dengan hal tersebut, Kamat dkk.

melakukan penelitian terapi eosinofiliaparu tropik akut di Bombay

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995 57

Tabel 1. Gambaran untuk membedakan eosinofilia paru tropik dan sindroma eosinofilik lain dengan kelainan di paru

(3)

Feature

Tropical

Eosinophilia

Loffler's

Syndrome

Chronic

Eosinophillc

Pneumonia

Allergic

Aspergillosis

Vasculitis

Syndromes

Idiopadaic

Hyper-

Eosinophilia

Drug

Allergies

Other

Helminthic

Infections

Wheezing

Systemic

symptoms

Eosinophil

level

IgE level

Filarial

antibodies

Diethylcarbamazine

response

Often

High

Present

Rare

Moderate

Often

Moderate

high

Absent

Often

High

Absent

Often

Low

Low to

moderate

Absent

Often

High

Low to

moderate

Absent

Often

Moderate

to high

Moderate

Absent

Possible

Variable

Moderate

to high

Possible

(Dikutip

dan

dengan dietilkarbamazin selama 3 minggu. Ternyata respon

klinik terhadap pengobatan buruk dengan kerusakan paru me-

netap 1 tahun kemudian.Demikian pula penelitian oleh Rom WN

dkk di Madras, terapi baku dietilkarbamazin selama 3 minggu

menunjukkan perbaikan pada Eosinofilia paru tropik tapi tidak

ada penyembuhan sempurna. Beberapa menjadi radang saluran

napas kronik dan interstitial lung disease. Oleh sebab itu peng-

obatan Eosinofilia paru tropik harus dievaluasi kembali dan di-

perlukan suatu penelitian cara terapi lain seperti penambahan

steroid untuk regimen dietilkarbamazin atau mengganti dietil-

karbamazin dengan ivermectin

(12)

. Ivermectin adalah suatu anti-

biotika makrolid yang efektif membunuh mikrofilaria dalam

darah karena infeksi W. bancrofti atau filaria 1ain

(12,17)

KESIMPULAN

1) Eosinofilia paru tropik dapat dijumpai di seluruh dunia pada

daerah endemik terutama India, Asia Tenggara, Pasifik Selatan,

Afrika Utara dan Amerika Selatan. Penyakit ini dapat dicurigai

pada orang-orang yang melakukan perjalanan ke atau dari daerah

endemik dengan keluhan seperti asma untuk pertama kali yang

memburuk pada malam hari.

2) Lebih sering pada pria dibandingkan dengan wanita, insiden

tertinggi pada usia 2040 tahun. Faktor ras, ekonomi dan sosial

tidak mempengaruhi distribusi penyakit.

3) Penularan eosinofilia paru tropik memerlukan vektor

nyamuk dan manusia merupakan hospes definitif.

4) Terapi baku menurut WHO adalah pemberian dietilkarba-

mazin secara oral dengan dosis 6 mg/kgbb/hari selama 3 minggu.

Bila respon terapi baku menurut WHO tidak berhasil dapat

ditambah dengan steroid atau diganti dengan ivermectin. Selain

itu dietilkarbamazin dapat digunakan sebagai terapi percobaan

untuk mendiagnosis eosinofilia paru tropik.

KEPUSTAKAAN

1. Petersen C, Nutkin G, Mills J. Parasitic infection. Dalam: Murray JF,

Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine. Tokyo: WB Saunders

Company, 1988: 95085.

2. Mahmoud AAF. Helmintic diseases of the lung. Dalam: Fishman AP, eds.

Pulmonary diseases and disorders. 2nd ed. Toronto: Mc Graw-Hill Book

Co, 1988: 171933.

3. Neva FA, Ottesen EA. Current Concepts in parasitology : Tropical

(filarial) Eosinophilia. N EngI J Med 1978; 298: 112931.

4. Armstrong P, Wilson AG, Dee P. Imaging of diseases of the chest.

Chicago: Year Book Medical Publishers. Inc, 1990: 464650.

5. Khoo FY, Danaraj TJ. The roentgenographic appearance of eosinophilic

lung (Tropical eosinophilia). AJR 1960; 83: 2519.

6. Coutinho A. Tropical eosinophilia. Clinical, Therapeutic and etiologic

considerations. Experimental Work. Ann md Med 1956; 47: 88104.

7. Watters LC. Chronic alveolar filling disease Dalam: Schwarz MI, King TE

(eds). Intertitial Lung Disease. Philadelphia: B.C Decker Inc, 1988:23991.

8. Weller PF. Parasitic Pneumonias. Dalam: Pennington JE, eds. Respiratory

Infections: Diagnosis and Management. New York: Raven Press, 1983:

43953.

9. Plorde DJJ. Filariasis. Dalam: Isselbacher KJ, Adams RD, Braunwald E,

Petersdorf RG, Wilson JD, (eds). Harrison's Principles of Internal Medi

cine. 9th ed. Tokyo: Mc Graw-Hill Book Company, 1981: 8959.

10. Chhabra SK, Gauk SN. Airway Hiperreactivity in Tropical Pulmonary

Eosinophilia. Chest 1993; 5: 11056.

11. Boornazian JS, Fagan MJ. Tropical Pulmonary Eosinophilia associated

with Pleural Effusions. Am J Trop Med Hyg 1985; 34: 4735.

12. Rom WN, Vijayan VK, Cornelius MJ, Kumaraswani V, Prabhakar R,

Ottenssen EA dkk. Persistent lower respiratory tract inflammation asso

ciated with interstitial lung disease in patients with tropical pulmonary

eosinophilia following conventional treatment with diethylcarbamazine.

Am Rev Respir Dis 1990; 142: 108892.

13. Jones DA, Pillai DK, Rathbone BJ, Cookson JB. Persisting "asthma" in

tropical pulmonary eosinophilia. Thorax 1983; 38: 6923.

14. Donohugh DL. Tropical eosinophilia: an etiologic inquiry. N Eng J Med

1963; 19: 135763.

15. Ottesen EA, Neva FA, Paranjape RS, Tripaday SP, Thiruvengadam Ky,

Beaven MA. Spesific allergic sensitisation to filarial antigens in tropical

eosinophilia syndrome. Lancet 1972; 2: 115861.

16. Mann JM, Heurich AE. Response of diffusion capacity in the treatment of

tropical eosinophilia. Chest 1991; 99: 7767.

17. Kumaraswarni V, Ottensen EA, Vijayasekaran V, Devi U, Swaminathan

M, Aziz MA dick. Ivermectin for the treatment of Wuchereria bancrofti

Filariasis: efficacy and adverse reactions. JAMA 1988; 259: 31503.

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995