ANALISIS
Perkembangan Terbaru
Pengobatan Flu Burung
Tjandra Yoga Aditama
Departeman Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran UI / RS Persahabatan
Jakarta, Indonesia
Data menunjukkan bahwa baik bagi dunia maupun bagi
kita di Indonesia, Flu Burung merupakan masalah kesehatan
penting yang perlu dapat perhatian seksama, apalagi dengan
adanya ancaman pandemi. Kendati pandemi sampai Februari
2006 belum terjadi, tetapi jumlah pasien memang terus
meningkat dari waktu ke waktu. Di tahun 2004 lalu ada 46
pasien Flu burung di dunia, atau sekitar 4 pasien baru setiap
bulannya. Angka ini melonjak menjadi rata-rata 8 pasien baru /
bulan di tahun 2005 dengan total 95 kasus. Sementara itu,
sampai 25 Februari 2006, sudah ada 28 pasien Flu Burung di
dunia
(1)
. Untuk Indonesia, awalnya jarak antara kasus pertama
dan ke dua adalah 2 bulan lamanya. Di tahun 2006, dalam
kurang dari 2 bulan sudah ada 11 kasus baru Flu Burung.
Data juga menunjukkan bahwa dengan segala modalitas
terapi yang ada sekitar 50% pasien Flu burung akan meninggal
dunia. Data Indonesia menunjukkan 20 dari 28 kasus
meninggal dunia, artinya case fatality rate 71,43%.
Salah satu faktor penting penanganan Flu Burung adalah
pengobatan.
Berikut ini akan disampaikan perkembangan pengobatan
Flu Burung dewasa ini.
MASALAH OSELTAMIVIR
Seperti diketahui, dalam hal obat saat ini kita bergantung
pada golongan oseltamivir atau yang dikenal dengan nama
Tamiflu
®
. Dosis yang dianjurkan WHO adalah 2 X 75 mg
perhari untuk terapi dan 1X 75 mg per hari untuk profilaksis.
Untuk mereka yang berusia di bawah 13 tahun, dosis
disesuaikan dengan berat badan.
(2-4)
Pada dasarnya ada dua jenis obat untuk mengatasi virus
influenza, yaitu golongan neuraminidase inhibitors seperti
osemtamivir dan zanamivir, serta golongan M2 inhibitors yaitu
amantadin dan rimantadin. Hanya saja, data dari beberapa
negara menunjukkan resistensi terhadap M2 inhibitor, kendati
data Indonesia tidak demikian halnya; sehingga akhirnya secara
internasional WHO menganjurkan penggunaan oseltamivir
untuk menangani Flu Burung akibat H5N1.
(2)
Perlu disadari bahwa obat ini punya banyak kelemahan,
walau harus diakui bahwa saat ini oseltamivir lah satu-satunya
obat antivirus yang diharapkan untuk mengatasi pandemi,
sebelum ditemukan obat baru yang lebih ampuh.
Sedikitnya ada 8 (delapan) masalah dalam pengobatan Flu
Burung dengan Oseltamivir (Tamiflu
®
).
(5)
Pertama,
ketersediannya di dunia masih terbatas, dan demikian juga di
Indonesia. Kini tampaknya ada upaya penyediannya secara
maksimal, yang semoga dapat segera terrealisir. Ke dua, obat
ini baru punya efek maksimal bila diberikan dalam 48 jam
pertama sakit, sementara pasien biasanya masuk rumah sakit
sudah terlambat. Karena itu pemberian Oseltamivir di
pelayanan primer di puskesmas mungkin merupakan keputusan
yang baik, hanya harus diingat adanya kemungkinan over-use
dan resistesi. Ke tiga, tidak semua pasien Flu Burung yang
mendapat obat ini walau dalam 48 jam pertama akan sembuh;
dan cukup banyak pula pasien Flu Burung yang dapat sembuh
tanpa obat ini. Data dari 37 kasus di Vietnam dan Thailand
bahkan menunjukkan bahwa pada mereka yang diberi
Oseltamivir angka survival nya adalah 24%, sementara yang
tidak diberi Oseltamivir angka survival nya bahkan bisa 25%.
(3)
Tentu data ini masih bisa dikritisi, baik karena sedikitnya
jumlah kasus dan juga tidak ada informasi apakah Oseltamivir
diberikan dalam 48 jam setelah gejala timbul, seperti yang
dianjurkan. Ke empat, meskipun obat ini bekerja baik,
tampaknya perlu digabung dengan obat-obat lain dan ke lima
ada pendapat ahli yang memperkirakan bahwa dosis yang kini
dipakai adalah kurang dan perlu ditingkatkan.
(3)
Ke enam
adalah lamanya pengobatan, apakah cuikup 5 hari atau
barangkali harus lebih panjang.
(3)
Ke tujuh adalah adanya
laporan efek samping obat ini, khususnya di Jepang di mana
obat ini telah dikonsumsi oleh 24,5 juta orang, 11,6 juta di
antaranya anak-anak. Dari sejumlah itu dilaporkan 32 kasus
dengan gangguan neuropsikiatrik seperti halusainasi, confusion,
suicide, seizure. Selain itu juga ada laporan terjadinya insomnia,
vertigo, diare, dizziness dan nyeri kepala. Tidak diketahui
etiologi dan patofisiologi efek samping ini.
(6)
Sementara itu, ke
delapan dari oseltamivir (Tamiflu
®
) adalah mulai
Cermin Dunia Kedokteran No. 151, 2006 55
ditemukannya virus Flu Burung yang resisten terhadap obat ini,
antara lain dilaporkan dari Vietnam.
(4)
OBAT BARU
Karena berbagai alasan di atas maka para ahli mulai
memikirkan mencari obat baru untuk menangani Flu Burung
dan atau meneliti untuk memberi Oseltamivir dalam dosis
yang lebih besar dan atau waktu yang lebih lama. Selain itu,
para ahli juga mencoba efektifitas obat-obat lain. National
Institute of Health (NIH) Amerika Serikat sejak tahun 2005
meneliti kemungkinan penggunaan obat Pegylated Interferon
Gamma. Obat lain yang juga kini sedang diteliti meliputi obat
anti tumor necrosis factor, obat golongan statin dan ACE
inhibitor.
Beberapa obat lain yang dalam penelitian antara lain
(6)
:
Neuraminidase (NA) inhibitors
-
Peramivir (oral/iv), A-315675 (oral)
-
Zanamivir (iv)
Long-acting NA inhibitors (LANI)
-
R-118958 (topical), Flunet
® (topical)
Conjugated sialidase
-
FludaseTM (topical)
HA inhibitors- cyanovirin-N
Polymerase inhibitors
-
siRNA; ribavirin (aerosol/iv/po)
Protease inhibitors
-
Aprotinin
Para ahli juga sedang meneliti kemungkinan memberikan
gabungan / kombinasi dari beberapa obat yang telah dibahas di
atas, termasuk juga dengan Oseltamivir. Di pihak lain, juga
telah dicoba untuk menggabungkan obat antivirus dengan obat-
obat yang dapat mempengaruhi imunologi (daya tahan)
seseorang dan berfungsi sebagai cytokine dysregulation karena
diduga pada Flu Burung terjadi cytokine storm atau badai
sitokin yang dapat merusak tubuh secara parah.
PENCEGAHAN
Selain pengobatan maka unsur pencegahan tentu juga jadi
perhatian amat penting.
Para ahli sedang mencoba membuat vaksin Flu Burung.
Memang sampai awal 2006 ini belum berhasil, tetapi
setidaknya telah ada beberapa kandidat yang diteliti, baik
dalam bentuk. inactivated (whole and split virion), virosomal
atau live-attenuated. Kandidat vaksin ini dicoba diberikan
secara im, intradermal, intranasal. Sebagai ajuvan untuk bentuk
inactivated digunakan bahan alum dan MF59. Sekarang ini
substrat yang dipakai untuk pertumbuhan kandidat vaksin
adalah telur, Vero cells, dan primary monkey cells.
Sementara menunggu adanya vaksin maka sekarang ini
untuk pencegahan kita masih bergantung pada oseltamivir.
Mereka yang kontak dengan unggas yang sakit Flu Burung,
atau juga dengan pasien Flu Burung, diberi oseltamivir 1 X 75
mg selama 7 hari. Yang jadi masalah adalah tentu petugas
kesehatan yang menangani pasien yang terus bergantian masuk
RS. Tentu tidak mungkin dokter atau perawat hanya makan
obat pencegahan 5 hari padahal terus menangani pasien,
apalagi kalau pandemi benar datang kelak dan pasiennya terus
berdatangan. Untuk mereka maka obat pencegahan ini dapat
diminum terus menerus sampai 6 minggu. Bagaimana kalau
sudah lebih dari 6 minggu masih saja terus datang pasien yang
harus diobati? Untuk menjawabnya kita masih perlu penelitian
lebih lanjut.
(6)
Obat lain yang juga diteliti untuk pencegahan adalah
Zanamivir dalam bentuk inhalasi. Selain obat-obatan, kini
dikenal konsep penting mass geographical prophylaxis atau
pencegahan massal atau disebut juga ring prophylaxis. Konsep
ini dijalankan dengan memberi profilaksis oseltamivir pada
seluruh penduduk satu desa di mana ada kasus pasien Flu
Burung. Thailand tampaknya sudah mulai mecoba konsep ini.
Hanya saja memang ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
dalam konsep ini.
(5,6)
Pertama, konsep ini baru "model", belum jelas
apakah "layak laksana" dan benar-benar bermanfaat. Ke dua,
hanya dapat dilaksanakan di daerah rural / pedesaan, bukan
perkotaan. Ke tiga, obat pencegahan harus diberikan pada
setidaknya 80-90% penduduk desa tersebut.
Ke empat, yang cukup sulit pelaksanaannya, seluruh penduduk
yang telah mendapat obat pencegahan tidak boleh keluar dari
daerah tersebut, sekolah ,kantor dan tempat umum harus
ditutup, pokoknya mobilisasi amat dibatasi.. Ke lima, konsep
ini baru akan berjalan baik jika virusnya bersifat low
transmittable.
Ke enam, khususnya pada masa pandemi, konsep ini harus
dilakukan bila jumlah pasien masih kurang dari 20 orang dalam
1-3 minggu pertama sakit. Jika pasiennya sudah terlalu banyak
maka sudah terlambat dan tidak bisa dicegah lagi.
Bagaimanapun juga, teknik ini merupakan salah satu cara yang
mungkin dapat dikaji di Indonesia.
PANDEMI
Sejalan dengan mulai munculnya kasus dan kematian
akibat Flu Burung maka banyak dibicarakan tentang
kemungkinan terjadinya Pandemi Influenza. Direktur Jenderal
WHO mengatakan bahwa diskusi tentang Pandemi Influenza
bukan lagi dalam konteks apakah akan terjadi atau tidak tetapi
sudah dalam kapan akan terjadi, artinya WHO mengatakan
bahwa pandemi memang akan kita hadapi.
Dunia sudah beberapa kali mengalami pandemi influenza
di masa lalu. Pandemi Spanish flu yang terjadi tahun 1918 -
1919 disebabkan oleh virus influenza A (H1N1). Ketika itu
timbul jenis virus influensa baru yang menyebar ke seluruh
dunia dalam 4 sampai 6 bulan. Diperkirakan sampai sepertiga
penduduk dunia (sekitar 500 juta orang) tertular influenza
ketika itu dan sekitar 50 juta orang meninggal, bahkan ada
yang menduga sampai 100 juta orang meninggal. Sekitar 50%
penderita masih berusia muda dan sebelumnya sehat-sehat saja.
Ketika itu pasien bahkan meninggal beberapa hari setelah
terinfeksi.
(7)
Gelombang Pandemi flu ke dua, Asian flu terjadi
tahun 1957-1958, disebabkan oleh virus influenza A (H2N2)]
dan mengakibatkan sekitar 70.000 kematian di Amerika Serikat.
Flu Asia ini pertama diidentifikasi di Cina akhir Februari 1957
kemudian menyebar ke Amerika pada Juni 1957. Sementara itu
di tahun 1968-1969 terjadilah Hong Kong flu yang disebabkan
oleh virus influenza A (H3N2) yang mengakibatkan sekitar
34.000 kematian di Amerika Serikat dan 1 jutaan di seluruh
Cermin Dunia Kedokteran No. 151, 2006
56
dunia.
(8)
Kini, H5N1 dipercaya sebagai salah satu kandidat
utama penyebab pandemi. Bila dilakukan analisis situasi
tentang pandemi Flu Burung, maka kini setidaknya ada enam
hal yang patut jadi perhatian.
(5,8,9)
Pertama, semua pihak harus
menyadari bahwa memang ada risiko besar akan terjadi
pandemi influenza. Hal ke dua adalah kenyataan bahwa
ancaman pandemi ini ternyata menetap sejalan dengan
penyebaran penyakit pada unggas di dunia. Ke tiga, kita tidak
dapat secara pasti memprediksi pola mutasi pada virus
influenza H5N1, dan juga jenis virus influenza lainnya. Apalagi
infeksi tidak hanya terjadi di unggas, tetapi mungkin juga
terjadi di binatang lain seperti babi, kucing, macan, ikan dan
juga manusia.
Kenyataan ke empat adalah sulitnya membangun early
warning system. Banyak faktor yang berperan, antara lain
begitu banyaknya orang yang memelihara unggas dan tidak
mungkinnya dibunuh semua ayam guna menghindari
penyebaran. Pada manusia, diagnosis dini juga sulit dilakukan
dan diagnosis pastipun butuh alat laboratorium canggih (kultur
virus, PCR, serologi ketat dll).
Hal ke lima yang dihadapi adalah soal pencegahan, karena
vaksin ampuh belum tersedia. Hal ke enam, jika pandemi betul-
betul terjadi, maka dunia akan dihadapkan dengan keterbatasan
kemampuan pelayanan kesehatan untuk menangani tambahan
jutaan kasus pasien. Dalam keadaan "normal" seperti sekarang
saja masih sering didengar berbagai keluhan tentang pelayanan
kesehatan. Jika ada pandemi maka tentu kalangan kesehatan di
dunia akan dapat tantangan kerja amat berat.
Untuk bersiap dan mencegah terjadinya pandemi, ada
beberapa langkah strategik yang perlu dilakukan.
(5,8,9)
Yang
pertama, dan sangat penting, adalah harus terbina kerjasama
antara kalangan kedokteran dan peternakan/kedokteran hewan .
Langkah ke dua adalah harus dibinanya komunikasi yang
intens ke masyarakat. Untuk perkotaan hal ini perlu untuk
menghindari kepanikan publik.
Sementara itu, di daerah rural hal ini perlu terutama untuk
menjangkau peternak skala menengah dan kecil yang jutaan
orang jumlahnya. Hal ke tiga adalah meningkatkan ilmu
virologi sehingga mampu mendeteksi perkembangan virus di
masyarakat dan di lingkungan secara lebih mendalam.
Langkah ke empat adalah upaya meningkatkan kemampuan
mendeteksi dan mengobati kasus pada manusia.
Hal ke lima yang penting adalah prioritas politik untuk
penyediaan obat dan alat kesehatan untuk pencegahan dan
penanganan kasus.
Flu Burung adalah masalah kesehatan yang penting. Hanya
dengan kerjasama semua pihaklah - pemerintah, profesional
kesehatan, profesional peternakan dan masyarakat luas - kita
dapat mengatasinya. Kepemimpinan dan koordinasi amat
diperlukan, demikian juga kesadaran masyarakat berdasarkan
pengetahuan yang benar.
KEPUSTAKAAN
1.
(Accessed February 25, 2006,
http ://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_200
6_02_20/en/index.html)
2.
WHO. Avian Influenza Frequently Asked Question,revised 5 December
2005 (Accessed February 25, 2006,
3.
The Writing Committee of the World Health Organization (WHO)
Consultation on Human Influenza A/H5. Current Concepts Avian
Influenza A (H5N1) Infection in Humans. N Engl J Med 2005;353:1374-
85.
4.
de Jong et al. Oseltamivir resistance during treatment of Influenza A
(H5N1) Infection. . N Engl J Med 2005;353: 2667-72
5.
Tjandra Yoga Aditama. Flu Burung pada manusia. Jakarta : UI Press,
2005, hal 23-38
6.
Hayden GF. Human H5N1 Infection . Disajikan pada Pertemuan Flu
Burung, Jakarta 29 November, 2005
7.
Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the Mother of All
Pandemics. Emerg Inf Dis 2006;12(1): 246-9
8.
Communicable Disease Surveillance and Response Global Influenza
Programme WHO. Responding to the avian influenza pandemic threat .
Recommended strategic actions. Geneve : WHO 2005
9.
WHO. Ten things you need to know about pandemic influenza.
(Accessed February 25, 2006,
Setiap pasien dengan gejala ILI (Influenza Like Illness) seperti :
gejala demam (suhu > 38°C), sakit tenggorokan, beringus, batuk, nyeri otot, sakit kepala, dan lemas
dan mempunyai riwayat dalam satu minggu terakhir:
a. kontak unggas sakit / mati mendadak atau
b. kontak unggas (sehat atau sakit) atau
c. mengalami leukopeni atau perburukan radiologik mendadak
Harap segera dirujuk ke rumah sakit rujukan Flu Burung terdekat
Cermin Dunia Kedokteran No. 151, 2006 57
Document Outline