Demam Tifoid, Epidemiologi, dan
Perkembangan Penelitiannya
Cyrus H. Simanjuntak
Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Demam tifoid masih merupakan penyakit endemis di Indo-
nesia. Penyakit ini banyak menimbulkan masalah pada kelom-
pok umur dewasa muda, karena tidak jarang disertai perdarahan
dan perforasi usus yang sering menyebabkan kematian pende-
rita
(1,2)
. Selain itu penyakit ini memerlukan hari perawatan dan
masa pemulihan sehabis perawatan yang cukup lama.
Usaha imunisasi secara nasional terhadap demam tifoid
tidak lagi dilaksanakan dewasa ini karena vaksinnya belum ada
yang memadai. Walaupun vaksin parenteral tifoid yang kon-
vensional seperti terdapat pada vaksin typa atau chotypa mem-
berikan perlindungan sebesar 5188%, vaksin ini menimbulkan
gejala samping yang sangat mengganggu karena secara
sistemik dapat menimbulkan demam, sakit kepala dan rasa lesu
serta secara lokal menyebabkan sakit dan bengkak di tempat
suntikan sehingga penggunaannya tidak begitu populer tidak
saja di Indonesia tapi hampir di seluruh dunia. Vaksin baru
yang ada sekarang sebagian besar masih dalam taraf
pengembangan penelitian, baik uji klinik maupun uji coba di
lapangan
o>
. Akan tetapi salah satu dari vaksin tersebut sudah
ada yang telah mendapat lisensi di beberapa negara Eropa dan
Amerika dan sudah mulai beredar di pasaran sekarang ini yaitu,
strain
Ty21 a S. typhi yang dilemahkan dan yang diperoleh
dengan cara rekayasa genetika
(4,5)
.
EPIDEMIOLOGI DEMAM TIFOID
Di negara yang sedang berkembang insidensi demam tifoid
pada umumnya sangat tinggi". Demikian juga di Indonesia,
insidensi demam tifoid sangatlah tinggi. Berdasarkan penelitian
epidemiologi yang intensif dan longitudinal dari demam tifoid
yang dilakukan oleh Simanjuntak dkk. di Paseh, Jawa Barat,
yang diselenggarakan dengan bantuan dana dari WHO
(9)
terungkap
bahwa insidensi demam tifoid pada masyarakat di daerah semi
urban ialah 357,6 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Selain
itu morbiditas S. paratyphi A ialah 44,7 kasus per 100.000
penduduk per tahun, sedangkan Salmonella Group B sangat
rendah (12,8 kasus per 100.000 penduduk per tahun). Ternyata
S..typhi
ditemukan juga pada anak usia 03 tahun (morbiditas
263/10
5
/thn) dengan usia termuda adalah 2,5 tahun. Kenyataan
ini merupakan informasi baru, karena selama ini dianggap
bahwa demam tifoid hanya terdapat pada anak yang lebih besar
dan orang dewasa. Akan tetapi ternyata 77% penderita demam
tifoid terdapat pada usia 319 tahun dengan puncak tertinggi
pada usia 1015 tahun (morbiditas: 687,9/10
5
/thn).
Selain itu dapat dikemukakan bahwa penderita demam
tifoid yang memerlukan perawatan di rumah sakit hanya 1/7 dari
seluruh kasus. Golongan yang memerlukan perawatan itu
adalah anak yang lebih tua dan dewasa muda. Anak yang lebih
muda (di bawah 10 tahun) memperlihatkan gejala penyakit yang
lebih ringan, sehingga golongan ini hampir tidak memerlukan
perawatan di rumah sakit. Hal ini merupakan suatu keuntungan
dari satu pihak karena meringankan beban perawatan. Tapi dari
segi epidemiologi keadaan ini merupakan hal yang dapat me-
rugikan, karena yang tidak dirawat di rumah sakit dapat me-
rupakan sumber penularan yang potensial pada orang lain. Umum-
nya di daerah semi urban di Indonesia tidak ada atau jarang
jamban yang tertutup (pakai septic tank); apalagi penderita
sering datang terlambat berobat ke fasilitas kesehatan. Rata-rata
mereka baru datang berobat setelah demam 35 hari (64%),
bahkan ada yang baru datang berobat setelah demam 20 hari.
Makin lama tenggang waktu antara mulai sakit hingga datang
berobat akan memungkinkan penyebaran kuman penyebab
demam tifoid ke sekitarnya menjadi lebih besar.
Daerah lain yang pernah diselidiki insidensi demam tifoid-
nya ialah Kompleks Pertamina, Plaju suatu daerah urban di
Sumatera Selatan, yaitu pada saat dilakukan penilaian vaksin
Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993
52
oral demam tifoid, Ty21 a pada karyawan dan keluarganya
(10)
.
Di sini ditemukan insidensi demam tifoid sebesar 810 kasus per
100.000 penduduk per tahun pada penduduk berumur 3-44
tahun.
Ternyata ada perbedaan insidensi demam tifoid yang
menyolok antara Kecamatan Paseh, Jawa Barat (360 kasus/10
5
/
thn,daerah semi urban) dan Kompleks Pertamina Plaju, Sumatera
Selatan (810 kasus/10
5
/thn, daerah urban). Perbedaan yang
cukup menyolok ini, walaupun waktu pemeriksaannya hampir
bersamaan tentu saja dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain
perbedaan lokasi dan sifat lokasi (semi urban v/s urban), di mana
epidemiologi penyakit ini akan dipengaruhi oleh keadaan sani-
tasi lingkungan, sosio-budaya dan sosio-ekonomi masyarakat-
nya. Akan tetapi salah satu faktor yang memegang peranan
cukup besar ialah ketajaman diagnosis laboratorium, karena
teknik dan pelaksanaan isolasi S. typhi yang dilakukan di
Kompleks Pertamina, Plaju merupakan penyempurnaan dari
teknik dan pelaksanaan isolasi di Kecamatan Paseh, Jabar. Di
Paseh darah yang diambil untuk kultur hanya sebanyak 5 ml per
orang yang dicampur dengan 20 ml media ox gall (pengenceran
5x) sedang di Plaju darah yang diambil adalah 10 ml per orang
dan yang dicampur dengan 90 ml ox gall (pengenceran 10x).
Selain itu pemeriksaan selanjutnya campuran darah-ox gall yang
diambil dari penderita di Paseh dilakukan di Jakarta. Pengirim-
an campuran darah-ox gall ini, yang diambil setiap hari dari
penderita, dilakukan 2x seminggu; hal mana akan menurunkan
daya isolasi laboratorium cukup besar. Sebaliknya dengan keada-
an di Plaju, campuran darah-ox gall yang diambil tiap hari
langsung di kultur di laboratorium yang berada di lokasi peng-
ambilannya dan penanaman subkultur ke media differensial Mc
Conkey dan DCLS dilakukan sampai 7 kali (had ke-1, 2, 3, 4, 5,
8 dan 14) sehingga daya isolasinya jauh lebih besar. Pada
umumnya dalam praktek sehari-hari di laboratorium mikrobio-
logi di Indonesia, darah yang diambil untuk kultur hanya 2-3 ml
dan dimasukkan ke dalam hanya 5 ml ox-gall (pengenceran 2-3
kali); dengan begitu, besar kemungkinan banyak demam tifoid
yang tak terdiagnosis. Itulah sebabnya kasus demam tifoid boleh
dikatakan underreported, hal yang sangat menyesatkan.
Bila dilihat insidensi demam tifoid berdasarkan golongan
umur, maka golongan umur yang berrisiko tinggi (vulnerable
group)
untuk menderita demam tifoid adalah kelompok anak
umur 3-19 tahun. Kelompok umur ini merupakan kelompok
khusus di masyarakat yaitu kelompok anak sekolah, yang
kemungkinan besar sering jajan di sekolah atau di tempat lain
di luar rumah. Dengan demikian dapat diduga bahwa penularan
penyakit ini terjadi pada golongan ini melalui jajan sembarang-
an di sekolah atau di tempat lain. Dengan demikian dapat dikata-
kan bahwa penularan kemungkinan besar terjadi di luar rumah.
Pendapat ini didulcung oleh kenyataan bahwa selama 2,5 tahun
pelacakan demam tifoid di Kompleks Pertamina, Plaju tak ada
satu keluargapun di mana ada 2 orang menderita demam tifoid
sekaligus atau berurutan. Hal ini memberi isyarat bahwa penga-
wasan kesehatan pada penjual makanan jajanan perlu mendapat
perhatian dan bimbingan dari para petugas kesehatan terkait.
RESISTENSI TERHADAP ANTIBIOTIKA
Suatu hal yang menggembirakan dari segi resistensi ter-
hadap antibiotika ialah bahwa S. typhi, spesies yang paling toksis
sehingga paling ditakuti dari genus Salmonella, masih sensitif
terhadap hampir semua antibiotika yang biasa dipakai untuk
pengobatan penyakit ini. Resistensi terhadap kloramphenikol
dan ampisilin masing-masing baru mencapai 6%(
11.12
).
Spesies
lainnya yang masih memperlihatkan sensitifitas yang tinggi
pada beberapa antibiotika ialah S. paratyphi A. Akan tetapi
keadaannya menjadi terbalik dengan Salmonella Grup B dan C.
Grup ini telah memperlihatkan resistensi yang sangat tinggi
terhadap hampir semua antibiotika yang biasa dipergunakan.
Hal ini sangat memprihatinkan terutama bila mengenai anak-
anak. Seperti diketahui derivat kuinolon yang akhir-akhir ini
dianggap sebagai penyelamat pada infeksi yang kumannya
sudah resisten terhadap berbagai antibiotika, belum diketahui
keamanan pemakaiannya pada anak-anak.
UJI COBA VAKSIN DEMAM TIFOID
Beberapa uji coba di lapangan telah dilakukan untuk
menilai daya lindung vaksin oral demam tifoid, Ty21a. Tabun
1978-1981 di Mesir ternyata vaksin ini memberi daya lindung
sebesar 96% selama paling sedikit 3 tahun pada kelompok anak
sekolah umur 6-7 tahun dengan insidensi per tahun demam
tifoid sebesar 49 kasus per 100.000 anak kelompok sama
(13)
.
Sayang bahwa vaksin ini kurang praktis untuk pemakaian
massal. Vaksin yang dikering-bekukan (lyophylized) dikemas
dalam tabung yang pada waktu pemberian harus dilarutkan
lebih dahulu dengan buffer fosfat. Selain itu sebelum minum
vaksin, penderita harus mengunyah tablet bikarbonat lebih dulu
guna menetralisir asam lambung agar vaksin yang berupa
kuman hidup yang telah dilemahkan itu tidak binasa. Oleh
karena ketidak praktisan ini diusahakanlah membuatnya dalam
bentuk kapsul enterik berlapis. Vaksin dalam bentuk
belakangan ini telah diuji coba di lapangan di Chili pada tahun
1985-1987, dengan daya lindung sebesar 67% pada kelompok
anak sekolah dengan umur 6-19 tahun dengan insidensi demam
tifoid sebesar 141,7 per 100.000 anak selama 3 tahun
(14)
.
Berhubung adanya perbedaan antara daya lindung di Mesir
dan di Chili dari vaksin yang sama, maka Badan Litbangkes
dengan bekerjasama dengan Pertamina Plaju dan Namru Jakarta,
atas prakarsa dan dana dari WHO, dilakukanlah penilaian vaksin
ini pada karyawan Pertamina Plaju dan keluarganya pada tahun
1986-1989
(10)
. Vaksin yang dipakai dikemas dalam dua bentuk:
kapsul enterik berlapis dan bentuk bubuk. Ternyata pada pen-
duduk umur 3-44 tahun dengan insidensi demam tifoid 810
kasus per 100.000 penduduk per tahun dimana insidensinya jauh
lebih tinggi dari di Mesir (17x) dan di Chili (6x), vaksin bubuk
memberi daya lindung sebesar 53,2% dan vaksin kapsul enterik
berlapis sebesar 42,2%. Tampak bahwa vaksin yang dikemas
dalam bentuk bubuk lebih baik daripada vaksin yang dikemas
sebagai kapsul enterik berlapis. Pada saat ini vaksin ini telah
dipasarkan di beberapa negara Eropa dan Amerika. Sayang
harganya masih sangat tinggi yaitu sekitar US$10. per kuur yang
Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993 53
terdiri dari 3 dosis.
Menyusul vaksin di atas, telah pula diuji coba vaksin pa-
renteral Vi-CPS (Vi Capsular polysaccharide) yang diberikan
hanya dengan sekali suntik. Kelihatannya vaksin ini memberikan
harapan besar, karena uji coba di Nepal memberi daya lindung
sebesar 72-80% pada kelompok umur 5-44 tahun dengan insi-
densi 1620 kasus per 100.000 penduduk dan di Afrika Selatan
sebesar 77-81% pada kelompok umur 5-15 tahun dengan insi-
densi 850 per 100.000 penduduk per tahun
(15,16)
. Uji klinik
vaksin Vi-CPS telah pula dilakukan di Indonesia pada orang
dewasa dan anak 1-10 tahun
(17)
. Hasilnya sangat memuaskan
karena hampir tidak memperlihatkan gejala samping yang berarti
dan memberikan reaksi imunitas yang cukup tinggi. Sebanyak
sembilan puluh persen anak umur 1-10 tahun dan 73% orang
dewasa menghasilkan reaksi imunitas dengan kelipatan 4 atau
lebih. Hal yang menarik dari uji klinik ini ialah besarnya reaksi
imunitas yang dihasilkan oleh vaksin pada anak yang lebih kecil;
hal mana merupakan infonnasi yang benar-benar masih baru dan
sangat menggembirakan karena pada umumnya vaksin kapsular
polisakharida kurang efektif pada anak kecil. Berdasarkan hasil
di atas, maka uji klinik pada bayi umur 6 bulan, 9 bulan dan 12
bulan akan dilanjutkan dengan harapan, bila vaksin ini masih
efektif pada golongan umur tersebut, maka vaksin ini mungkin
dapat dimasukkan dalam Pengembangan Program Imunisasi
(PPI-EPI) di Indonesia setelah melalui uji daya lindung (fase II).
RINGKASAN DAN KESIMPULAN
Insidensi demam tifoid masih cukup tinggi di masyarakat
yaitu 360-810 kasus/100.000 penduduk/tahun. Penderita ter-
banyak adalah kelompok umur 3-19 tahun (77%). Walaupun
demam tifoid pada umumnya masih sensitif terhadap antibiotika,
akan tetapi Salmonella Grup B, C dan seterusnya sudah mem-
perlihalkan resistensi yang mengkawatirkan terhadap berbagai
antibiotika.
Berkat kemajuan bioteknologi telah dikembangkan ber-
bagai vaksin terhadap demam tifoid. Penilaian vaksin oral,
Ty2la, terhadap demam tifoid memperlihatkan bahwa vaksin
bentuk bubuk memberi daya lindung sebesar 53% dan vaksin
kapsul lapis enterik 42% pada penduduk dengan insidensi
demam tifoid yang cukup tinggi pada penduduk umur 3-44
tahun, yakni sebesar 810/100.000/tahun. Uji klinik vaksin pa-
renteral Vi-CPS pada anak 1-10 tahun dan orang dewasa mem-
perlihatkan bahwa reaksi imunitas vaksin tersebut cukup baik
dengan gejala samping yang hampir tak berarti.
KEPUSTAKAAN
1.
Budiyono M, Soewandoyo E, Juwono R. Typhus abdominalis dengan
penyakit perdarahan usus yang massif. MKI 1986; 36(4): 17383.
2.
Putra IB, Pieter J. Typhus abdominalis. Kumpulan makalah BKGAI VI,
1979. 4835.
3.
Simanjuntak CH. Perkembangan Vaksin Oral Demam tifoid, Medika
1990; 16(3): 2138.
4.
Simanjuntak CH. Prospek pengembangan Vaksin Enterik. Cermin Dunia
Kedokt 1990; 62: 3640.
5.
Germanier R and Furer E. Isolation and Characterization of Gal E mutant
Ty2la of Salmonella typhi: a candidate strain for a live oral typhoid
vaccine. I Infect Dis 1975; 141: 5534.
6.
Budiarso RL, Putrali J, Muchtaruddin. Survai Kesehatan Rumah Tangga
1980. Penyunting: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Depkes
RI, 1975.
7.
Edelman R, Levine MM. Summary of an International Workshop on
Typhoid Fever. Rev Infect Dis 1986; 8(3): 32949.
8.
Goh KT. Surveillance of enteric fevers in Singapore. Dalam: Epidemio-
logical Surveillance of Communicable Diseases in Singapore, Eds.
SEAMIC, Tokyo 1983. hal 56-88.
9.
Simanjuntak CH, Hoffman SL, Punjabi NH dkk. Epidemiologi demam
tifoid di suatu daerah pedesaan di Paseh, Jaws Barat. Cermin Dunia
Kedokt 1987; 45: 16-18.
10.
Simanjuntak CH, Paleologo FP, Narain NH dkk. Randomized double blind
placebo controlled trial of the efficacy of Ty21 a oral typhoid vaccine in
Plaju, Indonesia. Disajikan pada kongres: ICAC (Interscience Conference
on Antimicrobial Agents and Chemotherapy) di Los Angeles; 2326
Oktober 1988.
11.
Simanjuntak CH. Antibiotic Resistance Pattern of Enteropathogens in
Indonesia. Recent advances in Chemotherapy. Proc 14th International
Congress of Chemotherapy, Kyoto. Ed. Joji Ishigami, University of Tokyo
Press 1985. Hal 14123.
12.
Simanjuntak CH, Harjining S, Hasibuan MA, Pujarwoto, Koffman I.
Laboratory aspects of Gastrointestinal Infections in Indonesia, 1980-1985.
Gastrointestinal Infections in South East Asia (V); Proc 14th SEAMIC
Workshop. Ed. SEAMIC. 1988.
13.
Wandan MH, Serie C, Cerisier Y, Sallam S, Germanier R. A controlled
Field Trial of Live Salmonella typhi Strain Ty2la Oral Vaccine Against
Typhoid: Three-Year Results. J Infect Dis 1982; 145(3): 2925.
14.
Levine MM, Ferreccio C, Black RE dkk. Large-scale field trial of Ty2la
live oral typhoid vaccine in enteric-coated capsule formulation. Lancet
1987; V: 104952.
15.
Acharya IL, Lowe CU, Thapa R dkk. Prevention of typhoid fever in Nepal
with the Vi capsular Polysaccharide of Salmonella typhi. A preliminary
report. N Engl J Med 1987; 317(18): 11014.
16.
Klugman KP, Gilbertson IT, Komhof HI dkk. Protective activity of Vi
Capsular Polysaccharide vaccine against typhoid fever. Lancet 1987; 21:
11659.
17.
Simanjuntak CH, Punjabi NH, Witham ND dkk. Vaksin parenteral demam
tifoid V i_CPS: Gejala samping dan reaksi imunitas. Dia jukan pada
Kongres: KONIKA VIII di Ujungpandang, 1990.
Kindness consists of in loving people more than they deserve
(Joseph Joubert)