Penyakit Hati dan Tukak Lambung
Vaksinasi terhadap Hepatitis B
E.N. Kosas
ih , I. Sukiman
Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Rumah Sakit Dr Pirngadi, Medan
ABSTRAK
Kekerapan hepatitis B adalah tinggi di Asia. Di Indonesia (1981) kekerapan Hepatitis
B Antigen (= HBsAg) positif ditambah kekerapan Hepatitis B Antibodi (= HBsAb)
positif, cukup tinggi : 51,6% (5,5% + 46,1%), sedangkan mahasiswa baru (1982) USU :
53% (16% HBsAg+, 37% HBsAb+). Golongan risiko tinggi akan kontak dengan virus
hepatitis B, perlu mendapat vaksinasi karena kecenderungan keterkaitan HBsAg-emia,
hepatitis kronik, cirrhosis hepatis dan hepatoma.
Dikenal dua jenis vaksin : berasal dari plasma dan rekombinan berasal dari sel ragi.
Kedua-duanya aman, memberikan imunogenisitas hampir sama. Faktor harga meng-
hambat pelaksanaan vaksinasi secara luas.
Pada orang normal : titer HBsAb (cara EIA) dianggap cukup protektif bila minimal
10 IU/1. Pengalaman penulis utama : 47 orang sehat (26 pria, 21 wanita, usia 2 66 tahun)
di antara pasien pribadi yang telah divaksinasi (Engerix BŪ) memberi keberhasilan
terbentuknya HBsAb (cara EIA) pada 44 kasus (93,6%) dengan titer antibodi rata-rata
429,4 IU/l. Kebanyakan tergolong respons sedang (= 101 1000 IU/1) kecuali satu kasus
dengan respons lemah (= 10 100 IU/1). Tiga kasus negatif, menjadi responsif lemah
setelah suntikan ke 4.
PENDAHULUAN
Epidemiologi hapatitis B
Bagian dunia yang endemisitasnya tinggi untuk hepatitis B
adalah terutama di Asia, misalnya daratan Cina, Vietnam, Korea,
di mana 50 70% dari penduduk berusia antara 30 sampai 40
tahun pemah kontak dengan virus hepatitis B (HBV) dan sekitar
10 15% menjadi pengidap Hepatitis B surface Antigen
(HBsAg)(') . Pengidap HBsAg terbagi dalam 2 golongan : tanpa
'
Guru Besar Patologi Klinik, Spesialis Penyakit Dalam, Fellow Int. Soc.
Hematology, Anggota Amer. Soc. Clin. Path., Anggota Board of Study CHS
(Jakarta) bidang Pat ologi Klinik, Ketua Program Studi Patologi Klinik.
*' Spesialis Patologi Klinik, Fellow Int. Soc. Hematology, Kepala Bagian
Patologi Klinik.
adanya tanda-tanda hepatitis kronik (pengidap asimtomatik) dan
disertai tanda-tanda hapatitis kronik. Golongan terakhir ini yang
berjumlah sekitar 10 30% dari pengidap, harus berhati-hati
karena adanya peluang untuk menjadi sirosis hepatis dan ke-
mudian hepatoma
o
).
Indonesia (1981) digolongkan sebagai negara dengan ka-
tegori endemisitas sedang sampai tinggi, kekerapan rata-rata
5.5% dengan variasi 3,5 sampai 9,1%
0,3
). Pada umumnya di luar
Jawa kekerapan lebih tinggi
(3).
Di pulau Samosir dan pulau Nias
dengan cara penentuan HBsAg yang lama kurang peka (cara
CIE = Counter Immuno-Electrophoresis) di antara orang yang
tampak sehat (masing-masing 224 kasus dan 312 kasus), sudah
mencapai masing-masing 4,3% dan 7,7% pada tahun 1972. Pada
Cermin Dunia Kedokteran,
Edisi Khusus No. 80, 1992
53
tes ulangan dengan cara yang lebih peka 1AHA (Immune
adherence Hemagglutination) oleh WHO Immunology Centre
Singapore, memberikan hasil HBsAg positif pads 10,5% di
antara penduduk pulau Samosir
t4
·' Pada tahun 1982 dengan
menggunakan cara yang lebih peka survai di antara mahasiswa
yang baru masuk USU, berusia antara 18 dan 23 tahun adalah
16% HBsAg positif (cara PHA), sedangkan 37% HBsAb positif
(ca as rPHA) (
5)
. Pada tahun 1985 dengan cara pemeriksaan yang
kini lazim digunakan dan menupakan yang paling peka yang
pernah digunakan di Medan, (cara EIA = Enzyme Immuno-
Assay), didapat kekerapan HBsAg positif sebesar 6% di antara
donor darah Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan (200 orang).
Exposure rate (pernah kontak) hepatitis B untuk suatu go-
logan penduduk dihitung dengan menjumlahkan kekerapan
HBsAg positif dengan kekerapan HBsAb positif. Exposure rate
untuk Indonesia berdasarkan survei di 9 kota besar dengan
pemeriksaan HBsAg cara PHAdan HBsAb cara rPHA (kedua
cara relatif kurang peka dibandingkan dengan cara EIA) adalah
rata-rata 5,5% (HBsAg +) + 46,1% (HBsAb +) = 51,6% pads
tahun 1981(
5
). Exposure rate mahasiswa baru USU (1982)
adalah 16% + 37% = 53%.
Di Eropa dan Amerika Serikat kekerapan pengidap antigen
hepatitis B adalah sangat kecil sekitar yaitu 0,5 1 per-mil dan
kebanyakan terdiri dari pecandu obat suntik narkotik.
Cara penularan hepatitis B
Dugaan semula bahwa penularan hepatitis B terutama ka-
rena transfusi darah (darah donor mengandung HBsAg) dan
melalui alat-alat suntik yang tecemar HBsAg tidak sepenuhnya
benar. Ternyata banyak kasus-kasus hepatitis B penularannya
dengan cara lain seperti melalui darah, air ludah, cairan mani,
tinja, dan berbagai cairan tubuh lain dari penderita hepatitis B.
Kontak erat dalam waktu yang lama merupakan salah satu faktor
penentu penularan.
Penularan dapat terjadi melalui/akibat:
-
Hubungan kelamin dengan penderita/pengidap.
Menggunakan peralatan yang tercemar/seperti alat suntik,
tindik anak telinga, akupunktur, tato.
Benda-benda yang dipergunakan bersama penderita dapat
melukai tubuh, misalnya sikat gigi, alat pencukur, sisir, glinting
kuku.
Kontak dengan cairan tubuh atau getah tubuh penderita
melalui luka-luka di kulit atau selaput lendir mata dan mulut.
Bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita hepatitis B
(penularan secara vertikal).
VAKSIN HEPATITIS B
Jenis vaksin
Pada tahun 1982 telah berhasil dibuat vaksin hepatitis B dari
partikel HBsAg murni yang dipisahkan dari plasma. Vaksin
terdiri dari HBsAg yang telah di-inaktifkan dan tidak lagi in-
feksius. Setelah dikenal penyakit AIDS, vaksin rekombinan
berasal dari sel ragi (yeast) dipasarkan sejak 1986. Vaksin viral
noninfeksius ini mengandung protein HBsAg yang dihasilkan
oleh sel-sel ragi: Saccharomyces cerevisiae.
54
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus
No. 80, 1992
Evaluasi intensif bidang epidemiologik, virologik dan se-
rologik meunjukkan bahwa vaksin berasal dari plasma tidak
menularkan AIDS
(9.1°)
Kedua jenis vaksin dapat digunakan de-
ngan aman dan mempunyai Jaya imunogenisitas hampir sama.
Vaksin berasal dari sel ragi memberi persentase imunogenisitas
agak kurang pads orang tua dibandingkan dengan vaksin berasal
dari plasma
(1W.
Walaupun demikian banyak orang masih enggan
menggunakan vaksin berasal dari plasma walaupun vaksin jenis
ini memberikan geometric mean titer antibodi lebih tinggi dan
harganya lebih ekonomis. Titer antibodi yang lebih tinggi mem-
beripeluang untuk waktu proteksi yang lebih lama dan bukan
berperan terhadap gaya imunogenitas
(lo).
Vaksin hepatitis B ini
memberi proteksi terhadap HBV dari semua subtipe yang di-
kenal.
Vaksin dalam vial disimpan pads suhu antara 28 derajat C.
Jangan dibekukan, karena vaksin akan rusak. Perhatikan masa
daluwarsanya.
Pilihan Vaksin Hepatitis B Dosisnya (I I M S, 1991)
Nama dagang
Pembuat Vaksin
Golongan
Antigen protein
per dosis
Asa!
Vaksis
Engerix-B
SmithKline
Biological
H B Vax II
Merck
Sharp
Dohme
Hevac B Pasteur
Pasteur Merieux
Hepaccine B
Cheil Sugar
Hepa B Korea
Korea Green Cross
Dewasa
Bayi-anak
sampai 10 tahun
Dewasa
anak < 11 thn
bayi
Dewasa
Bayi anak < 11 thn
Dewasa
Bayi anak < 11 thn
Dewasa
Bayi anak < 11 thn
1 ml = 20 mcg
0,5 ml = 10 mcg
1 ml = 10 mcg
0,5 ml = 5 mcg
0,25 ml = 2,5 mcg
1 ml = 5 mcg HBsAg
0,5 ml = 2,5 mcg HBsAg
1 ml = 3 mcg HBsAg
0,5 ml = 1,5 mcg HBsAg
1 ml = 20 mcg HBsAg
0,5 ml = 10 mcg HBsAg
Ragi
Ragi
Plasma
Plasma
Plasma
INDIKASI VAKSINASI
Mengingat keterkaitan : HBsAg-emia menjadi --> hepati-
tis kronik menjadi --> sirosis hepatic menjadi --> karsinoma
hepato-seluler, maka pencegahan hepatitis B dengan cara vaksi-
nasi pre-exposure prophylaxis adalah yang paling baik. Hal ini
berlaku untuk semua umur. Terutama diprioritaskan. bayi dan
anak-anak yang tergolong risiko tinggi. Hal ini didasarkan ke-
pada kecenderungan bahwa infeksi HBV mengakibatkan keada-
an kronik, terutama pads bayi, yaitu 90% atau lebih, sedangkan
pads anak-anak dan orang dewasa masing-masing 2030 % dan
510%.
Vaksinasi aktif perlu diberikan kepada mereka yang belum/
kurang memiliki kekebalan terhadap hepatitis B (HBsAb nega-
tif atau positif dengan titer kurang dari 10 IU/1) yang dianggap
kurang protektif, sedangkan risiko akan kontak dengan virus
hepatitis B adalah tinggi atau sedang.
Mereka yang perlu divaksinasi
·
Pekerja bidang kesehatan/kedokteran, terutama bila ada pe-
luang bagian tubuhnya tertusuk oleh jarum atau benda tajam :
Dokter spesialis ,bedah, spesialis T.H.T., dokter umum, dokter
beserta semua pegawai yang bekerja di laboratorium, unit he-
modialisis, din
g
s transfusi darah dan unit bedah mayat. Pegawai
paramedik : perawat, bidan, teknisi. Pegawai non medik, misal-
nya di bagian binatu, pembersihan dan lain-lain.
·
Pasien yang sering mendapat transfusi darah/komponen
darah seperti penderita hemofilia, talasemia, anemia aplastik dan
sebagainya.
·
Mereka yang bepergian ke daerah endemik dan atau mereka
yang sering ada kontak seksual ekstra-marital dengan partner
yang berganti-ganti.
·
Kontak dalam keluarga dengan penderita hepatitis B akutJ
kronik/pengidap, terutama bila merupakan suami/isteri.
·
Bayi lahir dari ibu yang mengidap HBsAg.
Pemakaian secara luas masih jauh dari yang diharapkan karena
mahalnya harga vaksin.
Sejak tahun 1987 1991 Departemen Kesehatan telah
melaksanakan pilot project vaksinasi hepatitis B di pulau Lom-
bok di mana kekerapan HBsAg-emia tertinggi di Indonesia.
CARA PEMBERIAN
PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS
Vaksinasi primer
Orang dewasa : tiap suntikan : 1 dosis penuh (1 ampul = 1
ml). Suntikan pertama : hari yang dipilih, suntikan ke dua : 1
bulan kemudian, suntikan ke tiga : 6 bulan setelah suntikan
pertama.
Adakalanya diberikan dengan cara
yang
lebih cepat : mi-
salnyapadadugaan ancaman penularan risiko tinggi; pads vaksi-
nasi ini suntikan yang ke tiga diberikan 2 bulan (tidak 6 bulan)
setelah injeksi pertama. Cara penyuntikan berselang satu bulan
ini merupakan anjuran bila memakai vaksin Hepaccine B buatan
Cheil Sugar yang berasal dari plasma.
Bayi baru lahir dan anak hingga umur 10 tahun : tiap
suntikan : 1/2 dosis orang dewasa. Suntikan pertama : hari yang
dipilih, suntikan ke dua : 1 bulan kemudian, suntikan ke tiga : 6
bulan setelah suntikan pertama.
Untuk vaksin H B Vax II, (MSD) dianjurkan 2,5 mcg se-
bagai dosis untuk bayi baru lahir sampai anak usia 10 tahun,
sedangkan anak dari usia 10 tahun hingga dewasa 5 mcg.
Untuk vaksin Hevac B Pasteur yang berasal dari plasma cara
pemberian vaksinasi sedikit berbeda : suntikan pertama dan ke
dua dengan berselang waktu satu bulan, sedangkan yang ke tiga
satu tahuti kemudian. Pada bayi
yang
lahir dari ibu pengidap :
dosis orang dewasa 3 kali berturut-turut dengan berselang waktu
satu bulan.
POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS
Bagian tubuh terluka yang berhubungan langsung dengan
darah, cairan tubuh lain atau sekret dari pengidap HBsAg : perlu
segera mendapat vaksinasi pasif dengan hepatitis B immuno-
globulin sebanyak 0,06 ml/kg berat badan dalam waktu 24 jam
dan selanjutnya dalam waktu 7 hari dimulai suntikan vaksin
hepatitis B seperti biasa atau ke tiga suntikan diberikan berselang
waktu satu bulan.
Bayi yang lahir dari ibu pengidap HBsAg : Hari pertama
diberikan suntikan (i.m.) vaksinasi pasif : 0,5 ml hepatitis B
immunoglobulin. Vaksinasi aktif fdiberikan berturut-turut pada
usia : 7 hari,1 bulan dan 6 bulan atau sesuai petunjuk dari pabrik
pembuat vaksin.
Vaksinasi booster
Pada umumnya vaksinasi booster tidak diperlukan dalam
waktu 5 tahun setelah vaksinasi primer. Mereka yang memiliki
titer antibodi < 10 IU/l cukup mendapat vaksinasi booster satu
kali.
Tempat dan cara injeksi
Pada orang dewasa dianjurkan agar vaksin disuntikkan pads
musculus deltoid. Tempat penyuntikan ini lebih memberikan
keberhasilan vaksinasi dari pads suntikan di bokong di mana
vaksin sering terserap ke jaringan lemak. Pada bayi sebaiknya
dipilih paha bagian antero-lateral.
Pada pasien dengan kecenderungan berdarah misalnya
hemofilia, suntikan dapat diberikan subkutan. Cara ini dapat
memberikan lebih banyak reaksi lokal dan kadang-kadang ter-
bentuk nodules. Maka dari itu suntikan subkutan ini hanya di-
berikan kepada mereka yang ada kecenderungan perdarahan.
Kriteria keberhasilan
Sebagai tanda keberhasilan vaksinasi adalah terdapatnya
antibodi terhadap hepatitis B, sekitar satu bulan setelah suntikan
ke tiga. Titer antibodi yang biasanya dianggap protektif terhadap
infeksi HBV adalah minimal 101U/1. Titer 10 100 IU/1 setelah
vaksinasi dianggap sebagai respons lemah, sedangkan titer
antara 101 1000 IU/1 : respons sedang dan titer > 1000 IU/l
dianggap sebagai respons kuat
(8)
.
Gangguan daya imun
Mereka yang sedang dalam pengobatan imunosupresif atau
dalam keadaan gangguan daya imun termasuk gagal ginjal yang
memerlukan hemodialisis secara berkala, memerlukan dosis
vaksin lebih tinggi dan hasilnya sering kurang baik. Pasien
hemodialisis dianjurkan menggunakan vaksin 4 kali lebih pekat
dari pada dosis orang dewasa normal. Dengan dosis vaksin yang
tinggi ini pun keberhasilan hanya mencapai 40 60%.
Kontraindikasi
Hanya demam tinggi yang merupakan kontraindikasi pem-
berian vaksinasi. Sudah tentu vaksinasi tidak diberikan kepada
penderita/pengidap Hepatitis B virus dan mereka yang sudah
memiliki antibodi terhadap hepatitis B dalam titer yang cukup
tinggi. Maka dari itu pemberian vaksinasi didahului dengan pe-
meriksaan terhadap HBsAg dan HBsAb dan bila mungkin di-
periksa jugs HBcAb, karena pada window period hanya HBcAb
positif yang merupakan satu-satunya petanda terkenanya infeksi
HBV. Apabila salah satu tes tersebut di atas memberikan basil
positif, maka vaksinasi tidak diberikan.
Kehamilan pada wanita golongan risiko tinggi atau sedang
tidak merupakan kontra-indikasi karena vaksin rekombinan
maupun vaksin berasal dari plasma tidak mengandung zat in-
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 55
feksius yang akan berpengaruh terhadap ibu dan perkembangan
fetus".
Efek samping
Hampir tidak ada atau minimal, hanya berupa rasa sakit
lokal di tempat injeksi. Adakalanya ada reaksi seperti demam
subfebril, rasa lemas, capai, sakit kepala, sakit pada sendi-sendi
dan tulang, rasa mual, puling. Jarang sekali ada urtikaria atau
rash
dan sangat jarang timbul hipersisitivitis atau reaksi anafi-
laksis yang pernah dijumpai beberapa jam setelah suntikan.
KEBERHASILAN VAKSINASI
Antibodi tidak selalu terbentuk/terukur setelah rampungnya
vaksinasi. Menurut pembuat vaksin Engerix B, keberhasilan
vaksinasi dicapai sekitar 90 95% pada orang yang tampak
normal. Penulis utama telah melakukan vaksinasi di antara
pasien pribadi dengan menggunakan vaksin Engerix B pads 47
orang sehat,26 pria dan 21 wanita, usia bervariasi antara 2 sampai
66 tahun (rata-rata 29,7 tahun)(
6)
. HBsAg dan HBsAb diperiksa
dengan cara E.I.A yang kini lazim digunakan.
Keberhasilan terbentuknya HBsAb setelah vaksinasi ber-
jumlah 44 kasus atau 93,6% dengan titer HBsAb rata-rata 429,4
IU/l. Perincian : 43 kasus tergolong respons imunogenisitas
sedang dengan variasi titer antibodi antara 150 -- 912 IU/l; satu
kasus tergolong respons imunogenisitas lemah : titer antibodi 20
IU/I. Tiga kasus negatif tersebut setelah mendapat suntikan ke 4
memberikan respons dengan titer antibodi rendah, rata-rata 42,3
IU/I, berkisar antara 27 sampai 57 IU/I yang berarti tergolong
respons lemah(
6
).
KEPUSTAKAAN
1. Merck, Sharp & Dohme. Hepatitis B Prevention : Mass immunisation
called for. Asian Medical News, July 9, 1991.
2. Sulaiman HA. Hepatitis dan permasalahannya menjelang tahun 2000.
Pidato pengukuhan Guru Besar Universitas Indonesia, Mei 1992.
3. Sulaiman HA. Infeksi virus hepatitis B, sirosis hati dan karsinoma hepato-
seluler. Disertasi Kobe University School of Medicine, 1989.
4.
Kosasih EN, Sembiring P. Hepatitis B Antigen Determination (CIE) in
Medan. Acta Medica Indonesiana, 1977; VIII: 72-74.
5.
Kosasih EN, Sukiman I. Pemeriksaan laboratorium imunologik membantu
penenwan diagnosa hepatitis. Simp. Peny. Hati, Fakultas Kedokteran USU,
23 Peb. 1983.
6.
Kosasih EN. tidak dipublikasi, 1992.
7.
Simons MJ, Kosasih EN, Wright R, Noerjasin B, Yap EH, Nishioka K.
Epidemiological Aspects of Hepatitis B agent Infection in Indonesian
Ethnic Groups. Kongres Nasional Pertama, Perhimpunan Hematologi dan
Transfusi Darah Indonesia. Jakarta, 1974.
8. Jilg W, Lorbeer B, Schmidt M, Wilske B, Zoulek G, Deinhardt F. Clinical
evaluation of a recombinant hepatitis B vaccine. Lancet 1984; II: 1174-5.
9.
HollingerFB.Hepatitis B Vaccines-to switch or not to switch, JAMA SEA,
8-10, Aug. 1987.
10. Center for Diseases Control, Department of Health and Human Services.
Update on Hepatitis B Prevention : Recommendations of the Immunization
Practices Advisory Committee. Ann Intern Med, 1987; 107: 353-7.
56
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992