Cermin Dunia Kedokteran

Malaria pada Kehamilan

Emi liana Tjitra

Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN

Angka kematian ibu karena kehamilan dan persalinan,

dan angka kematian bayi di Indonesia masih jauh lebih tinggi

dibandingkan di negara maju. Oleh sebab itu kesehatan ibu

dan anak menjadi prioritas pada Repelita V. Hal ini sangat

tepat, karena di tangan ibu terdapat kesejahteraan keluarga

dan negara, sedangkan anak adalah penerus pembangunan

bangsa.

Dalam Sistim Kesehatan Nasional, malaria merupakan

penyakit menular yang perlu diperhitungkan karena selain

menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi, juga

sewaklu-waktu dapat menimbulkan wabah dan menyerang

semua golongan umur (Depkes RI, 1984).

Malaria pada wanita hamil ternyata ditemukan lebih

banyak dibandingkan pada wanita yang tidak hamil

. Sedang-

kan pada kehamilan, malaria berat lebih sering dijumpai dan

angka kematiannya lebih tinggi dibandingkan dengan ibu ibu

yang tidak hamil

, selain itu selama kehamilan juga terjadi

peningkatan prevalensi dan kepadatan parasit falsiparum

Sedangkan di daerah tropis, malaria falsiparum pada kehamilan

merupakan penyebab terbesar kesakitan dan kematian janin dan

ibu

Dari hal-hal tersebut di atas terlihat bahwa malaria pada

kehamilan perlu mendapat perhatian khusus.

BATASAN

Malaria pada kehamilan adalah malaria yang timbul

selama kehamilan, yang dibuktikan dengan adanya parasit

Plasmodium dalam darah, atau pada plasenta yang dilahir-

kan

INSIDENS

Prevalensi malaria pada wanita hamil paling tinggi di-

temukan pada umur kehamilan 13 16 minggu

, sedang-

kan menurut McGregor dkk (1983) pada umur kehamilan

4 dan 5 bulan

. Dari hasil penelitian McGregor (1984) pada

wanita hamil (15 45 tahun) di Gambia, diketemukan bahwa

prevalensi dan kepadatan parasit paling tinggi pada primipara,

kemudian menurun sesuai dengan bertambahnya paritas

Sedangkan dari hasil penelitian prospektif terhadap 60 wanita

primipara di Afrika, prevalensi dan kepadatan parasit juga lebih

tinggi pada wanita hamil dibandingkan baik terhadap wanita

tersebut sebelum hamil atau wanita tidak hamil sebagai

kelompok kontrol, yang tinggal dalam jangka waktu dan

lingkungan yang sama

KEKEBALAN

Malaria sendiri bersifat imunosupresif

, dan banyak faktor

yang berperan dalam terjadinya imunosupresi pada kehamilan,

antara lain tingginya kadar steroid adrenal, korionik

gonadotropin dari plasenta, alpha fetoprotein, dan penekanan

fungsi limfosit yang ditemui pada wanita hamil. Adanya

imunosupresi ini diperkuat dengan menurunnya nilai rata-rata

dari IgG dan IgA pada masa kehamilan

McGregor (1984) juga membuktikan bahwa antibodi

spesifik malaria dari wanita hamil dengan parasitemia, lebih

rendah dibandingkan dengan wanita hamil sehat

. Hilangnya

kekebalan pada hamil muda sama dengan menurunnya 11

(sebeias) kali lipat dari kekebalan pada saat sembuh dari infeksi

malaria

KEADAAN PLASENTA

Pada intervilli plasenta terdapat banyak eritrosit yang

berisi parasit, dan monosit yang memakan pigmen. Juga di-

temukan nekrosis fokal dari sinsitia, hilangnya mikrovilli

sinsitial, proliferasi sel sitotrofoblas, penebalan yang tak teratur

dan nyata dari dasar membran trofoblas, dan penonjolan seperti

lidah dari sinsitiotrofoblast ke dalam dasar membran i2 .

Umumnya infeksi pada plasenta lebih berat daripada di

darah tepi

. Plasenta dapat mengandung banyak eritrosit

yang terinfeksi parasit (sampai 65%), meskipun pada darah

Cermin Dunia Kedokteran No. 68, 1991

tepi dapat tidak ditemukan parasit

. Jadi tidak ada korelasi

antara kepadatan parasit pada darah tepi dan plasenta dari

wanita hamil yang baik perkembangan kekebalannya'

Pada

imigran yang datang dari daerah non endemis ke daerah

endemis, dapat terjadi keadaan yang berlawanan yaitu sering

menunjukkan parasitemia tinggi tanpa infeksi plasenta yang

berat

Plasenta yang banyak mengandung pigmen tetapi tak ada

parasitnya, menunjukkan adanya infeksi lama atau infeksi yang

tak aktif. Demikian pula tidak tampak kumpulan monosit, atau

kelainan trofoblas, tetapi terdapat penebalan dasar membran.

Secara imunohistologis tak ada perbedaan bermakna antara

plasenta yang positip parasit dengan plasenta yang hanya

berpigmen

KOMPLIKASI

Abortus, prematuritas, kematian janin, dan bayi lahir mati.

Hal ini terjadi karena adanya gangguan atau mikrosirkulasi

yang berhenti pada plasenta

1638

Demam yang tinggi pada penderita malaria, mengaktifkan

uterus sehingga dapat menyebabkan pengeluaran hasil

pembuahan

. Pada daerah yang rendah endemisitasnya, diduga

ada hubungan antara terjadinya abortus dengan infeksi malaria.

Sedangkan di daerah yang holoendemis tidak ada hubungan

nyata antarainfeksi malaria dan terjadinya abortus

Mengenai bayi lahir mati, McGregor (1983) berpendapat

bahwa tidak ada hubungan antara bayi lahir mati dengan

infeksi plasenta. Ternyata bayi lahir mati di daerah urban

tertinggi pada paritas yang tertinggi pula, sedangkan di daerah

lain tertinggi pada primigravida

l,b

label 1. Angka bayi lahir mati per 1.000 kelahiran menurut tempat

tinggal, jenis kelamin bayi, status infeksi malaria pada plasenta,

dan paritas

Tempat Janis

kelamin Status

malaria

Paritas

tinggal

bayi

plasenta

1 dan 2

> 2

Urban laki-laki

negatif 31,9 64,4 91,1

positif

48,1

37,0

71,4

wanita negatif

21,8

17,9

39,4

positif

59,4

111,1

81,1

Daerah laki-laki

negatif 111,6

62,3 84,4

lain

positif

118,2

93,0

86,3

wanita negatif

101,1

35,8

79,8

positif

112,2

34,5

51,7

Berat badan lahir rendah.

Insidens tertinggi berat badan lahir rendah diketemukan

pada primigravida'

s,isao

Dalam hal ini berat badan lahir

rendah ( < 2.500 g ) diduga akibat gangguan sirkulasi darah

plasenta sehingga mengakibatkan gangguan pertumbuhan.

Beberapa peneliti di Afrika (Nigeria dan Uganda) men-

dapatkan adanya hubungan antara berat badan lahir bayi

dengan infeksi malaria plasenta

17-21

. Hubungan ini jelas

terlihat pada primigravida; berat badan bayi waktu lahir dari

ibu primigravida dengan malaria, lebih rendah dibandingkan

ibu multigravida, dan tak tergantung dari jenis kelamin bayi

McGregor tidak menemukan adanya kecenderungan penurun-

an berat badan lahir bayi dengan meningkatnya kepadatan

parasit ibu, dan bayi berat badan lahir rendah tidak selalu

dilahirkan oleh ibu dengan plasenta yang terinfeksi berat"

Malaria kongenital.

Plasenta merupakan barier utama dari parasit malaria, dan

status kekebalan ibu berperan menghambat transmisi

tersebut

Oleh sebab itu pada banyak ibu-ibu yang non imun

dan semi imun terjadi transmisi malaria intra-uterin ke janin,

walaupun mekanisme transplasental dari parasit ini masih

belum diketahui. Pada ibu ibu yang berasal dari daerah

endemis, meskipun infeksi plasenta sering terjadi, insidens

malaria kongenital sangat rendah

. Insidens malaria plasenta di

daerah endemis sangat bervariasi, rata-rata 30%. Insidens

malaria kongenital pada ibu-ibu semi-imun 03%, dan tertinggi

pada ibu-ibu non imun : l0%

23,25

Mekanisme transplasental ini

dapat disebabkan karena penetrasi langsung melalui villi

chorion, separasi plasenta yang prematur, dan transfusi

fisiologis darah ibu ke sirkulasi darah janin di dalam uterus

atau pada saat melahirkan

. Rupanya kekebalan pasif dari ibu

(IgG) dapat melindungi janin dalam uterus sampai beberapa

minggu setelah dilahirkan

Gejala klinis malaria kongenital umumnya ditemui pada

bayi umur 38 minggu, sesuai dengan umur paruh IgG ibu

Selain IgG ibu, HbF (hemoglobin fetal), HbS, Thalasemia,

defisiensi G6PD, sekresi limfokin, makrofag, atau pengobatan

malaria selama kehamilan, dapat mencegah transmisi dari

plasenta ke sirkulasi janin

23,28

Partus sulit.

Pembesaran limpa yang dapat mencapai pelvis, dan

pembesaran hati merupakan faktor mekanis yang mendesak

diafragma dan menyulitkan persalinan

Anemia.

Anemia pada kehamilan dengan malaria sering dijumpai,

biasanya merupakan anemia hemolitik, dan umumnya pada

umur kehamilan 1624 minggu

9,32,33

Patogenesis anemia

hemolitik ini masih belum jelas, mungkin merupakan akibat

nutrisi dan parasitnya sendiri. Perrin (1982) mengatakan bahwa

faktor kekebalan memegang peranan panting dalam

menentukan penyebab anemia yang berhubungan dengan

malaria

. Anemia juga dapat disebabkan karena umur eritrosit

yang lebih pendek; sifat itu bertahan sampai beberapa minggi

setelah infeksi

9,35

Adanya eritrofagositosis terhadap eritrosit

yang tidak mengandung dan yang mengandung parasit di dalam

organ dalam, juga menyebabkan timbulnya anemia

Hematokrit tak berkorelasi dengan parasitemia atau infeksi

plasenta atau plasenta dengan pigmen

. McGregor (1984)

mendapatkan data bahwa penurunan kadar hemoglobin dalam

hubungannya dengan parasitemia, terbesar terjadi pada

primigravida, kemudian berkurang sesuai dengan peningkatan

paritas

(tabel 2).

Gangguan ginjal.

Hal ini jarang terjadi, biasanya disebabkan oleh Plasmo-

dium malariae. Dapat juga akibat penyakit lain, misalnya

keracunan kehamilan

. Seringkali penderita dengan gangguan

ginjal disertai dengan malaria otak, sehingga sukar dibedakan

dengan keracunan kehamilan

Cermin Dunia Kedokteran No. 68, 1991 49

Tabel 2. Kadar Hb (g%) dari wanita Kaneba berdasarkan status para-

sitemia, kehamilan, dan paritas

Parasi-

Wanita tak hamil

Wanita hamil

temia

(1544 tahun)

P1 dan P2

Negatip 12,18+1,67 11,73+1,92

11,05+1,74

10,92+1,80

( 1.672 )*

(27)

(83)

(253)

Positip 11,62+1,84 10,55+1,74 10,58+1,71 10,79+1,64

(586) (48)

(53)

(68)

Perbedaar

0,56 1,18

0,47

d;13

Keterangan: * jumlah yang diperiksa.

P = paritas.

Hipoglikemia

Pada wanita hamil dengan infeksi berat sering dijumpai

hipoglikemia

39,4o

Hipoglikemia ini adalah sebagai akibat

berkurangnya suplai glukosa karena terjadinya hiperin-

sulinemia, asidemia dan disfungsi hati, yang semuanya meng-

hambat proses glukoneogenesis. Di samping itu kebutuhan

glukosa meningkat karena adanya hiperinsulinemia, demam,

infeksi, dan kehamilan

40,41

PENCEGAHAN

Malaria falsiparum sangat berbahaya terutama pada

trimester terakhir kehamilan, dan angka kematiannya sepuluh

kali lebih tinggi dibandingkan penderita lain. Seringkali janin-

nya juga meninggal seperti ibunya

. Oleh sebab itu pen-

cegahan perlu dilakukan sedini mungkin.

Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis dianjurkan di daerah endemis tinggi,

terhadap ibu hamil, ibu menyusui, dan anak balita, dengan

maksud mengurangi komplikasi pada kehamilan, agar ibu dapat

menyusui bayi-bayi yang baru dilahirkan, bayi lahir sehat, dan

mengurangi kematian neonatal dari bayi-bayi yang lahir

sehat

. Kemoprofilaksis tidak mencegah terjadinya infeksi,

tetapi dapat menekan dan membatasi konsentrasi parasit di

dalam darah (sison) sehingga tak dijumpai gejala klinis

Klorokuin, amodiakuin, dan obat-obatan inhibitor dihi-

drofolat reduktase (perimetamin, proguanil dan klorproguanil)

cukup aman untuk kemoprofilaksis ibu hamil. Pemberian obat-

obatan tersebut harus disertai dengan asam folat terutama pada

trimester I. Pada kehamilan lanjut, bila diberikan obat

antimalaria yang mengandung sulfonamid, teoritis dapat

menyebabkan kernikterus; tetapi ternyata tak ada data kuat-

yang melarang menggunakan Fansidar

atau Maloprim

untuk

ibu hamil. Wanita menyusui tidak dapat diberi obat, tersebut

karena diekskresi melalui air susu ibu sehingga sangat

berbahaya untuk bayi berumur kurang dari 6 minggu karena

beberapa sistem ensim bayi tersebut belum berkembang;

sedangkan penggunaan tetrasiklin harus dihindarkan

Vaksinasi

Sampai saat ini belum ditemukan vaksin yang aman dan

efektif.

PENGOBATAN

Di daerah yang sensitif klorokuin digunakan klorokuin 1,5

g, atau dengan amodiakuin 1,2 g, selama 3 hari.

Tabel 3. Obat-obatan kemoprofilaksis malaria untuk ibu hami1

43,44

Daerah

Obat

Dosis oral

Efek samping Nama dagang

Sensitif

klorokuin

Resisten

Klorokuin

klorokuin

amodiakuin

klorokuin+

proguanil

SP (sulfa-

doksin/sul-

falen+piri

metamin

klorokuin+

dapsone+

pirimetamin

300 mg/mgg

200 mg/hr

1 tab/mgg

500 mg

P = 25 mg)

300 mg/mgg

100 mg/mgg

12,5 mg/mgg

neuroretinitis

gangguan

penglihatan

neutropenia

def.as.folat

neutropenia

reaksi kulit

agranulosi-

tosis

hemolisis

def.as.folat

Nivaquine

Resochine

Camoquine

Paludrine

Fansidar

Maloprim

Tabel 4. Pengobatan oral malaria akut pada kehamilan

Hari pengobatan

Klorokuin

Amodiakuin

Hari I

jam

kemudian

Hari II

Hari III

600 mg

300 mg

600 mg

300 mg

Di daerah yang resisten klorokuin digunakan SP (Fan-

sidar

), 3 tablet, dosis tungga1

. Menurut Mashaal (1986)

kerja Fansidar lambat, sehingga perlu didahului pemberian kina

3 tablet/hari (1 tablet = 600 mg) selama 2 hari dan kemudian

diikuti 2 tablet Fansidar

. Penggunaan Fansidar selama

kehamilan harus di bawah pengawasan ketat dokter karena efek

sampingnya yang teratogenik. Mengingat komplikasi bila tidak

diobati, maka pada kasus-kasus yang akut dapat diberikan kina

3 tablet/hari selama 7 hari

Pada dosis terapeutik kina sangat cepat mengendalikan

infeksi malaria, demam tinggi, mencegah terjadinya kelahiran

prematur, dan kematian janin. Kina sendiri dapat merangsang

kontraksi otot-otot uterus yang dapat menyebabkan abortus,

tetapi hal ini sangat jarang. Kina lebih sering menyebabkan

anemia hemolitik akut atau trombositopenia

Dari hal-hal yang telah dikemukakan di atas, dapat di-

ambil kesimpulan bahwa kina merupakan obat yang efektif

dan cepat untuk pengobatan malaria berat pada wanita hamil,

dan kehamilan bukan merupakan kontra indikasi penggunaan

kina.

Pengobatan tambahan

Bila terjadi hipoglikemia, berikan glukosa 50% intravena,

dilanjutkan dengan infus 510% glukosa44 .

Bila terjadi anemia besi diberikan preparat besi sebagai

berikut (tabel 5)

Bila terjadi anemia megaloblastik, diberikan asam folat 5

mg/hari. Asam folat ini sebaiknya diberikan secara rutin untuk

profilaksis

Bila terjadi defisiensi vitamin B12, diberikan vitamin B12

dengan dosis 1001.000 mikrogram sehari46 .

Bila terjadi anemia berat, dikoreksi dengan pemberian

Cermin Dunia Kedokteran No. 68, 1991

transfusi darah.

Tabel 5 Pemberian oral preparat besi untuk wanita hamil.

Preparat

Kadar Fe (mg/tablet) Dosis (tablet/hari)

Fesulfat. 7 H20

Fesulfat, desiccated

Feglukonat

Fefumarat

Feglisin sulfat

105

KESIMPULAN

Wanita hamil terutama primipara mudah mendapat infeksi

malaria, lebih tinggi kepadatan parasitnya, dan lebih berat

manifestasi klinisnya karena adanya imunosupresi selama

kehamilan.

Parasit malaria dapat ditemukan dalam darah wanita hamil,

placenta atau keduanya.

Abortus, prematuritas, kematian janin, bayi lahir mati, berat

badan lahir rendah, malaria kongenital, partus sulit, anemia,

gangguan ginjal, dan hipoglikemia merupakan komplikasi

malaria pada kehamilan.

Pencegahan dengan kemoprofilaksis harus dimulai sedini

umur kehamilan, sebelum ditemukan vaksin malaria yang

memenuhi syarat.

Pengobatan diutamakan pada keselamatan ibu dan anak,

dan tampaknya kina aman untuk pengobatan malaria pada

kehamilan.

KEPUSTAKAAN

McGregor IA. Epidemiology, Malaria and Pregnancy. Am J Trop Med &

Hyg 1984; 33 (4) :. 51725.

WHO. The Clinical Management of Acute Malaria. WHO Regional

Publ South East Asia Series no. 9. Thomas Press (India) Ltd, 1980.

Bray RS, Anderson MJ. Falciparum malaria in pregnancy. Trans

Roy Soc Trop Med and Hyg 1979; 73 (4) : 42731.

Wickramasuriya GAW. Clinical features of malaria in pregnancy. In:

Wickramasuriya GAW ed. Malaria and Ankylostomiasis in the pregnant

women. London: Oxford University Press, 1937: 590.

Khanavongs M. Maternal mortality rate at Phaholpolpayuhasuna from

19771979. Thai Medical Council Bull 1980; 9 : 87781.

McGregor IA, Wilson ME, Billewicz WZ. Malaria infection of the

placenta in the Gambia, West Africa; its incidence and relation-ship to

stillbirth, birth weight and placental weight. Trans Roy Soc Trop Med &

Hyg 1983; 77 (2) : 23244.

Kietinun S, Somlaw S, Samlaw S. Outcome of pregnancy related in

malaria P. falciparum treated with quinine. 27th Siriraj Annual

Symposium, March 2529, 1985: 6872.

Brabin BJ. An analysis of malaria in pregnancy in Africa. Bull WHO

1983; 61 (6) : 100516.

Gilles HM, Lawson JB, Sibelas M, Voller A, Allan N. Malaria, Anaemia

and Pregnancy. Ann Trop Med &Parasitol 1969; 63 (2) : 245 -63.

10.

Weidanz WP. Malaria and alterations in immune reactivity. Br Med Bull

1982; 38 : 16772.

11.

McGregor IA, Rowe DS, Wilson ME, Billewicz WZ. Plasma immu-

noglobulin concentrations in a African (Gambian) community in relation

to season, malaria and other infections and pregnancy. Clin & Experiment

Immunol 1970; 7 : 5174.

12.

Galbraith RM, Faulk WP, Galbraith GMP, Holbrook TW. The

human maternofoetal relationship in malaria : 1. Identification of

pigment and parasites in the placenta. Trans Roy Soc Trop

Med Hyg 1980; 74 (1) : 5272.

13.

McGregor IA. Tropical aspects of the epidemiology of malaria. Israel J

Med Sci 1978a; 14 : 52333.

14.

Blacklock DB, Gordon RM. Malaria infection as it occurs in late

pregnancy; its relation to labour and early infancy. Ann Trop Med

Parasitol 1925; 19 : 32763.

15.

Kortmann HFCM. Malaria and pregnancy. MD thesis. University of

Amsterdam, Utrecht, Drukkerij Elinkwijk 1972.

16.

Lowson JB. Malaria in pregnancy. In: Lawson JB and Stewart DB. (eds).

Obstetrics and Gynaecology in the Tropics and Developing Countries.

London: E Arnold, 1967 : 5972.

17.

Archibald HM. The influence of malaria infection of the placenta

on the indicence of prematurity. Bull WHO 1956; 15 : 8425.

18.

Cannon DSH. Malaria and prematurity in the Western Region of

Nigeria. BMJ 1958; 2 : 8778.

19.

Spitz AJW. Malaria infection of the placenta and its influence on the

incidence of prematurity in Eastern Nigeria. Bull WHO 1959; 21 : 2424.

20.

Jelliffe EFP. Low birthweight and malarial infection of the placenta. Bull

WHO 1968; 38 : 6978.

21.

Archibald HM. Influence of maternal malaria on newborn infants. BMJ

1958; 2 : 15124.

22.

McGregor IA. Placental malaria. In: Sterky G, Mellander L (eds). Birth

weight distribution an indicator of social development. Uppsala: Swedish

agency' for research cooperation with developing countries 1978b : 178.

23.

BruceChwatt LJ. Acute malaria in newborn infants. BMJ 1970;

3 : 283.

24.

BruceChwatt LJ. Essential Malariology. Heinemann, 1980.

25.

Quinn TC, Jacobs RF, Mertz GJ dkk. Congenital malaria : a report

of four cases and a review. J Paediatr 1982; 101 : 22932.

26.

Quinn TC. Parasitic diseases during pregnancy. In: Sciarra JW (ed)

Gynaecology and Obstetrics. Philadelphia: Harper and Row, 1985: 127.

27.

Edozien JC, Gilles HM, Udeozo 1OK. Protective malarial immunity in

newborn Nigerian infants. Lancet 1962; ii : 951.

28.

Pasvol G, Weatherall DJ, Wilson RJM. Effects of foetal hemoglobin on

susceptibility of red cells to Plasmodium falciparum. Nature 1977; 270 :

1713.

29.

Friedman MJ. Erythrocytic mechanism of sickle-cell resistance

to malaria. Proc Nat Acad Sci (USA) 1978; 75 : 19947.

30.

Luzzatto L. Genetics of red cells and susceptibility to malaria.

Blood 1979; 54 : 96176.

31.

Maegraith B, Browne SG, Gilles HM, Reid HA, Stamm WP. Adams

& Maegraith : Clinical Tropical Diseases. Oxford Blackwell; 1980.

32.

Fleming AF dkk. Hemolytic anaemia in pregnancy in Nigeria:

recognition by simple laboratory procedures. West African Med J

1969; 18 (3) 828.

33.

Mashaal H. Clinical malariology: Southeast Asian Medical Information

Center. International Medical Foundation of Japan, 1986: 15867.

34.

Perrin LH dkk. The haematology of malaria in man. Seminars in

Haematology, 1982; 19 : 7081.

35.

Woodruff AW dkk. Cause of anaemia in malaria. Lancet 1979;

1 : 10557.

36.

Maegraith BG. Pathological process in malaria and blackwater fever.

Oxford: Blackwell, 1948.

37.

Jilly P. Anaemia in parturient women with special reference to malaria

infection of the placenta. Ann Trop Med & Parasitol 1969; 63 : 10916.

38.

Russell PF, West LS, Manwell RC, MacDonald G. Practical Malariology.

London: Oxford University Press, 1963.

39.

Migasena S. Hypoglycaemia in falciparum malaria. Ann Trop Med &

Parasitol 1983;77 (3) : 3234.

40.

White NJ, Warrel DA, Chathavanich P dkk. Severe hypoglycemia and

hyperinsulinemia in falciparum malaria. New Engl J Med 1983; 309 (2) :

616.

41.

Sherman I W. Biochemistry of Plasmodium (malaria parasites). Microbiol

Rev 1979; 43 : 45395.

42.

Warrell DA. Clinical management of severe falciparum malaria. Acta

Leidensia 1987; 55 : 99113.

43.

Cook GC. Prevention and treatment of malaria. Lancet 1988;

2 (9) : 326.