Microsoft Word - 63_tuberkulosis_II

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 51

Pengelolaan dan Pengobatan

Hipertiroidi

A. Guntur

Hermawan

Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

PENDAHULUAN

Hipertiroidi (penyakit Graves, PG) atau juga disebut tirotok-

sikosis adalah suatu keadaan akibat peningkatan kadar hormon

tiroid bebas dalam darah. PG pertama kali dilaporkan oleh Parry

pada tahun 1825, kemudian Graves pada tahun 1835 dan di-

susul oleh Basedow pada tahun 1840.

Distribusi jenis kelamin

dan umur pada penyakit hipertiroidi amat bervariasi dari ber-

bagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di

RSUP Palembang adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta adalah

6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1.

Sedangkan distribusi menumt umur di RSUP Palembang yang

terbanyak adalah pada usia 21 - 30 tahuii (41,73%), tetapi

menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 30--40 tahun.

Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun

1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indo-

nesia. Angka kejadian hipertiroidi yang didapat dari beberapa

klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% -- 48,93% dari seluruh

penderita dengan penyakit kelenjar gondok.

Di AS diperkirakan

0,4% populasi menderita PG, biasanya sering pada usia di bawah

40 tahun.

Dikenal beberapa penyakit yang dapat menyebabkan hiper-

tiroidi dengan penyebab tersering toxic diffuse goiter dan toxic

nodular goiter, baik jenis multinoduler maupun soliter.

1 4 5

Beberapa penyebab hipertiroidi yang lain dapat ditemukan pada

tiroiditis subakuta, chronic autoimmune thyroiditis, karsinoma

tiroid, struma ovarii, exogenous hyperthyroidism, hipertiroidi

karena pemakaian jodium.

' Da berbagai penyebab hiper-

tiroidi, penyakit Graves (PG) atau penyakit Basedow atau pe-

nyakit Parry merupakan penyebab paling sering ditemukan.

8 9

PG adalah suatu penyakit multisistemik yang karakteristik

dengan adanya struma difusa, tirotoksikosis, oftalmopati infil-

tratif dan kadang-kadang disgrtai dengan dermopati infiltratif.

PG dikatakan merupakan penyakit otoimun kelenjar tiroid, hal

ini disokong dengan adanya laperan-laporan tentang terdapat-

nya antibodi spesifik pada penderita PG.

2 10 11

Pengobatan penderita hipertiroidi sangat komplek, dan masih

banyak perbedaan pendapat dari para ahli tentang cara terbaik

dalam pengobatan.5

Faktor sex, umur, berat ringannya pe-

nyakit, penyakit lain yang menyertainya, penerimaan penderita

serta pengalaman dari pengelola hams dipertimbangkan.

Pada kesempatan ini akan dibahas cara penanganan pen-

derita hipertiroidi dengan mengingat faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi pemilihan cara pengelolaan dan juga dapat

mempengaruhi hasil pengobatan.

PATOFISIOLOGI

Hipertiroidi adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan

oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4)

dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan produksi

triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi

tiroksin (T4) di jaringan perifer.

1 2

Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap

metabolisme jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertum-

buhan dan sintesa protein. Hormon-hormon tiroid ini ber-

pengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui meka-

nisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstra-

seluler kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan

peningkatan proses-proses intraseluler.

Pada mamalia dewasa khasiat hormon tiroid terlihat antara

lain :

aktivitas lipolitik yang meningkat pada jaringan lemak

modulasi sekresi gonadotropin

mempertahankan pertumbuhan proliferasi sel dan maturasi

rambut

-- merangsang pompa natrium dan jalur glikolitik, yang meng-

hasilkan kalorigenesis dan fosforilasi oksidatif pada jaringan

hati, ginjal dan otot.

Dengan meningkatnya kadar hormon ini maka metabolisme

jaringan, sintesa protein dan lain-lain akan terpengaruh, keadaan

ini secara klinis akan terlihat dengan adanya palpitasi, taki-

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990

kardi, fibrilasi atrium, kelemahan, banyak keringat, nafsu

makan yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadang-

kadang gejala klinis yang ada hanya berupa penurunan berat

badan, payah jantung, kelemahan otot serta sering buang air

besar yang tidak diketahui sebabnya.

2 7

Patogenesis PG masih belum jelas diketahui. Diduga pe-

ningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu akti-

vator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid

hiperaktif. Aktivator ini merupakan antibodi terhadap reseptor

TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH. Anti-bodi

ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immuno-

globulin (TSI)

10 11

Dan ternyata TSI ini ditemukan pada hampir

semua penderita PG.

Selain itu pada PG sering pula ditemukan antibodi terhadap

tiroglobulin dan anti mikrosom.

Penelitian lebih lanjut

menunjukkan bahwa kedua antibodi ini mempunyai peranan

dalam terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. Antibodi mikrosom

ini bisa ditemukan hampir pada 60 -70% penderita PG, bahkan

dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan pada hampir

semua penderita, sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan

pada 50% penderita.

Terbentuknya autoantibodi tersebut

diduga karena adanya efek dari kontrol immunologik (immuno-

regulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti

HLA

9 10 11

dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress.

Pada toxic nodular goiter peningkatan kadar hormon tiroid

disebabkan oleh autonomisasi dari nodul yang bersangkutan

dengan fungsi yang berlebihan sedangkan bagian kelenjar se-

lebihnya fungsinya normal atau menurun.

4 13

DIAGNOSIS

Gambaran klinik hipertiroidi dapat ringan dengan keluhan-

keluhan yang sulit dibedakan dari reaksi kecemasan, tetapi dapat

berat sampai mengancam jiwa penderita karena timbulnya hiper-

pireksia, gangguan sirkulasi dan kolaps.

Keluhan utama biasa-

nya berupa salah satu dari meningkatnya nervositas, berdebar-

debar atau kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok penderita

didapatkan 10 geiala yang menonjol yaitu

3 10 15 16

Nervositas

Kelelahan atau kelemahan otot-otot

Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik

Diare atau sering buang air besar

Intoleransi terhadap udara panas

Keringat berlebihan

Perubahan pola menstruasi

Tremor

Berdebar-debar

Penonjolan mata dan leher

Gejala-gejala hipertiroidi ini dapat berlangsung dari beberapa

hari sampai beberapa tahun sebelum penderita berobat ke

dokter, bahkan sering seorang penderita tidak menyadari pe-

nyakitnya.

Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas

yaitu : seorang penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah

laku yang cepat, tanda-tanda pada mata, telapak tangan basah

dan hangat, tremor, onchlisis, vitiligo, pembesaran leher, nadi

yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi dan pemendekan

waktu refleks Achilles.

3 17

Atas dasar tanda-tanda klinis tersebut

sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan.'

Untuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik

untuk hormon tiroid tak dapat dilakukan, penggunaan indeks

Wayne dan New Castle sangat membantu menegakkan diagnosis

hipertiroid. Pengukuran metabolisme basal (BMR), bila basil

BMR > ± 30, sangat mungkin bahwa seseorang menderita

hipertiroid.

Untuk konfirmasi diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan

hormon timid (thyroid function test), seperti kadar T4 dan T3,

kadar T4 bebas atau free thyroxine index (FT41). Adapun pe-

meriksaan lain yang dapat membantu menegakkan diagno-

sis a.l.: pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti tiroglo-

bulin dan antimikrosom, pengukuran kadar TSH serum, test

penampungan yodium radioaktif (radioactive iodine uptake) dan

pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning)

Khir

me-

ngemukakan pendapatnya untuk menegakkan diagnosis PG,

yakni : adanya riwayat keluarga yang mempunyai penyakit yang

sama atau mempunyai penyakit yang berhubungan dengan

otoimun, di samping itu pada penderita didapatkan eksoftalmus

atau miksedem pretibial; kemudian dikonfirmasi dengan pe-

meriksaan antibodi tiroid.

DASAR PENGOBATAN

Beberapa faktor hams dipertimbangkan, ialah :

Faktor penyebab hipertiroidi

Umur penderita

Berat ringannya penyakit

Ada tidaknya penyakit lain yang menyertai

Tanggapan penderita terhadap pengobatannya

Sarana diagnostik dan pengobatan serta pengalaman dokter

dan klinik yang bersangkutan.

Pada dasarnya pengobatan penderita hipertiroidi meliputi :

Pengobatan Umum

Pengobatan Khusus

Pengobatan dengan Penyulit

Pengobatan Umum

2 20

Istirahat.

Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita

tidak makin meningkat. Penderita dianjurkan tidak melakukan

pekerjaan yang melelahkan/mengganggu pikiran balk di rmah

atau di tempat bekerja. Dalam keadaan berat dianjurkan bed rest

total di Rumah Sakit.

Diet.

Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral.

Hal ini antara lain karena : terjadinya peningkatan metabolisme,

keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium

yang negatif.

Obat penenang.

Mengingat pada PG sering terjadi kegelisahan, maka obat

penenang dapat diberikan. Di samping itu perlu juga pemberian

psikoterapi.

Pengobatan Khusus.

1) Obat antitiroid.

Obat-obat yang termasuk golongan ini adalah thionamide,

yodium, lithium, perchlorat dan thiocyanat.

Obat yang sering dipakai dari golongan thionamide adalah

propylthiouracyl (PTU), 1 - methyl - 2 mercaptoimidazole

(methimazole, tapazole, MMI), carbimazole. Obat ini bekerja

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 53

menghambat sintesis hormon tetapi tidak menghambat sekresi-

nya, yaitu dengan menghambat terbentuknya monoiodotyrosine

(MIT) dan diiodotyrosine (DIT), serta menghambat coupling

diiodotyrosine sehingga menjadi hormon yang aktif. PTU juga

menghambat perubahan T4 menjadi T3 di jaringan tepi, serta

harganya lebih murah sehingga pada saat ini PTU dianggap

sebagai obat pilihan.

2 21 22

Obat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar

gondok sehingga pengaruh pengobatan lebih tergantung pada

konsentrasi obat dalam kelenjar dari pada di plasma. MMI dan

carbimazole sepuluh kali lebih kuat daripada PTU sehingga

dosis yang diperlukan hanya satu persepuluhnya.

Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 - 600 mg perhari

untuk PTU atau 30 - 60 mg per hari untuk MMI/carbimazole,

terbagi setiap 8 atau 12 jam atau sebagai dosis tunggal setiap

24 jam. Dalam satu penelitian dilaporkan bahwa pemberian PTU

atau carbimazole dosis tinggi akan memberi remisi yang lebih

besar.

Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan

MMI/CBZ, antara lain adalah :

MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih

lama dibanding PTU di clalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI

± 6 jam sedangkan PTU + 1

jam.

Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang

toksik dibanding PTU (dikutip dari 13).

MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir

80% terikat pada albumin serum, sehingga MMI lebih bebas

menembus barier plasenta dan air susu,

sehingga untuk ibu

hamil dan menyusui PTU lebih dianjurkan.

Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing pen-

derita (6 - 24 bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya

(50 - 70%) akan mengalami perbaikan yang bertahan cukup

lama. Apabila dalam waktu 3 bulan tidak atau hanya sedikit

memberikan perbaikan, maka harus dipikirkan beberapa ke-

mungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur

minum obat, struma yang besar, pernah mendapat pengobatan

yodium sebelumnya atau dosis kurang)

2 5 21 23

Efek samping ringan berupa kelainan kulit misalnya

gatal-gatal, skin rash dapat ditanggulangi dengan pemberian anti

histamin tanpa perlu penghentian pengobatan. Dosis yang

sangat tinggi dapat menyebabkan hilangnya indera pengecap,

cholestatic jaundice dan kadang-kadang agranulositosis (0,2 -

0,7%), kemungkinan ini lebih besar pada penderita umur di

atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar

.13 20 21 22 23

Efek

samping lain yang jarang terjadi. a.l. berupa : arthralgia, demam

rhinitis, conjunctivitis, alopecia, sakit kepala, edema, limfadeno-

pati, hipoprotombinemia, trombositopenia, gangguan gastro-

intestinal.

9 13

2) Yodium.

Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara

akut tetapi dalam masa 3 minggu efeknya akan menghilang

karena adanya escape mechanism dari kelenjar yang bersangkut-

an, sehingga meski sekresi terhambat sintesa tetap ada. Akibat-

nya terjadi penimbunan hormon dan pada saat yodium dihenti-

kan timbul sekresi berlebihan dan gejala hipertiroidi meng-

hebat.

Pengobatan dengan yodium (MJ) digunakan untuk mem-

peroleh efek yang cepat seperti pada krisis tiroid atau untuk

persiapan operasi. Sebagai persiapan operasi, biasanya diguna-

kan dalam bentuk kombinasi. Dosis yang diberikan biasanya

15 mg per hari dengan dosis terbagi yang diberikan 2 minggu

sebelum dilakukan pembedahan.

Marigold dalam penelitian-

nya menggunakan cairan Lugol dengan dosis 1/2 ml (10 tetes)

3 kali perhari yang diberikan '10 hari sebelum dan sesudah

operasi.

3) Penyekat Beta (Beta Blocker).

Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh

adanya hipersensitivitas pada sistim simpatis.

Meningkatnya

rangsangan sistem simpatis ini diduga akibat meningkatnya ke-

pekaan reseptor terhadap katekolamin.

16 19

Penggunaan obat-obatan golongan simpatolitik diperkirakan

akan menghambat pengaruh hati.Reserpin, guanetidin dan pe-

nyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih diguna-

kan.

Berbeda dengan reserpin/guanetidin, propranolol lebih

efektif terutama dalam kasus-kasus yang berat.

Biasanya dalam

24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak penurunan gejala.

Khasiat propranolol

14 17

penurunan denyut jantung permenit

penurunan cardiac output

perpanjangan waktu refleks Achilles

pengurangan nervositas

pengurangan produksi keringat

pengurangan tremor

Di samping pengaruh pada reseptor beta, propranolol dapat

menghambat konversi T4 ke T3 di perifer. Bila obat tersebut

dihentikan, maka dalam waktu ± 4 - 6 jam hipertiroid dapat

kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan, karena penggunaan

dosis tunggal propranolol sebagai persiapan operasi dapat me-

nimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi.

Penggunaan pro-

pranolol a.l. sebagai : persiapan tindakan pembedahan atau

pemberian yodium radioaktif, mengatasi kasus yang berat dan

krisis tiroid.

4) Ablasi kelenjar gondok.

Pelaksanaan ablasi dengan pembedahan atau pemberian I

131

a) Tindakan pembedahan

Indikasi utaina untuk melakukan tindakan pembedahan

adalah mereka yang berusia muda dan gagal atau alergi terhadap

obat-obat antitiroid. Tindakan pembedahan berupa tiroidektomi

subtotal juga dianjurkan pada penderita dengan keadaan yang

tidak mungkin diberi pengobatan dengan I

131

(wanita hamil atau

yang merencanakan kehamilan dalam waktu dekat).

Indikasi lain adalah mereka yang sulit dievaluasi pengobatan-

nya, penderita yang keteraturannya minum obat tidak teijamin

atau mereka dengan struma yang sangat besar dan mereka

yang ingin cepat eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami

keganasan, dan alasan kosmetik.

21 22 23

Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi

antara thionamid, yodium atau propanolol guna mencapai ke-

adaan eutiroid.

Thionamid biasanya diberikan 6 - 8 minggu

sebelum operasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian larut-

an Lugol selama 10 - 14 hari sebelum operasi. Propranolol

dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi, kombinasi

obat ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum ope-

rasi.

Tujuan pembedahan yaitu untuk mencapai keadaan eutiroid

yang permanen.

Dengan penanganan yang baik, maka angka

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990

kematian dapat diturunkan sampai 0.

b) Ablasi dengan I

131

Sejak ditemukannya I

131

terjadi perubahan dalam bidang

pengobatan hipertiroidi. Walaupun dijumpai banyak komplikasi

yang timbul setelah pengobatan, namun karena harganya murah

dan pemberiannya mudah, cara ini banyak digunakan.

Tujuan pemberian I

131

adalah untuk merusak sel-sel kelenjar

yang hiperfungsi. Sayangnya I

131

ini temyata menaikan angka

kejadian hipofungsi kelenjar gondok (30 -- 70% dalam jollow up

10 -- 20 tahun) tanpa ada kaitannya dengan besarnya dosis

obat yang diberikan. Di samping itu terdapat pula peningkatan

gejala pada mata sebanyak 1 -- 5% dan menimbulkan kekhawatir-

an akan terjadinya perubahan gen dan keganasan akibat peng-

obatan cara ini, walaupun belum terbukti.

21 22 23

Penetapan dosis

1131

didasarkan atas derajat hiperfungsi serta

besar dan beratnya kelenjar gondok. Dosis yang dianjurkan

± 140 -- 160 micro Ci/gram atau dengan dosis rendah ± 80

micro Ci/gram.

Dalam pelaksanaannya perlu dipertimbangkan antara lain :

dosis optimum yang diperlukan kelenjar tiroid, besar/ukuran

dari kelenjar yang akan diradiasi, efektivitas I

131

di dalam jaring-

an dan sensitivitas jaringan tiroid terhadap I

131, 10

PENGOBATAN PG DENGAN PENYULIT

PG dan Kehamilan

Angka kejadian PG dengan kehamilan ± 0,2%. Selama ke-

hamilan biasanya PG mengalami remisi, dan eksaserbasi setelah

melahirkan.

Dalam pengobatan, yodium radioaktif merupakan kontra-

indikasi karena pada bayi dapat terjadi hipotiroidi yang irever-

sibel.

Penggunaan propranolol masih kontroversiil. Beberapa

peneliti memberikan propranolol pada kehamilan, dengan dosis

40 mg 4 kali sehari tanpa menimbulkan gangguan pada proses

kelahiran, tanda-tanda teratogenesis dan gangguan fungsi tiroid

dari bayi yang baru dilahirkan.

Tetapi beberapa peneliti lain

mendapatkan gejala-gejala proses kelahiran yang terlambat, ter-

ganggunya pertumbuhan bayi intra uterin, plasenta yang kecil,

hipoglikemi dan bradikardi pada bayi yang baru lahir.

Umumnya propranolol diberikan pada wanita hamil dengan

hipertiroidi dalam waktu kurang dari 2 minggu bilamana diper-

siapkan untuk tindakan operatif.

Pengobatan yang dianjurkan hanya pemberian obat antitiroid

dan pembedahan. Untuk menentukan pilihan tergantung faktor

pengelola maupun kondisi penderita.

PTU merupakan obat

antitiroid yang digunakan, pemberian dosis sebaiknya serendah

mungkin.

Bila terjadi efek hipotiroidi pada bayi, pemberian

hormon tiroid tambahan pada ibu tidak bermanfaat mengingat

hormon tiroid kurang menembus plasenta.

Pembedahan dilakukan bila dengan pemberian obat antitiroid

tidak mungkin. Sebaiknya pembedahan ditunda sampai tri-

mester I kehamilan untuk mencegah terjadinya abortus

spontan.

Eksoftalmus

Pengobatan hipertiroidi diduga mempengaruhi derajat pe-

ngembangan eksoflmus.

Selain itu pada eksoftalmus dapat di-

berikan terapi a.l. : istirahat dengan berbaring terlentang, kepala

lebih tinggi; mencegah mata tidak kering dengan salep mata

atau larutan metil selulose 5%; menghindari iritasi mata dengan

kacamata hitam; dan tindakan operasi; dalam keadaan yang

berat bisa diberikan prednison peroral tiap hari.2 23

Krisis tiroid

Krisis tiroid merupakan suatu keadaan tirotoksikosis yang se-

konyong-konyong menjadi hebat dan disertai a.l. adanya panas

badan, delirium, takikardi, dehidrasi berat dan dapat dicetuskan

oleh antara lain : infeksi dan tindakan pembedahan.

Prinsip pengelolaan hampir sama, yakni mengendalikan tiro-

toksikosis dan mengatasi komplikasi yang teijadi. Untuk me-

ngendalikan tirotoksikosis dapat digunakan terapi kombinasi

dengan dosis tinggi misalnya PTU 300 mg tiap 6 jam, KJ 10

tetes tiap 6 jam, propranolol 80 mg tiap 6 jam (IV 2 -- 4 mg tiap

4 jam) dan dapat diberikan glukokortikoid (hidrokortison

300 mg).

Sedangkan untuk mengatasi komplikasinya ter-

gantung kondisi penderita dan gejala yang ada. Tindakan hams

secepatnya karena angka kematian penderita ini cukup besar.

KEPUSTAKAAN

Sumanggar Ps. Thyrotoxicosis di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP

Palembang. Dalam : Naskah Lengkap KOPAPDI V, Jilid I. Bagian Ilmu

Penyakit Dalam FK UNDIP -- RS Kariadi, Semarang 1981, hal. 53.

Ingbar SH Woeber KA. Disease of the Thyroid. In : Harrison's Principles

of Internal Medicine.IsselbacherKJ et.al. (eds) 9th ed. Tokyo : McGraw --

Hill Hogakusha Ltd. 1980. p. 1694.

Werner SC. Hyperthyroidism : Introduction. In : The Thyroid, a funda-

mental and clinical text. Werner SC, Ingbar SH Eds. 4th Ed. Maryland;

Harper and Row. 1978, p. 591.

Permono, Sri Walijoeni.Pola hipertiroidi di Poliklinik Tiroid. Karya Akhir.

Penelitian Retrospektif di Polildinik Tiroid Bagian Penyakit Dalam Fak.

Kedokteran Universitas Airlangga R.S. Dr. Soetomo Surabaya, 1980;

hal. 31.

Adimasta JH, Hassan A. Hyperthyroidi di Rumah Sakit Dr. Soetomo

Surabaya. Dalam : Saleh M dick. (eds) : Naskah lengkap Kopapdi II

Surabaya. Libra Jaya Press. 1973; hal 450.

Ober KF, Hennesy JF. Jodbasedow and Thyrotoxic Period Paralysis. Arch

Intern Med 1981; 141.

Kaplan MM, Utiger PD. Diagnosis of Hyperthyroidism. In : Clinics in

Endocrinology and Metabolism; Thyrotoxicosis. Volpe R (ed) Vol. 7/No. 1

London, Philadelphia, Toronto. WB Saunders Co Ltd. March 1978; p. 197.

Hoffenberg R. The Aetiology of Hyperthyroidism. Br Med J. 1974; 3 : 452.

Yeo PPB. Hyperthyroidism Treatment and Prediction of Relapse. Med.

Progr 1984; 11 : 16.

10.

Gossage AAR, Munro DS. The Pathogenesis of Graves Disease. Clinics In

Endocrinology And Metabolism 1985; 14 : 299.

11.

Wall JR, Kuraki T. Immunologic Factors in Thyroid Disease. Med Clin

N Am 1985; 69 : 913.

12.

Shambaugh GE. Chemistry and actions of thyroid hormone : Biologic and

cellular effects. In : The Thyroid, a fundamental and clinical text. Werner

SC, Ingbar SH (Eds) 4 th ed. Maryland. Harper and Row,1978; p. 115.

13.

Cooper DS, Ridgway EC. Clinical Management of Patients with Hyper-

thyroidism. Med Clin N Am 1986; 69 : 953.

14.

Langer A, Hung CT, McA'Nulty JA, Harringan JT, Washington E. Adre-

nergic blockade. A new approach to hyperthyroidism during pregnancy.

Obstet Gynecol 1974; 44 : 181.

15.

Mc Larty DG, Brownlie BEW, Alexander WD, Papapetrou PD, Horton P.

Remission of thyrotoxicosis during treatment with propranolol. Br Med J

1973; 2 : 332.

16.

Riddle MC, Schwartz TB. New tactics for hyperthyroidism : Sympathetic

blockade. Ann Inter Med 1970; 72 : 749.

17.

Mc Devitt DG, Shanks RG. Beta adrenoceptor blocking drugs in Hyper-

thyroidism. In : Avery GS (ed.) : Cardiovascular drugs. Vol 2. Adis Press.

Sydney, 1977. p. 161.

18.

Khir ASM. Suspected Thyrotoxicosis. Br Med J. 1985; 290 : 916.

19.

Spaulding SW, Lippes H. Hyperthyroidism. Med Clin North Am. 1985;

69 : 937.

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 55

20.

Carmago CA, Kolb FO. Endocrine Disorders. In : Current Medical Diag-

nosis and Treatment 1984. Krupp MA, Chatton MJ. (eds) Lange Medical

Publ. Los Altos, California, 1984; p. 679.

21.

Robbins J, Rall JE, Gordon P. The Thyroid and Iodine Metabolism, In :

Duncan's Diseases of Metabolism. Bondy PK, Rosenberg LE. Eds. 7th. Ed.

Philadelphia, London, Toronto. WB Saunders Co. Tokyo : Igaku Shoin Ltd

1974; p. 1009.

22.

Solomon D. Treatment : Antithyroid Drugs, Surgery, Radioiodine; Selec-

tion of Therapy. In : The Thyroid, A fundamental and clinical test.

Werner SC, Ingbar SH. (Eds.) 4th Ed. Hagertown, Maryland, New York,

San Fransisco, London. Harper and Row. 1978; p. 814.

23.

Romaldini JH et al. Management of Hyperthyroidism with High Dosage of

Antithyroid Drugs (ATD) associated with Triiodothyronine (T3). In :

A. Tjokroprawiro, ED : VII International Thyroid. Sydned Australia,

February 3 8 1980. Selected Abstracts, 1980.

24.

Braverman LE. Therapeutic Considerations. In : Clinics in Endocrinology

and Metabolism; Thyrotoxicosis. Volpe R. (Ed) Vol. 7/No. 1 London,

Philadelphia, Toronto. WB Saunders Co Ltd. March 1978, p. 221.

25.

Camargo CA, Kolb FO, Endocrine Disorders. In : Current Medical Diag-

nosis and Treatment 1982. Krupp MA, Chatton MJ. (eds) Lange Medical

Publ. Maruzen Asia (Ptc) Ltd. 1982; p.662.

26.

Hoffenberg R. The Thyroid. Medicine 1973; 3 : 224.