Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Imunologi Kanker

Binarwan Halim, M. Fauzie Sahil

Sub Bagian Onkologi Ginekologi, Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSHAM-RSPM, Medan

ABSTRAK

Sel kanker dikenal oleh tubuh sebagai bahan asing, sehingga mekanisme

imunologi tubuh akan bereaksi secara humoral maupun seluler. Tubuh mempunyai

kemampuan immunosurveillance terhadap semua sel kanker maupun sel yang

bermutasi untuk mencegah perkembangan sel kanker tersebut, namun terkadang terjadi

immunological escape yaitu sel kanker luput dari pengawasan sistem imun, sehingga

terjadilah kanker. Penderita kanker sendiri juga mengalami supresi imun dan modalitas

tetapi kanker juga mempengaruhi sistem imun itu sendiri.

PENDAHULUAN

Selama dekade terakhir ini perkembangan imunologi

berjalan sangat pesat sesuai dengan kemajuan teknologi. Segala

sesuatu yang tidak dapat diterangkan dalam dunia kedokteran

sekarang dicoba untuk dihubungkan dengan gangguan sistem

imun manusia. Dugaan ini menyebabkan dilakukannya

berbagai penelitian di bidang imunologi yang menghasilkan

banyak temuan yang menyokong adanya keterlibatan sistem

imun dan etiologi dan patogenesis berbagai kelainan yang

terjadi.

Dalam onkologi telah pula dikembangkan cabang ilmu

imunologi kanker. Sebenarnya ilmu ini mulai berkembang

sejalan dengan berkembangnya imunologi transplantasi, yang

menganggap sel kanker sebagai benda asing yang

berimplantasi ke tubuh dan menimbulkan reaksi imunologis.

Sesuai dengan apa yang dinyatakan Paul Ehrlich dalam

hipotesanya yang menyebutkan bahwa neoplasma ganas adalah

bersifat antigenik yang dikenal sebagai benda asing oleh

pejamu, sel kanker dikenal sebagai nonself dan sel normal

dikenal sebagai self

(1)

Beberapa dugaan adanya keterlibatan sistim imun dalam

kanker antara lain sebagai berikut: Regresi spontan kanker,

melanoma yang sembuh sendiri, regresi metastasis setelah

reseksi neoplasma primer, regresi kanker setelah dosis

nonsitotoksik kemoterapi, munculnya kembali metastasis

setelah periode laten yang lama, kegagalan sel kanker yang

bersirkulasi dalam darah untuk membentuk daerah metastasis,

infiltrasi kanker oleh sel mononuklear, insidensi kanker yang

lebih tinggi pada penderita imunodefisiensi, setelah

imunosupresi klinis, dan peningkatan kejadian keganasan pada

usia tua. Sedangkan pembuktian secara klinis pada hewan

dilakukan oleh Gross (dikutip dari

(2)

) yang mendapatkan

bahwa tikus yang mendapat imunisasi bahan sel kanker

ternyata menolak menerima transplantasi sel kanker yang sama

sedangkan yang tidak mendapat imunisasi mengalami

pertumbuhan kanker. Sedang Prehn dan Main (dikutip dari

(2)

)

melaporkan pengguna Methylcholantrene untuk merangsang

terjadinya fibrosarcoma. Mereka mengamati tikus yang

diimunisasi dengan sel kanker yang ditransplantasikan lagi

ternyata tidak dapat tumbuh, sedangkan bila dilakukan

imunisasi dengan sel normal ternyata tidak menimbulkan

kekebalan terhadap kanker tersebut.

A. RESPONS SISTEM IMUN TERHADAP SEL

KANKER

Sel kanker dikenal sebagai nonself yang bersifat antigenik

pada sistem imunitas tubuh manusia sehingga ia akan

menimbulkan respons imun secara seluler maupun humoral.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 47

Respons sistem imun terhadap sel kanker dapat dibagi dua

yaitu humoral dan seluler.

Peranan sistem imun humoral terhadap sel kanker

Imunitas humoral lebih sedikit berperan daripada imunitas

seluler dalam proses penghancuran sel kanker, tetapi tubuh

tetap membentuk antibodi terhadap antigen tumor.

Dua mekanisme antibodi diketahui dapat menghancurkan

target kanker yaitu :

Antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC)

Pada ADCC antibodi IgG spesifik berikatan terhadap

Tumor Associated Antigen (TAA) dan sel efektor yang

membawa reseptor untuk bagian Fc dari molekul Ig. Antibodi

bertindak sebagai jembatan antara efektor dan target. Antibodi

yang terikat dapat merangsang pelepasan superoksida atau

peroksida dari sel efektor. Sel yang dapat bertindak sebagai

efektor di sini adalah limfosit null (sel K), monosit, makrofag,

Lekosit PMN (polimorfonuklear) dan fragmen trombosit. Ini

akan mengalami lisis optimal dalam 4 sampai 6 jam

(1,2)

b) Complement

Dependent

Cytotoxicity

Di sini pengikatan antibodi ke permukaan sel tumor

menyebabkan rangkaian peristiwa komplemen klasik dari C'

1,4,2,3,5,6,7,8,9. Komponen C' akhir menciptakan saluran atau

kebocoran pada permukaan sel tumor. IgM lebih efisien

dibanding IgM dalam merangsang proses complement

dependent citotoxicity

(3,4)

2) Peranan sistem imun seluler sel kanker

Pada pemeriksaan patologi-anatomik tumor, sering

ditemukan infiltrat sel-sel yang terdiri atas sel fagosit

mononuklear, limfosit, sedikit sel plasma dan sel mastosit.

Meskipun pada beberapa neoplasma, infiltrasi sel mononuklear

merupakan indikator untuk prognosis yang baik, pada

umumnya tidak ada hubungan antara infiltrasi sel dengan

prognosis. Sistem imun yang nonspesifik dapat langsung

menghancurkan sel tumor tanpa sensitisasi sebelumnya.

Efektor sistem imun tersebut adalah sel Tc, fagosit

mononuklear, polinuklear, Sel NK

(3,5)

. Aktivasi sel T

melibatkan sel Th dan Tc. Sel Th penting pada pengerahan dan

aktivasi makrofag dan sel NK.

a) Sitotoksitas melalui sel T

Kontak langsung antara sel target dan limfosit T

menyebabkan interaksi antara reseptor spesifik pada

permukaan sel T dengan antigen membran sel target yang

mencetuskan induksi kerusakan membran yang bersifat lethal.

Peningkatan kadar cyclic Adenosine Monophosphate (cAMP)

dalam sel T dapat menghambat sitotoksisitas dan efek inhibisi

Prostaglandin (PG) E 1 dan PGE2 terhadap sitotoksisitas

mungkin diperantarai cAMP. Mekanisme penghancuran sel

tumor yang pasti masih belum diketahui walaupun pengrusakan

membran sel target dengan hilangnya integritas osmotik

merupakan peristiwa akhir. Pelepasan Limfotoksin (LT),

interaksi membran-membran langsung dan aktifitas T cell

associated enzyme seperti phospholipase diperkirakan

merupakan penyebab rusaknya membran

(1,6)

Interleukin (IL), interferon (IFN) dan sel T mengaktifkan

pul asel Natural Killer (NK). Sel ini berbentuk large

granulocytic lymphocyte (LGL). Kebanyakan sel ini

mengandung reseptor Fc dan banyak yang mengekspresikan

antigen sel T. Lisis sel target dapat terjadi tanpa paparan

pendahuluan dan target dapat dibunuh langsung. Sel NK

menunjukkan beberapa spesifisitas yang lebih luas terhadap

target tumor yang biasanya dibunuh lebih cepat dibanding sel

normal

(1,2)

. Kematian sel tumor dapat sebagai akibat paparan

terhadap toxin yang terdapat dalam granula LGL, produksi

superoksida atau aktivitas protease serine pada permukaan sel

efektor. Sel NK diaktivasi IFN dan II-2 in vitro. Aktivitas NK

dapat dirangsang secara in vitro dengan pemberian IFN,

inducer atau imunostimulan seperti Bacille Calmette Guerin

(BCG) dan Corynebacterium (C) parvum. Penghambatan

aktivasi sel NK terlihat pada beberapa PG (PGE1, PGE2,

PGA1 dan PGA2), phorbol ester, glukokortikoid dan

siklofosfamid. Pada banyak kasus, agen ini langsung

mempengaruhi aktivitas NK, sel supresor juga dapat

mempengaruhi sel NK. Sel NC (Natural Cytotoxic) juga

teridentifikasi menghancurkan sel tumor. Berbeda dengan sel

NK, sel NC kelihatannya distimulasi oleh IL-3 dan relatif tahan

terhadap glukokortikoid dan siklofosfamid. Populasi LAK

(lymphocyte activated killer) cell dapat tumbuh di bawah

pengaruh IL-2

(7,8)

b) Sitotoksisitas melalui makrofag

Makrofag yang teraktivasi berikatan dengan sel neoplastik

lebih cepat dibanding dengan sel normal. Pengikatan khusus

makrofag yang teraktivasi ke membran sel tumor adalah

melalui struktur yang sensitif terhadap tripsin. Pengikatan akan

bertambah kuat dan erat dalam 1 sampai 3 jam dan ikatan ini

akan mematikan sel. Sekali pengikatan terjadi, mekanisme

sitotoksisitas melalui makrofag berlanjut dengan transfer enzim

lisosim, superoksida, protease, faktor sitotoksis yang resisten

terhadap inhibitor protease dan yang menyerupai LT

(1,3)

. Sekali

teraktivasi, makrofag dapat menghasilkan PG yang dapat

membatasi aktivasinya sendiri. Makrofag yang teraktivasi

dapat menekan proliferasi limfosit, aktivitas NK dan produksi

mediator. Aktivasi supresi dapat berhubungan dengan

pelepasan PG atau produksi superoksida. Sebagai tambahan,

makrofag dapat merangsang dan juga menghambat

pertumbuhan sel tumor, yang bergantung dengan bagian yang

rentan dari sel tumor, ratio makrofag dengan sel target dan

status fungsional makrofag. Indometasin dapat menghambat

efek perangsangan makrofag pada pertumbuhan tumor ovarium

yang diperkirakan prostaglandin mungkin berperan sebagai

mediatornya

(2)

. Macrophage derived factor dapat merangsang

pertumbuhan tumor dan menekan imunitas sel T. Akumulasi

makrofag dalam tumor mungkin menggambarkan interaksi

makrofag kompleks dari beberapa faktor dan juga kinetik

produksi monosit oleh sumsum tulang. Jadi status fungsional

makrofag dalam tumor juga berperan selain jumlahnya

(5,9)

Makrofag bila diaktifkan oleh limfokin, endotoksin, RNA

dan IFN akan menunjukkan aktivasi berupa adanya perubahan

morfologik, biokimiawi dan fungsi sel. Makrofag yang

diaktifkan biasanya menjadi sitotoksik nonspesifik terhadap sel

tumor in vitro. Makrofag dapat pula berfungsi sebagai efektor

pada ADCC terhadap tumor. Di samping itu makrofag dapat

menimbulkan efek negatif berupa supresi yang disebut

makrofag supresor. Hal tersebut dapat disebabkan oleh tumor

itu sendiri atau akibat pengobatan

(2,10)

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

B. IMMUNOSURVEILLANCE

KANKER

Immunosurveillance adalah suatu mekanisme yang

digunakan oleh tubuh untuk bereaksi melawan setiap antigen

yang diekspresikan oleh neoplasma.

Fungsi primer dari sistem imun adalah untuk mengenal

dan mendegradasi antigen asing (nonself) yang timbul dalam

tubuh. Dalam immunosurveillance, sel mutan dianggap akan

mengekspresikan satu atau lebih antigen yang dapat dikenal

sebagai nonself. Sel mutan dianggap sering timbul dalam tubuh

manusia dan tetapi secara cepat dihancurkan oleh mekanisme

imunologis. Pada tikus yang kehilangan imunitas seluler dan

terpapar agen onkogenik akan lebih cepat timbul tumor. Ini

dianggap merupakan bukti mekanisme immunosurveillance.

Pasien dengan stadium lanjut lebih sering dalam keadaan

imunosupresi dibanding pasien stadium awal. Pasien yang

memakan obat imunosupresif setelah transplantasi renal

mengalami peningkatan insidensi keganasan (100 kali lebih

besar dari kontrol). Hampir 50% tumor pada pasien

imunosupresi berasal dari jaringan mesenkim, contohnya

sarkoma sel retikulum, tapi insiden neoplasia intraepitelial

seperti CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)

(1,2)

juga lebih

banyak dilaporkan.

Walaupun ada penjelasan bagaimana immunosurveillance

mengatasi kanker, tapi kurang bukti bahwa mekanisme imun

dapat menghalangi pertumbuhan kanker. Sel NK ternyata

paling berperan dalam immunosurveillance tumor, ia dapat

membunuh sel tumor langsung tanpa perlu disensitisasi terlebih

dahulu. Dalam immunosurveillance dianggap ada keadaan

imunosupresi yang menyertai keadaan tumbuhnya tumor,

terutama depresi sel NK. Salah satu syarat induksi tumor

dengan bahan karsinogenik pada hewan percobaan adalah

adanya gangguan pada sistim imun terutama sel NK

(3,6,10)

C. IMMUNOLOGICAL

ESCAPE

Walaupun ada sistim immunosurveillance, kanker dapat

luput dari pengawasan sistem imun tubuh bila faktor-faktor

yang menunjang pertumbuhan tumor lebih berpengaruh

dibanding dengan faktor-faktor yang menekan tumor, sehingga

terjadi apa yang dinamakan immunological escape kanker

(6)

Faktor-faktor yang mempengaruhi luputnya tumor dari

pengawasan sistem imun tubuh sebagai berikut:

1) Tidak adanya antigen yang sesuai

Antigen baru mungkin tidak disintesis oleh semua tumor,

mungkin tidak diekspresikan pada semua permukaan sel atau

tidak dipresentasikan dalam bentuk yang sesuai sehingga

respon imun gagal mengenal antigen tersebut(1).

2) Kinetik tumor (sneaking through)

Pada binatang yang diimunisasi, pemberian sel tumor

dalam dosis kecil akan menyebabkan tumor tersebut dapat

menyelinap (sneak through) yang tidak diketahui tubuh dan

baru diketahui bila tumor sudah berkembang lanjut dan di luar

kemampuan sistem imun untuk menghancurkannya.

Mekanisme terjadinya tidak diketahui tapi diduga berhubungan

dengan vaskularisasi neoplasme tersebut

(6)

3) Modulasi

antigenik

Antibodi dapat mengubah atau memodulasi permukaan sel

tanpa menghilangkan determinan permukaan

(10)

4) Masking antigen

Molekul tertentu, seperti sialomucin, yang sering diikat

permukaan sel tumor dapat menutupi antigen dan mencegah

ikatan dengan limfosit

(6)

5) Shedding antigen/pelepasan antigen

Antigen tumor yang dilepas dan larut dalam sirkulasi,

dapat mengganggu fungsi sel T dengan mengambil tempat pada

reseptor antigen. Hal itu dapat pula terjadi dengan kompleks

imun antigen antibodi

(6)

6) Toleransi

Virus kanker mammae pada tikus disekresi dalam air

susunya, tetapi bayi tikus yang disusuinya toleran terhadap

tumor tersebut. Infeksi kongenital oleh virus yang terjadi pada

tikus-tikus tersebut akan menimbulkan toleransi terhadap virus

tersebut dan virus sejenis

(6)

7) Limfosit

yang

terperangkap

Limfosit spesifik terhadap tumor dapat terperangkap di

dalam kelenjar limfe. Antigen tumor yang terkumpul dalam

kelenjar limfe yang letaknya berdekatan dengan lokasi tumor,

dapat menjadi toleran terhadap limfosit setempat, tetapi tidak

terhadap limfosit kelenjar limfe yang letaknya jauh dari

tumor

(6)

8) Faktor

genetik

Kegagalan untuk mengaktifkan sel efektor T dapat

disebabkan oleh karena faktor genetik

(3)

9) Faktor

penyekat

Antigen tumor yang dilepas oleh sel dapat membentuk

kompleks dengan antibodi spesifik yang membentuk pejamu.

Kompleks tersebut dapat menghambat efek sitotoksitas limfosit

pejamu melalui dua cara, yaitu dengan mengikat sel Th

sehingga sel tersebut tidak dapat mengenal sel tumor dan

memberikan pertolongan kepada sel Tc.

10) Produk tumor

PG yang dihasilkan tumor sendiri dapat mengganggu

fungsi sel NK dan sel K. Faktor humoral lain dapat

mengganggu respons inflamasi, kemotaksis, aktivasi

komplemen secara nonspesifik dan menambah kebutuhan darah

yang diperlukan tumor padat

(3)

11) Faktor pertumbuhan

Respons sel T bergantung pada IL. Gangguan makrofag

untuk memproduksi IL-1, kurangnya kerjasama di antara

subset-subset sel T dan produksi IL-2 yang menurun akan

mengurangi respons imun terhadap tumor

(1)

12) Vaskularisasi

Tumor mungkin mencapai diameter 1-2 mm sebelum

terbentuk vaskularisasi. Pertumbuhan vaskuler merupakan

pertumbuhan sel pejamu sendiri, sehingga endotel tumor

dikenal sebagai self dan tidak ditolak, sehingga pada beberapa

keganasan terus berproliferasi dengan antigen tersembunyi

dibalik endotel vaskuler

(11)

IMUNOKOMPETENSI PADA PENDERITA

KANKER

Kelainan imunokompetensi terlihat pada penderita

keganasan limforetikuler maupun tumor solid. Pada gangguan

keganasan sel B seperti mieloma multipel dan leukemia

mielositik kronik dijumpai gangguan sel B poliklonal,

defisiensi sel Th, kelebihan sel Ts dan penurunan rasio sel T4 :

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 49

T8 pada tumor solid seperti Ca (Carcinoma) ovarium jarang

dijumpai kelainan sel B. Kelainan monosit dan sel T telah

terlihat pada penderita karsinoma metastatik dan sarkoma,

terutama stadium lanjut. Parahnya gangguan sel T bervariasi

dari berbagai jenis tumor sesuai asalnya. Walaupun gangguan

sistem imunitas lebih berat pada kasus lanjut dan pada pasien

yang diperkirakan tumornya akan kambuh kembali, namun

korelasinya tidak pasti untuk digunakan dalam penanganan

klinis pasien

(2,3)

1) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan

pembedahan

Depresi sel T dan B sementara terlihat pada kasus

postoperatif. Gangguan imunitas maksimal terjadi selama

minggu pertama setelah pembedahan, biasanya fungsi sel T

akan kembali normal 1 bulan. Lama dan intensitas

imunosupresi berhubungan dengan jumlah trauma operasi,

lama prosedur dan imunokompetensi sebelum operasi. Dari

penelitian hewan ternyata bahwa prosedur pembedahan dan

anestesia mempengaruhi sistem imun. Stress anestesia dan

pembedahan dapat merangsang pelepasan hormon termasuk

glukokortikoid. Sel supresor juga dapat dirangsang, mungkin

sebagai respons terhadap produk nekrosis jaringan

(2,3)

Pembuangan jaringan limforetikuler dapat mengganggu

fungsi imun. Penelitian pada pasien kanker menunjukkan

bahwa, splenektomi dapat mempermudah timbulnya sepsis

fulminan akibat bakteri. Peningkatan kerentanan terhadap

infeksi ini berhubungan dengan umur, penyakit penyerta dan

modalitas pengobatan kankernya. Tambahan radiasi kelenjar

getah bening dan kemoterapi akan menyebabkan gangguan

lebih besar terhadap fungsi sel B. Beberapa peneliti bahkan

menggunakan injeksi Penisilin profilaksis, vaksin

pneumokokus pada pasien post splenektomi sebelum diberi

kemoterapi atau radioterapi. Kerentanan ini disebabkan oleh

menurunnya kemampuan fagositosis dan gangguan

pembentukan antibodi dini. Namun splenektomi pada model

hewan meningkatkan ketahanan terhadap pertumbuhan tumor,

mungkin dengan gangguan terhadap produksi antibodi

antitumor spesifik atau dengan menghilangkan sumber utama

sel T supresor

(1,3)

2) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan

radioterapi

Radiasi berpengaruh terhadap limfosit, sehingga akan

mengalami kematian interfase dalam beberapa jam tanpa

terjadinya mitosis. Sebelum rangsangan, antigen limfosit hanya

menunjukkan kemampuan yang terbatas untuk memperbaiki

kerusakan DNA akibat Radiasi. Setelah rangsangan antigen, sel

plasma maupun sel reflektor menjadi lebih radioresisten.

Limfopenia terjadi bukan hanya akibat radiasi terhadap

jaringan limfoid, tapi juga akibat destruksi limfosit pada daerah

tepi. Level sel T dan B dapat berkurang, tergantung bagian

yang diradiasi. Walaupun terjadi penurunan kadar sel B,

respons humoral biasanya tetap. Radiasi limfoid total dapat

menyebabkan penurunan yang menetap pada kadar sel T.

Respons proliferatif sel T terhadap mitogen atau antigen

histokompatibilitas dapat tertekan selama bertahun-tahun.

Radiasi total badan dengan dosis besar dapat menyebabkan

penurunan yang hebat dari seluruh sel limforetikuler, sel I CD

3, sel T CD 8, pada daerah tepi dalam 1-2 minggu, tapi untuk

mencapai kembali rasio normal T4 : T8 perlu lebih dari

setahun. Level monosit tidak menurun secara bermakna selama

radioterapi dan kebanyakan makrofag resisten terhadap

radiasi

(1,3,5)

3) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan

kemoterapi

Kebanyakan sitostatika bersifat imunosupresif terkecuali

Bleomisin dan Vincristin dalam dosis terapeutik. Kemoterapi

intermiten biasanya kurang imunosupresif dibanding dengan

tipe kontinu. Fungsi sel T dan B dapat kembali di antara seri

pengobatan walaupun gangguan menetap dapat terlihat setelah

pengobatan yang lama atau bila kemoterapi dan radiasi

digabung

(1)

Glukokortikoid mempengaruhi fungsi dan resirkulasi pada

darah tepi, level limfosit lebih dipengaruhi dibanding monosit.

Level sel T lebih dipengaruhi dibanding sel B dan sel T CD 4

lebih terpengaruh dibanding sel T CD 8. Pada kemoterapi dosis

tinggi glukokortikoid dapat menghambat setiap fungsi sel

limforetikuler, namun faktor inhibisi makrofag tetap dihasilkan.

Induksi sel supresor dapat dihambat glukokortikoid tapi sekali

terpapar biasanya sel supresor akan relatif resisten terhadap

steroid. Sel NK sensitif terhadap glukokortikoid, namun sel K

resisten. Kemampuan respon makrofag dan monosit terhadap

mediator terhambat jelas. Kemampuan fagositosis monosit

dipertahankan sedangkan fungsi bakterisidalnya dihambat

(1,12)

Siklosfosfamid mempunyai pengaruh yang lebih besar terhadap

sel B dibanding sel T, dalam dosis rendah menghambat sel

supresor dan meningkatkan efek sel T CD 8 daripada sel T CD

4, pada dosis lebih tinggi sel T CD 8 dan sel T CD 4

menurun

(13)

Efek imunosupresif bahan pangalkil dan antimetabolit

berhubungan sebagian dengan toksisitas terhadap sel yang

berproliferasi. Bahan pengalkil seperti siklofosfamid dapat

menekan produksi antibodi, sedangkan antimetabolit seperti 5

Fluorourasil, 6 Merkaptopurin dan Sitarabin, Metotreksat akan

efektif setelah pemberian antigen dan bila sel B sedang

berproliferasi. Bila sel telah berhenti berproliferasi dan limfosit

sudah matur maka respons seluler maupun humoral menjadi

resisten terhadap agen sitotoksik

(10)

KEPUSTAKAAN

Bast CR. Principles of Cancer Biology : Tumor Immunology. Dalam :

Devita VT, Rosenberg SA, Hellman W. eds. Cancer Principles and

Practice of Oncology, Ed V, Philadelphia : Lippincett-Reven, 1997; 267-

83.

Disaia PJ, Creasman WT, Tumor Immunology, Host Defense Mechanism

and Biologic Therapy. Dalam : Disaia JP. Creasman WT. Eds. Clinical

Gynecology Oncology, Ed IV, Philadelphia L: Mosby 1997; 534-75.

Bast RC, Bookman MA, Knapp RC, Gynecology Tumor Immunology.

Dalam Knapp RC, Bast RC, Bookman MA, eds. Gynecology Oncology.

Singapore : Mc Graw Hill, Inc, 1993; 56-82.

Houskin WJ, Burke TW, Barnhill DR, Tumor Related Antigens in

Gynecology Cancers. Dalam Ghosh BC, Ghosh L, eds. Tumor Company,

Singapore 1987; 149-69.

Haynes FB, Fauci AS. Disorders of the Immune System. Dalam : Fauci

AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, eds. Harrison's Principles of Internal

Medicine, Ed XIV, New York : Mc Graw Hill, 1998; 1753-76.

Baratawidjaja KG. Imunologi Dasar, Ed II, Jakarta : FKUI; 3-12.

Herberman RB, Santoni A. Regulation of Natural Killer Cell Activity.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Dalam : Mihich E, eds. Biological Respond in Cancer Progress Toward

Potential Application Vol 2, New York : Plenum Press, 1984; 121-37.

Sinkovics JG. A Reappraisal of Cytotoxic Lymphocytes in Human Tumor

Immunology. Dalam : Cory JG, Andor S, eds. Cancer Biology and

Therapeutics, New York : Plenum Press, 1987; 225-45.

Mitchell MS. Principles of Immunology and Immunotherapy. Dalam :

Morrow CP, Curtin JP, Townsend DE, eds. Synopsis of Gynecologic

Oncology. New York : Churchil Livingstone, 1993; 497-507.

10.

Miller FR, Kataoka T. Interaction on Antimetabolites with Tumor and the

Immune System. Dalam : Mihich E, ed. Biological Response in Cancer,

Vol 3. Immunomodulation by Anticancer Grugs. New York : Plenum

Press, 1986; 71-9.

11.

Ringenbach L, Boubot A, Tiberghien P, Oberling F, Feugeas O.

Polythylamine Mediated for Cancer Adoptive Immunotherapy. Gene

Ther, 1998; 1508-16.

12.

Mantovani A. Effects of Glucocorticoid Hormones on the Immune

System. Dalam : Mihich E, ed. Biological Response in cancer vol 3

Immunomodulation by Anticancer Drugs. New York : Plenum Press,

1986; 155-72.

13.

Ozer H. Effects of Ankylating Agent on Immune Regulatory Mechanism.

Dalam : Mihich E, ed. Biological Response in Cancer vol 3,

Immunomodulation by Anticancer Drugs. New York : Plenum Press,

1986; 33-59.

English Summary

Sambungan dari halaman 4.

MANAGEMENT OF EPISTAXIS

Mohammad Ichsan

Dept. of Otorhinolayngeology,

Faculty of Medicine, Syah Kuala

University/ Zainoel Abidin General

Hospital, Darussalam Banda Aceh,

Indonesia

Epistaxis is a term used to

describe nasal hemorrhage.

Causes can be local or

systemic. Bleeding can be mild

to serious, and if not managed

immediately, can be fatal.

Bleeding usually originates from

the anterior or posterior part in

the nasal cavity. Some methods

such as anterior tamponade,

cauterization, and posterior

tamponade can be used. The

complications of using anterior

tamponade are sinusitis,

bloodstained tears, and

septicaemia. The complications

of using posterior tamponade

are otitis media,

haemotympanum

and laceration of the mouth

commissures. If bleeding can

not be controlled by posterior

tamponade, arterial ligation

should be performed.

Cermin Dunia Kedokt. 2001; 132: 49-52

ACUPUNCTURE FOR NECK PAIN

Beatrice Hakim, Elis T., Christina

Dept. of Acupuncture, Cipto

Mangunkusumo General Hospital,

Jakarta, Indonesia

Neck pain is one of the most

frequent problems encountered

in clinical practice. With active

upper trapezius trigger points,

and additional invovement of

the levator scapulae or spenius

cervicis muscles, the patient

may develop an acute

stiffneck. Knowing the etiologic

factors of stiffneck will make its

treatment easier. So it is

necessary to discuss the

etiologic factors, symptoms and

signs, patho physiology and

treatment viewed from western

and eastern medical sciences.

Acupuncture therapy is quite

effective (100% effective rate)

and the result is instantaneous.

Cermin Dunia Kedokt. 2001; 132: 55-

bhe, cs

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 51