Cermin Dunia Kedokteran

Proses Keputusan Terapi

dan Masalah dalam Pemakaian Obat

Abraham Simatupang

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta,

Peserta Program S-2 Ilmu Kedokteran Dasar, Universitas Gajah Mada, Yogyakarta

PENDAHULUAN

Setelah diagnosis ditegakkan, seorang dokter akan melang-

kah untuk menentukan terapi yang cocok, bukan hanya untuk

diagnosis tersebut namun untuk orang tersebut secara kese-

luruhan. Terapi merupakan salah satu mats rantai dalam upaya

pencegahan atau penyembuhan pasien (pribadi ataupun masya-

rakat) dari suatu penyakit. Proses pengambilan keputusan terapi

adalah suatu urutan langkah yang logis, sistematis dan mengikuti

kaidah ilmiah pads umumnya, seperti definisi di bawah ini

(1)

"The therapeutic decisions of clinical judgment require valid

evidence, logical analysis and demonstrable proof' dan "Their

scientific quality can be discerned, assessed and improved by

the same rational procedures used for any other act of experi-

mental science". (Feinsten, 1967)

PROSES KEPUTUSAN TERAPI

Beberapa tahapan dalam pengambilan keputusan terapi yang

memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus diuraikan se-

cara rinci seperti berikut :

1. Intervensi Farmakoterapi

Dalam hal penentuan perlunya terapi farmakologik atau

non-farmakologik, minimal ada lima kategori yang perlu diper-

hatikan

(2)

Yang mutlak memerlukan obat, misalnya keadaan-keadaan

infeksi bakterial yang serius, hipertensi berat dan sedang, asma,

penyakit Parkinson, dan lain-lain.

Yang mungkin memerlukan obat; hal ini lebih sulit karena

seringkali terjadi karena kekurang-pastian diagnosis maupun

patofisiologinya yang masih belum jelas, misalnya rasa sakit di

dada yang timbul berulang-ulang dengan gambaran EKG yang

normal, hipertensi ringan, dan lain-lain.

Yang mungkin dapat ditolong dengan bantuan obat atau

dengan pendekatan non-farmakologik, misalnya obesitas.

Yang tidak memerlukan obat, misalnya psikosomatis.

Yang tidak dapat tertolong lagi, misalnya stadium akhir

keganasan, koma akibat perdarahan intrakranial yang masif, dan

lain-lain.

Sebagai patokan pertama dalam penentuan perlunya tindak-

an intervensi, perlu adanya suatu diagnosis pasti; diagnosis kerja

atau sementara yang tidak hanya dilihat sebagai diagnosis per se

namun mencakup keadaan pasien secara menyeluruh yang

menyangkut faktor patofisiologi dan prognosis yang dinamis

dari penyakit tersebut. Misalkan perlu dipertimbangkan secara

seksama pemberian rifampisin pada penderita tuberkulosis paru

disertai hepatitis kronik persisten. Tidak semua keadaan harus

diintervensi secara fannakologik; misalnyapada keadaan psiko-

somatis atau reaksi konversi intervensi yang lebih diperlukan

adalah pendekatan psilcologis daripada farmakologis.

Efek Farmakologik yang Diharapkan

Pada langkah ini telah terpikirkan bahwa efek farmakologi

obat yang akan diberikan diharapkan dapat mengubah keadaan

pasien ke arah yang lebih baik atau kesembuhan. Misalkan

pemberian nitrogliserin pada nyeri dada akibat serangan akut

angina pektoris diharapkan memberikan efek terapi berdasar-

kan patofisiologi penyakit dan efek farmakologi obat tersebut

yang bersifat melebarkan pembuluh darah koronaria, sedangkan

pemberian analgesia narkotik pada stadium akhir keganasan ber-

sifat paliatif-suportif terhadap rasa nyeri yang diderita pasien.

Pemilihan Jenis Obat

Obat yang diberikan untuk memenuhi harapan di atas me-

rupakan hasil pilihan yang terbaik berdasarkan faktor-faktor

kemanfaatan, keamanan, biaya dan mutu obat.

Manfaat (benefit) :

Faktor manfaat menyangkut segi keterandalan atas bukti

ilmiah bahwa obat yang diberikan jelas diperlukan untuk ke-

Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992 57

adaan atau penyakit yang diderita. Pemberian antibiotika pada

kasus diare akut pada anak yang biasanya disebabkan oleh virus

jelas tidak mempertimbangkan hal ini, bahkan bisa membuat

penderita suatu saat menjadi resisten.

Aman (safety) :

Sebenarnya setiap obat adalah racun dan tidak ada satu

tindakan pengobatan apapun yang tanpa risiko; sehingga perlu

dipertimbangkan serta dipilih obat yang mempunyai tingkat

keamanan yang tinggi, terutama dalam memilih di antara sekian

banyak obat sejenis yang tersedia. Terdapat banyak preparat

antiinflamasi golongan non-steroid yang masing-masing mem-

punyai bates keamanan untuk situasi dan kondisi tertentu dari

pasien. Umpamanya, pemberian asam mefenamat relatif lebih

aman daripada asam salisilat untuk inflamasi yang disertai tukak

lambung.

Biaya (cost) :

Untuk kondisi negara berkembang dengan sistim penata-

layanan kesehatan masyarakat yang belum balk serta tingkat

pendapatan per kapita penduduk yang masih rendah dan se-

bagian besar biaya pelayanan kesehatan masih ditanggung oleh

masyarakat sendiri, maka faktor harga perlu dipikirkan, apalagi

untuk penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka panjang

seperti diabetes atau epilepsi. Perlu diberikan pemahaman ke-

pada masyarakat bahwa tidak benar kalau obat murah adalah

obat yang tidak berhasilguna atau sebaliknya bahwa obat yang

mahal pasti manjur.

Mute (quality) :

Menyangkut soal bioekuivalen dari suatu obat; meskipun

mengandung zat berkhasiat sama namun dua atau lebih obat dari

buatan pabrik yang berbeda dapat memberikan efek yang ber-

beda. Hal ini menyangkut perlakuan dan tata-cara proses pem-

buatan obat tersebut yang tidak selalu sama pada tiap produsen

obat.

Dengan diberlakukannya peraturan Cara Pembuatan Obat

yang Baik (CPOB) bagi setiap produsen obat maka diharapkan

bahwa obat yang dihasilkan dan dipasarkan telah memenuhi

kriteria-kriteria yang digariskan dalam CPOB tersebut.

4. Dosis dan Cara Pemberian

Setelah memilih jenis obat yang paling tepat untuk diagno-

sis serta memperhitungkan faktor-faktor di atas, maka hal-hal

berikut tidak kalah pentingnya karena mencakup keberadaan

dan ketersediaan obat dalam kadar yang adekuat (dalam active

site atau sel sasaran) agar memberikan efek farmakologis yang

optimal. Hal ini menyangkut beberapa segi yaitu :

Bentuk sediaan :

Tersedianya berbagai macam bentuk sediaan obat berhu-

bungan dengan cara pemberian, jalur pemberian, sifat fisiko

kimia dan keadaan penyakit serta kemudahan-kenyamanan

(convenience) baik dari segi dokter maupun pasien.

Obat-obat yang digunakan untuk keadaan gawat-darurat

(mis. epinefrin, dopamin) biasanya dibuat dalam bentuk cairan

untuk suntik atau infus. Obat-obat untuk anak-anak biasanya

dalam bentuk sirup atau untuk menghindari reaksi antara obat

dengan asam lambung dibuat tablet dengan salut enterik (lihat

juga Tabel 1).

Tabel 1. Jalur Pemberian Obat dan Penggunaannya (dari Goodman &

Gilman,

1991,

hal

Jalur Pula

Absorpsi

Penggunaan Catatan

Intravena

Subkutan

Intramuskuler

Oral

Tidak melalui

absorbsi

Efek cepat

Cepat bila dengan

larutan akua,

Lambat bila

dengan preparat

repository

Cepat, bila

dengan lanttan

akua,

lambs bila

dengan preparat

repository

Bervariasi ter-

gantung pada

berbagai faktor

Keadaan gawat

darurat

Dapat dititrasi

Cocok untuk

volume besar

atau zat iritatif

Cocak untuk

suspensi

tidak larut dan

untuk implantasi

pellet

Cocok untuk

volume sedang,

pelarut minyak

dan zat yang

iritatif

Menyenangkan,

mudah, murah

dan aman

Risiko efek samping

meningkat

Tidak cocok untuk

larutan benninyak

atau zat yang sukar

larat

Tidak cocok untuk

volume besar

Dapat menimbulkan

iritasi dan nekrosis

Tidak dianjurkan

bila diterapi anti-

koagulan

Dapat mengganggu

interpretasi up

diagnostik (mis.

kreatin kinase)

Membutuhkan

kooperasi pasien

Availabilitas erratic,

tidak sempurna, ka-

rena obat sukar larut,

sukar diabsorpsi,

tidak stabil

mengalami first

pass effect, dli.

Dosis dan frekuensi pemberian :

Hal ini menyangkut berapa banyak dan berapa kali obat

akan diberikan agar tercapai kadar yang adekuat untuk efek

terapi yang optimal. Keputusan berapa besarnya dosis yang

akan diberikan tergantung path :

Besarnya obat yang akan diberikan pada waktu tertentu

Jalur pemberian

Waktu antara tiap dosis

Waktu di mana pemberian obat akan diteruskan

Pola pemberian berdasarkan prinsip farmakokinetik terbagi

atas : (a) terus-menerus lewat cairan infus (atau cara lain yang

menyebabkan pelepasan obat dengan kecepatan yang tetap,

misal sediaan lepas lambat) dan (b) secara seri dengan jangka

waktu pemberian tertentu dan dosis yang sama.

Beberapa macam dosis

(3)

Loading dose : dosis ini diberikan bila diinginkan kadar

tunak yang cepat terutama untuk obat-obat dengan waktu paruh

yang panjang. Secara teori jumlah obat yang dibutuhkan untuk

mencapai kadar tunak di plasma adalah jumlah obat yang harus

ada di tubuh pada waktu keadaan kadar tunak tercapai (path

pemberian secara berseri jumlahnya adalah nilai rata-rata dari

konsentrasi).

Loading dose = jumlah obat di tubuh pada keadaan tunak

= C

p,ss

x Vd

Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992

Keterangan : C

p,ss

= Kadar obat tunak dalam plasma

= volume distribusi

Dosis penunjang (Maintenance dose) : merupakan dosis

yang diberikan agar keadaan tunak terpelihara. Untuk meme-

lihara kadar tunak ini harus diketahui kecepatan ekskresi obat

sehingga ada keseimbangan antara obat yang masuk dan obat

yang keluar.

Lama pemberian :

Lamanya pemberian suatu obat tergantung patofisiologi

dan perjalanan penyakit serta tujuan pengobatan itu sendiri.

Lamanya pengobatan untuk tifus abdominalis minimal dua

minggu, untuk epilepsi minimal sampai dua tahun penderita

bebas kejang, antibiotika minimal lima hari. Pengobatan untuk

profilaksi berbeda dengan eradikasi.

5. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

Meskipun diagnosis dan rencana terapi serta obat yang

dipilih sudah tepat namun seringkali pengobatan gagal karena

faktor komunikasi antara dokter dan pasien tidak terbina dengan

baik. Dokter harus menjelaskan kepada pasien tentang penyakit

yang dideritanya, prognosis maupun langkah terapi yang akan

diambil dengan sebijaksana mungkin, dengan melihat situasi

dan kondisi mental psikologis penderita maupun keluarganya.

la juga harus bersedia menjawab pertanyaan-pertanyaan yang

diajukan oleh pasien berkenaan dengan penyakit dan terapi yang

akan dijalaninya.

Hal-hal yang perlu diinformasikan yang berkenaan dengan

pengobatan ialah :

Cara pemakaian dan dosis obat, termasuk hal-hal seperti

obat diminum sebelum atau sesudah makan, dihisap (chew),

dioleskan dengan tipis, dan lain-lain.

Efek samping yang mungkin timbul, misalnya mengantuk,

mual, gatal atau timbul kemerahan (skin rash), dan lain-lain.

Perlu juga diberitahukan tindakan terhadap efek samping yang

timbul, kalau perlu cepat melapor ke pada dokter atau fasilitas

kesehatan terdekat.

Pasien perlu diberitahu bahwa obat tidak boleh diberikan

kepada orang lain (anak, keluarga atau tetangga) meskipun

mungkin gejala atau penyakitnya mirip dengan penderita.

Obat harus disimpan dengan baik agar terhindar dari pe-

makaian talc sengaja atau sengaja oleh orang lain.

6. Evaluasi

Efek terapi :

Tindakan ini merupakan hal yang penting dalam rangka

menilai keberhasilan atau kegagalan tindakan terapi yang di-

berikan; yang perlu dinilai pertama-tama apakah ada perubahan

keadaan penyakit atau kelainan yang bermakna pada penderita

baik secara klinis maupun laboratoris. Kalau ada, apakah peng-

obatan diteruskan atau dihentikan?

Efek samping :

Apakah ada efek samping yang timbul, dan bila timbul

apakah berbahaya? Apakah perlu dipikirkan penghentian atau

penggantian obat?

Dengan mengetahui efek-efek lain selain dari efek terapi

dari obat yang diberikan, kita dapat mengantisipasi apabila efek

efek tersebut membahayakan pasien; misalnya efek

hipokalemia yang disebabkan oleh diuretik dapat

mempengaruhi kerja listrik jantung terlebih bila bersamaan

pemakaiannya dengan digitalis.

Pemantauan Kadar Obat (Therapeutic Drug Monitoring) :

Untuk obat dengan Indeks Terapeutik yang sempit, pema-

kaian yang lama, adanya gangguan organ-organ pemetabolisme

dan ekskresi, kadar optimal hams tetap dipertahankan agar

terhindar dari gejala keracunan dan agar ada korelasi yang kuat

antara konsentrasi obat dalam darah dengan respons terapi yang

terjadi.

Menghentikan pemberian :

Kapan dan bagaimana cara penghentian obat juga meru-

pakan salah satu hal yang penting untuk menghindarkan pasien

dari bahaya keracunan akibat pemaparan tubuh dengan obat serta

dari pengeluaran biaya pengobatan yang berlebihan; misalnya

penghentian kortikosteroid dilakukan secara berangsur-angsur

(tapering-off), antibiotika minimal diberikan selama lima hari,

dan lain-lain.

Penggantian terapi :

Biasanya dilakukan bila efek terapi yang diharapkan tidak

terjadi atau terjadi reaksi efek samping obat yang tidak dapat

ditoleransi lagi oleh pasien. Keputusan penggantian terapi ini

tidak sederhana karena mempertimbangkan berbagai faktor,

a.l. wash-out period dari obat yang akan diganti, adanya feno-

mena resistensi silang, toleransi silang, (cross-resistance, cross-

tolerance) dari obat yang sejenis atau sekelas.

Selain pertanyaan-pertanyaan di atas, pengetahuan (know-

ledge), penilaian (judgement), keahlian (skill), kebijaksanaan

(wisdom) dan rasa tanggung jawab (responsibility) juga harus

menyertai setiap keputusan terapi yang akan diambil oleh se-

orang dokter.

PEMILIHAN PENGOBATAN SECARA RASIONAL

Dasar ideal dalam pemilihan obat adalah rasional serta

efeknya yang telah teruji secara klinis, namun dalam kenyataan

hal ini tidak selamanya mudah dilaksanakan. Pemilihan peng-

obatan secara rasional didasarkan pada :

Diagnosis yang tepat.

Data (anamnesis, gejala dan tanda klinis, pemeriksaan pe-

nunjang lainnya dan laboratorium) yang cukup dan akurat

dihubungkan dengan patofisiologi penyakit.

Pengetahuan tentang farmakologi dan biokimiawi dari obat

dan metabolitnya serta sifat farmakokinetik bat tersebut baik

pada orang sehat atau sakit.

Kemampuan untuk menterjemahkan pengetahuan di atas

dengan situasi klinis yang dihadapi.

Prakiraan efek obat yang terjadi berhubungan dengan

patofisiologi dan farmakologi obat.

Perencanaan melakukan pengukuran-pengukuran untuk

memantau efikasi dan efek samping yang mungkin terjadi.

Meskipun langkah-langkah di atas tampaknya bertele-tele

namun apabila prinsip-prinsip ini telah dipahami dan dipraktek-

kan secara terus menerus maka proses tersebut akan berjalan

dengan sendirinya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992 59

MASALAH-MASALAH DALAM PEMAKAIAN OBAT

Setelah mempertimbangkan faktor-faktor di atas masalah-

masalah lain yang turut mempengaruhi keberhasilan terapi ialah

faktor psiko-sosial-ekonomi dari pasien. Pada pasien-pasien

psikiatrik atau lanjut usia dan pemakaian yang lama, masalah

compliance yaitu kepatuhan dan keajegan pemakaian obat oleh

pasien merupakan salah satu faktor yang dapat menentukan

kegagalan maupun keberhasilan terapi. Faktor non-compliance

dapat terjadi karena

(4)

Penyakit : psikiatrik atau depresi

Dosis dan aturan pemakaian :

rumit, lebih dari dua macam obat dan pemakaian mi-

salnya ada yang dimakan 3 kali 1/2 tablet, ada yang dihisap,

dioleskan, dan lain-lain.

pemakaian yang lama, misalnya antihipertensi, anti-

epilepsi.

Pengadaan obat yang sulit didapat karena jarang, mahal, dan

lain-lain.

Hubungan dokter-pasien yang tidak harmonis sehingga

pasien tidak mengacuhkan petunjuk pengobatan dari dokter.

Pasien :

ketidakpercayaan pasien pada upaya pengobatan

lingkungan dan suasana yang tidak mendukung

Efek samping obat, misalnya efek sedasi karena antihis-

tamin atau efek nausea karena sulfas ferosus, dan lain-lain.

Dari segi ekonomi, pembelian obat yang tidak lengkap

karena harga yang tidak terjangkau dapat juga mempengaruhi

keberhasilan terapi. Di daerah perifer seringkali ketersediaan

baik dari segi jumlah maupun ragam obat sangat terbatas se-

hingga dokter terpaksa memberikan pengobatan yang kurang

adekuat.

Masalah lain ialah interaksi obat, lebih-lebih bila dokter

terpaksa memberikan , polifarmasi dan reaksi idiosinkrasi yang

dapat terjadi secara tak terduga. Meskipun pemilihan dari setiap

jenis obat telah dilakukan secara rasional namun bila diberikan

secara bersama-sama dapat saja timbul interaksi yang bisa

mengurangi efek farmakologis obat atau bahkan berakibat fatal

bagi penderita.

PENUTUP

Penyakit merupakan suatu keadaan yang dinamis, ia bukan

hanya suatu diagnosis yang berasal dari sekian banyak kumpul-

an gejala dan tanda namun suatu hasil interaksi dari berbagai hal

yang kompleks sehingga perlu pendekatan yang tidak terpaku

hanya pada diagnosis saja. Setiap saat perlu dilakukan penilaian

ulang atas perubahan-perubahan yang terjadi (hasil laborato-

rium, perjalanan penyakit, tanda-tanda klinis) serta trhadap

terapi yang diberikan. Proses keputusan terapi merupakan

bagian dari proses problem solving cycle, sehingga setiap hasil

atau efek atau masalah yang terjadi akibat keputusan tersebut

harus dikaji ulang kembali dan dibuat keputusan-keputusan

baru guna mendapatkan hasil yang maksimal.

KEPUSTAKAAN

Peck CC. Qualitative Aspects of Therapeutic Decision Making in Clinical

Pharmacology, 2nd ed., Memun LK, Morelli HE (Eds.). New York: Mac-

millan Publ Co., Inc., 1978, 1063-83.

Reid LJ, Rubin PC, Whiting B. Lecture Notes on Clinical Pharmacology

2nd ed., Oxford: Blackwell Scient Publ, 1985, 27985.

Benet LZ, Mitchell JR, Sheiner LB. Pharmacolrinetics: The dynamics of

drug absorption, distribution and elimination. Dalam: Goodman & Gil-

man's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, Gilman, A.G. dick,

(Eds.) edisi 8, New York: Maxwell Macmillan International Ed. 1991.

Laurence DR, Bennet PM. Clinical Pharmacology, 6th ed., Edinburgh:

Churchill-Livingstone, 1987, 129.

Benet LZ. Phannacokinetics: L absorption, distribution, and excretion.

Dalam: Basic & Clinical Pharmacology, Katzung BG. (Ed.) edisi 3,

Norwalk: Appleton Lange, 1987, hal 2335.

LAMPIRAN

PROSES KEPUTUSAN TERAPI