Penatalaksanaan Fase akut
Cedera Kepala
Dr. Budi Riyanto W.
UPF Mental Organik, Rumah Saki' Jiwa Bogor, Bogor
PENDAHULUAN
Cedera kepala merupakan salah satu kasus yang paling
sering dijumpai di ruang gawat darurat rumah sakit. Suatu
rumah sakit yang melayani daerah yang berpenduduk sekitar
250.000 orang bisa menerima sampai 5.000 kasus cedera ke-
pala tiap tahun, ini merupakan 10% dari semua kasus yang
datang.
Kasus cedera kepala yang dirawat di bangsal saraf RS Cipto
Mangunkusumo selama tahun 19811982 adalah sebesar 1850
orang, 1642 orang (88,75%) di antaranya adalah akibat kecela-
kaan lalu lintas. Sedangkan kasus cedera kepala yang ke unit
gawat darurat RS Cipto Mangunkusumo pada tahun 1982 ada-
lah 4146 orang, 4056 dewasa dan 90 anak-anak. Di antara 1642
kasus yang dirawat tersebut 137 meninggal dunia.
Dengan makin banyaknya kendaraan di jalan-jalan dan
meningkatnya mobilitas penduduk, maka kasus cedera kepala
terutama akibat kecelakaan lalu lintas akan makin bertambah
pula. Di Amerilca pada tahun 1970 kecelakaan lalu-lintas telah
menduduki tempat keempat sebagai penyebab kematian yang
utama, bahkan nomor satu pada golongan usia 0-40 tahun.
Kasus cedera kepala mempunyai beberapa aspek khusus,
antara lain kemampuan regenerasi sel otak yang amat terbatas,
kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa atau menye-
babkan kecacatan, juga karena terutama mengenai pria dalam
usia produktif yang biasanya merupakan kepala keluarga.
DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan :
riwayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahi-
an hampir selalu ditemukan. Pada orang tua dengan kecelakaan
yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar
mandi atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan
gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang-
kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya : jatuh ke-
mudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu
sebelum jatuh.
Anamnesis yang lebih terperinci meliputi :
1.
Sifat kecelakaan.
2.
Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah
sakit.
3.
Ada tidaknya benturan kepala langsung.
4.
Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran
sampai saat diperiksa.
Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peris--
tiwanya sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba
di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia
retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan
intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/
turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi
(kesadaran berubah).
B. Indikasi Perawatan
Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila terdapat gejala
atau tanda sebagai berikut :
1.
Perubahan kesadaran saat diperiksa.
2.
Fraktur tulang tengkorak.
3.
Terdapat defisit neurologik.
4.
Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak-
anak, riwayat minum alkohol, pasien tidak kooperatif.
5.
Adanya faktor sosial seperti :
a.
Kurangnyapengawasan orang tua/keluarga bila dipulangkan.
b.
Kurangnya pendidikan orang tua/keluarga.
c.
Sulitnya transportasi ke rumah sakit.
Pasien yang diperbolehkan pulang hanis dipesan agar segera
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
52
kembali ke rumah sakit bila timbul gejala sebagai berikut :
1.
Mengantuk, sulit dibangunkan.
2.
Disorientasi, kacau.
3.
Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam.
4.
Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur.
5.
Kejang, pingsan.
6.
Keluar darah/cairan dari hidung, telinga.
PENATALAKSANAAN
A. Pemeriksaan fisik
Hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah status fungsi
vital dan status kesadaran pasien. Ini tiaras dilakukan sesegera
mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti.
1. Status fungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal ter-
penting yang dinilai ialah :
a.
Jalan nafas airway
b.
Pernafasan breathing
c.
Nadi clan tekanan darah cireulation
Jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing, lendir
atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofaring;
diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher hams ber-
hati-hati bila ada riwayat/dugaan trauma servikal (whiplash
injury), jamb dengan kepala di bawah atau trauma tengkuk.
Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa :
a.
Pernafasan Cheyne Stokes.
b.
Pernafasan Biot/hiperventilasi.
c.
Pernafasan ataksik.
yang menggambarkan makin memburuknya tingkat kesadaran.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga
adanya shock, terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain,
misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas.
Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan me-
lambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggi-
an tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut dise-
babkan oleh hematoma epidural.
2. Status kesadaran
Dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, ter-
utama pada kasus cedera kepala sudah mulai ditinggalkan karena
subyektivitas pemeriksa; istilah apatik, somnolen, sopor, coma,
sebaiknya dihindari atau disertai dengan penilaian kesadaran
yang lebih obyektif, terutama dalam keadaan yang memerlukan
penilaian/perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran
yang luas digunakan ialah dengan Skala Koma Glasgow; cara
ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat
digunakan balk oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini
pula, perkembangan/perubahan kesadaran dari waktu ke waktu
dapat diikuti secara akurat (Gambar 1).
Skala Koma Glasgow (Tabel 1)
Skala Koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian/pe-
meriksaan atas tiga parameter, yaitu :
a.
Buka mata.
b.
Respon motorik terbaik.
c.
Respon verbal terbaik.
Gambar 1. Crank Skala Koma Glasgow
Tabel 1. Skala Koma Glasgow
3. Status Neurologik Lain
Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada
kasus trauma kapitis terutama ditujukan untuk mendeteksi adanya
tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan
fokal, dalam hal ini perdarahan intrakranial.
Tanda fokal tersebut ialah :
a.
Anisokori.
b.
Paresis/parahisis.
c.
Reties patologik sesisi.
4. Hal-hal Lain
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 53
Selain cedera kepala, hams diperhatikan adanya kemung-
kinan cedera di tempat lain; trauma thorax, trauma abdomen,
fraktur iga atau tulang anggota gerak harus selalu dipikirkan
dan dideteksi secepat mungkin.
B. Pemeriksaan Tambahan
Peranan foto R6 tengkorak banyak diperdebatkan man-
faatnya, meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara
rutin. Selain indikasi medik, foto R6 tengkorak dapat dilakukan
atas dasar indikasi legal/hukum.
Foto Rô tengkorak biasa (AP dan Lateral) umumnya dilakukan
pada keadaan :
Defisit neurologik fokal.
Liquorrhoe.
Dugaan trauma tembus/fraktur impresi.
Hematoma luas di daerah kepala.
Pada keadaan tertentu diperlukan proyeksi khusus, seperti proyeksi
tangensial pada dugaan fraktur impresi, proyeksi basis path
dugaan fraktur basis dan proyeksi khusus lain pada dugaan
fraktur tulang wajah. Perdarahan intrakranial dapat dideteksi
melalui pemeriksaan arterografi karotis atau CT Sean kepala
yang lebih disukai, karena prosedurnya lebih sederhana dan
tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat. Meskipun demikian
pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan di setiap rumah sakit.
Selain indikasi tersebut di atas, CT Sean kepala dapat dilakukan
pada keadaan :
perburukan kesadaran.
dugaan fraktur basis cranii.
kejang.
PENGOBATAN
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital
Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan
darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila
perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen.
Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : guna-
kan cairan NaC10,9% atau Dextrose in saline.
2. Mengurangi edema otak
Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak:
a.
Hiperventilasi.
b.
Cairan hiperosmoler.
c.
Kortikosteroid.
d.
Barbiturat.
a.
Hiperventilasi
Bertujuan untuk menurunkan peO
2
darah sehingga men-
cegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen
yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob,
sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat
diperiksa, paO
2
dipertahankan > 100 mmHg dan paCO
2
di antara
2530 mmHg.
b.
Cairan hiperosmoler
Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus
untuk "menarik" air dari ruang intersel ke dalam ruang intra-
vaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk
memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan
dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya
diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 1030 menit.
Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-
an bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek
rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang)
setelah beberapa jam atau keesokan harinya.
c.
Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaat-
nya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini
cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang ber-
manfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan
pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak.
Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi :
Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus
yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon
pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon
dengan dosis 6 dd 10 mg.
d.
Barbiturat
Digunakan untuk mem"bius" pasien sehingga metabolisme
otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan
oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah,
otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat
hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang.
Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang
ketat.
e.
Cara lain
Pala 2448 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai
15002000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan.
Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan
kepala (dan leher) yang diangkat 30° akan menurunkan tekanan
intrakranial.
Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang
berbaring lama, ialah :
kepala dan leher diangkat 30°.
sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150°.
telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90° dengan tungkai
bawah
(Gambar 2).
Gambar 2. PosisI tidur yang dianjurkan
3. Obat-obat Nootropik
Dewasa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu
mengatasi kesulitan/gangguan metabolisme otak, termasuk
pada keadaan koma.
a. Piritinol
Piritinol merupakan senyawa mirip piridoksin (vitamin B
6
)
yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memper-
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
54
baiki struktur serta fungsi membran sel.
Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000 mg/hari
lewat infus. Tidak dianjurkan pemberian intravena karena sifat-
nya asam sehingga mengiritasi vena.
b.
Piracetam
Piracetam merupakan senyawa mirip GABA - suatu neuro-
transmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12 gram/
hari intravena.
c.
Citicholine
Disebut sebagai koenzim pembentukan lecithin di otak.
Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan
neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 10Q-
500 mg/hari intravena.
4. Hal-hal lain
Perawatan luka dan pencegahan dekubitus harus mulai di-
perhatikan sejak dini; tidak jarang pasien trauma kepala juga
menderita luka lecet/luka robek di bagian tubuh lainnya. Anti-
biotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma
tembus kepala, fraktur tengkorak yang antara lain dapat me-
nyebabkan liquorrhoe. Luka lecet dan jahitan kulit hanya
memerlukan perawatan lokal.
Hemostatik tidak digunakan secara rutin; pasien trauma
kepala umumnya sehat dengan fungsi pembekuan normal. Per-
darahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya dengan hemostatik.
Antikonvulsan diberikan bila pasien mengalami kejang,
atau pada trauma tembus kepala dan fraktur impresi; preparat
parenteral yang ada ialah fenitoin, dapat diberikan dengan dosis
awa1250 mg intravena dalam waktu 10 menit diikuti dengan
250-500 mg fenitoin per infus selama 4 jam. Setelah itu diberi-
kan 3 dd 100 mg/hari per oral atau intravena. Diazepam 10 mg iv
diberikan bila terjadi kejang. Phenobarbital tidak dianjurkan ka-
rena efek sampingnya berupa penurunan kesadaran dan depresi
pernapasan.
PENUTUP
Cedera kepala merupakan masalah kesehatan yang akan
makin bertambah besar. Penanganan fase akut yang tepat dapat
memperbesar kemungkinan hidup pasien dan mencegah ke-
cacadan di kemudian hari. Di samping penanganan dan peng-
awasan fungsi vital, pemantauan tingkat kesadaran dan
kemungkinan komplikasi lainnya amat penting. Pengobatan
terutama ditujukan untuk mengurangi edema otak dan
mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.
KEPUSTAKAAN
1.
Bullock R, Teasdale G. Head Injuries I. BMJ 1990; 300: 15158.
2.
Bullock R, Teasdale G. Head Injuries II. BMJ 1990; 300: 1576-9.
3.
Encephabol. monograf, Merek. 1986.
4.
Jennet B, Teasdale G. Management of Head Injuries. Philadelphia : FA
Davis Co. 1981.
5.
Marti Mardiono dkk. Penanggulangan akut penderita dengan cedera ke-
pala. Dalam : Berbagai aspek ceders kepala akibat kecelakaan lalu-lintas.
Andradi S., Wahyadi D., Soetarto PD. (eds), 1983. Hal: 47-66.
6.
Nedergaard M. Mechanism of brain damage in focal cerebral isehemia
Acta Neurol Seand (Feb) 1988; 77(2): 81101.
7.
Nicholin. monograf, 1984.
8.
Nootropil. monograf, UCB. 1980.
9.
Price DI. Head Injuries. Dalam : Care of the Critically Ill Patient. Tinker.
J, Rapin. M (eds). Berlin, Heidelberg, New York : Springer Verlag. 1983.
10.
Soemargo S, Harahap RP. Beberapa data Epidemologik Klinik penderita
cedera kepala di Bagian Saraf RSEM. Dalam : Berbagai aspek ceders
kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Andradi S., Wahyadi D., Soetarto PD
(eds) 1983. hal 16-46.
If you master the difficult, you will be asked to perform the
Impossible
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 55