Nilai Klinis Uji ELISA Makro
pada Penyakit Tuberkulosis Paru
Dr. dr. Indro Handojo*, dr. Anik Widijanti**
* Laboratorium/Instalasi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Sutomo, Surabaya
* * Instalasi Patologi Klinik RSUD Dr. Syaiful Anwar, Malang
PENDAHULUAN
Dari hasil survei terdahulu, penyakit tuberkulosis (TB) sam-
pai dewasa ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat
yang penting di Indonesia
(1,2,3)
. Pencarian kasus yang diikuti
dengan pengobatan adekuat adalah unsur utama dalam pembe-
rantasan penyakit TB, yang membutuhkan sarana diagnostik
yang andal
(4)
.
Handojo
(4)
melaporkan hasil yang amat baik dari penggunaan
uji Peroksidase-Antiperoksidase (PAP-TB) pada penyakit tu-
berkulosis paru. Sayangnya uji serologik ini hanya menentukan
kadar IgG spesifik terhadap hasil TB secara semikuantitatif. Dari
hasil penelitian Kardjito
(5)
yang menggunakan uji ELISA mikro
pada penyakit TB paru, didapatkan sensitivitas sebesar 62% dan
spesifisitas sebesar 74%. Cara tersebut bersifat kuantitatif
(absorbance unit), cukup praktis (masih butuh mikro-ELISA
reader) namun membutuhkan jumlah sampel yang cukup banyak
(40) untuk tiap seri pemeriksaan. Dengan demikian tes ini lebih
tepat digunakan iuntuk survei epidemiologis daripada untuk ke-
perluan pemeriksaan klinis.
Pemeriksaan kuantitatif kadar IgG spesifik terhadap TB
dengan cara radioimmunoassay (RIA) memberikan sensitivitas
yang lebih tinggi daripada uji ELISA tetapi membutuhkan per-
alatan yang canggih dan menggunakan bahan radioisotop dengan
waktu paruh yang relatif pendek
(5)
. Uji ELISA makro walaupun
mempunyai prinsip yang sama dengan uji ELISA mikro, namun
lebih praktis untuk dipakai di klinik sebab untuk satu seri pe-
meriksaan tidak dibutuhkan jumlah sampel tertentu. Di samping
itu dengan penggunaan permukaan tabung yang lebih luas di-
harapkan dapat menjaring lebih banyak antibodi dan dengan
demikian dapat meningkatkan sensitivitasnya.
Permasalahan ini mendorong pelaksanaan penelitian ini
dengan tujuan untuk menentukan nilai diagnostik dari uji ELISA
makro pada penyakit tuberkulosis paru, melalui penentuan IgG
spesifik terhadap hasil TB secara kuantitatif (dalam absorbance
unit).
BAHAN DAN CARA KERJA
Penelitian klinis ini dilakukan terhadap 59 penderita TB
paru aktif dewasa (lebih dari 15 tahun) dengan hasil tahan asam
(BTA) dahak positif (Ziehl Neelsen); 35 penderita dengan biakan
dahak dan uji PAP-TB positif dan 24 penderita dengan uji PAP-
TB positif dan biakan dahak negatif, yang datang berobat di Balai
Pemberantasan Penyakit Paru di Malang.
Diagnosis TB paru ditegakkan atas dasar kriteria berikut :
1) pada x-foto paru ditemukan adanya kelainan yang relevan
untuk tuberkulosis yang aktif,
2) BTA dahak positif dan
3) biakan dahak atau/dan uji PAP-TB yang positif.
Kriteria lain yang harus dipenuhi untuk penerimaan kasus
TB dalam penelitian ini ialah :
a) belum pernah mendapatkan pengobatan anti-TB,
b) tidak mendapatkan pengobatan kortikosteroid atau obat
imunosupresif yang lain,
c) keadaan umum baik dan tidak menderita penyakit lain.
Untuk menentukan batas atas nilai rujukan uji ELISA di-
pakai 34 prang perawat sehat yang merawat penderita TB paru,
sedangkan untuk penentuan spesifisitas dari tes dipakai 36 orang
penderita penyakit lain yang bukan TB (kusta, artritis rematoid
dengan faktor rematoid positif, ibu hamil dan penderita penyakit
paru lain yang non-TB).
Cara ELISA makro yang dipakai dalam penelitian ini pada
prinsipnya sama dengan cara ELISA mikro yang dipakai oleh
Kardjito
o
). Perbedaannya hanya terletak pada volume reagen
yang 3 kali lebih besar dan tabung polistiren yang dipakai pada
ELISA makro (bukan sumuran polistiren seperti pada ELISA
mikro). Secara singkat cara ELISA makro tersebut adalah se-
bagai berikut :
Ke dalam tabung polistiren dimasukkan 0,6 ml antigen
sitoplasmik dari M. tuberculosis var bovis BCG (ultrasonicated)
dengan pengenceran 1 : 100 dan diinkubasikan dalam kotak
lembab pada 4°C selama semalam. Setelah waktu inkubasi,
tabung dicuci dengan larutan dapar fosfat salin-tween (PBS-
tween) sebanyak 3 kali.
Dalam tahap berikutnya 0,6 ml serum (pengenceran 1: 500)
dimasukkan ke dalam tabung dan diinkubasikan selama 2 jam
dalam suhu ruang, lalu dilakukan pencucian seperti tersebut di
atas. Dalam tahap selanjutnya, 0,6 ml konjugat (anti-human IgG
berlabel enzim) dengan pengenceran 1 : 1000, dimasukkan ke
dalam tabung polistiren dan diinkubasikan selama semalam
pada 4°C. Setelah inkubasi, sisa konjugat dibuang dan dilakukan
pencucian seperti tersebut di atas. Selanjutnya dimasukkan 0,6
ml substrat (H
2
O
2
0,03% dan ABTS) dan diinkubasikan selama
30 menit lalu ditambahkan 0,150 ml NaF 1 N sebagai larutan
penghenti reaksi. Pembacaan dilakukan dengan spektrofotome-
ter pada lambda 420 nm.
Dalam tiap seri pemeriksaan dipakai serum kontrol yang
sama untuk menentukan faktor koreksi
(6)
.
Untuk menentukan batas atas nilai rujukan dari uji ELISA
mikro dan makro dipakai rumus mean + 2 SD
(7)
. Untuk menen-
tukan sensitivitas, spesifisitas, efisiensi diagnostik, nilai ramal
negatif dan nilai ramal positif dari uji PAP-TB dipakai rumus dari
Galen
(8)
, sedangkan untuk membandingkan karakteristik dari uji
ELISA makro dan mikro dipakai uji statistik Mc Nemar
(7)
.
HASIL
Dari hasil penelitian terhadap 34 perawat sehat yang mera-
wat penderita TB paru, didapatkan batas atas nilai rujukan untuk
uji ELISA mikro 0,199 dan untuk uji ELISA makro 0,574. Kadar
IgG spesifik yang dideteksi oleh uji ELISA makro pada semua
perawat sehat tersebut (x = 0,300) lebih tinggi secara bermakna
(p < 0,001) daripada yang terdeteksi oleh uji ELISA mikro (x =
0,109).
Dengan demikian, detektabilitas dari uji ELISA makro se-
cara bermakna lebih tinggi danipada detektabilitas uji ELISA
mikro.
Koefisien vaniasi dalam satu seri pemeriksaan (within run)
dari uji ELISA macro (13,02%) sedikit lebih rendah daripada uji
ELISA makro (16,11%), namun koefisien vaniasi antar seri
pemeriksaan (between run) dani uji ELISA mikro (40,40%) jauh
lebih tinggi danipada uji ELISA makro (28,77%).
Dan 61 penderita tersangka TB aktif dengan BTA dahak
positif yang terjaring dalam penelitian ini, 35 penderita menun-
jukkan hasil biakan dahak dan uji PAP-TB yang positif. Dari 26
penderita yang menunjukkan hasil biakan dahak yang negatif,
pada 25 penderita dilakukan uji PAP-TB. Hasil yang positif
didapatkan pada 24 dani 25 penderita tersebut. Jadi dari 60
penderita tersangka TB paru aktif dengan BTA dahak positif, 59
penderita menun jukkan hasil uji PAP-TB positif (98,3%) dan 35
di antaranya, biakan dahaknya juga positif. Dengan demikian
hanya 59 penderita yang menurut kriteria penelitian ini dapat
dikategorikan sebagai penderita TB paru aktif.
Dari 59 penderita tersebut di atas, 35 penderita (59,32%)
menunjukkan kadar IgG spesifik di atas batas atas nilai rujukan
dengan uji ELISA mikro dan 50 penderita (84,75%) dengan uji
ELISA makro. Dengan demikian sensitivitas dari uji ELISA
makro adalah 84,75% dan untuk uji ELISA mikro 59,32%.
Dengan uji statistik Mc Nemar perbedaan tersebut amat ber-
makna (p < 0,005).
Dari 36 penderita penyakit lain atau ibu hamil yang bukan
TB, 31 penderita (86,11%) menunjukkan hasil uji ELISA mikro
negatif (di bawah batas atas nilai rujukan) dan 30 penderita
(83,33%) menunjukkan hasil uji ELISA makro yang negatif. Jadi
spesifisitas uji ELISA makro adalah 83,33% dan uji ELISA
mikro 86,11%. Secara statistis perbedaan tersebut tidak ber-
makna (p > 0,05). Dengan demikian efisiensi diagnostik (kebe-
naran diagnostik) dari uji ELISA makro adalah 84,21% sedang-
kan dari ELISA mikro adalah 69,47%. Secara statistis perbedaan
tersebut amat bermakna (p < 0,005).
Nilai ramal positif diagnostik dari uji ELISA makro (89,28%)
hampir tidak berbeda dengan nilai ramal positif dari uji ELISA
mikro (87,5%). Sebaliknya nilai ramal negatif dari uji ELISA
makro yaitu 76,82% jauh lebih tinggi daripada nilai ramal negatif
uji ELISA mikro (56,36%).
PEMBAHASAN
Dalam dunia ilmu Kedokteran Laboratorium, akseptabilitas
suatu uji laboratorik perlu ditinjau dari beberapa segi :
1) Validitas
1.1 Validitas interna (laboratoris)
1.2 Validitas eksterna (klinis).
2) Kepraktisan
3) Biaya
pemeriksaan
Validitas interna atau laboratoris dari suatu tes adalah validitas
dari tes tersebut yang diuji di laboratorium dan meliputi faktor-
faktor :
a) detektabilitas
b) presisi atau reprodusibilitas dan
c) akurasi
dari
tes.
Detektabilitas uji ELISA-TB
Seperti dikemukakan dalam hasil penelitian ini, detektabili-
tas dari uji ELISA makro secara bermakna lebih tinggi daripada
uji ELISA mikro (p < 0,001).
Makin besan detektabilitas dari suatu uji laboratorium, makin
besar pula kemampuan dari tes tersebut untuk dapat memantau
perubahan-perubahan kecil yang mungkin terjadi pada kadar
IgG spesifik yang ditentukannya
(9)
. Hal ini dinilai menguntung-
kan dari segi kegunaan klinis, teristimewa untuk keperluan
pemantauan hasil pengobatan penyakit TB.
Reprodusibilitas uji ELISA-TB
Besarnya koefisien vaniasi antar seri pemeriksaan, baik
dari uji ELISA mikro maupun ELISA makro, mengurangi nilai
dari kedua tes tersebut dalam pemantauan hasil pengobatan dari
penyakit TB. Perbedaan yang amat mencolok dani koefisien
variasi antar seri pemeriksaan uji ELISA mikro dan uji ELISA
makro mungkin disebabkan oleh perbedaan volume reagensia
dari kedua tes tersebut. Perubahan kecil volume reagensia atau
serum akibat pemipetan yang kurang akurat akan memberikan
dampak yang relatif lebih besar pada uji ELISA mikro diban-
dingkan dengan uji ELISA makro.
Akurasi uji ELISA-TB
Untuk menentukan akurasi dari suatu uji laboratorik biasa-
nya dipakai uji recovery dengan menggunakan accuracy control
sample yaitu serum atau larutan yang mengandung bahan yang
sama dengan bahan yang akan ditentukan dalam kadar tertentu
yang telah diketahui. Dalam penelitian ini tidak dilakukan uji
recovery, sebab kami tidak berhasil untuk mendapatkan accu-
racy control sample.
Validitas eksterna atau klinis dari suatu tes adalah bagian
dari validitas tes yang diuji di klinik dan meliputi faktor-faktor
sebagai berikut :
a) sensitivitas
diagnostik,
b) spesifisitas
diagnostik,
c) efisiensi
diagnostik
(kebenaran diagnostik),
d) nilai ramal positif diagnostik dan
e) nilai ramal negatif.
Dalam penelitian ini hanya 35 penderita di antara 61 pen-
derita dengan BTA dahak positif dan kelainan radiografis yang
relevan untuk TB yang menunjukkan hasil biakan dahak positif
serta uji PAP-TB yang juga positif. Pada 26 penderita yang
menunjukkan hasil biakan dahak yang negatif, 24 di antara 25
penderita yang dilakukan uji PAP-TB menunjukkan hasil tes
yang positif. Dengan demikian 24 penderita dengan BTA dahak
positif, kelainan radiografis paru yang relevan untuk TB dan uji
PAP-TB yang positif namun biakan dahak negatif, dianggap
menderita TB paru aktif. Penyebab dari hasil biakan dahak yang
negatif pada 24 penderita tersebut belum diketahui dengan tepat.
Kemungkinan besar hasil TB yang diekskresikan ke dalam dahak
penderita adalah kuman yang man atau kuman menjadi mati
dalam perjalanan dari tempat pengambilan sampel ke gedung
laboratorium yang mengerjakan biakan dahak. Kemungkinan
lain ialah keadaan media perbenihan yang dipakai untuk biakan
dahak dalam penelitian ini, kurang baik.
Sensitivitas uji ELISA-TB
Sensitivitas dari uji ELISA makro (84,75%) yang diperoleh
dalam penelitian ini, lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) bila
dibandingkan dengan sensitivitas dari uji ELISA mikro (59,32%).
Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan luas fase
padat, volume reagensia dan volume serum antara kedua uji
ELISA tersebut. Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan
oleh Schuurs dan Van Weeman
(10)
yang mengatakan bahwa
salah satu faktor yang mempengaruhi sensitivitas dari suatu uji
serologik adalah besarnya molekul antigen yang dipakai. De-
ngan lebih luasnya permukaan kontak antara antigen dan serum
atau reagensia pada uji ELISA makro, bertambah besar pula
kemungkinan antigen untuk mengikat antibodi yang sesuai pada
uji ELISA makro.
Adimasta
(11)
dan Handojo
(1)
membuktikan bahwa polimeri-
sasi antigen dalam suasana asam yang merupakan ikatan dari
molekul-molekul antigen yang kecil menjadi polimer yang besar
dengan pemaparan determinan antigen pada permukaannya
sehingga dengan demikian memperbesar permukaan kontak
antara antigen dan antibodinya, dapat meningkatkan sensitivitas
dari tes secara bermakna.
Spesifisitas uji ELISA-TB
Spesifisitas dari uji ELISA makro (83,33%) hampir tak
berbeda (p > 0,05) dengan uji ELISA mikro (86,11%). Spesifisi-
tas dari suatu uji serologik dipengaruhi oleh kemumian antigen-
nya, profil spesifisitas dari antiseranya dan derajat pengenalan
antara konjugat dan lawan imunnya
(10)
. Oleh karena ketiga faktor
yang mempengaruhi spesifisitas dari suatu tes adalah sama pada
uji ELISA makro maupun uji ELISA mikro, maka spesifisitas-
nya juga tak berbeda bermakna.
Bila dibandingkan dengan spesifisitas dari uji aglutinasi
(74%), spesifisitas dari uji ELISA makro maupun mikro masih
sedikit lebih tinggi
(12)
. Akan tetapi bila dibandingkan dengan uji
imunofluoresens (96%)
13)
dan uji PAP-TB (94,17%)
(4)
, maka
spesifisitas uji ELISA masih lebih rendah. Pada uji ELISA yang
menggunakan mycobacterium antigen S didapatkan spesifisitas
sebesar 95,5% pada daerah dengan prevalensi TB rendah dan
sebesar 79,9% pada daerah dengan prevalensi TB tinggi
(l4)
.
Spesifisitas dari uji ELISA-TB di Indonesia di mana prevalensi
BTA positif tergolong sedang
(2,3)
diperkirakan terletak di antara
kedua angka tersebut.
Walaupun spesifisitas dari kedua uji ELISA-TB tersebut se-
cara keseluruhan tidak berbeda bermakna, namun bila disimak
spesifisitasnya pada masing-masing golongan penyakit yang
diteliti, terdapat beberapa perbedaan yang mencolok. Menarik
untuk diungkapkan bahwa pada uji ELISA mikro dalam peneli-
tian ini, hasil positif semu terutama didapatkan pada kelompok
penderita kusta tipe L (50%) yang disusul oleh kelompok pen-
derita artritis rematoid dengan faktor rematoid yang positif
(9,1%). Sebaliknya pada uji ELISA makro, hasil positif semu
terutama didapatkan pada kelompok penderita artritis rematoid
dengan faktor rematoid yang positif (45,5%) yang disusul oleh
kelompok ibu hamil non-TB (11,1%) sedangkan pada penderita
kusta tipe L, tak seorangpun (0%) yang menunjukkan hasil uji
ELISA makro yang positif.
Perbedaan hasil pada kelompok penderita kusta tipe L ter-
sebut belum diketahui dengan tepat. Walaupun kelompok pen-
derita kusta yang dipakai dalam penelitian ini sudah pernah
mendapatkan pengobatan sebelumnya, namun pada pengobatan
kusta yang berhasil, hanya antibodi kelas IgM yang menurun
secara bermakna, sedangkan IgG dan IgA kadarnya tak berubah
bermakna
(15)
. Pada kelompok penderita artritis rematoid dengan
faktor rematoid yang positif, memang terdapat aktivasi poli-
klonal dari limfosit B, sehingga rangsangan ringan oleh antigen
TB yang pada orang normal hanya menyebabkan pembentukan
IgG spesifik sampai batas atas nilai rujukan, pada penderita
dengan faktor rematoid yang positif menyebabkan pembentukan
IgG spesifik sampai di atas batas atas nilai rujukannya.
Hasil positif semu dengan uji ELISA makro ditemukan pada
seorang ibu hamil (11,1%); ternyata pada pemeriksaan radio-
grafis sesudah melahirkan, didapatkan lesi minimal di parunya
dan memberikan hasil uji PAP-TB yang juga positif.
Pada kelompok penderita penyakitparu lain, baik uji ELISA
makro maupun uji ELISA mikro tak memberikan hasil positif
semu.
Efisiensi diagnostik uji ELISA-TB
Efisiensi adalah gabungan dari sensitivitas dan spesifisitas
dari suatu uji laboratorik. Efisiensi uji ELISA makro (84,21%)
dalam penelitian ini, secara bermakna lebih tinggi daripada
efisiensi uji ELISA mikro (69,47%) dan hampir sama dengan
efisiensi uji imunoperoksidase tak langsung (IIPO; 82,35%).
Walaupun nilai ramal positif dari kedua uji ELISA ini hampir tak
berbeda, nilai ramal negatif dari uji ELISA makro jauh lebih
tinggi daripada uji ELISA mikro.
Dan hasil analisis data yang diperoleh dan pembahasan
yang dilakukan dalam penelitian ini, dapat ditarik kesimpulan
bahwa uji ELISA makro-TB merupakan sarana diagnostik yang
cukup andal untuk TB paru dengan sensitivitas diagnostik
(84,75%) yang lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) daripada
uji ELISA mikro-TB (59,32%), dengan spesifisitas diagnostik
(83,33%) yang hampir tak berbeda (p> 0,05) daripada uji ELISA
mikro (86,11%) dan dengan efisiensi diagnostik (84,21%) yang
lebih besar secara bermakna (p < 0,005) daripada uji ELISA
mikro (69,47%). Walaupun demikian, penulis menekankan bahwa
evaluasi hasil uji ELISA makro-TB perlu dilakukan dengan hati-
hati, terutama bila menyangkut penderita dengan penyakit kusta
tipe L dan penderita dengan artritis rematoid atau dengan faktor
rematoid yang positif.
RINGKASAN
Penelitian klinis ini dilakukan terhadap 59 penderita TB
paru aktif dewasa (lebih dan 15 tahun) dengan BTAdahak positif
(35 dengan biakan dahak dan uji PAP-TB positif dan 24 dengan
biakan dahak negatif dan uji PAP-TB positif), 34 perawat sehat
dan 36 penderita penyakit lain bukan TB yang datang berobat ke
Balai Pemberantasan Penyakit Paru (BP4) di Malang atau pusat
kesehatan yang lain. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk
mengetahui nilai klinis dari uji ELISA makro-TB pada penyakit
TB paru.
Pada sera dari semua penderita dan perawat tersebut di atas,
dilakukan uji ELISA makro dan uji ELISA mikro, untuk menen-
tukan kadar IgG spesifik terhadap M. tuberculosis dengan
menggunakan sitoplasma dari ultrasonicated M. tuberculosis
var bovis BCG sebagai antigen dan dengan metoda dari Kardjito
sebagai cara pemeriksaan uji ELISA.
Hasil yang diperoleh dalam penelitian ini menunjukkan
bahwa uji ELISA makro memiliki sensitivitas diagnostik
(84,75%) yang lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) daripada
uji ELISA mikro (59,32%) spesifisitas (83,33%) yang tak ber-
beda bermakna (p > 0,05) daripada uji ELISA mikro (86,11%),
efisiensi diagnostik (84,21%) yang lebih tinggi secara bermakna
(p <0,05) daripada uji ELISA mikro (69,47%), nilai ramal positif
diagnostik (89,28%) yang hampir tak berbeda dengan uji ELISA
mikro (87,5%) dan nilai ramal negatif (76,92%) yang jauh lebih
tinggi daripada uji ELISA mikro (56,36%).
Dari hasil analisis data yang diperoleh dan pembahasan yang
dilakukan dapat ditarik kesimpulan bahwa uji ELISA makro-
TB merupakan sarana diagnostik yang cukup andal untuk diagnosis
tuberkulosis paru, namun interprestasi hasilnya pada penderita-
penderita dengan penyakit kusta tipe L dan penderita-penderita
dengan faktor rematoid positif perlu dilakukan dengan hati-hati.
KEPUSTAKAAN
1. WHO Regional Office for South-East Asia. Tuberculosis control in Indo-
nesia 1952 1965. Report on WHO Project: SEARO 0003 and Indonesia
0050, 1968.
2. Handojo RA. Review hasil-hasil penelitian mengenai tuberkulosis para.
Laporan kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Dep. Kes. RI Balai Pemberantasan PenyakitParu-Paru (BP4) Malang 1978.
3. Gunardi AS. Pemberantasan Penyakit TB pant di Indonesia. Maj Kedokt
Indon 1984; 34: 61-65.
4. Handojo I. Ujiperoksidasc-antiperoksida se (PAP) pada penyakit tuberkulosis
pans. Surabaya, Indonesia: Universitas Airlangga, 198. 213 pp. Disertasi.
5. Kardjito T, Handojo I, Grange JM, Mauch H. Elisa sebagai alat pengukur
antibodi terhadap antigen Mycobacterium pada tuberkulosis pam. Kum-
pulan Naskah Ilmiah Konas IAPI ke VIII. 1984.
6. Voller A, Bidwell DE, Barlett A. The enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA). A guide with abstracts of microplate application. 1st ed. London:
Dynatech Europe, Borough House, 1979: 3538.
7. Tijssen P. Practice and theory of enzyme immunoassay. 1st ed.
Amsterdam: Elsevier, 1985 : 8889 and 393-411.
8. Galens RS. Application of the predictive value model in the analysis of test
effectiveness. Cllin Lab Med 1982; 2: 685-690.
9. Handojo I. Recent development in the clinical usage of peroxidase-anti-
peroxidase (PAP) test in pulmonary tuberculosis. Proc Intemat Symp.
Update on pulmonary diseases. 1989 : 47-61.
10. Schuurs AHMW, Van Weeman BK. Enzyme Immunoassay (Review). Clin
Chem Acta 1977; 81: 1140.
11. Adimasta MR. Studi perbandingan antara polimerdan non-polimer antigen
pada hasil uji immunoperoksidase dalam serodiagnosa penyakit tuberkulosis
pan'. Skripsi di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga Surabaya 1984.
12. Chaparas SD. Immunity in tuberculosis. Bull WHO 1982; 60(4): 447-462.
13. Nassau E, Merrick AJ. The fluorescent antibody test in human
tuberculosis. A pilot study. Tubercle 1970; 51: 430436.
14. Benyamin RG, Daniel TM. Serodiagnosis of tuberculosis using the enzyme-
linked immunosorbent assay (ELISA) of antibody to mycobacterium
tuberculosis antigen 5. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 10131016.
15. Ivanyi J. Pathogenic and protective interactions in mycobacterial infec-
tions. Clin Immunol Allerg 1986; 6: 127157.