Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Migren

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Budi Riyanto W.

Dokter Ahli Saraf, Bogor, Indonesia

PENDAHULUAN

Migren merupakan salah satu penyakit tertua yang telah

dideskripsikan oleh Gal en di tahun 200 M; dalam bukunya, di-

gambarkan nyeri kepala yang disebut hernicrania; dari istilah

tersebut muncul istilah migren (migraine) yang digunakan

sampai saat ini.

Dalam klasifikasi terdahulu, Inigren digambarkan mem-

punyai tiga sifat utama yaitu : adanya tanda peringatan (aura)

biasanya visual, nyeri kepala unilateral dan adanya mual/mun-

tah. Tetapi akhir-akhir ini telah mulai luas digunakan batasan

yang diperkenalkan oleh International Headache Society (1988)

yang membagi migren atas migren tanpa aura (migren biasa),

migren dengan aura (migren klasik) dan migren dengan kom-

plikasi lain (Tabel 1).

Table 1. Classification of migraine without aura

1.1 Migraine without aura

Previously used terms: common migraine, hemicrania simplex

Diagnostic

criteria

A. At least 5 attacks fulfilling B-D

B. Headache lasting 4 to 72 hours (untreated or unsuccessfully treated).

C. Headache has at least two of the following characteristics:

Unilateral

location

Pulsating

quality

3. Moderate or severe intensity (inhibits or prohibits daily activities)

4. Aggravation by walking stairs or similar routine physical activity

D. During headache at least one of the following:

1 . Nausea and/or vomiting

2. Photophobia and phonophobia

E. At least one of the following:

1. History, physical and neurological examinations do not suggest

one of the disorders listed in groups 5-11

2. History and/or physical and/or neurological examinations do suggest

such disorder, but it is ruled out by appropriate investigations

3. Such disorder is present, but migraine attacks do not occur for the

first time in close temporal relation to the disorder

Source : Headache Classification Committee of the international Headache

Society (1988).

Table 2. Classification of migraine with aura

1.2 Migraine with aura

Previously used terms: classic migraine, classical migraine, ophthalmic,

hemiparesthetic,

hemiplegic or aphasic migraine

Diagnostic

criteria

A. At least 2 attacks fulfilling B

B. At least 3 of the following 4 characteristics:

1. One or more fully reversible aura symptoms indicating focal cerebral

cortical

and/or

brain

stem

dysfunction

2. At least one aura symptom develops gradually over more than 4

minutes or 2 or more symptoms occur in succession

3. No aura symptom lasts more than 60 minutes. If more than one aura

symptom is present, accepted duration is proportionally increased

4. Headache follows aura with a free interval of less than 60 minutes.

(It may also begin before or simultaneously with the aura)

C. At least one of the following:

1. History, physical and neurological examinations do not suggest one

of the disorders listed in groups 5-11

History

andlorphysical

and/or

neurological

examinations

suggest

such disorder, but it is ruled out by appropriate investigations

3. Such disorder is present, but migraine attacks do not occur for the

first time in close temporal relation to the disorder

2.1 Migraine with typical aura

Diagnostic

criteria

A. Fulfills criteria for 1.2 including all four criteria under B

B. One or more aura symptoms of the following types:

Homonymous

visual

disturbance

2. Unilateral paresthesias and/or numbness

Unilateral

weakness

4. Aphasia or unclassifiable speech difficulty

Source: Headache Classification Committee of' the international Headache

Society (1988).

GAMBARAN KLINIS

Umumnya migren mulai diderita pada usia tigapuluhan,

beberapa orang rnulai mengeluh nyeri kepala pada usia yang

lebih lanjut.

Blau (1980) membagi serangan migren atas lima fase:

prodroma yang terjadi beberapa jam atau beberapa hari se-

Cermin Dunia Kedokteran No. 105, 1995

belum serangan; aurayang dirasakan sesaat sebelum serangan;

nyeri kepalanya sendiri; fase terminasi dan fase postdromal.

Pada migren tanpa aura hanya ditemukan nyeri kepala, fase

terminasi dan postdromal; fase prodromal tidak selalu ada.

Prodroma

Gejala pendahuluan dapat timbul beberapa jam sampai

beberapa hari sebelum serangan migrennya; dapat terdiri dari

gejala mental, neurologik atau gejala umum. Gejala mental

berupa depresi, euforia, iritabilitas, gelisah, menjadi lamban atau

bahkan hiperaktif, rasa lelah atau mengantuk; sedangkan gejala

neurologik antara lain dapat berupa fotofobi, fonofobi atau

hiperosmia. Selain itu dapat juga dirasakan gejala umum lain

seperti rasa tegang di leher/tengkuk, rasa haus, lapar, anoreksia,

konstipasi atau diare. Gejala-gejala prodroma ini dapat timbul-

sarnpai 48 jam sebelum serangan (non evolutif) atau baru dirasa

kan menjelang (±6 jam sebelum) serangan (evolutif).

Penelitian Blau (1980) menunjukkan bahwa prodroma ini

dirasakan oleh 28 dari 50 pasien migren yang ditelitinya, se-

dangkan Isler (1986) mendapatkan gejala ini pada 65 di antara

100 pasiennya; tidak ada perbedaan antara prodroma pada

migren dengan aura dengan prodroma pada migren tanpa aura.

Aura

Aura merupakan gejala neurologik fokal yang mendahului

serangan migren; umumnya timbul selama 520 menit, jarang

yang lebih dari 60 menit; gejalanya dapat berupa gejala visual,

sensorik atau motorik, kadang-kadang melibatkan fungsi batang

otak dan fungsi berbahasa. Kadang-kadang aura tidak diikuti

oleh serangan migren; dalam hal ini harus dibedakan dengan se-

rangan TIA (transient ischemic attack). Bila berlangsung lama

dapat menjadi migren hemiplegik atau migren komplikata.

Aura visual merupakan yang tersering, dapat berupa

fotopsia (sensasi kilatan cahaya) atau skotoma (hilangnya seba-

gian lapangan pandangan); yang paling khas pada migren ialah

teichopsia suatu sensasi penglihatan berupa pola-pola geo-

metrik yang dimulai/muncul dari titik fiksasi pandangan, kemu-

dian meluaslmenyebar ke seluruh lapangan pandangan dengan

pola zig-zag atau berkilat, kadang-kadang berwarna sambil ber-

kelap-kelip (scintillating). Kadang-kadang aura visual berupa

distorsi visual atau halusinasi (sindrom Alice in Wonderland)

yang umum ditemukan di kalangan anak-anak, berupa:

1) Gangguan visual kompleks metamorfosia, mikropsia,

makropsia, penglihatan mozaik.

2) Kesulitan persepsi dan menggunakan anggota gerak

apraksia, agnosia.

3) Gangguan berbicara dan berbahasa.

4) Keadaan perubahan kesadaran deja vu, jamais vu.

5) Keadaan seperti mimpi, delirium atau trance-like.

Gejala sensorik dapat berupa panestesi biasanya mulai dari

tangan menyebar ke siku lengan atas leher sampai ke lidah dan

bibir (cheilo-oral migraine).

Gejala motorik berupa rasa lelah, monoparesis atau hemiparesis;

selain itu dapat disertai dengan kesulitan berbahasa.

Dapat dijumpai keadaan aura yang timbiil tanpa disertai

nyeri kepala; keadaan ini harus dibedakan dari TIA atau ganggu-

an serebrovaskular lain. Diagnosis migren pada kasus ini hanya

dapat ditegakkan setelah masa follow-up yang cukup dengan

pemeriksaan lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan

gangguan peredaran darah otak.

Gejala-gejala yang mirip tersebut dapat berupa gejala visual

(gangguan lapang penglihatan), skotoma, hemiparesis, parestesi

atau disartri, atau sekedar merasa kurang trampil menggunakan

anggota gerak (clumsiness). Serangan-serangan ini dapat ber-

ulang kali, berlangsung antara 1 menit sampai 72 jam.

Nyeri kepala

Nyeri kepala migren dapat terjadi setiap saat, paling sering

terjadi di pagi hari; mula timbulnya perlahan-lahan (graduil)

dan setelah sampai pada puncaknya, berangsur-angsur meng-

hilang. Umumnya berlangsung antara 472 jam pada dewasa

dan antara 248 jam pada anak-anak. Nyeri dirasakan di kedua

sisi (bilateral) pada 40% kasus, sisanya (60%) merasakan nyeri

hanya di salah satu sisi (unilateral); 20% kasus selalu

merasakan nyeri di sisi yang sama.

Intensitas nyeri dapat sangat bervariasi, dari yang sangat

ringan sampai paling berat sehingga pasiennya harus ber-

istirahat/berbaring; bersifat berdenyut (50%) atau mengikat

(50%); dapat diperberat oleh gerakan kepala atau aktifitas fisik.

Nyeri dapat menjalar ke leher dan/atau bahu, dapat berpindah

dari satu sisi ke sisi (kepala) yang lain. Nyeri kulit kepala

dirasakan pada 2/3 pasien migren. Pasien lebih senang tidur/

berbaring di ruangan yang tenang dan gelap.

Pasien dapat merasakan nyeri kepala yang sifatnya tidak

khas di antara serangan migrennya; nyeri tersebut dirasakan

lebih singkat, lebih ringan dan serupa dengan nyeri kepala tipe

tegang; beberapa pasien merasakan bahwa rasa nyeri ini dapat

berangsur-angsur berubah menjadi serangan migren. Ada juga

yang menderita nyeri kepala khronik yang kadang-kadang di-

tambah (superimposed) dengan serangan-serangan migren

(combination headache). Pasien migren juga dapat merasakan

nyeri kepala yang singkat, seperti ditusuk/disentak; keluhan ini

dapat ditemukan pada 40% pasien migren.

Gejala penyerta

Selain nyeri kepala, pasienjuga sering merasakan gejala

lain yang timbul bersamaan, yang mungkin dapat sama

beratnya dengan gejala nyeri kepalanya.

Gastrointestinal

Paling sering dijumpai anoreksia, atau justru rasa ingin

makan sesuatu; selain itu juga umum dirasakan mual (nausea)

yang sering diikuti muntah. Diare diderita oleh ± 16% pasien.

Gejala gastrointestinal ini dapat mempengaruhi absorpsi obat

sehingga mengurangi efektivitasnya.

Neuropsikologik

Kebanyakan pasien merasa terganggu dengan adanya suara-

suara (fonofobia). cahaya (fotofobia) sehingga lebih senang ber-

ada di ruangan yang gelap dan tenang. Kadang-kadang nyeri

kepala disertai dengan vertigo.

Gangguan psikologik seperti agitasi. rasa lelah, letargi.

disorientasi, rasa marah atau depresi dapat dirasakan sejak fase

prodroma.

Cermin Dunia Kedokteran No. 105, 1995 51

Gejala lain

Retensi air sampai edema kadang-kadang dijumpai sebelum

serangan nyeri kepala, disusul dengan bertambahnya cairan

hidung sehingga seperti pilek di saat akhir serangan.

Postdroma

Setelah nyeri kepala mereda, pasien rnerasa lelah, iritabel,

gelisah dan sulit berkonsentrasi; dapat disertai dengan pegal-

pegal otot, anoreksia atau justru ingin makan sesuatu.

BENTUK MIGREN YANG KHUSUS

Migren basiler

Disebut juga migren arteri basiler atau migren Bickerstaff;

mula-mula disangka hanya diderita oleh remaja putri, tetapi ter-

nyata kemudian didapatkan pada semua usia dengan predomi-

nasi di kalangan wanita.

Didahului dengan aura yang umumnya kurang dari 1 jam

dan biasanya disusul dengan serangan nyeri kepala; aura visual

berupa hemianopsia (kehilangan separuh lapangan pandangan)

yang dengan cepat meluas ke seluruh lapangan pandangan

kedua mata sehingga mengakibatkan kebutaan sementara.

Aura visual ini biasanya disertai ataksia, disartri, vertigo,

tinitus, parestesi bilateral, mual, muntah dan perubahan kesa-

daran. Bila perubahan kesadarannya menonjol, dapat berubah

menjadi confusional migraine.

Confusional migraine

Jenis ini lebih sering ditemukan di kalangan anak laki-laki

dengan angka kejadian ± 5%, dimulai dengan aura yang khas,

nyeri kepala yang mungkin ringan dan kebingungan (confusion)

yang mungkin mendahului, atau muncul segera setelah serangan

nyeri kepala. Kebingungan tersebut bisa bermanifestasi sebagai

kurangnyaperhatian, mudah teralih dan kesulitan mempertahan-

kan pembicaraan atau gerakan; EEGnya bisa abnormal selama

serangan. Selain itu dapat dijumpai keadaan agitasi, gangguan

ingatan, kekacauan berbicara dan tingkah laku yang agresif.

Umumnya berupa serangan tunggal, dapat dicetuskan oleh

trauma kepala yang ringan. Bila berlangsung lama, disebut

migraine stupor, yang dapat berlangsung beberapa hari lamanya.

Gangguan ini harus dibedakan dari keadaan keracunan

obat, ensefalopati metabolik, ensefalitis virus, keadaan pasca

kejang atau psikosis akut.

Migren oftalmoplegik

Pada jenis ini, serangan migren disertai dengan kelumpuh-

an, okulomotorius yang menyebabkan gangguan gerak bola mata

dan dilatasi pupil; kadang-kadang melibatkan n. trokhlearis dan

n. abdusens. Kelumpuhan gerak ini bisa berlangsung lebih lama

daripada nyeri kepalanya, bervariasi antara beberapa jam

sampai beberapa bulan.

Kelainan ini perlu dibedakan dari aneurisma, atau sinusitis

khronik dengan mucocele.

Migren hemiplegik

Serangan hemiplegi dapat merupakan bagian dari aura dan

berlangsung singkat (kurang dari 1 jam), sedangkan nyeri

kepalanya dapat berlangsung sebelumnya, atau bahkan absen.

Serangan hemiplegi tersebut dapat mendadak, berlangsung

beberapa hari sampai beberapa minggu; selain itu juga disertai

dengan parestesi, aura visual dan gangguan berbicara; perubah-

an kesadaran terutama ditemui pada anak-anak. Nyeri kepalanya

dapat bersifat umum (29%), kontralateral (47%) atau ipsilateral

(22%) terhadap hemiparesisnya.

Jenis migren ini harus dibedakan dari gangguan peredaran

darah otak dan serangan (kejang) fokal.

PENATALAKSANAAN

Suatu penanganan yang efektif meliputi diagnosis yang

tepat, meminta pemeriksaan tambahan yang tepat, dan selain

pemberian obat, juga mengenali efek psikologik dan nyeri ke-

pala itu sendiri. Para pasien nyeri kepala sening kuatir bahwa

kelainan yang dirasakannya merupakan gejala dan penyakit

yang berbahaya seperti tumor, selain itu mereka juga ingin

merasa pasti bahwa dokternya benar-benar serius dalam me-

nanggapi keluhan mereka.

Bila diagnosis migren telah dipastikan, pasien harus segera

diyakinkan dan diberi penjelasan mengenai kemungkinan pato-

fisiologi terjadinya nyeri kepala dan beberapa faktor presipitasi

umum yang dapat mencetuskan serangan nyeri kepalanya.

Penggunaan semacam catatan hanian sangat berguna untuk

mendeteksi faktor (-faktor) pencetus; selain itu juga untuk

mencatat dengan teliti frekuensi, berat dan lamanya nyeri

kepala dirasakan. Faktor-faktor pencetus tadi dapat berupa

menstruasi, terlambat makan, makan makanan tertentu, kurang

tidur/istirahat atau keadaan cuaca tertentu. Catatan ini juga

berguna untuk mengevaluasi pengobatan.

Suatu pengobatan nyeri kepala seyogyanya terdiri dari:

1) Menghindari/menghilangkan faktor (-faktor) pencetus.

2) Penggunaan cara-cara non obat seperti relaksasi, biofeed

back, akupunktur.

3) Pengobatan saat serangan.

4) Pengobatan pencegahan.

Metode pengobatan harus selalu dievaluasi dari waktu ke

waktu agar tepat sesuai dengan keadaan penyakitnya.

1) Menghindari faktor pencetus

Pasien-pasien migren cenderung lebih sensitif terhadap per-

ubahan-perubahan, baik internal seperti perubahan hormonal,

maupun eksternal seperti faktor diet, stres, perubahan cuaca/

lingkungan.

Tidur terlalu banyak atau terlalu sedikit, terlambat makan,

menstruasi, alkohol, makanan tertentu, cahaya silau dan bau-

bauan tertentu semuanya pernah dilaponkan dapat mencetuskan

serangan mignen.

Diet

Beberapa zat yang terkandung dalam makanan yang pernah

dikaitkan dengan serangan migren antara lain ialah laktosa, nitrit,

monosodium glutamat, selain itu ada laporan yang menghubung-

kannya dengan aspartam, anggur merah (red wine) dan alkohol.

Mengingat sampai saat ini belum ada bukti kuat, sebaiknya

pasien tidak diberi nasihat diet kh atau tenlalu ketat; beberapa

zat tertentu yang mempunyai efek dilatasi seperti anggur merah,

Cermin Dunia Kedokteran No. 105, 1995

monosodium glutamat atau nitrit (yang biasa terdapat dalam

daging yang diawetkan) mungkin sebaiknya dihindari. Perlu di-

perhatikan juga keteraturan jadual makan.

Tidur

Tidur terlalu banyak atau kurang tidur dapat mencetuskan

migren, seperti juga jet lag dan perubahan shift dalam pekerjaan.

Pasien migren sebaiknya memelihara waktu tidur yang teratur

dan tidak terlalu banyak tidur di akhir minggu.

Faktor hormonal

Sekitar 60% pasien wanita mengalami serangan migren

yang berkaitan dengan periode menstruasi tertentu, sedang 14%

hanya menderita serangan migren di saat menstruasi. Serangan

nyeri kepala tersebut dapat timbul sebelum, selama atau sesudah

periode menstruasi; bila terjadi sebelum menstruasi sering di-

ikuti dengan gejala premenstruasi lain seperti perubahan suasana

hati, nyeri pinggang, payudara tegang dan mual. Migren di saat

menstruasi biasanya berkaitan dengan dismenore, sering re

frakter terhadap pengobatan yang biasanya efektif di saat-saat

`biasa'.

Wanita yang serangan migrennya berkaitan dengan periode

menstruasi biasanya sembuh bila hamil, mungkin akibat penga-

ruh kadar estrogen dalam darah; ada penelitian yang mendeteksi

bahwa serangan migren berkaitan dengan turunnya kadar estro-

gen dalam darah. Pengaruh kontrasepsi hormonal belum dapat

dipastikan; data menunjukkan adanya peningkatan frekuensi dan

beratnya serangan migren di antara pengguna kontrasepsi ter-

sebut, meskipun demikian studi terkontrol tidak menunjukkan

perbedaan frekuensi nyeri kepala, baik di kalangan pengguna

kontrasepsi maupun di kalangan pengguna plasebo.

Faktor lain

Beberapa faktor yang pernah dikaitkan dengan serangan

migren antara lain: perubahan cuaca, cahaya silau, bau-bauan

yang menusuk dan ketinggian. Selain itu juga pengaruh exercise,

aktivitas seksual, stres dan anxietas, dan trauma kepala pernah

disebut sebagai pencetus serangan nyeri kepala.

2) Terapi non obat

Cara-cara umum yang dianjurkan bagi penderita migren

meliputi exercise yang teratur, cara hidup yang teratur, cukup

tidur dan saat makan yang teratur pula; pasien-pasien migren

cenderung lebih sulit beradaptasi terhadap perubahan lingkung-

an. Teknik relaksasi, biofeedback, hipnosis dan psikoterapi

mungkin dapat berguna pada pasien-pasien tertentu.

Di saat serangan akut, rangsang sensorik diusahakan semini-

mal mungkin dengan istirahat di tempat yang tenang dan gelap;

kompres hangat atau dingin dapat membantu menngankan.

3) Terapi obat

Pada prinsipnya, pengobatan migren terdiri dari dua cara/

pendekatan, yaitu: pengobatan simtomatik di saat serangan dan

pengobatan pencegahan/profilaktik untuk mencegah dan/atau

mengurangi frekuensi dan beratnya serangan. Pasien-pasien

dengan keluhan yang berat dan berulang memerlukan kedua

cara pengobatan tersebut.

Pengobatan simtomatik diberikan tidak lebih dari 23 hari

dalam seminggu. Sedangkan pengobatan profilaktik dipertim-

bangkan bila frekuensi serangan lebih dari 34 kali sebulan;

meskipun demikian, kadang-kadang diperlukan juga bila se-

rangan nyerinya sangat berat, atau bila pengobatan simtomatik

tidak efektif.

Pengobatan prodroma

Gejala-gejala prodroma seperti perubahan suasana hati,

lapar, haus atau mengantuk yang mungkin dirasakan sampai 24

jam sebelum serangan mungkin disebabkan oleh gangguan

hipotalamus akibat perubahan kadar serotonin dan dopamin.

Percobaan menggunakan domperidon 30mg. yang diminum

segera setelah gejala prodroma muncul dilaporkan dapat men-

cegah serangan pada 66% pasien; selain domperidon, dapat di-

coba metokiopramid. Obat-obat tersebut harus digunakan sediri

mungkin, segera setelah gejala prodroma muncul.

Pengobatan aura

Gejala-gejala aura muncul sesuai dengan gelombang oli-

gemia korteks yang dimulai dari oksipital; gelombang oligemia

ini sesuai dengan penyebaran gelombang penurunan aktivitas

histnik yang diamati oleh Leao pada percobaannya atas kelinci;

studi yang dilakukan setelah itu menunjukkan bahwa penurunan

yang sama juga dapat terjadi pada otak manusia. Wolff meng-

anggap bahwa aura disebabkan oleh vasokonstriksi yang dapat

diatasi dengan inhalasi CO

; selain itu inhalasi amilnitrit dan

isoproterenol pernah dicoba untuk mengatasi gejala aura dengan

hasil yang tidak konsisten.

Pengobatan fase akut

Pasien-pasien migren sedang sampai berat yang tidak

responsif terhadap cara-cana non obat dapat menggunakan obat

di saat serangan; pengobatan simtomatik ini juga dapat diman-

faatkan di kalangan yang menggunakan pengobatan profilaktik.

Kadang-kadang gejala awal yang muncul menyerupai nyen

kepala tipe tegang, kemudian memberat dan disertai gejala-

gejala migren; pada kasus-kasus semacam ini, selain pengobatan

migren, juga perlu diberikan pengobatan untuk nyeri kepala tipe

tegangnya. Pasien harus segera menghindari stimulasi sensorik

yang berlebihan, bila mungkin di ruangan yang tenang dan

gelap, menggunakan kompres dingin atau es dan menggunakan

obat-obat simtomatik.

Obat simtomatik yang dapat digunakan meliputi analgesik,

antiemetik, ergot, psikotropik dan akhir-akhir ini obat antagonis

serotonin selektif.

Kebanyakan pasien dapat ditolong dengan analgetik biasa

seperti aspirin atau asetaminofen/parasetamol, baik dalam preparat

tunggal atau kombinasi dengan kafein, seperti yang banyak

dijumpai di pasaran obat bebas. Ibuprofen juga efektif dan saat

ini sudah mulai dijual sebagai obat bebas terbatas. Penggunaan

aspirin atau parasetamol maksimum 1000 mg. perkali, 4000mg.

perhani, sebaiknya digunakan tidak lebih dari tiga kali sehani.

Selain ibuprofen, obat-obat antiinflamasi nonsteroid lain juga

bisa digunakan, seperti salisilat, naproksen, ketoprofen, indome-

tasin, diklofenak atau piroksikam. Obat-obat tersebut hampir

setara efektivitasnya; bila satu jenis tidak efektif, dapat dicoba

jenis lainnya dengan dosis yang adekuat. Efek samping yang

harus diamati ialah gangguan gastrointestinal, ulkus peptikum,

rasa pusing (dizziness, lightheadedness).

Cermin Dunia Kedokteran No. 105, 1995 53

Pengulangan dosis tergantung dan lama kerja masing-ma-

sing jenis obat, yang masa kerjanya pendek seperti naproksen

dan ibuprofen dapat diulang setelah 12 jam. Kombinasi dua

obat yang berbeda cara kerjanya dapat memperkuat efek

analgesik, demikian juga bila dikombinasi dengan kafein;

kafein dapat meningkatkan efek aspirin/asetaminofen sampai

140% dan efek ibuprofen sampai 240%, selain itu kafein

sendiri juga mem punyai efek analgesik.

Penggunaan barbiturat atau benzodiazepin dapat mengu-

rangi anxietas, mungkin melalui modulasi efek sentral, tetapi

menyebabkan efek samping mengantuk dan rasa pusing (dizzi-

ness). Beberapa kalangan menilai penggunaan benzodiazepin

justeru mendorong seseorang untuk menggunakan obat secara

berlebihan dan menderita ketergantungan, sedangkan efek

aditifnya tidak terlalu menonjol.

Obat analgesik narkotik hanya dipertimbangkan bila obat

analgesik biasa tidak efektif; penggunaannya harus diawasi

dengan ketat karena kemungkinan adiksi/ketergantungan; se-

baiknya tidak lebih dari dua kali seminggu.

Preparat ergot merupakan pilihan bila analgesik tidak efek-

tif; obat ini selain mempunyai efek vasokonstriksi, juga diduga

bekerja melalui efek neuralnya di susunan saraf pusat dan di

nerbus trigeminus. Preparat ini dalam bentuk ergotamin tartrat

dapat diberikan secara sublingual, oral atau rektal; kadar dalam

plasmanya tertinggi bila diberikan per rektal 2030 kali lebih

tinggi daripada bila diberikan per oral; lagipula penyerapannya

di saluran cerna tidak teratur. Dosis maksimum ergotamin

tartrat untuk tiap episode serangan migren ialah 6 tablet (6 x 1

mg.) atau dua (2 x 1 mg.) supositoria, atau enam kali (6 x 1

mg.) inhalasi, sedangkan dalam sebulan hendaknya tidak

melebihi 24 tablet, atau 12 supositoria, atau 24 kali inhalasi.

Perkecualian hanya pada kasus-kasus tertentu seperti nyeri

kepala klaster atau pada kasus intractable.

Efek samping utama preparat ergot ialah mual dan muntah

yang dapat dikurangi dengan pemberian metokiopramid; selain

itu hati-hati pada kemungkinan vasokonstriksi pembuluh darah

perifer/akral, hipertensi dan gangguan vaskular baik di koroner

maupun di serebral.

Selain nyeri kepala, pasien migrenjuga sering merasa mual

dan/atau muntah, yang bisa sama beratnya dengan keluhan

nyeri kepalanya; selain itu gangguan gastrointestinal tersebut

dapat memperlambat penyerapan obat-obat antimigren yang

diberikan per oral. Beberapa obat antimigren juga mempunyai

efek samping mual.

Untuk menghilangkan/mencegah keluhan-keluhan tersebut

biasa digunakan metokiopramid 1020 mg. per oral/enteral; se-

lain itu juga dapat digunakan prometazin 2550 mg. per oral/

enteral; obat-obat ini mempunyai efek samping ekstrapiramidal

yang harus diwaspadai. Obat lain yang dapat digunakan untuk

keluhan mual ialah hidroksizin 50100 mg. per oral khlorpro-

mazin 2550 mg. per oral atau 25100 mg. per rektal, atau

prokhlorperazin 10 mg. intramuskular atau per rektal. Ondanse-

tronobat anti emetik baru tanpa efek samping ekstrapiramidal

juga dapat dicoba denhgan dosis 0,15 mg/kgbb.

Obat lain yang dapat digunakan untuk mencegah/menghen-

tikan serangan migren ialah propranolol dengan dosis 40-80mg,

sedangkan obat golongan antagonis kalsium tidak efektif. Obat

baru yang bekerja selektif terhadap serotonin sumatriptan

efektif mempersingkat serangan migren; digunakan segera sete-

lah nyeri dirasakan dengan dosis 250 mg. per oral atau 6 mg.

subkutan dosis tunggal, efek sampingnya berupa rasa hangat/

berat. Obat ini tidak dianjurkan untuk pasien-pasien dengan

riwayat penyakit jantung iskemik atau dengan hipertensi yang

belum terkontrol.

4) Pengobatan pencegahan

Pengobatan pencegahan (profilaktik) dipertimbangkan bila

serangan migren lebih dari 34 kali sebulan, bila pengobatan

simtomatik tidak efektif atau kontraindikasi, atau bila serangan

migren sangat berat.

Pengobatan umumnya dimulai dari dosis rendah, berangsur-

angsur ditingkatkan dan dicoba selama 26 bulan; selain itu

dihindari penggunaan obat-obat seperti vasodilator, estrogen

atau kontrasepsi oral, juga pemakaian analgetik dan/atau ergot

yang berlebihan. Bila keadaan telah membaik, dosis dapat ber-

angsur-angsur diturunkan sampai dihentikan.

Penyekat beta

Merupakan golongan obat yang paling banyak digunakan

sebagai profilaktik migren; dapat mengurangi serangan sampai

lebih dari 50% pada 6080% kasus.

Yang pertama ditemukan efektif terhadap migren ialah pro-

pranolol, tetapi penyekat beta lain seperti metoprolol, timolol,

nadolol dan atenolol juga pernah dilaporkan efektif, sebaliknya

pindolol, alprenolol, oxprenolol dan asebutolol dikatakan tidak

efektif, mungkin karena obat-obat ini mempunyai sifat intrinsic

symphatomimetic activity (ISA). Khasiat propranolol tidak ter-

gantung dosis, umumnya digunakan dosis 40400 mg./hari di-

bagi dua dosis (untuk yang long-acting) atau tiga-empat dosis

(untuk yang short acting).

Mekanisme kerja golongan penyekat beta masih belum

jelas; agaknya berhubungan dengan mekanisme hambatan ter-

hadap reseptor beta sentral, berinteraksi dengan reseptor 5HT

dan mempengaruhi (cross modulation) sistem serotonergik.

Semua jenis penyekat beta dapat menimbulkan efek sam-

ping berupa: mengantuk, rasa lelah, letargi, gangguan pola

tidur, mimpi buruk, depresi, gangguan daya ingat dan

halusinasi; pada binatang percobaan menurunkan aktivitas

motorik. Efek sentral tersebüt dapat dimanfaatkan untuk

mengurangi anxietas. Gejala lain yang mungkin dirasakan

berupa keluhan diberikan pada pasien penyakit jantung, asma

dan diabetes melitus yang memerlukan insulin.

Pemilihan jenis penyekat beta bersifat individual; bila ter-

nyata tidak efektif, dapat diganti dengan penyekat beta lainnya.

Penghentian penggunaan secara mendadak dapat menyebabkan

peningkatan nyeri kepala dan timbulnya takikardi dan rasa

gemetar.Propranolol digunakan dalam dosis 40400 mg./hari

dibagi dua sampai empat dosis; nadolol dapat diberikan satu/dua

kali sehari dengan dosis 20160 mg./hari, sedangkan atenolol

diberikan sekali sehari dengan dosis 50200 mg./hari. Timolol

dengan dosis 2060 mg./hari dan metoprolol 100200 mg/hari

Cermin Dunia Kedokteran No. 105, 1995

harus diberikan dalam dosis terbagi karena waktu paruhnya

pendek.

Antidepresan

Efektivitas obat antidepresan dalam mencegah nyeri

kepala tidak berkaitan dengan efek anti depresannya; obat

golongan m juga bermanfaat untuk mengatasi nyeri khronik

lain. Mekanisme kerjanya diduga melalui efek inhibisi 5-NT

reuptake atau efek antagonis terhadap reseptor 5HT2.

Jenis antidepresan trisiklik yang sering digunakan ialah

amitripitilin, doxepin dan protriptilin; selain itu juga pernah

dicoba trazodon dan fluoxetin; tetapi semuanya belum pernah

diuji secara terkontrol. Hanya amitriptilin yang pernah dilapor-

kan efektif pada percobaan silang buta ganda dengan pemban-

ding plasebo, sedangkan fluoxetin saat ini sedang dievaluasi

manfaatnya. Bila ingin menggunakan antidepresan sebagai pro-

filaksis migren, hendaknya dimulai dari dosis rendah saat men-

jelang tidur, nortriptilin dan protriptilin umumnya kurang me-

nyebabkan kantuk daripada amitriptilin atau doxepin.

Efek samping tersering berupa mulut kering, rasa metal di

lidah, gangguan saluran cerna konstipasi, rasa pusing, takikardi,

palpitasi, pandangan kabur dan retensi urin.

Amitriptilin mempunyai efek sedasi dan antimuskarinik,

dosis awal 1025 mg.malam hari, dapat ditingkatkan sampai 400

mgihari; doxepin juga mempunyai efek sedasi dengan dosis

antara 10300 mg./hari. Obat lain seperti nortriptilin kurang

menyebabkan kantuk, dimulal dari 1025 mg. sesaat sebelum

tidur sampai 150 mg./hari, sedangkan protriptilin digunakan

mulai dari 10150 mg./hari. Antidepresan barufluoxetinku-

rang menimbulkan efek samping, dapat menyebabkan anxietas,

insomnia, rasalelah, tremor, berkeringat, mual, anoreksia,

muntah dan rasa pusing.

Penyekat kalsium

Obat-obat golongan ini mempunyai struktur kimia yang

tidak seragam, mula-mula dikembangkan sebagai obat kardio-

vaskular. Ion kalsium yang berkombinasi dengan protein ber-

peran dalam kontraksi otot, pelepasan neuro transmiter dan

hormon, dan aktivitas beberapa enzim.

Obat ini dicoba sebagai profilaktik migren karena dianggap

dapat mencegah hipoksi, mencegah kontraksi otot polos dan

karena kemampuannya mencegah pelepasan 5-HT. Banyak pe-

neliti yang mencoba obat-obat golongan ini, antara lain nifedipin

dengan dosis 10120 mg/hari, nimodipin dengan dosis 4 dd

3060 mg./hari, flunarizin 510 mg./hari, verapamil 23 dd 80

m./hari dan diltiazem 23 dd 30 mg./hari sampai maksimum

360 mg./hari; efeknya kadang-kadang baru terlihat setelah be-

berapa minggu.

Efek samping yang harus diamati ialah pusing (dizziness),

nyeri kepala, depresi, tremor, gangguan saluran cerna, edema

perifer, hipotensi ortostatik dan bradikardi.

Obat lain

Obat lain yang pernah dicoba untuk mencegah migren me-

liputi obat-obat antikonvulsan fenobarbital, fenitoin dan asam

vaiproat, golongan antagonis serotonin metisergid, ergonovin,

siproheptadin dan berbagai obat lain seperti kionidin, kaptopril,

kalsitonin, papaverin, lithium.

Obat-obat seperti aspirin dan antiinflamasi nonsteroid juga

dapat digunakan untuk pencegahan, tetapi harus diamati ke-

mungkinan efek sampingnya terhadap sistim gastrointestinal

dan ginjal.

Obat golongan ergot tidak digunakan untuk pencegahan

karena efek sampingnya dan kemungkinan rekurensi (rebound

headache).

RINGKASAN

Migren merupakan salah satu penyakit tertua yang dikenal,

mempunyai gejala klinis khas berupa prodroma, aura, nyeri ke-

pala yang disusul fase terminasi dan postdromal. Penyakit ini

harus dibedakan dari penyakit/gangguan neurologik lain, ter-

utama pada dugaan migren komplikata.

Penatalaksanaan pasien meliputi: mengenali dan menghin-

dari faktor (-faktor) pencetus, menggunakan cana-cara non obat

dan penggunaan medikamentosa, baik di saat serangan maupun

untuk pencegahan.

KEPUSTAKAAN

1. International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for

headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8

suppl. 7: 196.

2. Lance JW. The Pathophysiology of migraine. Dalam: Dalessio DJ, Silber

stein SD (eds.) Wolffs Headache and other head pain. 6th ed. Ocford

University Press, 1993; hal 5995.

3. Siberstein SD, Saper JR. Migraine: diagnosis and treatment. Dalam:

Dalessio DJ, Silberstein SD (eds.). Woiffs Headache and other head pain.

6th ed. Oxford University Press, 1993; hal 96170.

Patience is a remedy for every sorrow

Cermin Dunia Kedokteran No. 105, 1995 55