Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Penatalaksanaan Mutakhir

dan Komprehensif

Ketergantungan Napza

Al Bachri Husin

Direktur Pengawasan Napza, Badan POM, Jakarta

PENDAHULUAN

Masalah penyalahgunaan dan ketergantungan narkotika,

psikotropika dan zat adiktif lain (selanjutnya disebut napza)

merupakan problema kompleks yang penatalaksanaannya me-

libatkan banyak bidang keilmuan (medik dan non-medik).

Penatalaksanaan seseorang dengan ketergantungan napza me-

rupakan suatu proses panjang yang memakan waktu relatif

cukup lama dan melibatkan banyak profesi dan para-

profesi(onal). Dalam makalah ini, penulis hanya memfokuskan

pembahasan pada penatalaksanaan medik-kedokteran.

Intervensi medik dalam penatalaksanaan ketergantungan

napza juga mempunyai keterbatasan. Ruang lingkup kerja

profesi medis yang relatif terbatas (sebagian hanya bekerja di

klinik, rumah sakit atau di tempat praktek), kurangnya SDM

yang berpengalaman dan profesional dalam bidang adiksi, tidak

adanya jejaring rujukan yang mapan merupakan beberapa

faktor penghambat. Di samping itu, juga cukup banyak faktor-

faktor luar yang mengganggu proses pemulihan pasien, misal-

nya: dukungan keluarga dan/atau kelompok sebaya yang tidak

selamanya positif, tawaran pengedar, kepatuhan pasien pada

program terapi medik, dan lain-lainnya. Umumnya faktor-

faktor tersebut di luar kendali medik.

Napza terdiri atas berbagai macam zat yang mempunyai

efek berbeda-beda; berdasarkan pengaruhnya pada tubuh dan

perilaku digolongkan atas:

Depresan seperti: opioida

Sedatif-hipnotik: diazepam

Stimulansia: amfetamin, metamfetamin

Halusinogenik: LSD, mushroom, kanabinoid.

Zat adiktif tersebut mempengaruhi otak dan selanjutnya

menimbulkan perubahan yang berbeda-beda atas perilaku

manusia, oleh karena itu penatalaksanan medisnya juga ber-

beda-beda tergantung pada simptomatologinya. Umumnya

yang digunakan sebagai pegangan baku, adalah terapi dan

penatalaksanaan medik untuk ketergantungan opioida.

(Catatan : Pengertian penatalaksanaan mutakhir dalam ju-

dul makalah ini dapat diartikan sebagai sesuatu yang relatif

baru dalam dunia kedokteran, sedang komprehensif bermakna

adanya kerjasama yang saling berkait sesuai dengan ke-

ilmuannya masing-masing.

KONSEP DASAR PENATALAKSANAAN

Dalam bidang kedokteran, penatalaksanaan bermakna tera-

pi dan tindakan-tindakan yang berkait dengannya. Umumnya

tujuan terapi ketergantungan napza adalah sebagai berikut:

1. Abstinensia atau penghentian total penggunaan napza.

Tujuan terapi ini tergolong sangat ideal, namun sebagian besar

pasien tidak mampu atau tidak bermotivasi untuk mencapai

sasaran ini, terutama pasien-pasien pengguna awal. Usaha

pasien untuk mempertahankan abstinensia tersebut dapat di-

dukung dengan meminimasi efek-efek yang langsung ataupun

tidak langsung akibat penggunaan napza. Sedangkan sebagian

pasien lain memang telah sungguh-sungguh abstinen terhadap

salah satu napza, tetapi kemudian beralih menggunakan jenis

napza yang lain.

2. Pengurangan frekuensi dan keparahan relaps.

Tujuan utamanya adalah mencegah relaps. Bila pasien pernah

menggunakan satu kali saja setelah abstinensia, maka ia disebut

"slip". Bila ia menyadari kekeliruannya, dan ia memang telah

dibekali keterampilan untuk mencegah pengulangan peng-

gunaan kembali, pasien akan tetap mencoba bertahan untuk

selalu abstinen. Program pelatihan ketrampilan mencegah

relaps (relapse prevention program), terapi perilaku kognitif

(cognitive behavior therapy), opiate antagonist maintenance

therapy dengan naltrexone merupakan beberapa alternatif untuk

mencapai tujuan terapi jenis ini.

3. Memperbaiki fungsi psikologi, dan fungsi adaptasi sosial.

Dalam kelompok ini, abstinensia bukan merupakan sasaran

utama. Terapi rumatan metadon, syringe exchange program

merupakan pilihan untuk mencapai tujuan terapi jenis ini.

Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002 45

Terapi medik ketergantungan napza merupakan kombinasi

psikofarmakoterapi dan terapi perilaku

(1)

. Meskipun telah di-

pahami bahwa banyak faktor yang terlibat dalam terapi ke-

tergantungan zat (termasuk faktor problema psikososial yang

sangat kompleks), narnun upaya penyembuhan ketergantungan

napza dalam konteks medik tetap selalu diupayakan.

Seperti diketahui, terapi medik ketergantungan napza ter-

diri atas dua fase berikut:

Detoksifikasi

Rumatan (maintenance, pemeliharaan, perawatan).

Kedua bentuk fase terapi ini merupakan suatu proses ber-

kesinambungan, runtut, dan tidak dapat berdiri sendiri.

Farmakoterapi :

Manfaat farmakoterapi terhadap pasien ketergantungan

napza adalah untuk :

1. Medikasi untuk menghadapi intoksikasi dan sindrom putus

zat. Misalnya adalah penggunaan metadon dan klonidin untuk

sindrom putus opioida, klordiazepoksid untuk sindrom putus

alkohol.

2. Medikasi untuk mengurangi efek memperkuat (reinforcing

effect) dari zat yang disalahgunakan. Misalnya pemberian

antagonis opioida seperti naltrekson dapat memblok/meng-

hambat pengaruh fisiologi dan subyektif dari pemberian

opioida berikutnya. Pada kasus lain, gejala-gejala abstinensia

yang dicetuskan oleh penggunaan antagonis opioida, misalnya

nalokson, dianggap sebagai provocative test untuk mengetahui

adanya penggunaan opioida.

3. Medikasi untuk mengendalikan gejala-gejala klinis seperti

anti agresi (haloperidol, fluphenazine, chlorpromazine)

anti anxietas (diazepam, lorazepam)

anti halusinasi (trifluoperazine, thioridazine)

anti insomnia (estazolam, triazolam)

4. Terapi

substitusi

agonis, seperti metadon, klordiazepoksid

5. Medikasi untuk menyembuhkan komorbiditas mediko-

psikiatri.

6. Terapi terhadap overdosis: seperti pemberian nalokson

untuk pasien overdosis opioida pada pengguna IDU (Injecting

Drug User),

7. Mengatur keseimbangan cairan: air dan elektrolit

8. Antibiotika: infeksi akibat komplikasi TB pulmonum, he-

patitis dan infeksi sekunder karena HIV/AIDS

9. Terapi untuk gangguan ekstrapiramidal.

TERAPI DETOKSIFIKASI

Detoksifikasi merupakan langkah awal proses terapi keter-

gantungan opioida dan merupakan intervensi medik jangka

singkat. Seperti telah disebutkan di atas, terapi detoksifikasi

tidak dapat berdiri sendiri dan harus diikuti oleh terapi rumatan.

Bila terapi detoksifikasi diselenggarakan secara tunggal, misal-

nya hanya berobat jalan saja, maka kemungkinan relaps lebih

besar dari 90 %.

Tujuan terapi detoksifikasi opioida adalah

Untuk mengurangi, meringankan, atau meredakan keparah-

an gejala-gejala putus opioida

Untuk mengurangi keinginan, tuntutan dan kebutuhan

pasien untuk "mengobati dirinya sendiri" dengan menggunakan

zat-zat ilegal

Mempersiapkan proses lanjutan yang dikaitkan dengan

modalitas terapi lainnya seperti therapeutic community atau

berbagai jenis terapi rumatan lain

Menentukan dan memeriksa komplikasi fisik dan mental,

serta mempersiapkan perencanaan terapi jangka panjang, se-

perti HIV/AIDS, TB pulmonum, hepatitis.

Berdasarkan lamanya proses berlangsung, terapi detoksi-

fikasi dibagi atas:

Detoksifikasi jangka panjang (3-4 minggu) seperti dengan

menggunakan metadon

Detoksifikasi jangka sedang (3-5 hari) : naltrekson, mida-

zolam, klonidin

Detoksifikasi cepat (6 jam sampai 2 had): rapid detox

Variasi dan pilihan terapi detoksifikasi napza cukup

banyak. Di Indonesia, sebagian dokter/psikiater masih meng-

gunakan terapi detoksifikasi opioida konservatif seperti peng-

gunaan obat simptomatik (analgetika, anti-insomnia, dan lain-

nya). Bahkan beberapa psikiater masih menggunakan berbagai

bentuk neuroleptika dosis tinggi, yang di negara maju sudah

lama ditinggalkan.

Metadon: adalah substitusi opioida yang merupakan pilih-

an utama dalam terapi detoksifikasi opioida secara gradual

(2)

Proses detoksifikasi berlangsung relatif lama (>21 hari) Selama

proses terapi detoksifikasi metadon berlangsung, angka relaps

dapat ditekan. Setelah detoksifikasi berhasil, kemudian dilan-

jutkan dengan terapi rumatan : Methadone Maintenance Treat-

ment Program.

Klonidin: adalah suatu central alpha-2-adrenergic re-

ceptor agonist, yang digunakan dalam terapi hipertensi. Klo-

nidin mengurangi lepasnya noradrenalin dengan mengikatnya

pada pre-synaptic alpha2 receptor di daerah locus cereleus,

dengan demikian mengurangi gejala-gejala putus opioida

(2)

Karena terbatasnya substitusi opioida lain di Indonesia, bebe-

rapa dokter (termasuk penulis) telah menggunakan kombinasi

klonidin, kodein dan papaverin untuk terapi detoksifikasi.

Klonidin digunakan dalam kombinasi untuk mengurangi gejala

putus opioida ringan seperti: menguap, keringat dingin, air

mata dan lainnya. Clocopa method tersebut dapat digunakan

untuk berobat jalan maupun rawat inap.

Namun karena klonidin sendiri tidak dapat memperpendek

masa detoksifikasi, maka diperlukan kombinasi dengan naltrek-

son. Naltrekson adalah suatu senyawa antagonis opioida. Cara

tersebut dikenal dengan nama Clontrex Method yang dapat

dilakukan untuk pasien berobat jalan maupun pasien rawat

inap. Umumnya program detox dengan cara Clontrex method

ini berlangsung selama 3-5 hari dan kemudian diikuti dengan

terapi rumatan : Opamat-ED Program.

Lofeksidin dan Guanfasin: Lofeksidin adalah analog

klonidin tetapi mempunyai keuntungan bermakna karena tidak

banyak mempengaruhi tekanan darah (Washton et al 1982).

Guanfasin adalah senyawa alpha-2 adrenergic agonist yang

juga mempunyai kemampuan untuk mengurangi gejala putus

opioida.

Buprenorfin: adalah suatu senyawa yang berkerja ganda

sebagai agonis dan antagonis pada reseptor opioida. Gejala

putus opioida pada terapi buprenorfin sangat ringan dan hilang

Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002

dalam sehari setelah pemberian buprenorfin sublingual. Pem-

berian buprenorfin juga digunakan sebagai awal dari terapi

kombinasi Clontrex Method.

Midazolam-Naltrekson: kombinasi midazolam-naltrekson

juga telah digunakan untuk memperpendek waktu terapi detok-

sifikasi. Selama dalam pengaruh sedasi midazolam intravena,

pasien diberi nalokson intravena, suatu antagonis opioida.

TERAPI RUMATAN

Terapi rumatan ketergantungan opioida bertujuan antara

lain untuk :

Mencegah atau mengurangi terjadinya craving terhadap

opioida

Mencegah relaps (menggunakan zat adiktif kembali).

Restrukturisasi kepribadian

Memperbaiki fungsi fisiologi organ yang telah rusak akibat

penggunaan opioida

Tujuan farmakoterapi rumatan pasca detoksifikasi adalah

Menambah holding power untuk pasien yang berobat jalan

sehingga menekan biaya pengobatan

Menciptakan suatu window of opportunity sehingga pasien

dapat menerima intervensi psikososial selama terapi rumatan

dan mengurangi risiko

(3)

Mempersiapkan kehidupan yang produktif selama meng-

gunakan terapi rumatan

Methadone: adalah suatu substitusi opioida yang bersifat

agonis dan long-acting.

Sejak tahun 1960an di Amerika dan Eropa, penggunaan

metadon dianggap sebagai terapi baku untuk pasien keter-

gantungan opioida. Klinik-klinik Metadon berkembang di be-

berapa tempat dengan berbagai variasi program.

Beberapa kelemahan terapi metadon: harus datang ke

fasilitas kesehatan sekurang-kurangnya sekali sehari, terjadinya

overdosis, ketergantungan metadon, dan kemungkinan terjadi-

nya peredaran ilegal metadon. Dewasa ini dikembangkan suatu

bentuk derivat metadon, levacethylmethadol, yang mempunyai

masa aksi lebih lama (72 jam) sehingga pasien tidak perlu tiap

hari datang ke fasilitas kesehatan.

Buprenorfin: dapat juga digunakan untuk terapi rumatan.

Seperti levacethylmethadol, hanya diberikan 2 atau 3 kali

dalam seminggu karena masa aksinya yang panjang. Karena

kemungkinan penyalahgunaan, kombinasi buprenorfin dan

naltrekson juga telah dipelajari dan dicoba untuk terapi keter-

gantungan opioida.

Disulfiram, Disulfiram & Behaviour Therapy: Disul-

firam, suatu alcohol antabuse yang diketemukan di Denmark

tahun 1948. Disulfiram sangat efektif jika diberikan kepada

pasien ketergantungan alkohol secara ambulatory di bawah

supervisi

(4)

. Disulfiram dibuat sebagai tablet buih yang mudah

larut dalam air, sehingga mudah diminum. Terapi disulfiram

tanpa pemantauan hasilnya kurang menguntungkan

(5)

. Hasil

yang memuaskan justru diperoleh melalui kombinasi disulfiram

dengan terapi perilaku kognitif.

MODIFIKASI LAIN

Ultra rapid detoxification: Rapid detox adalah kombinasi

antara prosedur terapi detoksifikasi dengan anestesia; karena itu

yang bertanggung jawab dalam teknik terapi rapid detox ini

adalah psikiater dan ahli dokter ahli anestesia. Istilah "rapid

detox" rasanya kurang tepat, narnun sudah sangat populer se-

hingga sukar diganti. Istilah yang tepat adalah "rapid anta-

gonist induction" yang kemudian diikuti dengan terapi nal-

trekson.

Teknik rapid detox pertama kali berasal dari Loimer dari

Bagian Psikiatri University Hospital of Vienna, Austria (first

published technique in details, 1988). Dalam laporannya ia

menggunakan 6 kasus ketergantungan heroin berusia antara

21-28 tahun. Penemuan rapid detox tersebut kemudian diikuti

oleh Brewer (1989) di Stapleford Centre di London. Dalam

perkembangan berikutnya rapid detox telah berkembang secara

luas di berbagai institusi dan klinik di Amerika Serikat dan

Eropa. Beberapa institusi dan klinik tersebut berkembang pesat

di Eropa dan mengadakan konferensi setiap tahun, menerbitkan

berbagai karya kedokteran ilmiah; sebagian lagi mengembang-

kannya secara komersial seperti yang dilakukan oleh suatu

kelompok "Spanish-Israeli CITA group" yang secara kurang

etis mencoba mematenkan prosedur yang dilakukannya

(6)

Usaha-usaha mereka telah berhasil masuk ke Indonesia.

Sebutan untuk teknik rapid detox dalam berbagai literatur

berbeda-beda, narnun mempunyai makna yang hampir mirip,

antara lain adalah: Ultra-rapid opiate detoxification, Rapid

Opiate Detoxification under general Anesthesia (RODA) -

Vienna Method, Rapidly Accelarated Narcotic Detoxification

(RAND) - Addiction Medical Group Inc. (AMGI), Ultra Rapid

Detoxification with Anesthesia (UROD) - NIDA, Antagonist

Assisted Abstinence (A3) Detoxification - Dr. Lance L. Goober-

man, Treatment Accelerated Neuro-regulation of Opiate De-

pendency - Dr. Waismann.

Rapid detox dilakukan atas pasien dalam keadaan di bawah

pengaruh anestesia umum; dalam keadaan itu diberikan

sejumlah besar antagonis opioida sehingga memblokade semua

reseptor yang ada dalam otak dan tubuh pasien.

Dengan masuknya antagonis opioida, semua opioida yang

semula ada di dalam tubuh dipindahkan, sehingga mem-

presipitasi timbulnya gejala putus opioida sementara pasien

sedang asyik tertidur nyenyak karena pengaruh anestesia

umum; pasien tentu saja tidak mengalami gejala putus obat

yang terjadi, bahkan bermimpi tentang kejadian itu juga tidak.

Gejala-gejala putus opioida umumnya adalah nausea,

muntah, diare, kejang-kejang kecil, nafas lambat atau cepat,

kram otot, sakit dan ngilu pada sendi dan otot, tegang, me-

rinding, air mata keluar, menguap, demam, berkeringat, depresi

umum, insomnia dan gejala-gejala sedih lainnya; gejala-gejala

tersebut muncul selama beberapa jam, kemudian berhenti.

Umumnya prosedur rapid detox berlangsung selama 4-6 jam di

ruang ICU, sehingga pasien memerlukan perawatan sekurang-

kurangnya selama satu hari. Beberapa rumah sakit di Indonesia

memfalisitasi perawatan di VIP selama satu sampai tiga hari.

Keuntungan-keuntungan rapid detox antara lain : waktu

detoksifikasi singkat, terhindarnya rasa sakit atau rasa tidak

menyenangkan lainnya selama masa detoksifikasi, cepat masuk

ke fase rehabilitasi untuk mengikuti suatu program pemulihan

jangka panjang atau dapat menghemat waktu agar dapat di-

manfaatkan untuk segera bekerja atau keperluan keluarga lain.

Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002 47

Stadium 1: Pre-Rapid Detox

Pemilihan pasien dengan indikasi ketat (ketergantungan

opioida, bermotivasi tinggi, penggunaan opioida yang sering)

Konfirmasi terhadap kemungkinan pasien menggunakan

program hanya untuk abstinensia opioida jangka pendek

Pasien bersedia mengikuti pemeriksaan jangka panjang/

aftercare setelah detoksifikasi

Memastikan bahwa pasien (dan atau keluarganya) dapat

menerima risiko medik dan memahami informed consent

Pemeriksaan: darah rutin, skrining napza dalam urine,

EKG, Rontgen foto thorax

Melakukan pemeriksaan latar belakang sosial, psikologi

dan klinis secara detail

Kepada pasien dijelaskan tentang perlunya terapi rumatan

menggunakan naltrekson; naltrekson mengurangi craving;

selain itu naltrekson dapat mem-blok reseptor opioida sehingga

menghambat pasien mengalami high atau gifting. Dengan

menggunakan anestesia pasien secara cepat dibawa ke kondisi

persiapan menggunakan naltrekson.

Wawancara Pre-Rapid Detox harus disertai dengan pe-

nandatanganan kontrak dan rencana terapi mendatang.

Stadium 2: Rapid Detox plus Anesthesia

Sesudah selesai stadium 1, ahli anestesia di ICU mulai me-

lakukan anestesia umum sehingga pasien masuk dalam stadium

"tidur", selama prosedur detoksifikasi berlangsung. Pada sta-

dium ini diberikan nalokson, naltrekson dan juga klonidin

dalam jumiah yang cukup untuk menginduksi terjadinya gejala-

gejala putus opioida secara cepat.

Setelah gejala-gejala putus opioida selesai sempurna,

pasien diperkenankan bangun; umumnya antara 4-6 jam sejak

terapi dimulai. Ketika bangun tidur pasien sudah tidak

merasakan sama sekali fisik yang "tergantung" dan siap dengan

cepat untuk mulai mengikuti program rehabilitasi.

Stadium 3: Program Setengah Hari

Sebagian besar pasien mulai menjalani stadium 2 pada pagi

hari pertama dan kemudian diperkenankan keluar rumah sakit

pada pagi hari ke dua. Stadium 3 dimulai pada hari ke dua dan

kemudian dilanjutkan pada hari ke tiga dan ke empat.

Struktur komponen inti stadium 3 adalah:

Evaluasi medis

Review isyu-isyu tentang naltrekson

Penilaian dengan Addiction Severity Index dan rekomen-

dasi intervensi

Komponen tambahan lainnya sebagai introduksi sebelum

benar-benar memasuki terapi antara lain

Konseling individual

Konseling kelompok

Relapse Prevention Training atau Craving Coping Skill

Cognitive Behavioural Therapy

Sessi edukasional misal tentang reproduksi dan HIV/AIDS

The 12 Step Recovery Program

Terapi Ko-dependensi

Umumnya proses rapid detox itu sendiri tidak mempunyai

hambatan klinis bermakna. Menurut pengalaman kami ketika

awal awal melakukan Rapid Detox adalah akibat persiapan

pasien yang belum sempurna (diare sebagai gejala putus

opioida terjadi begitu hebat ketika selesai anestesia umum, dan

dapat menimbulkan dehidrasi).

Teknik Rapid Detox hanya sebuah langkah awal dalam

proses panjang terapi ketergantungan opioida.Untuk mencapai

status bebas opioida sebelum penggunaan naltrekson, teknik

rapid detox dapat digunakan untuk membantu transisi cepat

menuju terapi rumatan naltrekson.

Kita kutip suatu tulisan berikut : "Although the success rate

with Rapid Detox is actually 100 %, this is only detoxification.

The real marker of patient success is how they are doing at 6

months, 1 year ...Patient sobriety is based on the most im-

portant elements of a recovery program-- rehabilitation and

aftercare", AMGI, 1998

Beberapa zat yang digunakan dalam rapid detox adalah :

Klonidin Oral/IV

mengurangi

gejala

withdrawal

Midazolam IV hipnotik

Ondansetron IV

anti

muntah-mual

Nalokson

menduduki reseptor opioida

Naltrekson Oral antagonis/terapi

rumatan

Oktreotid

IV/SC

mencegah komplikasi intestinal

Propofol IV anestetik

Dextrose 5 % Infus

cegah hipoglikemia

Haloperidol IM anti-agresi

OutPatient Intensive Program: Terapi konvensional

untuk pasien ketergantungan napza yang berobat jalan dapat

dilakukan secara individual maupun kelompok. OPI-Program

didisain dengan variasi yang sangat luas, ada yang sepanjang

hari selama 6-7 hari seminggu. Sebagian lagi menyediakan

hanya 2-3 jam contact hours sehari selama 5-7 hari seminggu.

Program dibuat dengan struktur ketat, termasuk di dalamnya:

ketrampilan meningkatkan sosialisasi, pertemuan yang bersifat

vokasional dan didaktik, edukasi moral dan spiritual atau religi,

the 12-step recovery program.

Dual Diagnosis Treatment Program: Dual diagnosis

adalah istilah klinis untuk penyebutan diagnosis ganda atau

multipel pada pasien ketergantungan napza yang juga

menderita gangguan psikiatrik lain secara independen. Banyak

penelitian yang menyebutkan bahwa prevalensi gangguan

psikiatri pada pasien dengan ketergantungan napza jauh lebih

tinggi bila dibandingkan dengan populasi umum. Pasien dengan

kombinasi gangguan psikiatrik dan ketergantungan napza

membutuhkan terapi khusus guna mempersiapkan dirinya

dalam program pemulihan yang sesuai dan adekuat. Terapi

kelompok yang dilakukan oleh para pasien dengan dual

diagnosis disebut dengan double trouble meeting. Pertemuan

tersebut antara lain bersifat edukasi guna memahami manfaat

obat yang digunakan untuk menyembuhkan gangguan

psikiatrinya.

Residential Treatment: adalah suatu bentuk terapi pasien

ketergantungan napza yang ditempatkan dalam suatu institusi

tertutup. Ada bermacam-macam modifikasi residential treat-

ment antara lain:

Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002

Hospital Based Program: program dengan struktur ketat

dibuat oleh pimpinan RS bersama stafnya. Umumnya skedul

baku dibuat setiap minggu, termasuk suatu pertemuan dengan

pimpinan RS. Elemen terapi: psikoterapi individual, konseling

kelompok dan The 12-step Recovery Program. Lamanya

tinggal di RS 1-3 bulan.

Psychiatric Hospital: program sangat erat kaitannya

dengan skedul konvensional fasilitas psikiatri. Umumnya ele-

men terapi: psikofarmaka, psikoterapi berorientasi dinamik-

analitik. Sangat bermanfaat untuk pasien ketergantungan napza

yang menunjukkan gangguan jiwa berat.

Cognitive Behavior Therapy (Terapi Perilaku Kognitif -

sering disingkat dengan CBT), merupakan terapi yang paling

sering digunakan terhadap pasien ketergantungan napza

(7,8)

CBT terhadap pasien ketergantungan napza pasca detoksifikasi

dilakukan sebanyak 12-20 sessi seminggu sekali, didasarkan

kepada social learning theories dengan analisis fungsional dan

latihan ketrampilan terhadap pasien-pasien ketergantungan

napza. CBT dapat juga diberikan dalam bentuk terapi kelompok

atau terapi perorangan.

CBT dirintis pertama kali oleh Albert Ellis dan Aron Beck

sejak tahun 1963 khusus untuk pasien psikiatri dengan ganggu-

an depresi dan cemas. Beck mulai melakukan terapi CBT untuk

pasien ketergantungan kokain sejak tahun 1993, kemudian

dimodifikasi oleh Caroll (1999). CBT terhadap pasien dengan

ketergantungan opioda di Indonesia, sejauh ini belum dilakukan

lebih intensif.

CBT merupakan terapi berjangka singkat, sepadan dengan

sebagian besar program klinis, berstruktur dan berorientasi

pada sasaran

(7)

CBT untuk pasien ketergantungan napza merupakan kom-

binasi dari beberapa bentuk terapi lain seperti prinsip-prinsip

dari RPT dan CE-Therapy, dan kemudian diberikan berbagai

tugas rumah di luar sessi. CBT terdiri dari 12 sessi @ 2 jam.

Beberapa guidelines yang diberikan oleh Beck adalah :

1. Don't fire with fire

2. Maintain honesty

3. Remain focused on the goals of treatment

4. Remain focused on the patient's redeeming qualities

5. Disarm the patient with genuine humility and empathy

6. Confront, but use diplomacy.

Drug Abuse Counseling (DAC): adalah suatu bentuk

pelayanan terapi yang difokuskan untuk mengidentifikasi

kebutuhan spesifik sesaat. Umumnya bersifat lebih eksternal

dan bukan merupakan proses intra-psikik

(9)

. DAC umumnya

dilakukan oleh ex-addicts yang telah clean and sober dan men-

dapatkan pendidikan khusus sebagai konselor adiksi sekurang-

kurangnya selama setahun.

Relapse Prevention Training (RPT): RPT adalah prog-

ram kendali diri yang didisain untuk meng-edukasi seseorang

yang berusaha mengubah perilakunya, bagaimana meng-

antisipasi dan mengatasi problema relaps

(10)

RPT adalah suatu program psiko-edukasi yang meng-

gabungkan prosedur latihan ketrampilan perilaku dengan teknik

intervensi kognitif. Prinsip utamanya adalah berdasarkan social

leaming theory. Sebagian ahli dalam bidang ketergantungan zat

telah melakukan sejumlah penelitian yang berkait dengan

perilaku relaps sejak tahun 1985 (Marlatt and Gordon). Tujuan

RPT adalah mendidik seseorang bagaimana mencapai suatu

lifestyle yang seimbang dan mencegah pola kebiasaan yang

tidak sehat.

Pasien dibimbing untuk mengenali high risk situation -

situasi tertentu yang dapat menjadi ancaman terhadap kendali

diri pasien dan dapat meningkatkan risiko relaps

(10)

. Ada

beberapa situasi yang tergolong high risk ; yaitu: status emosio-

nal yang negatif (35% dari sampel relaps), konflik interpersonal

(16% dari sampel relaps) dan tekanan sosial (20% dari sampel).

Strategi RPT terdiri dari tiga kategori berikut: skill

training, cognitive refraining dan lifestyle intervention.

Cue-exposure Therapy (CE-Therapy): Pada pasien ke-

tergantungan opioida dipaparkan sejumlah alat-alat atau situasi

yang mendatangkan timbulnya craving. Dalam proses terapi

selama 20 jam (dibagi atas beberapa sessi) pada pasien

diperagakan alat-alat atau situasi tersebut, untuk menurunkan

gejala-gejala craving

(11)

. Pasien dirawat selama 3 minggu se-

bagai pasien rawat inap. Bentuk lain dari CETherapy adalah

extinction therapy.

Banyak studi yang menggunakan CE-Therapy terhadap

pasien ketergantungan opioida. CE-Therapy pada pasien yang

sedang menjalani detoksifikasi dibandingkan dengan kontrol

menunjukkan bahwa CE-Therapy dan CE-Therapy plus cogni-

tive aversion strategy menurunkan craving cukup bermakna

(12)

Namun suatu studi kontrol lain tidak menghasilkan perbedaan

hasil antara CE-Therapy saja dengan kelompok kontrol pada

follow-up pasien ketergantungan opioida

(13)

. Suatu penelitian

meta-analisis atas 41 studi dengan komparasi berbagai zat adik-

tif, menunjukkan paradigma cue reactivity mempunyai makna

klinis di masa-masa mendatang

(14)

Opiate Antagonist Maintenance Treatment Program:

Farmakoterapi rumatan pasca detox dilakukan dengan meng-

gunakan Naltrekson. Program terapi tersebut dikenal dengan

istilah OpamatED (Opiate Antagonist Maintenance Therapy)

yang merupakan kombinasi antara farmakoterapi dan konseling

kelompok. Naltrekson adalah suatu potent competitive anta-

gonist pada reseptor opioida

µ.;karena itu naltrekson sangat

baik digunakan untuk pasien-pasien non-dependent opioid

abuser (misalnya pada beberapa orang yang dengan mudah

menyelesaikan proses detoksifikasi-nya). Opamat-ED dimulai

seketika setelah pasien berhasil menyelesaikan terapi rapid

detox atau setelah 1-2 minggu abstinensia pada terapi detoxi-

fikasi konvensional. Tujuan terapi adalah untuk mengurangi

risiko relaps dan mecegah terjadinya ketergantungan fisik

kembali.

Banyak cara pemberian dosis harian naltrekson, antara lain

50 mg setiap hari atau dosis 100 mg/100 mg/150 mg dalam

waktu 3 kali seminggu, disarankan sekurang-kurangnya selama

satu tahun. Angka drop-out nya cukup tinggi. Namun sangat

besar manfaatnya bagi pasien yang mempunyai motivasi tinggi,

dukungan keluarga yang kuat serta berkarir dalam pekerjaan.

No Smoking Clinic: adalah suatu klinik yang digunakan

untuk membantu adiksi nikotin (perokok) menghentikan ke-

biasaannya. Beberapa zat yang digunakan sebagai replacement

therapy antara lain: nicotine patch, nicotine gum, zyban.

Co-Dependency Therapy: berdasarkan fakta yang menun-

Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002 49

jukkan bahwa penyalahgunaan dan ketergantungan napza

merupakan "family disease" dan semua anggota keluarga

memerlukan pertolongan. CDTherapy dipandu oleh seorang

ahli psikologi, psikiater atau seorang konselor adiksi. Filosofi

yang paling sering digunakan dalam CDTherapy adalah The-12

Step Recovery Program

(15)

. CD-therapy dapat dilakukan dalam

berbagai bentuk seperti :

Terapi kelompok atau terbatas: beberapa orang anggota

keluarga berkumpul bersama dengan anggota keluarga lainnya

atau hanya terdiri dari semua anggota keluarga dari satu pasien

saja.

Pasien rawat inap atau rawat jalan.

CD-Therapy harus dibedakan dengan Family Therapy atau

Terapi Keluarga

(16)

, Spouse Therapy, Konseling Keluarga

(17)

HARM REDUCTION PROGRAM

Harm reduction adalah suatu kebijakan atau program yang

ditujukan untuk menurunkan konsekuensi kesehatan, sosial dan

ekonomi yang merugikan akibat penggunaan zat adiktif tanpa

kewajiban abstinensia dari penggunaan zat

(18)

. Di Indonesia,

pendekatan konsep harm reduction masih kontroversial karena

belum dapat diterima masyarakat luas. Namun transmisi HIV/

AIDS, hepatitis dan TB pulmonum di kalangan IDUs cukup

memprihatinkan akhir-akhir ini.

Karakteristik utama prinsip-prinsip harm reduction adalah:

pragmatis (memandang sesuatu berdasarkan azas manfaatnya

saja), nilai-nilai humanistik, hanya berfokus pada masalah

harms, penyeimbangan pengeluaran dan keuntungan, serta

memprioritaskan sasaran antara.

Syringe Exchange Program, availabilitas jarum suntik:

tersedianya tempat penukaran jarum suntik bekas dengan yang

steril atau tersedianya jarum suntik tanpa penukaran me-

rupakan beberapa bentuk pendekatan harm reduction. Di be-

berapa negara telah lama dilakukan, seperti di Geneva, Zurich,

Amsterdam dan di banyak tempat di Amerika. Di Jakarta dan

Denpasar telah diselenggarakan projek percontohan sejak

beberapa tahun yang lalu.

Methadone Maintenance Treatment Program: sejak

tahun 60an di Amerika, dikembangkan MMTP sebagai suatu

cara untuk mengurangi angka kriminalitas, sosialisasi dan in-

feksi HIV/AIDS. Di Nederland, MMTP mempunyai tiga tujuan

yaitu: membangun kontak dengan pengguna heroin, men-

stabilisasi pengguna heroin, melakukan detoksifikasi dan meng-

hentikan kebiasaannya. Dengan MMTP, kebiasaan menyuntik

diubah menjadi penggunaan metadon oral. Di Australia, Eropa

dan United Kingdom, metadon dapat diperoleh melalui dokter

terlatih yang bekerja di klinik-klinik terbatas atau melalui bus

yang disediakan. Beberapa sebutan untuk MMTP antara lain:

opioid replacement therapy ; opioid substitution therapy.

Education, Outreach Program and Bleach Kits: suatu

program edukasi membersihkan jarum suntik yang sudah di-

pakai dengan menyediakan detergen untuk mensuci-hamakan

jarum bekas.

Tolerance Areas: adalah suatu tempat di mana seseorang

diperkenankan untuk melakukan kebiasaan menggunakan

heroin melalui suntikan tanpa mendapat hukuman. Cara

tersebut memerlukan koordinasi yang ketat. Di banyak negara

angka transmisi HIV menunjukkan penurunan tajam berkait

dengan cara ini. Tempat-tempat tersebut antara lain: shooting

gallery dan injection rooms (Bern, Basel), tolerance zones

(Geneva), platform zero (Rotterdam) yang diawasi oleh polisi,

Narcosala (Madrid), Needle Park (Zurich) dan banyak tempat

lain di Eropa dan Amerika.

Kawasan Bebas Asap Rokok: merupakan lokasi atau

gedung-gedung di mana orang tidak diperkenankan merokok.

Ruangan-ruangan tersebut senantiasa disterilkan dari asap

rokok sehingga menghindarkan second-hand smokers (meng-

inhalasi asap rokok orang lain). Cara ini telah dijalankan di

banyak tempat di Jakarta (gedung-gedung, mal dan restoran).

KEPUSTAKAAN

Leshner A. NIDA Notes. Rockville, Md, 1999; Volume 3.

Best SE, Oliveto AH, Konsten TR. Opioid Addiction: recent advances in

detoxification and maintenance therapy. CNS Drugs Oct, 1996; 6(4);301-

14.

Kleber HD. Overview of Drug Addiction Treatment, NIDA, Rockville,

Md, 1999.

Heather N. Disulfiram treatment for alcohol problems: is it effective and,

if so, why? In: Brewer, C (ed) : Treatment Options in Addiction. Medical

Management of Alcohol and Opiate Abuse Gaskell, London (UK) :, 1993.

Azrin NH. Disulfiram and behaviour therapy: a social-biochemical model

of alcohol abuse and treatment. In: Brewer, C (ed) : Treatment Options in

Addiction. Medical Management of Alcohol and Opiate Abuse. Gaskell,

London (UK), 1993.

Brewer C, Rezae H, Bailey C. Opioid withdrawal and naltrexone in-

duction in 48-72 hours with minimal drop-out, using a modification of

the naltrexone-clonidine technique. Br J Psychiatry, 1988; 153: 340-43.

Caroll KM. Cognitive Behavioral Treatments of Drug Addiction, NIDA,

Rockville, USA: 1998.

Beck AT. Cognitive Therapy of Substance Abuse, 1999.

Woody GE, O'Brien CP, McLellan AT, Mintz J. Psychotherapy for opiate

addiction: some preliminary results. Ann N Y Acad Sciences, 1981; 362:

91-100.

10.

Marlatt GA, George WH. Relapse prevention: Introduction and overview

of the model. Br J Addict, 1984; 79: 261-73.

11.

Childress AR, McLellan AT, O'Brien CP. Abstinent opiate abusers ex-

hibit conditioned withdrawal and reductions in both through extinction.

Br J Addict Oct, 1986; 81(5): 655-60.

12.

Powell J, Graw J, Bradley B. Subjective craving for opiates: evaluation of

a cue exposure protocol for use with detioxified opiate addicts. Br J Clin

Psychol. (Feb) 1993; 32 (Pt I) : 39-53.

13.

Dawe S, Powell J, Richards D, et al. Does post-withdrawal cue exposure

improve outcome in opiate addiction? A controlled trial. Addiction 1993;

88(9): 1233-45.

14.

Carter BL, Tiffany ST. Meta-analysis of cue-reactivity in addiction

research. Addiction Mar, 1999; 94(3): 327-40.

15.

Wegscheider-Cruse S, Cruse JR. Understanding Codependency. Health

Communications, Inc. Deerfield Beach, Florida (USA): 1990.

16.

Stanton MD, Todd TC et al. The Family Therapy of Drug Abuse and

Addiction. Guilford, New York (USA): 1982.

17.

Lewis JA, Dana RQ, Blevins GA. Substance Abuse Counseling. An

Individual Approach. Pacific Grove, California (USA): Brooks/Cole Pub

Co, 1994.

18.

Buning E. Presentation at panel on defining harm reduction, Fifth

International Conference on the Reduction of Drug-related Harm,

Toronto: 1993.

19.

Kleber HD, Gold MS, Riodan CE. The use of clonidine in detoxification

from opiates. Bull Narc, 1981; 32: 1-10.

Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002