RESPON TERAPI TAMOXIFEN TERHADAP KANKER PAYUDARA

HASIL PENELITIAN

Respon Terapi Tamoxifien pada

Kanker Payudara Lanjut Lokal

dengan Reseptor Estrogen, Reseptor

Progesteron dan Mr 29.000 Positif

Azamris

Divisi Onkologi, Lab/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/

Rumah Sakit Umum Daerah Dr M Djamil Padang, Sumatra Barat

BSTRAK

Kanker payudara stadium lanjut lokal (III B) menduduki tempat teratas di Indonesia yang

penanganan primernya dengan radiasi dan penanganan sekunder secara hormonal sistemik.

Pengobatan hormonal reseptor estrogen dan reseptor progesteron belum memberikan hasil

maksimal, untuk itu diupayakan parameter lain yang dikenal dengan Mr 29.000.

Telah dilakukan penelitian secara uji klinik acak terkontrol, dengan pemeriksaan Estrogen

reseptor positif, Progesteron reseptor positif dan Mr 29.000 positif, pada penderita kanker

payudara lanjut lokal stadium III B, yang mendapat terapi Tamoxifen. Kemudian dinilai hasil

terapi setelah 3 bulan, apakan responnya lebih baik atau tidak.

Penelitian ini melibatkan 42 kasus kanker payudara lanjut lokal. Jumlah penderita

premenopause sama dengan penderita postmenopause, ER(+) ditemukan 11kasus, dan ER () 31

kasus. Dan Mr 29.000 (+) 7 kasus dari 11 kasus ER (+). Hanya 5 kasus yang memenuhi syarat

untuk penelitian, karena itu penelitian ini hanya deskriptif saja, penelitian perlu dilanjutkan

dengan kriteria yang lebih terarah dengan umur penderita 50 tahun atau lebih, sampel diperbesar

lebih dari 30 kasus dan waktu penelitian minimal tiga tahun. Kesimpulan pada penelitian ini

belum dapat diambil oleh karena jumlah kasus yang sedikit.

Kata kunci : kanker payudara lanjut lokal, reseptor estrogen, reseptor progesteron, Mr 29.000.

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan penyakit keganasan wanita

yang paling sering dijumpai di Indonesia setelah kanker mulut

rahim 15,85 %

(1)

di RS Dr M Djamil 65%-70% penderita

kanker payudara datang dalam stadium lanjut, sedangkan

stadium lanjut lokal (III B) 43,40 %

(2)

Terapi primer berupa

radiasi memberikan kontrol 70%-72%, sedangkan terapi

hormonal tamoxifen merupakan terapi sekunder

(2-5)

Terapi

yang di dasarkan pada pemeriksaan estrogen reseptor dan

progesteron reseptor pada kanker payudara belum dikembang-

kan di RS Dr M Djamil secara umum

(6)

Terapi hormonal

bersifat sistemik spesifik, jadi efektif untuk kasus-kasus lanjut

lokal, regional dan metastasis jauh

(2)

pada dasarnya tujuan

terapi hormonal Tamoxifen ini untuk meniadakan atau

mengurangi pengaruh estrogen terhadap jaringan kanker

payudara, yaitu mencegah uptake estrogen pada jaringan

kanker yang mengandung reseptor estrogen, yang dapat

memacu pertumbuhan kanker payudara

(6)

Kodamark dan kawan-kawan menduga terapi dengan anti

estrogen Tamoxifen pada kanker payudara, bekerja menekan

pada tingkat sel induk, tidak membasmi sel kanker

(7)

Responsifitas kanker payudara terhadap terapi hormonal

kurang lebih 50%, didasarkan pada reseptor estrogen positif

(8)

Reseptor estrogen dan reseptor progesteron pada kanker

payudara merupakan petanda bahwa tumor sensitif terhadap

terapi Tamoxifen 70%-85%

(9,10)

. Kegagalan terapi hormonal

berdasarkan status reseptor estrogen dan reseptor progesteron

menuntut penggunaan parameter lain untuk meningkatkan

keberhasilan terapi hormonal ini. Pertengahan tahun 1980

ditemukan antibodi yang reaktif terhadap satu protein yang

Cermin Dunia Kedokteran No. 149, 2005 53

diduga berkaitan erat dengan molekul reseptor estrogen, protein

ini berupa fosfoprotein dikenal dengan protein Mr 29.000

(11,12)

Keberadaan Mr 29.000 ini berkorelasi dengan reseptor estrogen

kanker payudara namun maknanya belum jelas

(13)

Bila sel eukariotik terpapar suhu tinggi dan berbagai stres,

sel-sel ini akan bereaksi dengan menghasilkan sejumlah kecil

protein yang disebut Heat Shock Protein

(14,15)

. Hormon juga

dapat mempengaruhi eksperesi HSP 27. Bermacam-macam

protein dihasilkan pada keadaan di atas antara lain: Mr 29.000

(HSP 27), Mr 90.000 (HSP90) serta HSP 70. Mr 29.000 atau

estrogen related protein merupakan suatu fosfoprotein yang

berhubungan dengan ER(+), yang terlibat dalam sebagian besar

kanker payudara

(16)

Antigen Mr 29.000 ini telah dapat dideteksi dengan

antibodi monoklonal D5 yang timbul pada reaksi dengan

reseptor estradiol manusia yang telah dimurnikan

(16)

MR 29.000

hanya ditemukan pada jaringan yang mengandung ER (+)

(11,17)

Tidak satupun tumor dengan Mr 29.000 (-) dapat dikendalikan

dengan pengobatan hormonal. 20% reseptor estradiol positif

mempunyai Mr 29.000 fosfolipid rendah tumor ini buruk

responnya terhadap pengobatan hormonal

(17)

Pada kanker payudara terdapat hubungan sangat bermakna

dengan jumlah reseptor estrogen sitoplasma, antibodi spesifik

D5 bereaksi dengan Mr 29.000 sitosol ER (+) dan tidak

bereaksi dengan ER (-)

(17)

Cano dan kawan-kawan pada

penelitiannya mendapatkan penderita yang Mr 29.000 (+) 50%

memberikan respon lengkap atau sebagian terhadap terapi

hormonal, sedangkan 12% gagal mendapatkan perbaikan

(17)

Persentase penderita kanker payudara lanjut lokal yang ER (+)

26%.

TUJUAN PENELITIAN

Apakah keberadaan Mr 29.000 yang menyertai reseptor

estrogen dan reseptor progesteron memberikan makna dalam

responsivitas terapi Tamoxifen.

METODE

Penelitian ini merupakan penelitian uji klinik terkontrol

yang dilakukan di Bagian Bedah Onkologi/HNB RS Dr M

Djamil Padang. Penelitian dilakukan mulai 1 Januari 2003

sampai dengan 31 Desember 2003. Responden adalah penderita

kanker payudara stadium lanjut lokal (stadium III B).

Pemilihan sampel dilakukan secara acak sederhana.

Kriteria bagi responden yang diikutkan pada penelitian ini

adalah :

1. Wanita penderita kanker payudara.

2. Kanker Payudara Stadium III B - T4 N0-2 M0 dan setiap T

N3 M0(UICC 1992).

3. Belum pernah mendapat terapi kanker.

Setiap responden menjalani biopsi insisional dan hasilnya

diperiksa secara microwave untuk menentukan reseptor

Estrogen dan Progesteron serta pemeriksaan non microwave

pada protein Mr 29000.

HASIL

Jumlah kasus kanker payudara lanjut lokal dari bulan

Januari 2003 sampai Desember 2003 terkumpul sebanyak 42

kasus. Dengan rentangan umur termuda 28 tahun dan tertua 78

tahun.

Tabel 1. Distribusi umur penderita kanker payudara lanjut lokal (n = 42)

Umur Jumlah

Kasus %

20 29

30 39

40 49

50 59

60 69

70 79

Total

100

Tabel 2. Distribusi status menopause penderita kanker payudara lanjut

lokal (n = 42)

Menopause Jumlah

Kasus

Pre menopause

Post menopause

Total

100

Tabel 3. Distribusi status ER penderita kanker payudara lanjut lokal

(n = 42)

Umur

ER (+)

ER (-)

20 29

30 39

40 49

50 59

60 69

70 79

Total

Tabel 4. Distribusi ER (+) berdasarkan status menopause pada penderita

kanker payudara lanjut lokal (n=11)

Menopause ER

(+) %

Pre menopause

Post menopause

Total

100

Taberl 5. Distribusi Mr 29.000 berdasarkan ER (+) pada penderita kanker

payudara lanjut lokal (n = 11)

Tipe Jumlah

Kasus %

Mr 29.000 (+)

Mr 29.000 (-)

Total

100

Tabel. 6. Respon terapi tamoxifen pada penderita kanker payudara lanjut

lokal ER (+) PR(-), Mr 29.000 (+).

Respon Terapi

Jumlah Kasus

Respon Komplit

Respon Parsial

Tidak respon

Total

100

Cermin Dunia Kedokteran No. 149, 2005

Tabel 7. Respon terapi tamoxifen pada penderita kanker payudara lanjut

lokal ER (+) PR(+).

Tipe

Respon positif

Tidak respon

Mr 29.000 (+)

Mr 29.000 (-)

Total

DISKUSI

Kanker payudara lanjut lokal 31% ditemui pada usia 40-49

tahun, dan 50% penderita yang diamati masih haid teratur.

Tidak ada perbedaan penemuan penelitian ini dengan laporan

dari RSCM dan Jepang

(18,19)

. Reseptor estrogen positif terlihat

makin meningkat pada usia

50 tahun, sedangkan reseptor

estrogen negatif tinggi pada usia

60 tahun. Ditinjau dari

status menopause, reseptor estrogen positif ditemukan

sebanyak 8 dari 11 kasus post menopause (73%), dan 3 dari 11

kasus premenopause (27%).

Kurang lebih 50% tumor primer mengandung reseptor

estrogen (positif) dan reseptor estrogen ini meningkat dengan

bertambahnya usia

(3)

penderita premenopause lebih sedikit

yang estrogen reseptor positif-ER (+) (30%) dibandingkan

dengan penderita post menopause (60%)

(11)

Pada penelitian ini

terlihat status reseptor estrogen positif makin meningkat pada

usia lanjut (tabel 5) tidak berbeda dengan kepustakaan

(3)

Marsigliante dkk melaporkan bahwa 178 (65%) tumor P29

positif dan sisanya 95 (35%) P29 negatif. P29 berhubungan

sangat bermakna dengan ekspresi ER (+) (p<0,001). Penemuan

Mr. 29.000 (+) pada penderita kanker payudara lanjut lokal ini

sama seperti yang ditemukan oleh Marsigliante S

(20)

Adanya korelasi kuat antara ER (+) dengan Mr 29.000 (+)

ini bisa digunakan untuk menilai respon terapi tamoxifen

(21)

Pada 31 penderita kanker payudara lanjut lokal dengan ER(-)

PR(-) ternyata 1 kasus memberikan respon komplit, yang

sampai sekarang masih kontrol. Kepustakaan menyatakan 5% -

10% penderita kanker payudara ER(-) PR(-) memberi respon

dengan terapi hormonal

(20,22)

Pada penderita kanker payudara

lanjut lokal ER(+), PR(-), Mr 29.000 (+) satu kasus respon

komplit, dua kasus tidak memberikan respon. Dari 2 penderita

ER (+) PR () Mr 29.000 (-), 1 kasus respon parsial, 1 kasus

tidak respon.

Terapi tamoxifen berrespon pada dua penderita kanker

payudara lanjut lokal dengan ER(+) PR(+) Mr 29.000 (+)

Sedangkan pada penderita kanker payudara lanjut lokal ER(+)

PR(+) Mr 29.000(-) satu kasus memberi respon (tabel 7).

Jensen dkk. (1971)

(23)

mendapatkan 35%-40% penderita kanker

payudara ER(+) tidak memberi respon terhadap terapi

hormonal, mungkin karena estrogen komplek yang terbentuk

tak sanggup berimigrasi ke dalam inti sel kanker.

Beberapa laporan mengatakan 60% penderita kanker

payudara yang mempunyai reseptor estrogen positif mem-

berikan respon terapi hormonal bila ER (+) PR (+) respon

terapi mencapai 70-80%

(3,8,23,24)

Bahkan ada penelitian yang

mencapai respon terapi hormonal 85%

(9)

Bila reseptor estrogen

(+) dan reseptor progesteron (-) respon terapi 30%

(3,8,23,25)

. Cano

A dan kawan-kawan

(11,16)

melaporkan bahwa penderita kanker

payudara yang ER (+) Mr 29.000 (+) memberikan respon terapi

hormonal yang tinggi (50%).

Pada penelitian ini respon terapi hormonal Tamoxifen pada

penderita kanker payudara ER (+) PR (+) Mr 29.000 (+)

diharapkan mendekati 100%. Dari jumlah sampel yang didapat,

tidak bisa dilakukan analisis statistik tetapi secara klinis pada

lima kasus yang memenuhi kriteria untuk penelitian ini terlihat

respon terapi cukup baik pada kasus Mr 29.000 (+) jika

dibandingkan dengan yang Mr 29.000 (-).

SARAN

1. Penelitian respon terapi Tamoxifen pada penderita kanker

payudara lanjut lokal dengan ER (+) PR (+) Mr 29.000 (+)

perlu dilanjutkan dengan kriteria yang lebih terarah yaitu

umur penderita di atas 50 tahun atau sudah menopause

untuk mendapatkan reseptor estrogen tinggi sehingga Mr

29.000 (+) yang didapat juga lebih tinggi.

2. Diperlukan waktu minimal tiga tahun untuk mendapatkan

sampel yang besar.

3. Diperlukan

waktu

follow up minimal enam bulan untuk

menilai respon terapi.

4. Untuk menentukan strategi pengobatan berdasarkan

reseptor hormonal, sudah waktunya diusulkan pemeriksaan

tersebut yang selama ini belum dilaksanakan secara umum

di RS Dr M Djamil Padang.

KEPUSTAKAAN

Ramli M, Tjindarbumi D, Simanjuntak DC, Poetiray E, Albar ZA, Darwis

I, Breast Cancer in Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital: Management and

problematics. In: Advanced Postgraduate Course: Oncology, Medical

Faculty, University of Indonesia and Dharmais Cancer Hospital, National

Cancer Center,under the auspices of the Dutch Foundation Postgraduate

Medical Courses . Jakarta 8-10 November 1993. pp. 92-100.

2. Ramli M, Tjindarbumi D : Penatalaksanaan kanker payudara lanjut.

Dipresentasikan pada : Seminar Nasional II Kanker Payudara dan

Simposium Diagnosa Dini Tumor Ganas. Perhimpunan Ahli Bedah

Onkologi Indonesia, Manado 11 -13 Febuari 1988.

Harris JR, Morrow M, Bonadonna G. Cancer of the Breast. In: Principles

and Practice of Oncology, 4 th.ed. Philadelphia. 1993, pp. 1264-1332.

Ramli M. Kanker payudara, deteksi dini dan diagnosa kanker payudara.

Dipresentasikan pada Kursus Singkat pencegahan, diagnosa dini dan

pengobatan penyakit kanker FKUI-RSCM.

5. Sheldon T, Hayes DF. Primary radiation therapy for locally advanced

breast cancer. Cancer 1988; 60: 1219-1225.

6. Ramli M. Penatalaksanaan mutakhir kanker payudara. Dipresentasikan

pada Simposium dalam rangka HUT YKI wilayah Sumsel. Palembang

1995.

Kodama F, Green GL. Relation of estrogen expression to clonal growth

and antiestrogen effect on human breast cancer cell. Cancer Res. 1985;

45; 2720-24.

Forest PM. Tamoxifen as adjuvant therapy. Breast cancer controversy in

management; 1994; 377 91.

9. Fields SM, Koeller JM. Hormonal therpy in clinical oncology. 1993;

1165-76.

10. Jensen EV. Hormone Dependency of the Breast Cancer. Cancer

1987;47:1165-76.

11. Coffer AI, Lewis KM et al . Monoclonal antibodies against component

related to soluble estrogen reseptor. Cancer Res. 1985; 45: 3684-94.

12. Ciocca DR, Luque EM. Immunological evidence for the identity between

the HSP 27 estrogen related heat shock protein and the P29 estrogen

reseptor associated protein in breast and endometrial cancer. Breast Can

Res Treat 1991; 20:33-42.

Cermin Dunia Kedokteran No. 149, 2005 55

13. Hulka BS, Liu et al. Steroid hormones and risk of breast cancer 1994;

74;1111-24.

14. Petco L, Linguist S. HSP 26 is not required for growth and high

temperature, nor for thermotolerance, spare development, or germination.

Cell 1986; 45: 885 94.

15. Carper SW, Duffy JJ, Gerner EW. Heat shock protein in thermotolerance

and other cellular process. Cancer Res 1987; 47: 5249 86.

16. Cano A, Coffer A et al. Histochemical studies with an estrogen receptor

related protein in human breast tumor. Cancer Res. 1986 ; 46 : 6475 80.

17. Coffer AI, Spiller GH et al. Immunoradiometric studies with monoclonal

antibody against a component related to human estrogen reseptor. Cancer

Res 1985 ; 45 : 3694 98.

18. Tjindarbumi D, Ramli M, Watanabe S . Clinopathological Aspects of

Breast Cancer, A joint study between Indonesia and Japan. Med. J. Indon.

1995; 4(3): 148 153.

19. Nomura Y, Miura S et al. Relative effect of steroid hormone receptor on

prognostic of patient with operable breast cancer. Cancer 1992; 69:153

64.

20. Marsigliante S, Greco S, Biscozzo L. Transciptionally active non ligand

binding estrogen reseptor in breast cancer. Cancer lett 1992; 66:183 91.

21. Hayward JL, Rubben RD. Assessment of response therpy in advanced

breast cancer. Br.J.Cancer 1977;35:292 - 8

22. Fracchia AA, Evans JF, Einenberg BL. Stage III carcinoma of the breast :

Ann. Surg. 1980 ; 192 (6): 705-9.

23. Hubay CA, Arafah B, Gordon NH, Guyton SP, Cowe JP. Hormone

receptor . Surg. Clin. N.Am. 1984; 64 (6):1155 72.

24. Oster M W. Endocrine therapy and chemotherapy for breast carcinoma.

In: Disease of the Breast 3rd.ed. Philadelphia: Haagensen CD. 1993 . pp.

991 1011.

25. King RJ, Coffer AI. Histochemical studies with a monoclonal antibody

raise against a partially purified soluble estradiol receptor preparation

from human myometrium. Cancer Res. 1985; 45: 5728 85.

( Sambungan Halaman 4 )

English Summary

L-ORNITHIN-L-ASPARTATE (LOLA)

PREVENTS BLEBBING IN

HEPATOCYTES CAUSED BY ETHANOL

EXPOSURE

Nelson Simanungkalit Pospos

Board of Technologial Research

and Application, Jakarta,

Indonesia

Freshly isolated hepatocytes

exposed to ethanol 0,65 mol/l,

produced blebs on cell surfaces.

Blebs formation can be totally

prevented by 30 min aminoacid

LOLA preincubation.

Cermin Dunia Kedokt.2005 ; 149 : 57 - 59

nsp

SOME UNUSUAL FINDINGS DURING

KIDNEY

STONES ANALYSIS

Oen Liang Hie

Professor emeritus, Department of

Biochemistry, Faculty of Medi-

cine, University of Indonesia,

Jakarta, Indonesia.

Some experiences during urinary

stone analysis are presented.

Among them are :

1. A stone removed from the back

part of the nose of a young man

of about 20 year-old. No pain was

reported, only a feeling of some

obstruction of his airway.

Our analysis revealed that the

stone was formed around a rubber

eraser usually attached at the top

of a pencil. The patient could not

recall when he used that kind of

pencil during childhood.

2. A bladder stone the size of a

tennis ball.

Analysis revealed that the stone

was formed around a roll of

gauze, left behind by a surgeon

who operated on the patient years

ago for prostate hypertrophy.

Cermin Dunia Kedokt. 2005 ; 149 : 60 -61

olh

Cermin Dunia Kedokteran No. 149, 2005

Document Outline