Cermin Dunia Kedokteran

Pengelolaan Nyeri

pada Kanker Stadium Lanjut

Muhammad NaharuddIn Janie

Laboratorium/UPF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang

Kanker stadium lanjut yang akan berakhir dengan kematian,

merupakan kesulitan psikososial yang besar; kalau hal ini di-

tambah dengan nyeri akan menjadi beban yang tertanggungkan.

Banya) pasien kanker stadium lanjut yang menanggung beban

ini sampai akhir hayatnya.

Path pasien kanker yang diharapkan masih dapat hidup

lama, misalnya path karsinoma prostat, usaha-usaha dilakukan

untuk mengelola metastasis tulang yang terjadi. Sedangkan

pada pasien-pasien yang hampir meninggal, usaha yang dilaku-

kan lebih bersifat paliatif.

Path pasien kanker stadium lanjut, 7090% mengalami

nyeri yang bermakna. Path leukemia hanya 5% dengan nyeri,

sedangkan pada tumor tulang 85% dengan nyeri. Badan kese-

hatan sedunia (WHO, 1986) memperkirakan 4 juta pasien di

seluruh dunia meninggal karena kanker tiap tahun. Dari jumlah

ini 3,5 juta orang menderita nyeri kanker terminal dengan atau

tanpa pengobatan yang memuaskan. Analisis 2000 pasien di

negara berkembang menunjukkan bahwa 5080% pasien men-

dapat pengobatan nyeni kanker yang tidak adekuat yang dise-

babkan oleh penggunaan opioid lemah atau penggunaan opioid

kuat namun digunakan hanya kalau perlu saja

(1)

Sikap masyarakat terhadap kanker adalah takut bahkan

kadang melebihi kematiannya sendiri. Mungkin hal ini ber-

hubungan dengan penderitaan nyeri yang menyertai kanker

stadium lanjut.

NYERI KANKER

Nyeri akut yang terjadi pasca bedah atau pasca cedera, se-

ring bersifat se if terminating. Sebaliknya nyeri khronik, misal-

nya nyeri arthritik, bersifat tidak terminal, namun biasanya ada

remisi. Path pasien kanker, disadani bahwa nyerinya tidak akan

hilang, bahkan mungkin sekali menjadi semakin buruk, karena

itu sering dibarengi rasa takut. Nyeri kanker stadium lanjut tidak

mempunyai remisi, nyerinya meningkat jika proses patologik-

nya memburuk, membutuhkan supresi yang konstan tidak hanya

sekedar perbaikan; sasaran obyektif dari supresinya ini adalah

supaya kualitas hidupnya dapat diperbaiki.

Kurang lebih 80% nyeri kanker disebabkan oleh invasi

langsung ke strukturpeka nyeri, 20% berhubungan dengan peng-

obatan kanker dan kurang dari 5% tak berhubungan dengan

kankernya(z. Delapanpuluh persen pasien kanker yang masuk

Oxford Hospice mempunyai lebih dari satu jenis nyeri

(1,2)

Beratnya nyeri dinilai dari gangguan terhadap tidur, gang-

guan terhadap cara hidupnya atau jika semua proses pikir pasien

terpusat pada nyerinya. Dari aspek temporalnya nyeri kanker

dapat bersifat akut, subakut, khronik dan insidental. Lokasi

nyerinya perlu dibedakan yang berasal internal atau eksternal.

Jenis nyeri kanker, dapat berasal somatik, viseral atau meru-

pakan nyeri deafferentasi.

Pasien dengan nyeri kanker yang khronis, yang kontinyu,

yang telah mendapatkan regimen pengobatan yang memadai,

bisa mengalami nyeri berat yang berhubungan dengan aktivitas

tertentu; hal ini disebut nyeri insidental. Contoh : membalut

ulkus yang nyeri, mandi dan perubahan posisi pasien. Pada ke-

adaan ini analgesia yang adekuat hams ditumpangkan sebagai

suplemen terhadap latar belakang regimen analgetik sebelum-

nya

(3)

Untuk perbaikan nyeri perlu dilakukan pendekatan multi-

modal : penjelasan kausa nyeri kepada pasien, modifikasi proses

penyakit dengan radioterapi, khemoterapi, pembedahan dan te-

rapi hormonal, meningkatkan ambang nyeri, modifikasi gaya

hidup misalnya immobilisasi ekstremitas, dan pemberian anal-

gesik. Sasaran pendekatan multimodal adalah tiga tingkat

kontrol nyeri : bebas nyeri pada malam hari, bebas nyeri pada

istirahat dan bebas nyeri pada gerakan.

PENGELOLAAN NYERI

Perlu dikenali komponen-komponen fisik, misalnya tipe

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

nyeri, aspek temporal dan sindrom nyeri spesifik. Juga perlu

dikenali komponen psikologik misalnya tipe pasien. Data yang

cukup ini kemudian dinilai untuk digunakan sebagai bahan

merencanakan pendekatan yang komprehensif.

Panting dalam pengelolaan adalah pengembangan hubung-

an saling mempercayai antara pasien, keluarga dan dokter yang

memperhatikan dan memberikan pengobatan terhadap nyeri dan

penderitaan pasien. Dengan teknik pengelolaan saat ini lebih dari

90% nyerikanker dapat diobati dengan memuaskano).

Sasaran terapi adalah : perbaikan nyeri yang adekuat, me-

melihara integritas emosional dan fisik, pasien dapat mengontrol

perawatannya sendiri, pasien dapat memilih untuk tetap tinggal

di lingkungan yang dipilihnya sendiri misalnya di rumahnya

sendiri, regimen terapi sederhana sehingga dapat dikelola oleh

pasien sendiri. Perbaikan nyeri yang adekuat hendaknya

memungkinkan pasien untuk berfungsi menurut pilihannya dan

untuk meninggal dengan bebas nyeri secara relatif.

Pasien perlu mengetahui keuntungan potensial dan efek

samping dari prosedur terapi yang akan dilakukan, sehingga ia

dapat membuat keputusan yang rasional. Pada umumnya pasien

lebih menginginkan kualitas hidup daripada kuantitas hidup.

Tulangpunggung pengobatan dalam pengelolaan nyeri

kanker adalah pemberian obat non opioid, obat opioid dan obat

ajuvan. Di samping pengobatan medikamentosa, pendekatan

lain yang dapat digunakan adalah : tindakan anestesi, tindakan

pembedahan dan terapi perilaku. Untuk hal ini pasien dapat

dirujuk kepada ahlinya(4).

Konsep dasar pengelolaan nyeri kanker yang tepat dan

sukses dengan pendekatan farmakologis adalah individualisasi

terapi analgesik(4).

Klasifikasi obat analgesik menurut intensitas nyeri yang

menjadi sasarannya, terbagi dalam tiga kelompok :

1) Analgesik ringan. Termasuk di sini adalah analgesik non

opioid dan analgesik opioid lemah (misalnya : kodein,

oksikodon clan propoksifen).

2) Analgesik opioid kuat. Misalnya : morphin.

3) Obat analgesik ajuvan, ialah yang meningkatkan efek anal-

gesik opioid dan yang mempunyai aktivitas analgesik intrinsik.

Misalnya : amitriptilin.

Analgesik ringan, indikasinya adalah untuk memperbaiki

nyeri ringan sampai sedang. Dalam kelompok ini analgesik non

opioid adalah obat pilihan pertama, misalnya : asetaminofen

(parasetamol), aspirin dan AINS (anti inflamasi non steroid).

Keefektifan analgesiknya dibatasi oleh adanya ceiling effect.

Dalam istilah ceiling effect tercakup pengertian bahwa eskalasi

dosis di atas tingkat tertentu (misalnya untuk aspirin 9001300

mg per dosis) tak akan menghasilkan tambahan analgesia

(4)

Aspirin dan AINS mempunyai kerja analgesik, antipiretik

dan anti inflamasi. Sedangkan asetaminofen mempunyai kerja

analgesik dan antipiretik yang sama dengan aspirin, namun

kerja anti inflamasinya lebih lemah daripada aspirin. Aspirin

dan asetaminofen merupakan obat pilihan pertama dalam

menanggulangi nyeri ringan sampai sedang, karena manfaatnya

telah terbukti dan harganya murah, di samping itu umumnya

aman.

Asetaminofen mempunyai waktu paruh yang pendek, se-

hingga harus diberikan setidak-tidaknya tiap 4 jam supaya dapat

memperbaiki nyeri yang adekuat. Keuntungan asetaminofen

adalah : tak ada sensitivitas silang dengan allergi aspirin, tak

mempunyai efek samping gastrointestinal, hematopoietik atau-

pun renal.

Aspirin, yang dapat dipandang sebagai obat induk untuk go-

longan AINS, telah digunakan paling lama. AIMS mempunyai

keefektifan analgesik yang sesuai atau lebih kuat dari aspirin.

Efek samping AINS sesuai dengan aspirin; mengenai sistim

gastrointestinal, hematopoietik, hepatik dan renal. Mekanisme

kerja AINS adalah inhibisi produksi prostaglandin E2, yaitu

senyawa yang mensensitisasi reseptor perifer terhadap efek

nosiseptif bahan kimia yang dilepas dalam respons peradangan,

dengan demikian AINS menginhibisi aktivasi nosiseptor

perifer.

Ada dua kelompok AINS, yaitu yang waktu paruhnya sing-

kat dengan lama kerja sama dengan aspirin, misalnya : ibuprofen

dan fenoprofen. Yang kedua adalah yang waktu paruhnya lebih

panjang dengan lama kerja lebih panjang, misalnya : diflunisal

dan naproksen. AINS, termasuk aspirin, khususnya berguna

untuk nyeri dengan inflamasi dalam derajat yang bermakna,

misalnya metastasis tulang, atau terlibatnya kapsul hati.

Prostaglandin panting dalam efek osteolitik dan osteoklastik

dari metastasis tulang. Aspirin menghambat pertumbuhan

tumor dalam tumor tulang metastatik. Jika ada iritasi gaster,

AINS dapat diberikan dalam bentuk tablet salut enterik atau

supositoria.

Spektrum toksisitas berbagai obat AINS adalah serupa.

Efek samping AINS yang paling umum adalah iritasi lambung.

Efek samping lainnya adalah bronkhokonstriksi dan gagal

ginjal. Aspirin adalah agen anti platelet yang poten, karena itu

penggunaannya harus hati-hati, khususnya pada penyakit per-

darahan.

Penggunaan bersamaan dua AINS yang berbeda tidak

dianjurkan karena akan berkompetisi dalam pengikatan protein

sehingga keefektifan analgesiknya berkurang.

Jika penggunaan analgesik non opioid hasilnya tidak efektif

atau buruk toleransinya, maka digunakan analgesik opioid lemah

misalnya : kodein, oksikodon dan propoksifen, sering dalam

campuran tetap oral dengan analgesik non opioid. Ini merupakan

langkah kedua dalam 'tangga analgesik' dari WHO.

Untuk perbaikan nyeri kanker, WHO mengusulkan tangga

tiga tingkat. Pada tingkat pertama : nyeri diobati dengan obat

non opioid dengan atau tanpa ajuvan. Pada tingkat kedua : nyeri

yang menetap atau bahkan meningkat diobati dengan opioid

lemah dengan atau tanpa non opioid dengan atau tanpa ajuvan.

Pada tingkat ke tiga : nyeri yang masih tetap atau semakin

meningkat diobati dengan opioid kuat dengan atau tanpa non

opioid, dengan atau tanpa ajuvan@).

Cara pemberian analgesik paling praktis adalah per oral.

Namun pasien yang memerlukan perbaikan nyeri segera, rute

yang terpilih adalah par enteral : I.M. atau I.V. Pasien yang tak

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 45

dapat menerima obat per oral maupun par enteral, dapat diberi-

kan obat per rektal. Rute alternatif lain : sublingual, subkutan

kontinu, I.V kontinu, epidural kontinu dan infus intrathekal.

Dalam pengelolaan nyeri, kecenderungan saat ini adalah

merawat pasien di rumah petawatan khusus (hospice type care),

karena lebih ekonomis, lebih manusiawi dan memberikan ling-

kungan yang telahfamiliar kepada pasien.

Obat ajuvan dan kombinasi

Termasuk dalam obat analgesik ajuvan adalah obat-obat

yang digunakan sebagai koanalgesik pada jenis nyeri yang

spesifik atau obat yang digunakan untuk melawan efek samping

analgesik opioid. Obat koanalgesik tidak mempunyai aktivitas

anti nosiseptif spesifik, namun dalam kombinasi dengan analge-

sik akan meningkatkan sifat menyembuhkan nyeri dari anal-

gesiknya

(3)

Kombinasi obat analgesik dan obat ajuvan dapat memberi-

kan tambahan analgesia, mengurangi efek samping dan mengu-

rangi kecepatan eskalasi dosis opioid. Kombinasi dapat di-

lakukan juga antara opioid dengan non opioid (aspirin, aseta-

minofen, ibuprofen). Opioid juga dapat dikombinasikan dengan

antihistamin (khususnya : hydroxyzine 100 mg), dan antara

opioid dengan amfetamin (dexedrine 10 mg).

Kortikosteroid digunakan untuk nyeri kanker akut dan

khronik, dapat menghasilkan keuntungan spesifik dan non

spesifik. Kortikosteroid menimbulkan euphoria, nafsu makan

meningkat dan dapat menambah berat badan, sehingga dengan

demikian akan menambah sense of well being pada pasien kan-

ker. Kortikosteroid juga mengurangi nyeri tulang yang berasal

dari metastasis, dan bekerja sebagai agen onkolitik untuk tumor-

tumor jenis tertentu. Pada pasien kanker stadium lanjut peng-

gunaan kortikosteroid akan memperpanjang waktu survival dan

kebutuhan dosis opioid dapat dikurangi.

Gambar 1. (a) Pengendalian nyeri dengan cara pemberian analgesik

kali

sehari'

atau

'bila

perlu'.

(b) Pengendallan nyeri dengan pemberian analgesik tiap 4

Jam.

(Sumber : Lee E, Merriman A., 1988)

Gambar 2. Tangga analgesik tiga tingkat, untuk pengelolaan nyeri kan-

ker, menurut WHO.

(Sumber

Foley

K,lnturissi

CE,

1989)

Kortikosteroid berperanan memberikan analgesia yang se-

mentara pada pasien dengan metastasis tulang yang tersebar luas

atau pada pasien dengan infiltrasi tumor ke saraf perifer atau

pleksus. Namun maintenance kortikosteroid tidak memberikan

perbaikan nyeri dalam derajat yang kontinu.

Dosis kortikosteroid yang diberikan tergantung situasi

klinisnya. Pada nyeri kepala berat dengan tekanan intrakranial

yang meninggi, diberikan deksametason 16 mg/hari. Pada

kompresi medulla spinalis epidural, diberikan pengobatan awal

deksametason 100 mg iv, diikuti oleh jadwal tapering dan dosis

maintenance 16 mg deksametason selama terapi radiasi; hal ini

akan mengurangi nyeri secara bermakna. Pada infiltrasi tumor

ke saraf perifer atau pleksus, diberikan deksametason 16 mg

sebagai bolus initial, diikuti oleh jadwal tapering selama terapi

radiasi, hal ini juga diikuti pengurangan nyeri yang jelas.

Pada pasien yang menerima kortikosteroid, AINS hendak-

nya dihindarkan, karena bersama AINS risiko efek samping

gastrointestinal menjadi lebih besar, khususnya ulserasi dan

perdarahan gastrointestinal.

Pada pasien dengan nyeri kanker yang berasal neuropatik,

misalnya pleksopati brakhial, pleksopati lumbosakral dan

neuralgia post herpetika, pemberian fenitoin dan karbamazepin

paling berguna. Karbamazepin dapat digunakan pada pasien

dengan nyeri phantom limb, sekundef terhadap neuroma trauma-

tik, dan pada pasien dengan sindrom nyeri neuropatik pasca

bedah. Mekanisme kerja fenitoin dan karbamazepin adalah

supresi firing neuronal yang spontan, yang terjadi mengikuti

cedera saraf. Penggunaan karbamazepin secara efektif adalah

dalam dosis 100 mg per hari, yang dapat ditingkatkan sampai

800 mg/hari selama periode 710 hari. Dosis awal untuk fenitoin

adalah 100 mg sampai 300 mg per hari. Pemakaian karbamazepin

memerlukan pemantauan yang seksama, berupa hitung darah

yaitu sebelum pemberian, 2 minggu setelah terapi dan pada

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

interval yang reguler, diamati apakah terjadi neutropeni. Neu-

tropeni dapat merupakan efek idiosinkrasi. Risiko supresi sel

darah putih lebih besar karena gangguan sumsum tulang akibat

terapi kanker sebelumnya, atau adanya infiltrasi tumor ke

sumsum tulang.

Menurut Fienmann, 1985, antidepresan cenderung mengu-

rangi depresi, membuat tidur lebih baik dan menurunkan ke-

butuhan analgesiko). Anti depresan trisildik mempunyai sifat

analgesik pada kondisi nyeri spesifik yang berasal neuropatik.

Mekanisme kerjanya dimediasi oleh peningkatan kadar sero-

tonin dalam sistetn saraf pusat, dan sebagian oleh efeknya ter-

hadap modulasi nyeri norepinefrin. Amitriptilin efektif dalam

mengendalikan nyeri neuropatik misalnya neuralgia post herpe-

tika dan neuropatia diabetika. Mekanisme yang mendasari nyeri

neuropatik pada infiltrasi tumor ke pleksus brakhial atau lum-

bosakral, dipercayai serupa dengan neuralgia post herpetika dan

neuropati diabetika. Dosis amitriptilin untuk analgesia bervariasi

1075 mg. Dosis awal adalah 25 mg untuk pasien usia rata-rata,

dan 10 mg untuk pasien usia lanjut. Kemudian dosis dititrasi

dengan lambat sampai 5075 mg per hari dengan menggunakan

dosis tunggal waktu tidur. Anti depresan trisildik lain adalah

imipramin, dapat meningkatkan analgesia morphin pada pasien

kanker dengan nyeri.

Obat ajuvan lain adalah major tranquilizer; jika diharapkan

sedasi maka obat ini bisa efektif khususnya khlorpromazin.

Pendapat lain menyebutkan bahwa khlorpromazin tidak mem-

punyai efek analgesik dan dapat menimbulkan sedasi yang ber-

lebihan. Prokhlorperazin dan metoklopramid (phenothiazine like

drug) umumnya digunakan sebagai antiemetik untuk mengatasi

efek samping opioid. Obat ini termasuk paling sering dikom-

binasi dengan opioid, dan bisa dihentikan setelah dosis opioid

stabil dan telah terjadi toleransi terhadap efek emetik. Me-

toklopramid juga meningkatkan gastric emptying time yang

umumnya diperlambat oleh opioid. Haloperidol merupakan first

line drug bagi pasien kanker dengan psikosis dan delirium, dosis

13 mg, 12 kali per hari. Methotrimeprazin dari golongan

fenotiazin, adalah satu-satunya major tranquilizer yang mem-

punyai efektivitas analgesik yang bermakna. 15 mg methotri-

meprazin IM sebanding dengan 10 mg morphin IM. Obat ini

berguna untuk pasien yang toleran terhadap opioid, karena efek

analgesianya tidak melalui reseptor opioid. Berbeda dengan

opioid, methotrimeprazin tidak menyebabkan konstipasi dan

tidak menyebabkan depresi pemafasan, di samping itu

mempunyai manfaat anti emetik dan anti anxietas. Obat ini

direkomendasikan untuk pengelolaan pasien kanker dengan

obstruksi abdominal akut dimana opioid akan menambah

problem obstruksi

(4)

Benzodiazepin digunakan pada pasien dengan anxietas,

atau jika ada sindrom myofascial, atau pada spasme otot. Klo-

nazepam bisa berguna untuk pengelolaan pasien dengan nyeri

deafferentasi, dosisnya dimulai dengan 24 mg, dapat memberi

perbaikan nyeri.

Ajuvan lain adalah kokain. Dalam suatu studi terkontrol, 10

mg kokain dikombinasi dengan morfin, ternyata tidal( memberi

potensiasi efek analgesik morfin, namun meningkatkan mood

effects secara sementara.

Analgesik opioid

Jika dosis analgesik non opioid cukup adekuat dan telah

diberikan secara reguler, namun perbaikan nyerinya minimal;

atau pasien yang mengalami efek samping berlebihan, maka

pendekatan pengobatan yang terpilih adalah kombinasi obat

opioid lemah dengan obat non opioid. Pada pasien dengan nyeri

moderat sampai berat, pengobatan dimulai dengan opioid lemah,

kemudian jika perbaikan nyeri tidak adekuat, lakukan titrasi ke

opioid kuat, sesuai dengan tangga analgesik dari WHO. Jadi

analgesik opioid dimulai jika analgesik non opioid (analgesik

sederhana) gagal walaupun telah dikombinasi dengan obat

ajuvan.

Adanya mitos bahwa opioid hendaknya dihindarkan sampai

nyerinya menjadi berat, menyebabkan banyak pasien kanker

mengalami penderitaan yang tak perlu. Jika nyerinya dikontrol

secara awal dalam proses penyakit dengan penyesuaian dosis

opioid yang memadai untuk tiap pasien maka tak akan terjadi

toleransi akut yang ditakuti dan eskalasi dosis yang cepat.

Analgesik narkotik atau opioid merupakan tulang punggung

pengobatan nyeri kanker, perbaikan nyeri dicapai pada lebih

dari 95% pasien, namun penggunaannya harus dipertimbang-

kan dengan efek sampingnya.

Obat opioid menurut interaksinya dengan reseptor opioid

di sistim saraf pusat yang multipel, digolongkan sebagai :

1. Obat opioid agonis, yang morphine like

2. Obat opioid antagonis

3. Obat campuran opioid agonis - antagonis.

Opioid agonis yang morphine like, membentuk ikatan dengan

reseptor opiat yang diskret, sehingga menghasilkan analgesia.

Opioid antagonis juga membentuk ikatan dengan reseptor

opioid, tapi memblok efek agonis morphine-like, sehingga tidak

mempunyai sifat analgesik dari dirinya sendiri. Opioid campur-

an agonis-antagonis, tergantung lingkungannya dapat bersifat

agonis atau antagonis.

Analgesik opioid sanggup menghasilkan analgesia dalam

rentangan dosis yang lebar. Pada opioid tak ada efek ceiling,

kalau dosis ditingkatkan dalam skala logaritmik, akan terjadi

peningkatan analgesia yang linear, sampai titik hilangnya ke-

sadaran

(4)

Potensi analgesik relatif adalah rasio dari dosis dua

analgesik yang diperlukan untuk menghasilkan efek analgesik

yang sama. Potensi yang tinggi tidak selalu berarti keuntungan

yang selektif karena potensi yang makin tinggi dapat diikuti

peningkatan kemampuan menghasilkan efek samping yang tak

diinginkan

(4)

Efficacy (kemanjuran) analgesik adalah derajat analgesia

yang dapat dicapai dengan meningkatkan dosis obat sampai titik

efek samping yang terbatas

(4)

Potensi relatif dapat digunakan untuk menghitung dosis

equianalgesik, yang menjadi basis rasional dalam penyesuaian

dosis pada waktu : 1) mengubah rule pemberian obat opioid yang

sama, 2) mengubah obat opioid satu ke yang lain. Dosis equi-

analgesik adalah dosis permulaan (starting) yang direkomen-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 47

dasikan. Dosis optimal untuk tiap pasien ditentukan dengan

penyesuaian dosis. Sangat direkomendasikan : tiap dosis harus

dititrasi menurut kebutuhan individual pasien karena ada variasi

yang lebar dalam kuantitas nyeri dari pasien dan profil farma-

kokinetik tiap oba[@).

Opioid yang diberikan per oral mempunyai awitan kerja

(onset of action) yang lebih lambat dan durasi efek (duration of

effect) yang lebih lama. Sebaliknya opioid yang diberikan paren-

teral mempunyai awitan kerja yang cepat namun durasi efeknya

lebih pendek.

Waktu paruh analgesik opioid sangat bervariasi dan tidak

berhubungan langsung dengan analgesic time course. Methadon

dan levorphanol menghasilkan analgesia selama 4-6 jam, tapi

dengan pemberian yang berulang terjadi akumulasi sehingga

dapat menimbulkan efek samping sedasi dan depresi pernafasan.

Pada gangguan faal hati dan ginjal, waktu paruh dapat berubah,

maka perlu individualisasi penyesuaian dosis dan interval dosis

untuk memperoleh efek analgesik yang maksimal. Pada usia

lanjut tidak diberikan dosis awal yang penuh, hendaknya diberi-

kan setengah dari dosis awal yang direkomendasikan karena efek

usia lanjut pada klirens obat(

Perlu pengetahuan tentang dosis equianalgesik. Kekeliru-

an dapat menyebabkan undermedication atau overmedication.

Pasien yang pernah mendapat satu analgesik opioid untuk

jangka lama, kemudian untuk mendapatkan analgesia yang lebih

baik, pengobatan diubah ke analgesik opioid lain. Dalam hal ini

hendaknya pasien diberi setengah dosis equianalgesik dari obat

baru sebagai dosis initial. Ini disebabkan : 1) cross tolerance

yang tidak komplit, 2) potensi relatif analgesik opioid bisa

berubah setelah pemberian dosis yang repetitif

(4)

Pengobatan harus diberikan secara reguler, termasuk :

membangunkan pasien dari tidurnya. Tujuannya adalah mem-

pertahankan nyeri pada tingkat yang tolerable. Setelah mencapai

steady state level, jumlah obat yang diperlukan dapat lebih kecil

dari semula. Rasional farmakologiknya adalah : mempertahan-

kan level plasma obat di atas konsentrasi efektif minimal untuk

perbaikan nyeri. Interval antara dosis didasarkan durasi efek

obat. Waktu yang diperlukan untuk mencapai steady state level

tergantung dari waktu paruh obat, contoh : steady state level

morfin dicapai dengan 5-6 dosis dalam 24 jam, sedangkan

methadon memerlukan waktu 5-7 hari.

Toleransi adalah kebutuhan untuk meningkatkan dosis obat

untuk mencapai efek analgesik yang diinginkan. Perkembangan

toleransi biasanya pertama-tama menjadi tampak dengan berku--

rangnya durasi efek narkotik

(2)

. Toleransi jarang terjadi; kalau

terjadi, berhubungan dengan dosis yang insufisien untuk waktu

yang panjang. Kalau peningkatan nyeri disebabkan oleh proses

patologis, diperlukan peningkatan potensi atau dosis obat.

Untuk menanggulangi toleransi, frekuensi pemberian obat

ditingkatkan atau jumlah obat tiap dosis ditambah. Toleransi

terjadi pada semua pasien yang menggunakan opioid secara

khronis. Toleransi, baik untuk efek yang diinginkan maupun

untuk efek yang tak diinginkan, terjadi dengan kecepatan yang

berbeda. Misalnya : toleransi terhadap efek depresi pernafasan

terjadinya cepat, sedangkan toleransi terhadap efek konstipasi

berkembangnya sangat lambat.

Tak ada limit toleransi. Eskalasi dosis obat sering memerlu-

kan hampir dua kali dosis semula untuk mencapai efek analgesia

yang lebih baik. Pasien dapat dan terus kontinu mencapai

analgesia dengan meningkatkan dosis obat. Dosis dari opioid,

dalam hal toleransi ini, hendaknya tidak menjadi perhatian

utama dokter.

Pola penggunaan opioid pada pasien nyeri kanker dilapor-

kan sebagai berikut : 47% meningkatkan kebutuhan opioidnya

sejak dosis awal sampai kematiannya, 33% mempertahankan

dosis yang stabil selama perjalanan nyeri kankernya, 20%

mengurangi kebutuhan opioidnya

(4)

Pada pemberian intravena, toleransi berkembang cepat, pa-

sien memerlukan eskalasi dosis obat begitu sering sampai tiap

12-24 jam. Perkembangan toleransi berhubungan dengan multi-

faktor : 1) berhubungan dengan obatnya sendiri, 2) berhubungan

dengan faktor-faktor lain (non obat) misalnya progresi penyakit,

keadaan psikologis pasien dan penggunaan opioid terdahulu.

Toleransi silang di antara opioid adalah inkomplit. Karena-

nya, sate opioid (yang sudah toleransi) dapat diganti ke opioid

lain untuk memperbaiki efek analgesik dan kontrol nyeri yang

lebih adekuat bagi pasien dengan efek samping yang lebih

sedikit. Cara penggantian opioid tersebut : mulai dengan separuh

dosis equianalgesik, titrasi sampai tercapai pengendalian nyeri

yang efektif. Tergantung respons pasien, selanjutnya dosis dapat

dieskalasi atau direduksi.

Cara lain untuk mengatasi toleransi adalah pemberian obat

analgesik ajuvan untuk menambah analgesianya. Pada nyeri

setempat di bokong atau di ekstremitas inferior, dapat diberikan

infus epidural kontinu dengan anestetik lokal, sehingga dosis

opioid dapat direduksi. Pada keadaan ini dapatjuga terjadi

toleransi terhadap obat anestetiknya.

Ketergantungan fisik (physical dependence) disifatkan se-

bagai keadaan pada mana penghentian mendadak analgesik

opioid, menghasilkan tanda dan gejala withdrawal (abstinensi)

yang berupa : agitasi, tremor, insomnia, anxietas, ketakutan,

hipereksitabilitas sistem saraf otonom misalnya berkeringat,

nausea, vomitus, menggigil dan eksaserbasi nyeri(

Pemberian pentazosin, suatu campuran agonis-antagonis

kepada pasien yang khronis menggunakan obat agonis narkotika

akan mencetuskan simtom withdrawal. Campuran agonis-

antagonis tidak mempunyai peranan yang besar dalam penge-

lolaan kanker stadium lanjut. Campuran agonis-antagonis tidak

terpilih karena : 1) problem ketergantungan yang bermakna, 2)

adanya plateau perbaikan nyeri yang efektif, 3) sulit diubah ke

agonis murni.

Untuk mencegah simtom dan tanda withdrawal dilakukan

penghentian secara lambat (slow tapering) dosis opioid. Tim-

bulnya simtom abstinensi pada waktu withdrawal obat ber-

hubungan dengan kurva eliminasi waktu paruh untuk obat yang

bersangkutan. Tipe simtom abstinensi bervariasi menurut jenis

obat yang diminum. Pada morfm, simtom withdrawal terjadi

dalam 6-12 jam setelah penghentian obat. Pemberian kembali

morfin dalam dosis kurang lebih 25% dari dosis harian semula,

akan menekan simtom tersebut.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

Overdosis obat opioid dapat terjadi secara sengaja atau

secara tidak disengaja. Overdosis yang disengaja terjadi pada

percobaan bunuh diri, ini jarang. Overdosis yang tak disengaja

terjadi pada dosis yang direkomendasikan, sehingga menyebab-

kan sedasi berlebihan dan depresi pernafasan. Kedua keadaan ini

dapat diobati secara efektif dengan pemberian naloxone. Pada

pasien kanker yang mula-mula telah stabil, kemudian mengalami

overdosis, perlu dicari faktor penyebabnya : 1) masukan obat,

ini jarang, 2) pemburukan medis disertai ensefalopati metabolik

yang menumpangi, ini lebih sering. Pada pasien ini perlu di-

lakukan reduksi dosis opioid, di samping penilaian yang saksama

mengenai status metabolik pasien. Cari kausa lain dari sedasi

berlebihan, confusion dan depresi pernafasan.

Ketergantungan psikologik, dulu disebut adiksi, dibedakan

dari toleransi dan ketergantungan fisik. Ini adalah pola perilaku

yang bersamaan dari penyalahgunaan obat yang disifatkan oleh

1) mengidam (mencandu) obat untuk hal lain selain perbaikan

nyeri,dan 2) keterlibatan yang besar sekali dalam usaha memper-

oleh obat

(4)

. Pada ketergantungan psikologik, obat dicari oleh

pasien untuk efek lain daripada analgesik sehingga menyebab-

kan perilaku menyimpang dalam perolehan dan penggunaan

obat.

Ketergantungan psikologik berlainan dengan toleransi dan

ketergantungan fisik yang merupakan respons terhadap efek

farmakologik opioid jangka panjang. Karena takut menimbul-

kan ketergantungan psikologik, dokter segan menulis analgesik

opioid, terutama pada pasien kanker stadium awal.

Dari pengalaman klinis diperoleh bukti-bukti yang mening--

kat : pasien kanker dengan nyeri dapat menggunakan analgesik

opioid untuk jangka waktu yang lama, dan dapat menghentikan

obat tersebut kalau perbaikan nyeri yang adekuat telah dicapai

dengan pendekatan lain. Suatu studi prospektif pada 12.000

pasien dengan paling sedikit 1 preparat opioid kuat, ternyata

hanya 4 kasus yang mengalami adiksi sejati (WHO, 1986)(

Pasien kanker stadium lanjut yang nyerinya diperbaiki dengan

blok saraf, dapat menarik diri dari analgesik opioidnya dengan

komplit. Pasien yang nyerinya tidal( disupresi secara komplit,

atau pasien yang nyerinya muncul ke permukaan sebelum dosis

berikutnya, tentu akan mencari dosis berikutnya.

Pada hampir semua contoh : eskalasi yang dramatis dalam

penggunaan obat opioid berhubungan dengan progresi penyakit

kankernya dan berikutnya kematian. Jelas bahwa prosentasenya

sangat kecil bagi pasien dengan nyeri kanker untuk bisa meng-

alami ketergantungan psikologik terhadap opioid yang diguna-

kannya, sehingga ia berpartisipasi dalam perilaku menyimpang

mencari obat dan penggunaan obat gelap.

Perlu evaluasi yang seksama terhadappasien yang mungkin

mempunyai risiko mengembangkan komplikasi ketergantungan

psikologik. Namun meskipun demikian janganlah hal ini

menjadi alasan untuk tidak memberikan opioid pada pasien

dengan nyeri kanker yang berat.

Hal penting lain dari penggunaan analgesik opioid adalah :

waktu pemberian obat. Analgesik narkotik hams diberikan se-

suai waktu paruh dan kebutuhan individual, misalnya tiap 4 jam

atau 6 kali per hari. Pemakaian agen narkotik harus pada interval

yang reguler sepanjang dua puluh empat jam.

Opioid lemah

Pasien kanker dengan nyeri ringan sampai sedang, yang

tidak memberi respons terhadap analgesik non opioid, atau tidak

dapat mentolerir analgesik non opioid, maka pilihan pertama

adalah analgesik opioid lemah per oral, misalnya kodein atau

oksikodon, dengan dosis yang adekuat dalam pemberian yang

reguler.

Kodein paling baik untuk nyeri ringan sampai sedang. Ia

dikonversi menjadi morfin sehingga mempunyai efek terapetik.

Dosis 30 mg kodein sebanding kekuatan analgesiknya dengan

650 mg aspirin. Kodein hams diberikan tiap 46 jam untuk

mencapai perbaikan nyeri yang terus menerus. Komplikasi

utamanya adalah konstipasi.

Dekstropropoksifen merupakan alternatif dari kodein.

Biasanya digunakan dalam kombinasi dengan parasetamol. Di

Inggris (1978) obat ini ditarik dari peredaran karena bahaya

penyalahgunaan obat dan overdosis. Sebagian pasien menyu-

kainya karena bermanfaat. Waktu paruhnya lebih panjang. Jika

diberikan tiap 4 jam menyebabkan akumulasi.

Alternatif lain adalah dihidrokodein. Obat ini pada dosis

equianalgesik bersifat lebih konstipatif daripada kodein. Obat

lain adalah pentazosin, suatu campuran agonis-antagonis, me-

rupakan analgesik lemah. Pentazosin cenderung menyebabkan

efek psikotomimetik, saat ini tidak direkomendasikan lagi.

Empat pereparat analgesik narkotik yang terpenting di Asia

Tenggara : kodein, morfin, bruprenorfin dan methadon

(1)

. Yang

tidak direkomendasikan pada nyeri kanker stadium lanjut adalah

: dihidrokodein, dekstropropoksifen, pentazosin dan pethidin

(1)

Jika opioid lemah tidal( berhasil, dapat diberikan kombinasi

dengan obat non opioid, misalnya parasetamol, atau dikombinasi

dengan ajuvan misalnya antidepresan dan fenothiazin. Keun-

tungan pokok kombinasi obat opioid lemah dengan analgesik

non opioid adalah meningkatkan dan menambah analgesia. Obat

opioid bekerja pada reseptor opiat di sistim saraf pusat, sedang-

kan analgesik non opioid menginhibisi biosintesis prostaglandin

pada reseptor perifer.

Aspirin atau parasetamol yang digunakan dalam kombinasi

hendaknya diberikan dalam dosis penuh : 650 mg. Direkomen-

dasikan agar tiap komponen diberikan terpisah, misalnya opioid

tersendiri dan AINS juga tersendiri. Pada kombinasi terpisah

itu, opioid kalau perlu bisa ditingkatkan sendiri

Opioid kuat

Jika opioid lemah tidal( efektif, langkah berikutnya adalah

morfin oral. Untuk nyeri berat akut, obat pilihan adalah morfin

par enteral. Morfin, yang telah digunakan sejak 4000 tahun yang

lalu, saat ini masih merupakan obat pilihan pada nyeri kanker

stadium lanjut. Di samping morfin, obat pilihan lain adalah

metadon.

Morfin oral merupakan obat pilihan garis pertama pada

pengelolaan pasien dengan nyeri kanker stadium lanjut karena

beberapa alasan; waktu paruh morfin singkat, farmakokineti-

knya tetap linear pada pemberian yang berulang. Morfin juga

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 49

terpakai secara luas. Pengalaman klinis dengan morfin banyak

untuk pemakaian khronis di hospice di Inggris dan Amerika.

Direkomendasikan penggunaan morfil oral yang lebih awal

karena interval dosingnya lebih predictable. Dalam 20 tahun

terakhir ini Inggris (Hospice Movement) mengajukan konsep

bahwa analgesik opioid (morfin) per oral cukup untuk mengon-

trol nyeri pada mayoritas pasien. Di Jepang hal itu terbukti : 87%

dengan perbaikan komplit, 9% perbaikan yang acceptable dan

4% dengan perbaikan parsial(

Pada sebagian besar pasien nyeri kanker stadium lanjut,

morfin dapat diberikan per oral. Secara teoritis dosis per oral = 5

kali dosis par enteral, namun secara praktis dosis per oral = 23

kali dosis par enteral. Morfin oral diberikan tiap 4 jam, namun

sesuai kebutuhan kadang-kadang diberikan tiap 3 jam. Efek

samping pada awal pemberian adalah drowsiness, akan meng-

hilang dalam beberapa hari. Dosis morfin dapat dinaikkan pelan-

pelan sesuai kebutuhan pasien, dapat memberikan perbaikan

komplit dengan kesadaran balk sampai hari kematian pasien.

Dosis permulaan morfin biasanya 10 mg tiap 4 jam setelah

menggantikan narkotik lemah. Dosis ini dinaikkan jika nyeri

tidak terkontrol setelah pemberian dosis pertama, atau perbaikan

nyeri tidak 90% setelah 24 jam. Pada malam hari dapat diberikan

dosis ganda, untuk mencapai durasi 68 jam, sehingga dapat

memberi kesempatan tidur malam yang baik.

Formulasi morfin :

Cocktails : tidak direkomendasikan lagi. Cocktail Hoyl

adalah mixtura morfin dan kokain dalam air sirup. Cocktail

Brompton adalah mixtura morfin dan kokain dalam air alkohol.

Cocktail Brumyen adalah mixtura morfin dan kokain dalam air

khloroform. Formula ini tidak lebih unggul daripada morfin

oral tablet dan lebih membuat mual.

Morfin oral dalam air khloroform. Formula ini direko-

mendasikan. Di Asia Tenggara tersedia dalam solutio 5 mg/5

ml, sehingga untuk mendapat dosis besar memerlukan volume

yang besar pula, ini merupakan kendala. Kebanyakan nyeri

dikontrol pada dosis kurang dari 60 mg per 4 jam. Kadang

perlu dosis sampai 1200 mg.

Tablet morfin lepas lambat (slow release), digunakan

untuk pasien yang mobil dan masih bekerja karena dosisnya

hanya 2 kali per hari. Harus diminum dengan air dalam volume

yang besar, sehingga tak enak bagi pasien yang sangat lemah.

Harganya lebih mahal daripada solutio morfin. Tersedia dalam

kemasan 10, 30, 60 dan 100 mg.'

Supositoria morfin. Bermanfaat bagi pasien yang

muntah dan disfagia, memungkinkan untuk tetap di rumah,

tidak perlu masuk RS, dan equipoten dengan morfin oral.

Morfin par enteral. Biasanya diberikan IM, digunakan

secara temporer pada episoda vomitus; dosis par enteral = 1/3

dosis oral. Ada mitos bahwa morfin injeksi lebih efektif daripada

morfin oral.

Dosis permulaan yang lebih tinggi diperlukan jika morfin

menggantikan buprenorfin, suatu partial agonist. Morfin jangan

digunakan bersama buprenorfin, karena buprenorfin adalah

antagonis morfin, khususnya pada rentang dosis yang lebih

tinggi.

Alternatif morfin adalah methadon. Obat ini sama efektifnya

dengan morfin, 5 mg methadon sebanding dengan 7,5 mg morfin.

Waktu paruh lebih lama, sehingga dosis diberikan tiap 68 jam.

Methadon merupakan altematif yang berguna untuk morfin,

namun untuk penggunaan klinis memerlukan kecanggihan yang

lebih besar. Methadon paling berguna untuk pasien yang telah

mengembangkan toleransi terhadap morfin, atau yang telah

mempunyai pengalaman opioid sebelumnya. Methadon me-

rupakan analgesik opioid garis kedua pada pengelolaan nyeri

kanker. Walaupun waktu paruhnya panjang tapi durasi anal-

gesianya hanya 4--8 jam. Dosis repetitif dapat menimbulkan

akumulasi obat, khususnya pada gagal hati atau ginjal. Pada

pasien tanpa opioid dosis awal harus dititrasi secara seksama, dan

tidak dalam regimen yang tetap (fixed). Methadon tidak dire-

komendasikan pada usia lanjut dan keadaan lemah. Pada orang

yang tak terlalu lemah, penggunaan methadon diawasi atau

diubah ke morfin. Selain morfin dan methadon, alternatif lain

adalah hidromorfon dan levorfanol.

Efek samping

Efek samping yang paling sering dari opioid adalah : depresi

pernafasan, nausea, vomitus, sedasi, konstipasi, retensio urinae

dan mioklonus multifokal. Efek samping yang lebih jarang

adalah : confusion, halusinasi, mimpi buruk, dizziness dan

disforia. Efek samping ini dapat terjadi baik pada penggunaan

opioid secara akut maupun secara khronis.

Depresi pemafasan, secara potensial merupakan efek sam-

ping paling serius. Dosis terapetik morfin bisa mendepresi

aktivitas pernafasan pada semua fase (kecepatan, minute volume

dan tidal exchange). Namun setelah CO, berakumulasi akan

menstimulasi pusat pernafasan, menyebabkan peningkatan per-

nafasan yang kompensatorik; hal ini akan menutppi (masking)

derajat depresi pernafasannya

(4)

Pada dosis equianalgesik obat agonis morphine like meng-

hasilkan depresi pemafasan dalam derajat yang ekuivalen. Pasien

dengan gangguan fungsi pemafasan atau asthma bronkhiale

mempunyai risiko yang lebih besar untuk mengalami depresi

pernafasan pada dosis umum obat agonis opioid. Faktanya : nyeri

adalah antagonis fisiologik bagi depresi pernafasan (Hanks,

1985)

(1)

Depresi pernafasan biasanya terjadi pada pasien opioid-

naive pasca pemberian opioid secara akut. Gejala penyerta ber-

hubungan dengan simtom depresi sistim saraf pusat lain : sedasi

dan mental clouding. Dengan pemberian obat yang berulang,

terjadi toleransi efek depresi pemafasan ini dengan cepat (dalam

penggunaan khronik).

Pengobatan depresi pernafasan ini adalah dengan pem-

berian antagonis opioid spesifik, yaitu naloxon. Naloxon di-

encerkan 1/10 dan dititrasi dengan seksama. Hal ini perlu untuk

menghindari tercetusnya simtom withdrawal berat. Jika pasien

komatous, pasang pipa endotrakheal. Pada pasien yang men-

dapat meperidine secara khronik, naloxon bisa mencetuskan

kejang; ini karena blokade kerja antidepresan meperidine dan

mengijinkan aktivitas dari metabolit aktif normeperidin.

Sedasi dan drowsiness dapat terjadi karena pemberian ber-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

bagai jenis dan berbagai dosis opioid, dapat terjadi baik setelah

pemberian dosis tunggal atau berulang. Pada pasien ambulatoir

efek sedasi ini tidak dikehendaki. Untuk menanggulangi sedasi,

dosis dikurangi atau diberikan lebih sering, atau mengganti

dengan_npioid yang waktu paruhnya lebih pendek. Dapat pula

dikombinasi dengan amphetamin dan metilfenidat. Semua obat

yang mengeksaserbaSi efek sedasi hendaknya dihentikan, mi-

salnya simetidin, barbiturat dan anxiolitik lain.

Insidens efek samping nausea dan vomitus meningkat pada

pasien ambulatoir. Toleransi terjadi pada pemberian yang ber-

ulang; ditanggulangi dengan menggantinya dengan opioid lain,

atau kombinasi dengan anti emetik, misalnya prokhlorperazin

atau metoklopramid.

Opioid bekerja pada tempat yang multipel di traktus gastro--

intestinal dan di medulla spinalis, menyebabkan penurunan sekresi

dan peristalsis intestinal, menghasilkan dry stool dan konstipasi.

Pada awal pemberian opioid .harus diberikan regimen untuk

regulasi termasuk : kathartik dan stool softener. Toleransi dapat

berkembang tapi lambat.

Mioklonus dan bangkitan multifokal dilaporkan pada pasien

yang memakai meperidin. Pada dosis toksik semua golongan

opioid akan terjadi gejala dan tanda iritabilitas sistem saraf pusat.

Hal ini disebabkan oleh berakumulasinya metabolit aktif dari

meperidin yakni normeperidin. Untuk menanggulangi mioklo-

nus dan kejangnya, hentikan meperidin, berikan diazepam IV;

untuk nyerinya ganti meperidin dengan morfin. Karena waktu

paruh normeperidin 16 jam, maka perlu 2-3 hari untuk hilangnya

tanda-tanda hiperiritabilitas sistem saraf pusat. Meperidin di-

kontraindikasikan pada penyakit ginjal khronik.

Pemberian narkotik secara khronik dilaporkan bisa menye-

babkan inappropriate ADH secretion

(4)

PENDEKATAN LAIN

Jika opioid kuat maupun kombinasinya gagal mengatasi

nyeri pada penderita kanker stadium lanjut, maka perlu di-

lakukan pendekatan lain, misalnya pemberian opioid epidural.

Ada reseptor opioid spesifik di medulla spinalis. Cara kerja

opioid di medula spinalis adalah dalam model non segmental,

berbeda dengan anestetik lokal. Analgesia ini tidak mengganggu

fungsi otonom, sensorik dan motorik, jadi fungsi-fungsi tersebut

tetap baik

(3)

Opioid epidural direkomendasikan path stadium lanjut

penyakit kanker, bila perbaikan nyeri tidak memadai dengan

opioid oral, atau perbaikan nyeri memadai namun disertai efek

samping yang tidak menyenangkan. Opioid epidural bukan me-

rupakan tindakan terapetik pertama untuk nyeri kanker stadium

lanjut

(3)

Rasional pemberian opioid epidural adalah dosis opioid

lebih sedikit, perbaikan nyeri lebih baik, efek samping lebih

sedikit - berupa pruritus, retensio urinae, depresi pernafasan

yang lambat. Di samping itu teknik pemberian opioid epidural

cukup sederhana untuk longterm epidural access.

Suatu jenis nyeri kanker, misalnya nyeri viseral intermiten,

tidak memberi respons sebaik nyeri somatik (misalnya jenis

nyeri tulang) terhadap morfin epidural. Mungkin ada agen

(adrenergik atau serotoninergik) yang bekerja spinal, yang lebih

superior daripada opioid untuk nyeri viseral intermiten ini(

Untuk opioid epidural ini obat pilihan adalah morfin. Morfin

bersifat paling hidrofilik, sehingga tinggal di LCS lebih lama dan

durasi kerjanya lebih lama (8-12 jam). Agen lipofilik, misalnya

fentanyl, pethidin dan methadon, durasi kerjanya lebih pendek :

2-4 jam

(3)

Jika opioid oral dan epidural gagal, digunakan teknik lain

untuk pengelolaan nyeri pada kanker stadium lanjut. Dapat

digunakan prosedur neurodestruktif, misalnya : blok neurolitik

sub arakhnoid, cordotomi per kutaneus, ablasi hipofisis per

kutaneus dan blok pleksus coeliaca.

Beberapa prosedur neurodestruktif keuntungannya lebih

bersifat teoritis dan kurang praktis. Pada khemoterapi dan

radioterapi pasien tidak menyukai efek samping yang terjadi,

misalnya nausea dan lain-lain.

PENUTUP

Perbaikan nyeri pada pasien kanker stadium lanjut dilaku-

kan dengan beberapa pendekatan : 1) Diagnosis dan pengobatan

nyerinya sendiri, dengan penggunaan analgesik non opioid,

opioid lemah dan kuat, dan obat ajuvan, biasanya dapat mengon-

trol nyeri sampai 97%. 2) Kalau perlu dilakukan penilaian dan

pengobatan psikologik, dengan counselling pasien dan keluarga-

nya. Depresi yang terjadi pada 25% pasien, dan anxietas, perlu

mendapat pengobatan. 3) Kontrol simtom, atau pencegahan

simtom yang merupakan efek samping obat analgesik, misalnya

konstipasi, nausea dan vomitus. 4) Mendukung dan memberi

keberanian, sehingga pasien dapat hidup seaktif mungkin dalam

menghadapi kematian yang mengancam. 5) Pendekatan holistik

untuk mendukung pasien kanker stadium lanjut di rumahnya

sendiri, di hospice, atau di rumah sakit. Perlu komunikasi antar

tim-tim yang terkait.

KEPUSTAKAAN

Lee E, Merriman A. Management of pain in the terminal cancer patient.

Med Progr 1988; 15(5): 16-23.

Adams RD, Martin JB. Acute and chronic pain : pathophysiology and

management. In : RG Petersdorf et al (eds.). Harrison's Principles of

Internal Medicine. New York; McGraw Hill, 1983 :14.

Cherry DA, Gourlay GK. Pain relief in tenninal care. Med Progr 1986;

13(9): 29-36.

Foley KM, Inturissi CE. Pharmacologic approaches to cancer pain. In : KM

Foley, RM Payne (eds.). Current Therapy of Pain. Toronto : BC Decker Inc,

1989 : 303-31.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 51