TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Diagnosis dan Penatalaksanaan
Keratitis Herpes Slmpleks
Suhardjo
Laboratorium Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
PENDAHULUAN
Kelainan mata yang diakibatkan oleh infeksi virus herpes
simpleks meliputi bleparitis, konjungtivitis, keratitis, uveitis,
dan glaukoma sekunder. Keratitis herpes simpleks merupakan
radang kornea yang disebabkan oleh infeksi virus Herpes
simpleks tipe 1 maupun tipe 2. Di negara-negara barat 90% dari
populasi orang dewasa dilaporkan memiliki antibodi terhadap
herpes simpleks
(1)
. Namun demikian, hanya kurang dari 1% yang
menimbulkan kelainan pada mata
(2)
. Sebagian besar bersifat sub-
klinis dan tidak terdiagnosis.
Frekuensi keratitis herpes simpleks di AmerikaSerikat Se-
besar 5% di antara seluruh kasus kelainan mata
(3)
. Di Negara-
negara berkembang insidensi keratitis herpes simpleks berkisar
antara 5,9-20,7 per 100.000 orang tiap tahun (Cit. 4). Di Tanzania
35-60% ulkus kornea disebabkan oleh keratitis herpes sim-
pleks
(5)
.
Keratitis herpes simpleks dapat merupakan infeksi primer
dan'bentuk kambuhan. Kelainan akibat infeksi primer biasanya
bersifat epitelial dan ringan. Gejala-gejala klinis keratitis herpes
simpleks kambuhan tergantung berat ringannya daerah yang
terkena. Dibedakan atas bentuk lesi epitelial, ulserasi trophik,
stromal, iridosiklitis, dan trabekulitis
(6)
. Namun demikian secara
umum gejalanya meliputi: mata merah, nrocos, penglihatan
kabu}, adanya infiltrat maupun defek kornea dan yang sangat
spesifik adanya insensibilitas kornea.
Diagnosis keratitis herpes simpleks kadang-kadang sulit
dibedakan dengan kelainan kornea yang lain. Dalam hat ini
pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk membedakan
dengan keratitis lain, misalnya keratitis bakteri, jamur, dan
trauma kimia. Pemeriksaan laboratorium yang sangat mendukung
konfirmasi diagnosis adalah pemeriksaan cuplikan debridement
kornea dengan immunofluorescent assay maupun DNA probes.
Pengobatan keratitis herpes simpleks makin marak semenjak
ditemukannya idoksunidina pada tahun 1962, kemudian diikuti
dengan penemuan vidarabina; namun ternyata kedua obat terse-
but bersifat toksik terhadap set kornea normal. Penemuan obat-
obat anti viral terus berkembang dengan ditemukannya asikiovir,
gansikiovir, dan penggunaan interferon tetes mata.
Beberapa permasalahan yang mungkin dijumpai dalam
penanganan keratitis herpes simplek antara lain: kekambuhan
yang berulang, resistensi antiviral, tingkat keparahan penyakit
pada saat mendapat pelayanan kesehatan yang memadai, dan
kemungkinan semakin meningkatnyajumlah kasus. Tulisan ini
bertujuan untuk memberikan informasi tentang pembuatan
diagnosis maupun penatalaksanaan keratitis herpes simpleks
serta pengalaman praktis dalam penggunaan antiviral. Diharap-
kan informasi ini akan menambah wawasan para klinisi dalam
menangani keratitis herpes simpleks.
GEJALA KLINIS
Kelainan mata akibat infeksi herpes simpleks dapat bersifat
primer dan kambuhan. lnfeksi primer ditandai oleh adanya de-
mam, malaise, limfadenopati preaurikuler, konjungtivitis foliku-
tans, bleparitis, dan 2/3 kasus terjadi keratitis epitelial. Kira-kira
94-99% kasus bersifat unilateral, walaupun pada 40% atau lebih
dapat terjadi bilateral khususnya pada pasien-pasien atopik.
Infeksi primer dapat terjadi pada setiap umur, tetapi biasanya
antara umur 6 bulan-5 tahun atau 16-25 tahun. Keratitis herpes
simpleks didominir oleh kelompok laki-laki pada umur 40 tahun
ke atas.
Gejala-gejala subyektif keratitis epitelial meliputi: nrocos,
fotofobia, injeksi perikornea, dan penglihatan kabur. Berat
ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya
lesi epitel, berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea.
Dalam hal ini harus diwaspadai terhadap keratitis lain yang juga
disertai hipestesi kornea, misalnya pada: herpes zoster oftalmikus,
Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995
48
keratitis akibat pemaparan dan mata kering, pengguna lensa
kontak, keratopati bulosa, dan keratitis kronik. Gejala spesifik
pada keratitis herpes simpleks ringan adalah tidak adanya foto-
fobia.
Infeksi herpes simpleks laten terjadi setelah 2-3 minggu
pasca infeksi primer
(7)
. Dengan mekanisnie yang tidak jelas,
virus menjadi inaktif dalam neuron sensorik atau ganglion
otonom
(8)
. Dalam hal ini ganglion servikalis superior, ganglion n.
trigeminus, dan ganglion siliaris berperan sebagai penyimpan
virus
(9)
. Namun akhir-akhir ini dibuktikan bahwajaringan kornea
sendiri berperan sebagai tempat berlindung virus herpes sim-
pleks
(4)
. Beberapa kondisi yang berperan terjadinya infeksi
kambuhan antara lain: demam, infeksi saluran nafas bagian atas,
stres emosional, pemaparan sinar matahari atau angin, haid,
renjatan anafilaksis, dan kondisi imunosupresi. Kremer, dkk.
(1991) melaporkan pada 1,16% pasien pasca cangkok ginjal
yang disertai penggunaan imunosupresan dalam kurun waktu 4
minggu ternyata timbul keratitis herpes simp1eks
(10)
. Jumlah
kasus keratitis herpes mungkin semakin meningkat sehubungan
dengan bertambahnya kasus penderita AIDS di masa mendatang.
Walaupun diobati, kira-kira 25% pasien akan kambuh pada
tahun pertama, dan meningkat menjadi 33% pada tahun kedua
(11)
.
Peneliti lain bahkan melaporkan angka yang lebih besar yaitu
4657% keratitis herpes simpleks kambuh dalam kurun waktu 4
bulan setelah infeksi primer
(1)
. Penelitian di Yogyakarta men-
dapatkan angkakekambuhan hanya 11,5% dalam kurun waktu 6
bulan pengamatan setelah penyembuhan
(12)
. Perbedaan angka-
angka tersebut dimungkinkan oleh perbedaan cara pengobatan.
Terjadinya kekambuhan lebih sering terjadi pada pasien dengan
HLA-B5
(13)
. Hasil penelitian di Tanzania melaporkan adanya
peningkatan jumlah kasus keratitis herpes simpleks, yang Se-
bagian besar diderita oleh kelompok umur balita
(5)
. Di Tanzania
kejadian keratitis herpes simpleks dihubungkan dengan terjadi-
nya wabah malaria.
Keratitis herpes simpleks kambuhan atau lazim disebut
keratitis herpes simpleks dibedakan atas bentuk superfisial,
profunda, dan bersamaan dengan uveitis atau kerato uveitis.
Keratitis superfisial dapat berupa pungtata, dendritik, dan geo-
grafik. Keratitis dendritika merupakan proses kelanjutan dari
keratitis pungtata yang diakibatkan okh perbanyakan virus dan
menyebar sambil menimbulkań kematian set serta membentuk
defek dengan gambaran bercabang. Keratitis dendritika dapat
berkembang menjadi keratitis geografika, hat ini terjadi akibat
bentukan ulkus bercabang yang melebar dan bentuknya
menjadi ovoid. Dengan demikian gambaran ulkus menjadi
seperti peta geografi dengan kaki cabang mengelilingi ulkus.
Keratitis herpes simpleks bentuk dendrit harus dibedakan
dengan keratitis herpes zoster, pada herpes zoster bukan suatu
ulserasi tetapi suatu hipertropi epitel yang dikelilingi mucus
plaques; selain itu, bentuk dendriform lebih kecil
(14)
. Tooma dkk.
melaporkan 29 kasus keratitis bentuk dendrit, setelah dilakukan
konfirmasi ternyata yang benar-benar keratitis herpes simpleks
hanya 17, 7 kasus merupakan herpes zoster, 2 kasus lainnya
berhubungan dengan penggunaan lensa kontak, dan sisanya
merupakan defek epitelial akibat trauma (cit. 14). Tirosinemia
juga sering menimbulkan lesi dendriform, tetapi biasanya bila-
teral dan terjadi pada anak-anak. Lesi semacam ini pernah pula
dilaporkan sebagai akibat infeksi Acanthamoeba, trauma kimia,
dan akibat toksisitas thiornerosal.
Keratitis epitelial dapat berkembang menjadi ulkus meta-
herpetik, dalam hat ini terjadi perobekan membrana basalis.
Ulkus metaherpetik bersifat steril, deepitelisasi meluas sampai
stroma. Ulkus ini berbentuk bulat atau lonjong dengan ukuran
beberapa mm dan bersifat tunggal. Pada kasus ini dapat
dijumpai adanya edema stroma yang berat disertai lipatan
membrana Descemet. Reaksi iritasi konjungtiva bersifat ringan
akibat adanya hipestesia. Reflek lakrimasi berkurang, sehingga
produksi tear film menjadi relatiftidak cukup. Ulkus metaherpetik
dapat menetap dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan.
Untuk penyem- buhannya memerlukan waktu sekurang-
kurangnya 6 minggu
(15)
. .
Skema : Alur Perjalanan Penyakit Keratitis Herpes Simpleks
Terdapat dua bentuk keratitis stroma, yaitu keratitis disci-
form dan keratitis interstitial. Keratitis disciform dihipotesiskan
sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat, sedang keratitis
interstitialis terjadi akibat reaksi hipersensitivitas imun kom-
p1ek
(6)
. Karakteristik keratitis disciform berupa edema stroma
berbentuk lonjong atau gambaran meiingkar seperti cakram
dengan ukuran diameter 57 mm, biasanya disertai infiltrat
ringan. Edema dapat terbatas pada bagian depan stroma, tetapi
dapat juga meluas ke seluruh tebal stroma. Keratic precipitates
biasanya dijumpai menempel di endotel kornea belakang
daerah edema. Keluhan penderita antara lain: penglihatan kabur,
nrocos, rasa tidak enak, dan fotofobia terjadi bila disertai ada-
nya iritis. Pada kasus yang ringan, tanpa disertai nekrosis dan
neovaskularisasi penyembuhan dapat terjadi dalam beberapa
bulan tanpa meninggalkan sikatriks. Pada kasus yang berat,
penyembuhan memerlukan waktu sampai 1 tahun atau lebih,
bahkan sering terjadi penyullt berupa penipisan kornea maupun
perforasi. Keratitis disciform dapat pula terjadi akibat infeksi
herpes zoster, varisela, campak, keratitis karena bahan kimia,
dan trauma tumpul yang mengenai kornea. Pada keratitis disci-
form dapat diisolir virus herpes simpleks dan cairan akuos
(16)
.
Keratitis instertitialis memiliki bentuk bervariasi, lesi dapat
tunggal maupun beberapa tempat. Gambaran klinisnya bahkan
dapat mirip keratitis bakteri maupun jamur. Infiltrat tampak
Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995 49
mengelilingi daerah stroma yang edema, dan dijumpai adanya
neovaskularisasi. Kadang-kadang dijumpai adanya infiltrat
marginal atau lebih dikenal sebagai Wessely ring, diduga sebagai
infiltrat polimorfonuklear disertai reaksi antigen antibodi virus
herpes simpleks
(17)
.
Beberapapenyulit keratitis stroma antara lain: kornea luluh,
descemetocele, penipisan kornea, superinfeksi, dan perforasi.
Terjadinya kornea luluh disebabkan oleh mekanisme aktif enzim
kolagenase, nekrosis, replikasi virus, dan efek steroid. Enzim ko-
lagenase dilepaskan oleh sd epitel rusak, sel polimorfonuklear,
dan fibroblas selama reaksi radang.
KLASIFIKASI DIAGNOSIS
Hogan dkk. (1964) membuat kiasifikasi diagnosis keratitis
herpes simpleks sebagai berikut:
1. Superfisial, dibedakan atas bentuk dendritika, dendritika
dan stroma, geografika.
2. Profunda, dibedakan atas stroma dan disciform, stroma dan
penyembuhan, stroma dan ulserasi.
3. Uveitis, dibedakan atas kerato uveitis dan uveitis; dalam hal
ini keratouveitisdibedakan atas bentukulserasi dan non ulserasi.
Klasifikasi tersebut ternyata kurang sempurna, karena ben-
tuk keratitis pungtata yang merupakan awal keratitis dendnitik
tidak dimasukkan. Selain itu, pada beberapa kasus yang berat
ternyata dijumpai glaukoma sekunder yang diakibatkan oleh
radang jaringan trabekulum. Untuk membuat diagnosis, seka-
rang ini dianut kiasifikasi yang dibuat oleh Pavan-Langston
(1983) sebagai berikut
(6)
:
1. Ulserasi epitelial, dibedakan atas bentuk pungtata, dendri-
tika, dendrogeografika, geografika.
2. Ulserasi trophik atau meta herpetika.
3. Stroma, dibedakan atas bentuk keratitis disciform, keratitis
interstitialis.
4. Uveitis anterior dan trabekulitis.
Klasifikasi menurut Pavan-Langston inipun belum sem-
puma, mengingat sangatjarang ditemukan kasus uveitis anterior
maupun trabekulitis yang berdiri sendini tanpa melibatkan ada-
nya keratitis.
PENATALAKSANAAN
Hal-hal yang perlu dinilai dalam mengevaluasi keadaan
klinis keratitis meliputi: rasa sakit, fotofobia, lakrimasi, rasa
mengganjal, ukuran ulkus dan luasnya infiltrat. Pengobatan
keratitis epitelial meliputi pemberian antiviral topikal mata
ditutup, dan pemberian antibiotik topikal untuk mencegah in-
feksi sekunder. Sebagian besar para pakar menganjurkan me-
lakukan debridement sebelumnya. Debridement epitel kornea
selain berperan untuk pengambilan spesimen diagnostik, juga
untuk menghilangkan sawar epitelial sehingga antiviral lebih
mudah menembus. Dalam hal ini juga untuk mengurangi
subepithelial "ghost" opacity yang sering mengikuti keratitis
dendritik. Diharapkan debridement juga mampu mengurangi
kandungan virus epitelial, konsekuensinya reaksi radang akan
cepat berkurang. Di antara 8 kelompok penelitian yang dilakukan
antara tahun 19761987 tentang peranan debridement ternyata
5 kelompok peneliti menyimpulkan bahwa tindakan debride-
ment mempercepat penyembuhan (cit. 14). Apabila tidak ada
perbaikan dalam 21 hari, perlu diganti dengan antiviral yang
lain
(6)
.
Pada keratitis meta herpetik terjadi kerusakan membrana
basalis, untuk itu perlu dicegah kerusakan lebih lanjut dengan
verban dan lensa kontak lunak. Pengobatan yang diberikan
meliputi pemberian antiviral, air mata buatan, sikioplegik, dan
asetil sistein 1020% tetes mata tiap 2 jam bila ada tanda-tanda
penipisan dan Iuluhnya stroma. Selain itu, perlu ditambahkan
lem cyanoacrylate untuk menghentikan luluhnya stroma. Bila
tindakan tersebut gagal, harus dilakukan flap konjungtiva; bah-
kan bila perlu dilakukan keratoplasti
(6)
. Flap konjungtiva hanya
dianjurkan bila masih ada sisa stroma kornea, bila sudah erjadi
descemetocele flap konjungtiva tidak perlu; tetapi dianjurkan
dengan keratoplastik lamelar
(18)
.
Pengobatan pada keratitis disciform meliputi pemberian
steroid topikal, antiviral salep, bila terjadi iritis perlu diberikan
steroid oral 20-30mg selama 7-10 hari. Antibiotik topikal perlu
diberikan, jika steroid topikal diberikan secara masif. Bila ter-
jadi ulserasi, steroid topikal agar dikurangi pembeniannya dan
bila perlu distop. Apabila terjadi penyulit misalnya luluh kornea,
descemetocele, atau perforasi, kemudian dikelola seperti penge-
lolaan ulkus metaherpetik yang mengalami penyulit.
PEMILIHAN ANTIVIRAL
Antiviral yang efektifdan aman adalahjika mampu meng-
hentikan replikasi virus, tanpa merusak sel-sel sehat. Obat-obat
lama sepenti idoksuridina dan vidarabina memiliki toksisitas
semacam dan khasiat sepadan guna menghentikan replikasi
virus. Efek samping pembenian idoksuridina antara lain: kerati-
tis pungtata, dermatitis kontakta, konjungtivitis folikularis, dan
oklusi pungtum lakrimalis
(19)
. Efektivitas kedua obat tersebut
untuk pengobatan kenatitis dendritik sebesar 80%, sedang
trifluridina mempunyal efektivitas 97% dengan waktu penyem-
buhan 2 minggu. Tingkat kepatuhan pasien pengguna trifluri-
dma lebih baik dibanding kedua obat antivinal tendahulu, karena
lebih mudah larut dalam air
(20)
. Pada 3-5% kasus ternyata dalam
1 minggu tidak ada penbaikan dengan tnifluridin, dalam hal ini
dipenlukan debridement. Resistensi terhadap triflunid sangat
jarang, dan bila dijumpai ternyata tidak dijumpai resistensi
silang tenhadap idoksunidina maupun vidarahina.
Hasil penelitian tentang daya guna asikiovir dengan
idoksuridina pertama kali dilaponkan oleh Collum dkk. (1980),
didapatkan hasil benupa lama penyembuhan keratitis dendritik
rata-rata 4,4 hari dan secara bermakna lebih pendek dibandingkan
kelompok idoksuridina. Untuk kasus-kasus keratitis geognafik
memerlukan waktu penyembuhan rata-rata 5,6 hari
(19)
.
Kenatitis stnoma memiliki hasil kurang baik bila diobati
dengan idoksuridina maupun asiklovin. Penggunaan kombinasi
antara asikiovin dengan steroid topikal dapat meningkatkan
waktu penyembuhan. Steroid topikal dapat membantu menekan
neaksi nadang, dan meaghambat vaskuIarisasi
(21)
Pornier dkk.
(1982) membuktikan bahwa asikiovin topikal menghasilkan
daya penetrasi terbaik dibandingkan vidarabina maupun triflu-
Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995
50
ridina
(16)
. Pada pasien-pasien keratitis stroma yang niendapat
pengobatan kombinasi asiklovir salep mata dan betametason
0,01% ternyata sembuh komplit memerlukan waktu rata-rata
19,4 hari
(22)
.
Ophthalmology Vol.4 External Eye Disease. Philadelphia: Harper & Row
PubI. 1986. pp. 19. 15.
2. Verdier DD, KrachmeriH. Clinical manifestations ofherpes simplex virus
infectionoftheeye, in FC Blodi (ed): Herpes Simplex Infections of the Eye,
vol. 1, chap 1, 1984. pp. 917.
Porter dkk. (1990) membandingkan pengobatan asiklovir
secara topikal dan oral pada kasus-kasus keratitis disciform.
Masing-masing kelompok menggunakan tambahan prednisolon
0,05% tetes mata 5 kali sehari. Hasil penelitian rnenunjukkan
hilangnya lakrimasi dan perbaikan visus lebih cepat pada ke-
lompok pemberian oral, sedang waktu penyembuhan tidak ber-
beda dan memerlukan waktu rata-rata 25,6 hari. Selain itu tidak
dijumpai perbedaan angka kekambuhan pada pengamatan sam-
pai 3 tahun pasca penyembuhan
(23)
.
3. Nahmias AJ, Josey WE. Herpes simplex viruses I and 2, in A Evans (ed):
Viral Infection in Humans Epidemiology and Control. New York: Plenum
PubI. Co., 1977.
4. Kaye SB, Lynas C, Patterson A, Risk JM, McCarthy K, Hart CA. Evidence
for herpes simplex viral latency in the human cornea, Bri Ophthalmol 1991;
75: 195200.
5. Foster A, Yorston D. Comeal ulceration in Tanzanian children: relationship
between malaria and herpes simplex keratitis, Trans R Soc Trop Med Hyg.
1992; 86: 4567.
6. Pavan-Laiigston D. Herpetic diseases in G. Smolin and RA Thoft (eds.):
The Cornea, Scientific Foundations and Clinical Practice, 1st ed. Boston:
Brown & Co. 1983. pp. 1826.
Mengenai resistensi klinik antiviral, pernah dilaporkan
untuk idoksuridina sebesar 37%, dan vidarabina sebesar 11 %
(24)
.
Berdasarkan hash uji laboratonik sensitivitas, beberapa antiviral
terhadap virus herpes simpleks mengalami penurunan, tetapi
untuk asiklovir maupun gansiklovir tidak sampai 10%; sedang
untuk foscarnet, vidarabina, dan icloksuridina didapatkan pe-
nurunan sensitivitas jauh lebih banyak
(25)
.
7. Stevens i, Cook M. Latent herpes simplex virus in sensory ganglia,
Perspect Virol 1971;8: 1720.
8. Barringer JR. Herpes simplex virus infection of nervous tissue in animal
and man, Pro Med Virol 1975; 20: 15.
9. Tullo AB, Eastly DL, Hill Ti, Blyth WA. Ocular herpes simplex and the
establishment of latent infection, Trans Ophthalmol Soc UK 1982: 102:
158.
10. Krcmer I, Wagner A, Shmeal D, Yussim A, Shapira Z. Herpes simplex
keratitis in renal transplant patient, BrJ Ophthalmol 1991; 75: 946.
Gansiklovir dan karbosiklik oksetanosin G merupakan
calon obat antiviral yang potensial, karena terbukti lebih baik
dibandingkan asiklovir pada percobaan binatang
(26)
. Interferon
tetes mata sebagai terapi tunggal pada keratitis dendritik kurang
bermanfaat, tetapi akan lebih efektif bila dikombinasi dengan
antiviral selain vidarabina
(20)
. Mekanisme dasar interferon se-
bagai terapi adalah membuat sel-sel sehat menjadi resisten ter-
hadap virus, dan memblok penyebaran virus
(27)
. Pada keratitis
stroma pembenian kombinasi steroid dan interferon memberikan
hasil yang baik pada percobaan binatang
(26)
. Kombinasi antiviral
dan interferon diharapkan dapat mengatasi resistensi virus her-
pes simpleks di masa mendatang.
11. Shuster ii, Kaufman HE, Nesbur HB. Statistical analysis of the rate of
recurrence of herpes virus ocular epithelial disease, Am I Ophthalmol.
1981: 91: 32831.
12. Suhardjo, Agni AN. Penggunaan asiklovir salep mata 3% untuk pen-
gobatan keratitis herpetika, Medika 1992; 11: 258.
13. Grayson M. Diseases of the Cornea, 2nd ed. London: CV Mosby Co. 1983.
14. Epstein RI, Wilhelmus KR. Dendritic keratitis, will wiping it off wipe it
out, in TA Deutsch (ed): Ophthalmic Clinical Debates, Year Book Med.
Publ., Chicago 1989. pp. 8590.
15. Kenyon KR, Fogle JA, Stone DL, Stark WL. Regeneration of corneal
epithelial basement membrane following thermal cauterization. Invest
Ophthalmol Vis Sci, 1977; 16: 2925.
16. Porrier RH, Kingham JJ, deMiranda P. Annel M. Intra ocular antiviral
penetration, Arch Ophthalmol. 1982; 100: 19647.
17. Meyers-Elliot RH, Pettit TH. Maxwel A. Viral antigens in the immune ring
of herpes simplex stromal keratitis, Arch Ophthalmol. 1980; 98: 98790.
18. Foster CS, Duncan J. Penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis.
AmJ Ophthalmol. 1981; 92: 3369.
KESIMPULAN
19. Collum LMT, Benedict-Smith A, Hilary lB. Randomized double.blind trial
acyclovirand idoxuridine in dendritic corneal ulceration, Br J Ophihalniol.
1980; 64: 7669.
Diagnosis keratitis herpes simpleks bentuk epitelial relatif
mudah, tanpa diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun
biasanya kasus yang dijumpai sudah dalam bentuk kambuhan,
sehingga sering sudah terjadi super infeksi dan secara klinis
tidak spesifik. Hal ini memberi konsekuensi yang sulit dalam
penanganannya. Oleh karena itu, peningkatan kewaspadaan
dalam diagnosis awal perlu ditingkatkan.
20. Kaufman HE. Herpes simplex in ophthalmology, in F.C. BloW (ed):
Herpes Simplex Infections of the Eye, vol. l,chap. 12. New York: Churchill
Livingstone Inc., 1984. pp. 15360.
21. Cohen EJ, Laibson PR. Corneal transplantation in herpes simplex keratitis,
in FC Blodi (ed): Herpes Simplex Infections of the Eye, vol. I, chap. 11.
New York: Churchill Livingstone Inc., 1984. pp. 14752.
22. Collum LMT, Logan P. Rovenschott T. Acyclovir in herpetic disciform
keratitis, Br I Ophthalmol. 1983; 67: 1158.
Adanya kecenderungan resistensi laboratorik beberapa anti-
viral tidak bisa dipungkiri, tetapi asikiovir maupun gansikiovir
masih cukup memadai. Masalah yang lebih penting adalah
bagaimana mencegah kegagalan dalam penyembuhan keratitis
herpes simpleks, terutama pada kasus-kasus yang sudah ter-
lambat.
23. Poiler SM, Patterson A, Kho P. A comparison of local and systemic
acyclovir in the management of herpetic disciform keralitis. Br J Ophthal-
rnol. 1990; 74: 2835.
24. McGill JL. Olgivie M. Viral drug resistence in herpes simplex ulceration.
in P Trevor Roper (ed): VIth Congress of the European Society for
Ophthalmology, London, 1980. pp. 814.
25. Charles SJ. Gray ii. Ocular herpes simplex virus infections: reducesen-
sitivity to acyclovir in primary disease, BrJ Ophthalmol. 1990; 74: 2868.
26. Shiota H. Treatment of herpetic eye diseases. Abstr. XIlIth Congress of AI
Kyoto. 1991.
KEPUSTAKAAN
27. Sundinacher R. The role of interferon in prophylazis and treatment of
dendritic keintitis. In: FC Blodi (ed): Herpes Simplex Infections of the Eye,
vol. I, chap. 10. New York: Churchill Livingstone Inc.. 1984. pp. 12946.
1. Day DM, iones BR. Herpes simplex keratitis, in T.D:Duane (ccl.): Clinical
Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995 51