AIHA: Aspek Serologi dan Terapi
dr.
Putrasatia Irawan
Lembaga Pusat Transfusi Darah-- Palang Merah
Indonesia, Jakarta
Pada tahun 1946, Boorman, Dodd dan Loutit, jugs Loutit
Mollison melaporkan bahwa eritrosit para penderita acquired
hemolytic anemia dapat bereaksi dengan antiglobulin serum.
Kemudian Dacie menemukan bahwa eritrosit para penderita
AIHA (Auto--Immune--Hemolytic--Anemia) reaksinya tidak
sama kuat dengan antiglobulin serum. Bila ditambah sedikit
gamma globulin ke dalam antiglobulin serum, maka dapat
menekan reaksi terhadap eritrosit dari AIHA type hangat
(Warm AIHA), tetapi tidak mempengaruhi reaksi terhadap
eritrosit dari AIHA type dingin (cold agglutinin syndrome).
Oleh karena itu dapat diketahui, auto-antibody
yang me-
lekat (sensitized) pada sel "AIHA type dingin" bukan gamma
globulin, kemudian ditemukan bahwa sebetulnya hanya
komplemen yang melekat pada sel AIHA type dingin tsb.
Komplemen yang paling sering ditemukan ialah C
3
d, satu
bagian dari C
3
, maka bila Direct Antiglobulin Test (DAT) po-
sitif dengan polyspecific antiglobulin serum harus diteruskan
reaksinya dengan
anti-IgG dan anti-C
3
(yang mengandung
C
3
d) untuk mendapatkan kesan pertama apakah itu zat anti
dari AIHA type yang hangat atau yang dingin.
Diagnosa untuk AIHA selain dari serologi, juga didasarkan :
1. Harus dicocokkan dengan keadaan klinik, karena Direct
Antiglobulin Test yang positif belum tentu pasti hemo-
lytic anemia.
2. Pemeriksaan DAT dimulai dengan poly--specific anti-
globulin serum dan diteruskan dengan mono-specific anti-
IgG dan anti-C
3
. Sebanyak 50% auto antibody type hangat
positif dengan anti-IgG dan anti-C
3
, sedangkan 30% hanya
positif dengan anti-IgG dan 20% hanya positif dengan
anti-C
3
. Sementara itu antibody type dingin hanya positif
dengan anti-C
3
.
Paroxysmal cold haemoglobulinuria yang disebabkan zat
anti-IgG yang melekat dengan komplemen, hanya positif
dengan anti-C
3
, negatif dengan anti-IgG.
3. Titer agglutinasi dari type yang dingin bisa sangat tinggi,
pada 4° C (1000) bahkan bisa bereaksi pada 30° C, dapat
digolongkan AIHA type dingin atau cold agglutinin syn-
drome.
4. Melalui screening zat anti dalam serum pasien pada suhu
20° C dan 37° C terhadap eritrosit normal dan eritrosit
yang telah dikupas oleh enzyme kemudian dilihat reaksi/
lysis, agglutinasi atau non reaktif, dapat membedakan
auto antibody type hangat atau type dingin.
AIHA dapat dibagi menjadi 2 kelompok :
A. AIHA type hangat (warm AIHA)
1. Primer (idiopatik)
2. Sekunder (Lymphoma, SLE, infections, carcinoma, dll)
B. AIHA type dingin (cold agglutinin syndrome)
1. Primer (idiopatik)
2. Sekunder (syphilis)
Dalam pemeriksaan serologi untuk mendapatkan diagnosa
yang tidak keliru, beberapa pertanyaan dibawah ini harus
jelas terjawab.
I. Apakah sel darah merah pasien telah dilekat oleh protein?
Hal ini dapat dijawab dengan dilakukannya DAT dengan poly-
specific atau broad-spectrum antiglobulin.
Auto-antibody juga seperti allo-antibody, sama-sama termasuk
golongan Gamma-globullin. Coombs serum tsb dibuat dari
kelinci yang telah disuntik human gamma-globulin. Sifat
dari anti-human-gamma globulin ini dapat dikelompokkan
poly-specific yang Broad spectrum dan mono-specific, misal-
nya anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA dan anti-C
3
.
IgM antibody dapat langsung agglutinasi sel dalam saline,
malah ada juga yang lysis. IgG antibody tidak -bisa langsung
agglutinasi sel dalam
saline tetapi sempat melekat sel
atau bisa juga langsung agglutinasi dengan sel yang telah diku-
pas dengan enzyme (enzyme treated cell).
Sel yang telah dilekat, bila ditambah anti-globulin serum,
baru terjadi agglutinasi.
Anti-IgG (anti-gamma-globulin serum) reaksi dengan heavy
chain (bagian FC fragment)-nya IgG molekulgamma globulin
yang melekat pada sel, dengan demikian terjadilah agglutinasi.
Polypeptide chains adalah unit struktur IgG dari immuno-
globulin. Struktur yang terdiri dari 2 heavy chains dan 2 light
chains bentuknya seperti letter T waktu bebas (Gambar I)
dan bisa berubah jadi letter Y waktu mengikat dengan antigen
dan pada waktu itu terbukalah tempat untuk mengaktifkan
komplemen (Gambar 2).
Bila IgG melekul ini dikupas dengan enzyme papain, dapat
dipecah jadi 2 potong Fab fragment yang terdiri dari 1 light
chain dan
1/2
H chain dan 1 potong Fc fragment yang terdiri
dari 2 buah "
1/2
H chain" (Gambar 3). Ujungnya Fab yang
terdiri dari
1/4
H chain dan
1/2
light chain, mempunyai sifat
specificity antibody untuk mengikat antigen, dinamakan
Variable region, sisanya disebut constant region yang menen-
tukan macam-macam immunoglobulin IgG, IgA, IgE dan
Cermin Dunia Kedokteran No. 25, 1982
49
subclassnya
IgG
1
,
IgG
2
, IgG
3
, 1gG
4
, dan IgA
1
serta IgA
2
.
Fc fragment dari sebagian constant region itu mempunyai
tempat respon untuk komplemen dan tempat hubungan
dengan macrophage dalam limpa (Gambar I).
Di situlah komplemen mengikat antibody dan sel yang telah
dilekat oleh zat anti akan dirusak oleh macrophage dalam
limpa di tempat hubungannya tersebut.
Zat anti type hangat biasanya dari IgG
1
dan IgG
3
. Semua
IgG
3
me-lysis sel. Bila hasil DAT tsb positif, berarti mungkin
menderita AIHA. Tetapi bukan setiap DAT yang positif
dikarenakan AIHA, bisa juga morbus haemolyticus neona-
torum (HDN), reaksi transfusi yang lambat atau hemolytic
anemia yang disebabkan obat-obatan (drugs induced immune
hemolytic anemia).
Sebaliknya biarpun DAT negatif bila syndrome dari klinik
jelas mendukung AIHA, tetap tidak lepas dari AIHA.
II. Protein jenis apa yang melekat pada sel darah merah ?
Setelah DAT positif dengan poly-specific antiglobulin serum,
anti-IgG dan anti-C
3
dapat membedakan protein tsb, termasuk
gamma globulin atau non gamma globulin (komplemen).
Dalam kasus-kasus tertentu bila perlu juga dipakai anti-IgA
dan anti-IgM.
IgG FOLLOWING BINDING TO ANTIGEN
50
Cermin Dunia Kedokteran No. 25, 1982
III. Apakah ada zat anti yang bebas (free antibody) dalam
serum penderita ?
Bila ada, tergolong agglutinine "complete" atau "incomplete"
dan apakah sifatnya hemolytic ? Pada suhu berapa zat anti
tsb beraksi paling baik ? Dan apa pula specificitynya ?
Pertanyaan ini akan dapat jawabannya dengan teknis yang
biasa dipakai oleh Bank Darah. Serum penderita yang as
li dan
yang telah
diasamkan dengan 0,2 N HC1 , sehingga pH nya
diantara 6,5 -- 6,8 dan serum yang diasamkan itu lalu ditam-
bah komplemen yang diasamkan pula. Ketiga macam serum
penderita tsb ditest dengan sel panel yang normal dan sel
panel yang telah dikupas dengan enzyme masing-masing dalam
suhu 20° C dan 37° C. Dari hasil lysis, agglutinasi atau tiada
reaksi, akan dapat disimpulkan zat anti type hangat atau
type dingin (Lihat Tabel 1 2).
Bila antibody type hangat yang ditemukan, specificity
test harus dilakukan dari eluate dan serum. Biasanya karena
sel darah merah telah dilekat oleh auto-antibody dalam serum:
TABEL 1.
HASIL SCREENING SERUM PENDERITA
ZAT ANTI DARI TYPE HANGAT YANG TYPIKAL
S
AS
AS+AC
20
°
C sel normal
lysis
0
0
0
agglutinasi
0
0
0
20
°
C sel yang dikupas dengan enzyme
lysis
0
0
0
agglutinasi
1+
1+
1+
37
°
C sel normal
lysis
0
0
0
agglutinasi
0
0
0
ind
i
rect A.T.
2+
2+
2+
37
°
C sel yang dikupas dengan enzyme
lysis
+
1+
2+
agglutinasi
3+
3+
3+
S
= Serum Pasien
AS = Serum pasien yang diasamkan dengan 1/10 vol 0--2 N HCl
menjadi pH 6,5--6,8
AS + AC = Serum pasien tambah serum segar yang diasamkan.
Complement activation site
1/2
TABEL 2. HASIL SCREENING SERUM PENDERITA--ZAT ANTI
DARI AIHA TYPE DINGIN (COLD AGGLUTININE
SYNDROME) YANG TYPIKAL
S
AS
AS+AC
20
0
C sel normal
lysis
1+
1+
3+
agglutinasi
4+
4+
4+
20
°
C sel yang telah dikupas dengan enzyme
lysis
2+
3+
4+
agglutinasi
4+
4+
X
37
°
C sel normal
lysis
0
0
0
agglutinasi
0
0
0
Ind
i
rect AT
0
0
0
37
0
C sel yang telah dikupas dengan enzyme
lysis
0
0
0
agglutinasi
0
0
X = tidak dapat dicatat karena semua sel telah lysis.
Sebaliknya bila masih terdapat banyak free antibody dalam
serum, ini menunjukkan antibodynya banyak dan titernya
tinggi sekali, prognosisnya tentu turut gawat. Eluate dan serum
sama-sama ditest dengan sel panel maka dapat diketahui
apakah ada juga alloantibody disamping auto antibody. Bila
serum dan eluate dititer dengan sel cde/cde, cDE/cDE dan
cDe/cDe, dapat diketahui pula specificitynya.
Bila cold antibody yang ditemukan, serum penderita diti-
ter dengan sel orang dewasa, sel talipusat dari bayi pada suhu
4° C, 25° C, 30° C dan 37° C, maka dapat diketahui specifi-
city IgM antibody dalam Ii system. Titer dari cold agglutinin
syndrome pada 4° C umumnya lebih dari 1000, ada
yang men-
capai 500.000 dan bisa reaksi pada suhu 32° C. Bila ditambah
30% albumin malah bisa bereaksi pada suhu 37°C.
Kalau sel darah merah penderita dikupas dengan enzyme,
hampir semua kasus hemolyse pada 20° C. Anti pr juga salah
satu specificity dalam cold antibody yang jarang ditemukan;
pr antigen mudah dirusak oleh enzyme dan tidak akan terjadi
reaksi dengan anti pr. Sedangkan anti I malah bereaksi lebih
keras dengan sel yang telah dikupas dengan enzyme. Paroxys-
mal cold hemoglobulin uria yang juga dikelompokkan dalam
AIHA type dingin amat jarang. Specificitynya IgG anti P
dapat dibuktikan dengan biphasic Donath Landsteiner test.
IV. Apa keistimewaan daripada eluate antibody ini ?
Bila DAT hanya positif dengan anti-C
3
berarti komplemen-lah
yang ada pada sel dan tak ditemukan antibody. Bila DAT
positif dengan anti-IgG berarti ada IgG molecule yang lekat
pada sel. Maka eluate dari sel tsb akan bereaksi dengan nor-
mal cells.
Specificity dari antibody tsb bisa juga ditetapkan bila ditest
dengan sel panel. Bila DAT positif dengan anti-IgG tetapi
tidak terlihat reaksi dengan sel normal dalam eluate, dapat
diduga keras karena Drugs Induce Immunohemolytic Anemia.
CARA PENGAMBILAN SAMPLE DARAH UNTUK PENE-
LITIAN AIHA
Biasanya serum diambil dari darah beku dalam suhu 37° C
dan sel darah merah diambil dalam EDTA untuk keperluan
golongan darah. DAT dan eluate, dari pengambilan dalant
spuit sampai pemutaran disentrifugasi dan pemisahan sel
darah merah, harus dilakukan dalam suhu 37° C pula.
PENETAPAN GOLONGAN DARAH ABO DAN RH FACTOR
Tidak jarang dialami kesukaran untuk menetapkan golo-
ngan darah dari penderita AIHA. Pemanasan dan pencucian
sel dalam 37°C tidak selalu dapat melepaskan zat anti yang
melekat pada sel, ada
yang perlu dipanaskan 45°C selama
5 -- 30 menit ada
juga yang sampai 50°C selama 3 -- 10 menit,
baru berhasil menetapkan golongan darahnya setelah zat
anti dilepas dari sel. Tetapi pemanasan 56°C dapat melemah-
kan antigen dalam Rh system. Bila tidak dengan prosedur tsb
banyak golongan darah dari penderita AIHA diperkirakan AB.
Baik pada AIHA type hangat maupun AIHA type dingin,
tidak ada darah donor yang kompatible, dengan kata lain tidak
ada darah yang cocok untuk penderita AIHA ini.
TERAPI
Terapi dengan steroid dapat menekan zat anti sehingga sel
darah merah penderita tidak lagi banyak dilekat oleh zat anti.
Dalam satu minggu Hb sudah mulai perlahan-lahan bertambah.
Dosis permulaan sebaiknya 60 -- 80 mg tiap hari pada orang
dewasa dan dengan demikian 80% penderita akan mengalami
perbaikan. Rusaknya sel darah merah mengurang dengan
cepat. Kemajuan dalam data-data hematologi cukup jelas,
hanya dalam satu minggu. Bila respons terapi ini tetap kecil
sesudah 3 minggu dapat dikatakan gagal. Pengalaman klinisi
menunjukkan dosis yang lebih besar (
1,5 mg /kg/hari)
tidak membawa efek yang lebih baik.
Biasanya perbaikan dan kemajuan simptom lebih cepat
daripada respons hematologi, tetapi bila kortikosteroid dengan
dosis yang lebih tinggi akan terjadi efek samping. Untuk itu
perlu menurunkan dosis sedikit demi sedikit secara bertahap.
Menurut pengalaman para klinisi, dosis pertama sebaiknya
diteruskan sampai 3 minggu. Kemudian dosis tsb diturunkan
10 atau 15 mg dalam satu hari setiap minggu, sampai dosisnya
mencapai 30 mg per hari. Lalu dikurangi lagi 5 mg dalam satu
hari setiap satu atau dua minggu sampai dosis itu tinggal
15 mg per hari. Dan diteruskan lagi pengurangan 2,5 mg tiap
dua minggu.Maka satu periode terapi paling sedikit 3 sampai
4 bulan. Bila dosis maintenance korticosteroid lebih dari
15 mg per hari untuk mempertahankan hematokrit di atas
30, perlu dipertimbangkan splenectomy atau obat-obat
immunosuppressive.
KEPUSTAKAAN
1. Lawrence Petg, George Garratty. Acquired Immune Hemolytic
Anemia.
2. Peter D Issit, Charla H Issitt. Applied Blood Group Serology.
Cermin Dunia Kedokteran No. 25, 1982
51
0