/srv/www/portalkalbe/files/cdk/files/158_07Perankorioamnionitisklinikketubanpecah.pdf/158

239

cdk vol.34 no.5/158 Sep-Okt 2007

Peran Korioamnionitis Klinik, Lama Ketuban Pecah,

dan Jumlah Periksa Dalam pada Ketuban Pecah Dini

Kehamilan Aterm terhadap Insiden Sepsis Neonatorum Dini

Ketut Suwiyoga, AA Raka Budayasa

Sub Divisi Obstetri Sosial Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali, Indonesia

ABSTRAK

Tujuan: Mengetahui peran korioamnionitis klinik, lama ketuban pecah, dan jumlah kali periksa dalam terhadap

insiden sepsis neonatorum dini.

Bahan dan Cara: Penelitian kohort di RS Sanglah Denpasar selama tahun 2002 untuk Sampel adalah ketuban

pecah dini, kehamilan tunggal hidup aterm, partus fisiologis, dan bersedia sebagai subjek penelitian. Variabel yang

dikontrol adalah umur, paritas, hemoglobin, kelainan mayor kongenital, asfiksia neonatorum, dan trauma janin.

Besar sampel dihitung dengan rumus Pocock, dilakukan uji K-S dan multivariat serta hasil analisis disajikan dalam

bentuk tabel dan narasi.

Hasil: Sejumlah 113 sampel yang diikuti sampai hari ke 4 pospartum, didapatkan insiden sepsis neonatorum dini

adalah 4,4% (5/113). Risiko relatif sepsis neonatorum dini pada korioamnionitis klinik adalah 46 kali (RR=46,22 ci

95% 5,75-371,02) lebih besar dibandingkan dengan tidak korioamnionitis klinis. Risiko relatif sepsis neonatorum

dini pada lama ketuban pecah 12-18 jam adalah 6 kali (RR=6,21 ci 95% 1,89-33,09) dan pada 18-24 jam

adalah 9 kali (RR=9,29 ci 95% 1,08-80,12) lebih besar dibandingkan dengan ketuban pecah dini kurang dari 12

jam. Risiko relatif sepsis neonatorum dini pada jumlah kali periksa dalam 8 kali adalah 9 kali (RR=9,16 ci 95%

1,42-59,30) dibandingkan dengan bukan < 8 kali pada non sepsis neonatorum dini.

Simpulan: Terdapat hubungan bermakna antara korioamnionitis klinik, lama ketuban pecah, dan jumlah kali

periksa dalam terhadap insiden sepsis neonatorum dini.

Kata kunci: korioamnionitis, lama ketuban pecah, jumlah kali periksa dalam, sepsis neonatorum dini

PENDAHULUAN

Sepsis neonatorum dini (SND) masih merupakan masalah

baik pada bayi aterm terlebih lagi pada bayi prematur.

Prevalensi SND berkisar antara 3-5%, prognosisnya

buruk dengan mortalitas mencapai 90,0%; lebih buruk

dibandingkan dengan sepsis neonatorum lanjut (SNL)

1,2

SND sering dihubungkan dengan ketuban pecah dini (KPD)

karena infeksi dengan KPD saling mempengaruhi. Infeksi

genitalia bawah dapat mengakibatkan KPD, demikian pula

KPD dapat memudahkan infeksi asendens

2,3

. Infeksi asenden

ini dapat berupa amnionitis dan korionitis, gabungan

keduanya disebut korioamnionitis. Selain itu, korioamnionitis

dapat dihubungkan dengan lama pecah selaput ketuban,

jumlah kali periksa dalam, dan pola kuman terutama grup

Stafilokokus

2,4,5

. SND sering dihubungkan dengan infeksi

intranatal, sedangkan SNL sering dihubungkan dengan

infeksi postnatal terutama nosokomial

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara

korioamnionitis klinik, lama ketuban pecah, dan jumlah kali

periksa dalam terhadap insiden SND pada KPD kehamilan

aterm. Manfaat yang diharapkan adalah sebagai masukan

tentang peran ketiga variabel tersebut dalam hubungannya

dengan insidens SND di RS Sanglah Denpasar dalam

upaya meningkatkan pelayanan obstetri dan neonatus dini.

Selanjutnya, dapat dipakai untuk langkah pencegahan dan

terapi dalam upaya menurunkan angka kematian perinatal.

BAHAN DAN CARA

Rancangan penelitian adalah studi kohort dengan populasi

kehamilan aterm tunggal hidup dengan KPD, partus fisiologi,

dan bersedia sebagai subjek penelitian. Kriteria eksklusi

adalah asfiksia neonatorum dan kelainan kongenital mayor

serta berat badan lahir < 2500g. Kasus diikuti sampai

dengan 4 hari postnatal. Dilakukan matching analisis atas

umur, paritas, dan hemoglobin. Pemilihan sampel secara

consecutive dan besar sampel dihitung dengan rumus

Pocock:

2PQ + z{P1Q1+P2Q2}]

n =

{P1- P2}

cdk vol.34 no.5/158 Sep-Okt 2007

240

Peran Korioamnionitis Klinik,...

Insiden sepsis neonatorum pada KPD kehamilan aterm=2,6

(Seaward, 1998), prakiraan risiko relatif (RR) =5,0, kekuatan

() = 80%, dan tingkat kemaknaan (

)=95% maka besar

sampel adalah 108 dan jumlah population at risk yang

diamati adalah 130. SND adalah kelompok kasus dan Tidak

NSD adalah kelompok kontrol. Hasil penelitian dicatat di

formulir khusus, kemudian dilakukan uji multivariat dengan

program SPSS 10 for windows. Hasil analisis disajikan dalam

bentuk tabel dan narasi.

Definisi operasional variabel

1. Sepsis neonatorum dini adalah sepsis neonatal yang

memenuhi kriteria Erwin Sarwono yang dipakai sebagai

prosedur tetap di Bagian Anak RS Sanglah Denpasar.

2. Kehamilan aterm tunggal hidup adalah kehamilan

dengan janin presentasi bujur kepala di bawah, satu janin,

umur kehamilan 37 minggu menurut hukum Naegele dan

denyut jantung janin dalam batas normal.

3. Ketuban pecah dini adalah selaput ketuban pecah

sebelum inpartu dan setelah satu jam tidak menunjukkan

tanda inpartu.

4. Korioamnionitis klinis adalah infeksi pada amnion dan

korion menurut kriteria Gjoni.

5. Lama ketuban pecah adalah jarak waktu keluhan keluar

air ketuban pervaginam sampaidengan pemeriksaan

pertama di RS Sanglah Denpasar.

6. Jumlah kali periksa dalam adalah jumlah vaginal toucher

yang dilakukan sejak diperiksa pertama kali di RS Sanglah

Denpasar sampai dengan persalinan berakhir.

7. Partus fisiologis adalah persalinan pervaginam spontan

belakang kepala.

8. Asfiksia neonatorum adalah jika skor APGAR bayi baru

lahir 1-6.

9. Kelainan kongenital adalah bayi menderita kelainan

kongenital mayor.

10. Umur ibu adalah usia dalam tahun seperti yang tertera

pada kartu tanda penduduk.

11. Paritas adalah jumlah bayi hidup yang pernah dilahirkan.

12. Hemoglobin adalah kadar hemoglobin (g%) dengan cara

spektrofotometer di Lab RS Sanglah Denpasar.

13. Trauma janin adalah trauma pada janin pasca persalinan

seperti laserasi, sefalhematom, perdarahan intrakranial,

dan lainnya.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dari 120 sampel yang memenuhi kriteria, yang dapat

dianalisis 113; 7 sampel drop out karena asfiksia neonatorum,

persalinan ekstraksi vakum/forseps, dan seksio cesarea.

Pengamatan selama 4 hari di ruang Neonatologi RS Sanglah

Denpasar mendapatkan 5 NSD; jadi insiden NSD pada KPD

kehamilan aterm adalah 4,4% (5/113).

Selanjutnya, dilakukan uji komparasi variabel umur, paritas,

dan hemoglobin untuk melihat homogenitas sampel sebagai

population at risk (tabel 1).

Tabel 1. Distribusi umur, paritas, dan kadar hemoglobin

pada kedua kelompok

Kelompok SND

(n=5)

Kelompok Tidak SND

(n=108)

Rerata

Umur

26,10

4,48

27,51

4,82

0,234

Paritas

2,13

0,03

2,49

0,04

0,087

11,97

0,85

11,99

0,86

0,892

Variabel umur ibu, paritas, kadar hemoglobin antara

kelompok NSD dan Tidak NSD berbeda tidak bermakna atau

homogen (p > 0,05). Sedangkan atas variabel pengganggu

asfiksia neonatorum, kelainan kongenital mayor, dan berat

badan lahir < 2500g dilakukan controlled by design. Dengan

demikian semua populasi yang menjadi sampel penelitian

adalah homogen.

Selanjutnya, dilakukan uji multivariat faktor korioamnionitis,

lama ketuban pecah, dan jumlah periksa dalam terhadap

insiden SND seperti terlihat pada tabel 2.

Tabel 2. Risiko relatif terjadinya SND pada

krioamnionitis klinik, lama ketuban pecah lebih 12 jam,

dan jumlah kali periksa dalam lebih delapan kali

SND

(n=5)

Tidak SND

(n=108)

Korioamnionitis

klinik

46,22

5,75-

371,02

Lama ketuban

pecah > 12 jam

8,63

1,45-33,09

Jumlah periksa

dalam >

delapan kali

9,16

1,42-59,30

Risiko relatif SND pada korioamnionitis klinis adalah 46 kali

(RR=46,22 95%CI 5,75-371,02) lebih besar dibandingkan

dengan tidak korioamnionitis klinis. Ditemukan 9 kasus

korioamnionitis (8,0%), 4 (44,4%) mengakibatkan SND.

Seaward (1998) mendapatkan 7,0% korioamnionitis

klinis pada KPD kehamilan aterm dan korioamnionitis

tersebut mengakibatkan SND sebesar 44,4%. Benitz

(1999) melaporkan 80% tanda infeksi neonatus

didapatkan dari korioamnionitis klinis. Selain itu risiko SND

pada koriomanionitis klinis adalah 6,42 kali lebih besar

dibandingkan dengan bukan korioamnionitis klinis. Hal ini

tidak jauh berbeda dibandingkan dengan hasil penelitian

ini. Hal ini mungkin disebabkan karena pemberian rutin

antibiotika spektrum luas ampisilin pada KPD sesuai dengan

protap Bagian Obstetri dan Ginekologi RS Sanglah Denpasar

tentang penanganan KPD.

Tampaknya,

infeksi

asenden

merupakan

sumber

korioamnionitis. Hal ini dapat dilihat dari hubungan lama

ketuban pecah terhadap risiko SND yaitu pada ketuban

pecah 6-12 jam berbeda tidak bermakna (p=0,560),

sedfangkan pada ketuban pecah 12-18 jam dan 12-18 jam

risiko SND berhubungan bermakna (nilai p masing-masing

adalah 0,001 dan 0,009). Selain itu, risiko SND pada

ketuban pecah sesudah 12-18 jam adalah 7 kali (RR= 7,98

95%CI 1,12-61,53) dan pada 18-24 jam adalah 9 kali (RR=

241

cdk vol.34 no.5/158 Sep-Okt 2007

Peran Korioamnionitis Klinik,.

9,29 95%CI 1,08-80,12). Koloni kuman vagina yang dapat

diisolasi adalah E.coli (32,7%), Streptokokus grup (23,0%),

Enterobakter (24,8%), Stafilokokus (23,9%), dan sisanya

adalah Klebsiela, Streptokokus grup

, Pseudomonas,

Proteus, Bakterioides, Mikrokokus, dan Kandida yang

sebagian besar merupakan flora vagina

. Benitz (1999)

melaporkan bahwa Streptokokus grup pada perempuan

dapat menyebabkan bakteriuria asimptomatis, infeksi

saluran kencing (ISK), amnionitis, endometritis pospartum,

dan infeksi luka operasi. Di samping itu, 15-30% perempuan

adalah carrier kuman tersebut

KPD sebagian besar (80%) terjadi setelah 18 jam. Insiden

SND pada KPD kurang 12 jam adalah 2,7%, pada 12-18

jam adalah 4,6%, dan pada 18-24 jam 8,6% ; risiko SND

masing-masing adalah 1,5 kali (RR=1,8 95%CI 0,21-16,14),

6 kali (RR=6,21 95%CI 1,89-33,09), dan 9 kali (RR=9,29

95%CI 1,08-80,12). KPD dapat merupakan akibat dari

infeksi maupun sebagai penyebab infeksi asenden. Selain

itu, KPD merupakan faktor risiko utama prematuritas

yang merupakan penyumbang utama NSD dan kematian

perinatal

2,9

Jumlah kali periksa dalam juga merupakan risiko SND;

periksa dalam 5-8 kali berhubungan tidak bermakna

dengan insidens SND (p= 0,656) dan periksa dalam >8 kali

berhubungan dengan insidens SND (p= 0,016). Risiko SND

pada periksa dalam >8 kali adalah 9 kali (RR=9,16 95%CI

1,42-59,30) lebih besar dibandingkan dengan < 8 kali. Benitz

(1999) mendapatkan kejadian SND pada KPD dengan

jumlah periksa dalam >8 kali adalah 40,0%

dan Seaward

(1999) mendapatkan risiko SND pada KPD kehamilan

aterm adalah 4,0 kali (RR= 4,12 95%CI 2,32-5,45)

Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa lekositosis

(lekosit >15,0 k/uL) akibat infeksi non obstetrik dan

obstetrik menyebabkan peningkatan SND secara bermakna

(p<0,05).

Pada penelitian ini lekositosis kemungkinan besar akibat

obstetrik yaitu korioamnionitis klinis; kriteria amnionitis klinis

adalah febris 36,7

C, takikardi maternal (nadi 100/m),

takikardi fetus (denjut jantung janin 160/m), lekositosis

(>15,0 k/uL), cairan ketuban berbau, dan nyeri tekan perut

bawah

1,9

SIMPULAN DAN SARAN

Insiden sepsis neonatorum dini pada ketuban pecah

dini kehamilan aterm adalah 4,4% (5/113). Risiko

relatif sepsis neonatorum dini pada ketuban pecah dini

kehamilan aterm adalah:

1. Risiko relatif SND pada korioamnionitis klinis

adalah 46 kali (RR=46,22 95%CI 5,75-

371,02) lebih besar dibandingkan dengan tidak

korioamnionitis klinis.

2. Risiko relatif SND pada lama ketuban pecah 12-18

jam adalah 6 kali (RR=6,21 95%CI 1,89-33,09)

dan pada 18-24 jam adalah 9 kali (RR=9,29

95%CI 1,08-80,12) lebih besar dibandingkan

dengan ketuban pecah < 12 jam.

3. Risiko relatif SND periksa dalam periksa dalam >8

kali adalah 9 kali (RR=9,16 95%CI 1,42-59,30)

lebih besar dibandingkan dengan < 8 kali.

DAFTAR PUSTAKA

Monintja HE. Beberapa masalah perwatan intensif neonatus. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta:217-29.

Jerome O, Remington JS. Current concept of infection of the fetus

and newborn infant. In: Infectious Disease of Fetus and Newborn. 4th

ed. WB Saunders Co, NewYork 1998:1-17.

Seaward P, Hannah M, Myhr D et al. International multicentre term

PROM study. Evaluation of predictor of neonatal infection in infant

born to patient with premature ruptutre of membranes. Am J Obstet

Gynecol 1998;179: 653-9.

Benitz W, Gould JB, Druzin ML. Risk factors of early onset group

streptococcal sepsis: Estimation of odds ratios by critical literature

review. Pediatrics 1999;103:72-7.

Factors SH, Levine OS, Potter J. Impact of risk base prevention policy

on neonatal goup Streptococcal disease. Am J Obstet Gynecol

1998; 179: 569-71.

Powell KR, Marcy M. Laboratory aids for diagnosis of neonatal sepsis.

In: Infectious disease of fetus and newborn. 4th ed. WB Saunders Co,

NewYork 1998:1223-35.

Newton ER. Chorioamnionitis and intramniotic infection. Clin J Obstet

Gynecol 2000; 36 (4): 795-808.

Schuchat A, Zywicki S, Dinsmoor MJ et al. Risk factors and

opportunities for prevention of early onset neonatal sepsis 2000;

105:21-6.

Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Fetal Growth Restriction.

In: William Obstetrics, 20th ed. London 2001: 766-67.