Cermin Dunia Kedokteran

Pemantauan Efek Samping Obat

Rozalmah Zain Hamid

Laboratorium Farmakologi f akultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara,

Medan

ABSTRAK

Efek samping obat (ESO) sering merupakan kejadian yang menyertai terapi obat,

dan lebih mungkin terlihat bila pemakaian obat sudah meluas. Namun yang menjadi

masalah utama adalah pelaporan ESO yang sangat sedikit (±10%). Padahal pemantauan

Efek Samping Obat adalah tanggung jawab kita bersama, yang sangat memerlukan

perhatian dan keterlibatan banyak unsur di dalam masyarakat, dan diharapkan dapat

berlangsung secara tents menerus. Dengan demikian kejadiannya dapat ditekan sekecil

mungkin, dan terulangnya kasus yang sama dapat dihindari.

Pada makalah ini dikemukakan berbagai cara pemantauan ESO, dan langkah-

langkah yang diambil untuk mengenal dan mcnctapkan ESO, serta tata organisasi

pemantauannya. Untuk memudahkan pclaporannya, seyogyanya pelaporan ESO di-

lakukan tanpa mekanisme formal. Namun untuk menetapkan penyebab ESO, diperlukan

suatu pendekatan formal, artinya hal-hal/kondisi yang mempengaruhi timbulnya ESO

harus ditentukan lebih dahulu dan dib,ikukan, schingga faktor subycktivitas dapat

dihindarkan. Kemudian dapat disajikan sebagai patokan praktis dalam menetapkan

hubungan sebab-akibat suatu ESO. Selain itu penerangan dan pendidikan bagi masya-

rakat awam perlu dilaksanakan untuk meningkatkan kesadaran bahwa obat bukan hanya

untuk mengobati penyakit saja, tetapi dapat pula menimbulkan efek samping yang

berbahaya.

PENDAHULUAN

Efek samping obat (ESC)) sering merupakan kejadian yang

menyertai terapi obat. ESO yang tidak terdeteksi pada uji awal,.

mungkin terlihat bila pemakaiannya sudah Icbih Iuas. Namun

yang menjadi masalab utama adalah pelaporan ESO yang

sangat sedikit (± 10%)

). Hal ini mungkin disebabkan olch

ketidakmengertian tentang apa yang harus dilaporkan dan

keraguan dalam mengambil keputusan bahwa suatu obat adalah

penyebab efek samping yang terjadi, olch karena banyaknya

obat yang . dipakai sekaligus. Akan lebih sulit lagi, bila efek

samping baru timbal jauh/lama setelah pemberian obat.

Berjuta resep yang dituliskan setiap tahun, menggambarkan

besarnya jumlah populasi pemakai obat. Kondisi ini akan me-

ningkatkan timbulnya ESO. Namun nyatanya pelaporan ESO

sangat sedikit karena berbagai sebab di atas.

Beberapa ESO yang telah diketahui akibat pemberian suatu

obat antara lain: timbulnya anafilaksis pada pemakaian zome-

pirak

(2)

, anemia aplastik pada pemakaian kloramfenikol

(3)

, dan

kolitis psedomembranosa pada pemakaian linkomisin

(4)

. Untuk

itu, pengamatan terhadap timbulnya ESO sangat dibutuhkan

agar kejadiannya dapat ditekan sekecil mungkin, dan terulang-

nya kasus yang sama dapat dihindari. Untuk pemahaman lebih

lanjut, akan divaaikan faktor-faktor yang berperan dalam pe-

mantauan ESO ini.

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992 41

USAHA-USAHA YANG DILAKUKAN PADA PEMAN-

TAUAN ESO

Informasi tentang suatu obat dimulai dari data pada hewan

coba, data toksikologi dan lain sebagainya.

Sebelum dipasarkan, obat terlebih dahulu hams melalui

suatu uji klinik yang baik untuk membuktikan kegunaan dan

keamanannya. Namun usaha ini belum dapat menjamin ke-

amanan that sepenuhnya, karena jumlah subyek yang diamati

relatif sedikit. Di samping itu pada uji awal, pasien sudah

diseleksi dengan cermat sehingga kerap kali kondisinya tidak

lagi seperti yang didapat pada praktek klinik yang

lazim/normal. Setiap gejala yang merugikan hams dicatat, agar

dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan pada waktu yang

akan datang. Oleh karena itu, setelah obat dipasarkan perlu

pemantauan berkelanjutan dengan jumlah subyek yang lebih

banyak, waktu yang lebih panjang, dan populasi pemakai obat

yang lebih bervariasi (ibu hamil, anak-anak, orang tua, dan

orang-orang dengan penyakit tertentu).

Usaha lain yang dapat dilakukan untuk pemantauan ESO

adalah dengan mengamati kembali sertifikat kematian dan

catatan-catatan lain di rumah sakit. Dari data ini dapat

diketahui kecenderungan timbulnya suatu penyakit yang

berkaitan dengan obat. Salah satu contoh adalah, meningkatnya

angka kematian pada penderita asma muda pada pertengahan

tahun 60-an yang terutama disebabkan oleh terlalu banyaknya

penggunaan inhalasi obat bronkodilator yang bukan P-agonis

spesifik

). Juga kecenderungan timbulnya ESO pada kelompok

pasien tertentu, seperti timbulnya anemia aplastik oleh

fenilbutazon pada wanita tua

). Namun data rumah sakit saja

tidaklah cukup sebagai sumber informasi, oleh karena itu masih

terus dilakukan usaha agar hasil yang diperoleh benar-benar

merupakan sesuatu yang dapat dipertanggung jawabkan.

Cam lain yang dipakai adalah dengan record linkage. Cam

ini merupakan proyek jangka panjang. Namun dapat meng-

hasilkan sesuatu yang penting dan berguna dalam menentukan

penyebab ESO yang lebih pasti. Catatan medis dari rumah sakit

maupun praktek pribadi dicatat dan dianalisis mulai dari awal

penyakit sampai pada kematian penderita. Metode ini khusus-

nya dapat digunakan untuk menemukan penyebab penyakit

jangka panjang baik yang disebabkan oleh that atau faktor lain,

seperti timbulnya adenokarsinoma vagina dan serviks pada wa-

nita dewasa, yang pada saat dalam kandungan, ibunya

mendapat stilbestrol

(1)

. Pemastian hubungan sebab-akibat

dilakukan dengan cara :

pemantauan berkelanjutan terhadap individu yang diberi

suatu obat, untuk menentukan efek samping yang berkaitan

dengan obat tersebut.

memperhatikan pasien dengan penyakit khusus yang men-

dapat obat tertentu. Ini lebih mudah dilakukan karena lazimnya

dokter memilah-milah penderita berdasarkan penyakit yang

diderita, bukan berdasarkan obat yang diberikan kepada pasien-

nya. Misalnya untuk mengetahui efek samping pemberian

fenitoin, maka dikumpulkan data dari penderita epilepsi. Dari

pemantauan seperti inilah didapatkan bukti bahwa fenitoin yang

diberikan kepada wanita penderita epilepsi yang sedang hamil

dapat menimbulkan malformasi pada bayi yang dilahirkan-

nya

(1)

Gambar 1. Skema langkah-Iangkah untuk mengenal dan menetapkan

ESO

(6)

Langkah-Iangkah untuk Mengenal dan Menetapkan ESO

Salah satu kesulitan dalam pemantauan ESO adalah bila

ESO itu jarang sekali terjadi. Naniun jalan keluarnya adalah

dengan melakukan studi kontrol, yaitu dengan membandingkan

kelompok penderita yang mengalami gejala-gejala efek samping

tertentu dengan kelompok kontrol yang dipapari oleh faktor/

obat yang sama. Dengan cara inilah diketahul hubungan timbul-

nya kolitis psedomembranosa dengan pemakalan linitomiain

(4)

Cara ini cukup baik dikembangkan untuk penntantauan efek

samping yang ditimbulkan oleh suatu obat. Namun kesalahan

dapat timbul karena seleksi kelompok penderita mauplift ke-

lompok kontrol tidak dilaksanakan dengan baik.

Masih ada cam lain untuk memantau ESO, yaitu peman-

tauan intensif. Pengumpulan informasi rumah sakit yang me-

liputi latar belakang informasi (umur, berat/tinggi badan, dan

lain-lain), riwayat penyakit, obat yang diberikan, ESO, per-

ubahan nilai uji laboratorium selama di rumah sakit. Pemantauan

ini dilakukan terhadap obat yang diduga sebagai penyebab efek

samping, berdasarkan deteksi sederhana dan lttperan kasus di

majalah kedokteran. Bila insidens suatu ESO tinggi, seperti

perdarahan saluran cerna pada pemberian asam etakrinat (se-

besar 20% dibanding4,3% akibatpemberian diuretik lain), maka

kemungkinan timbulnya bias menjadi lebih kecil. Dengan cara

ini pula ditemukan faktor risiko untuk terjadinya efek samping

asam etakrinat, misalnya jenis kelamin wanita, kadar urea darah

yang tinggi, pemberian heparin sebelumnya, dan pemberian

obat secara i.v. Cara ini juga dapat menentukan asosiasi negntif,

artinya menyangkal adanya hubungan antara timbulnya suatu

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992

turut berpartisipasi dalam pemantauan ESO, antara lain dengan

mengisi daftar pertanyaan. Daftar pertanyaan ini diberikan

kepada penderita yang berobat jalan, misalnya pada penderita

hipertensi dan diabetes melitus. Penderita diharuskan mencatat

semua gejala yang dirasakannya pada pemakaian suatu obat.

Cara ini dapat juga dipakai untuk membuktikan bahwa suatu

that ternyata tidak memberikan efek samping seperti yang di-

duga sebelumnya.

Di samping itu berdacarkan keluhan penderita, dapat di-

duga obat apa kira-kira yang diperolehnya, sehingga dapat

dihubungkan dengan ESO yang timbul. Bila pemaparan obat

dengan reaksi yang timbul sering bersamaan, dapat dipastikan

bahwa obat inilah sebagai penyebab ESO tersebut. Contoh

untuk ini adalah obat doksilamin piridoksin (Bendectin) yang

luas digunakan pada ibu hamil, ternyata banyak menimbulkan

kelainan kongenital

(10)

UMPAN BALIK

ESO dapat dilaporkan kepada badan khusus yang me-

nangani masalah ini, dan selanjutnya akan dipublikasi pada

media khusus. Namun karena segala keterbatasan yang ada,

dan nap dokter mungkin mendapatkan media informasi yang

berbeda-beda, maka alangkah baiknya bila media informasi

kedokteran seperti majalah/jurnal menyediakan suatu rubrik

khusus untuk masalah ESO ini, sehingga penyampaian dan

penyebaran informasi lebih luas cakupannya.

Data ESO ini penting diinformasikan kepada dokter agar

lebih berhati-hati dalam memberikan obat kepada pasiennya.

Selma ini umumnya dokter hanya mendapat informasi dari

pabrik penghasil obat tersebut, yang seringkali kurang lugas

mengemukakan hal-hal yang bersifat negatif. Untuk itu sudah

sepatutnyalah pihak-pihak yang berwenang dapat menerima

laporan ESO tanpa suatu mekanisme formal. Data dari laporan

ini dicatat, dikumpulkan, dan dibuktikan lebih lanjut melalui

penelitian-penelitian dengan metodologi yang mapan, serta di-

evaluasi kembali. Setelah dibuktikan bahwa suatu that adalah

penyebab suatu ESO, dapat dilakukan beberapa usaha untuk

memperkecil kemungkinan terulangnya kejadian tersebut

antara lain dengan :

Menuliskan informasi tentang ESO secara lugas dan jelas

pada bungkus obat sebagai peringatan dalam pemakaian-

nya

(11)

Membatasi persediaan that tersebut di pasaran, seperti yang

dilakukan terhadap zomepirak

Meninjau kembali pengadaan obat tersebut

Menyediakan obat altematif yang relatif lebih aman.

RANGKUMAN

Biasanya, sangkaan terhadap penyebab ESO berasal dari

laporan kasus individu jauh sebelum pengamatan epidemiologis

dilakukan. Jadi bila dari laporan kasus tersebut timbul

sangkaan yang kuat terhadap tirnbulnya ESO, maka perlu

dilakukan pengamatan epidemiologis selanjutnya. Bila secara

epidemiologis insiden ESO tinggi pada kelompok orang yang

mendapat obat tertentu, kemungkinan adanya hubungan antara

obat tersebut dengan efek samping yang timbul menjadi kuat.

Penafsiran hubungan sebab-akibat sebagai faktor yang ber-

peran dalam memecahkan masalah keamanan obat masih me-

rupakan faktor yang sangat kontroversial, karena pengambilan

keputusan medis sangat dipengaruhi oleh pengalaman dan

pengetahuan dokter bersangkutan. Ketidaksepakatan para ahli

dalam menentukan penyebab suatu ESO banyak terlihat di

berbagai publilcasi. Untuk itu sangat diperlukan pendekatan

formal, artinya hal-hal/kondisi yang mempengaruhi timbulnya

ESO harus ditentukan lebih dahulu dan dibakukan, sehingga

faktor subyektivitas dapat dihindarkan. Kemudian baru dapat

disajikan patokan praktis dalam menetapkan hubungan sebab-

akibat suatu ESO.

Akhimya penerangan dan pendidikan bagi masyarakat

awam perlu dilaksanakan untuk meningkatkan kesadaran

bahwa obat bukan hanya untuk mengobati penyakit saja, tetapi

dapat pula menimbulkan efek samping yang berbahaya.

KEPUSTAKAAN

Gillies HC, Rogers HJ, Spector RG, Trounce JR. Adverse reaction

monitoring. In: A Textbook of Clinical Pharmacology 2nd. London

Sydney Auckland Toronto: Hodder and Stoughton. 1986. pp 181-9.

Drug Surveillance Research Unit, University of Southampton. Sensitivity

reaction with Zomax. PEM News 1984; 2: 9.

Erslev AJ, Wintrobe MM. Detection and prevention of drug-induced blood

dyserasias. JAMA 1962; 181: 114-9.

Venting GR. Identification of adverse reactions to new drugs I. What have

been the important adverse reactions since thalidomide? Br Med J 1983;

286: 199-202.

Inman WHW. Study of fatal bone marrow depression with special

reference to phenylbutazone and oxyphenazone. Br Med J 1977; 1:

1500-5.

Venulet J. Some aspect of drug monitoring. In. Adv. Drug React. Ac. Rev

1985; 3: 161-75.

Bergman U, Boman G, Wiholm B-E. Epidemiology of adverse drug

reactions to phenformin and metformin. Br Med J 1978; 2: 464-6.

Johnson FL,' Feagler JR, Lerner KG, et al. Association of androgenic

anabolic steroid therapy with development of hepatocellular carcinoma.

Lancet 1972; 2: 1273-6.

Zimmerman HJ, Lewis JH, Ishak KG, Maddrey WC. Ticrynafen-

associated hepatif injury: analysis of 340 cases. Hepatology 1984; 4:

315-23.

10.

Onne ML'E. The Debendox saga. Br Med J 1985; 291: 918-9.

11.

Rossi AC, Knapp DE, Anello C, et al. Discovery of adverse drug re-

actions : a comparison of selected phase IV studies with spontaneous

repotting methods. JAMA 193?; 249: 2226-8

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992