Cermin Dunia Kedokteran

LAPORAN KASUS

Isolated Clitoromegaly

pada Neonatus

sebagai Gejala Awal Sindrom

Hiperplasi Adrenal Kongenital

Charles D. Siregar*, Jose RL Batubara, BambangTrijaya, Aman B Pulungan

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Pusat Dr. Cipto Mangunkusuma Jakarta

*Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan

ABSTRAK

Tanda utama kemungkinan Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) pada bayi baru

lahir adalah ditemukannya ambiguitas genitalia eksterna. Bayi perempuan dengan

HAK dapat mengalami virilisasi genitalia eksternal dalam berbagai tingkat, mulai dari

klitoromegali saja atau fusi parsial labial, hingga fusi lengkap lipatan labioskrotal

disertai klitoromegali hebat dengan pembentukan uretra dalam falus.

Dilaporkan bayi perempuan umur 3 hari, BL 3050 gram, PBL 47 cm dengan

kelainan hanya berupa klitoromegali. Hasil pemeriksaan elektrolilt darah normal, USG

genitalia interna pada usia 4 hari sulit terlihat struktur uterus ataupun ovarium, dan

adrenal normal. Analisis kromosom 46 XX; 17 OH progesteron 2910 mg/dl.

Minggu pertama pengobatan dengan hidrokortison klitoromegali tidak dijumpai

lagi. Hasil uji ACTH: 17 OH Progesteron pada awalnya 24 mg/dl dan 60 menit

kemudian 330 mg/dl. Pasien kontrol teratur sampai usia 17 bulan, TB terakhir 76 cm

(P10 NCHS) dan BB 9700 gram (P10-25 NCHS).

Kesimpulan : Klitoromegali dapat merupakan satu-satunya gejala klinis HAK.

Pada kasus HAK yang dini diobati, tumbuh kembang diharapkan dapat optimal.

PENDAHULUAN

Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) adalah hiperplasia

jaringan korteks adrenal akibat rangsangan kronik adreno-

corticothropine hormone (ACTH) yang kadarnya dalam darah

meningkat. Peningkatan kadar ACTH merupakan respons tubuh

terhadap kadar kortisol plasma yang rendah akibat kurang atau

tidak adanya aktivitas salah satu dari enzim-enzim pembentuk

kortisol dari kolesterol di korteks adrenal.

(1,2)

Akibat lain dari

kurang atau tidak adanya aktivitas salah satu dari enzim-enzim

pembentuk kortisol ini, yakni tertahannya perubahan ke derivat

normal, pirau ke derivat lainnya menjadi hormon seks, se-

hingga terbentuk androstenedion yang selanjutnya akan

menjadi testosteron dalam jumlah yang berlebihan yang me-

nyebabkan maskulinisasi pada janin perempuan.

(3,4,5)

Ambi-

guitasgenitalia eksterna pada bayi baru lahir merupakan tanda

utama kemungkinan terjadinya HAK.

(4)

Bayi perempuan de-

ngan HAK dapat mengalami virilasi genital eksterna dalam

berbagai tingkat, mulai dari klitoromegali saja atau fusi parsial

labial, hingga fusi lengkap lipatan labioskrotal disertai kli-

toroumegali hebat dengan pembentukan uretra dalam falus.

(1-3)

Tujuan penyajian ini untuk melaporkan 1 kasus Hiper-

plasia Adrenal Kongenital pada neonatus dengan gejala klinis

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 43

hanya berupa klitoromegali saja (= Isolated Clitoromegaly).

LAPORAN KASUS

Seorang anak perempuan berusia 17 bulan, bangsa Indo-

nesia, datang pertama kali ke Poliklinik Endokrinologi Anak

BIKA FK-UI/RSPN-CM pada usia 3 hari. Pasien dirujuk oleh

Dokter Spesialis Anak di Jakarta, untuk evaluasi lanjutan

dengan ambiguous genitalia.

Pasien lahir spontan dari kehamilan cukup bulan, ditolong

oleh Dokter Spesialis Kebidanan di Rumah Sakit, langsung

menangis. Berat badan lahir 3050 gram dan panjang badan lahir

47 cm. Pasien adalah anak ke-4 dari 4 bersaudara, dan tidak ada

anggota keluarga lain baik dari pihak ibu maupun dari pihak

ayah yang mempunyai kelainan seperti ini. Riwayat minum/

makan obat-obatan, jamu ataupun merokok masa harnil

disangkal oleh ibu pasien. Demikian juga riwayat kematian

neonatal dini, serta riwayat kosanguitas antara ayah dan ibu

pasien disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan seorang bayi perem-

puan, keadaan umum baik, kompos mentis, aktivitas normal,

status gizi cukup, tidak sesak, tidak sianosis. Frekuensi denyut

nadi = frekuensi denyut jantung : 130 x/menit, reguler.

Frekuensi pernafasan 28 x/menit, suhu afebris. Kepala bentuk

normal, ubun-ubun normal, lingkaran kepala 36 cm. Muka

bentuk normal, mata tak ada kelainan, hidung tak ada kelainan,

mulut normal, lidah normal, dagu normal. Leher : tiroid tak

membesar, dan kelenjar getah bening tak teraba. Kulit normal.

Dada simetris normal, frekuensi denyut jantung 130 x/menit,

reguler dan tidak ditemukan bising jantung. Frekuensi per-

nafasan 28 x/menit, dan suara nafas tambahan tidak ditemukan.

Perut lemas, tali pusat belum pupus. Hati dan limpa tak teraba.

Ginjal tak teraba. Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah tak

ada kelainan. Pemeriksaan sistem saraf normal. Genitalia eks-

terna : skrotum tidak ada, hiperpigmentasi tidak ada, testes tak

teraba, penis tidak ada, vagina ada, dan klitoris ada 1,5 cm

(klitoromegali).

Ukuran-ukuran badan : panjang badan 50 cm, panjang sim-

fisis-tumit 21 cm, berat badan 3000 gram, panjang kanan=

panjang lengan kiri = 22 cm, panjang rentang tangan 52 cm.

Lingkaran kepala 36 cm, lingkaran dada 33 cm, dan lingkaran

perut 34 cm.

Pasien ini didiagnosis dengan Ambiguous genitalia, dan

diagnosis banding penyebabnya adalah :

1. Hiperplasia adrenal kongenital.

2. Neurofibromatosis.

Direncanakan pemeriksaan analisis kromosom, pemeriksa-

an elektrolit darah yaitu Kalium dan Natrium, pemeriksaan 17

hidroksi progesteron serum, dan pemeriksaan USG genitalia

interna.

Hasil analisis kromosom 46, XX; elektrolit darah: natrium

151 meq/1 dan Kalium 8,4 meq/1; 17 OH Progesteron : 2910

mg/dl. USG genitalia interna : sulit terlihat struktur uterus atau-

pun ovarium dan adrenal normal.

Ditegakkan Diagnosis: Hiperplasia Adrenal Kongenital.

Diberikan pengobatan hidrokortison 3 x 1,5 mg/hari.

Seminggu kemudian pasien datang kembali ke poliklinik

Endokrinologi Anak BIKA FK-UI/RSPN-CM. Pada pemeriksa-

an fisik, keadaan umum baik dan tidak didapatkan adanya

kelainan-kelainan. Genitalia eksterna skrotum tidak ada, hiper-

pigmentasi tidak ada, testes tidak ada, vagina ada, klitoris tidak

besar/telah mengecil. Direncanakan pemeriksaan uji ACTH,

dan pengobatan diteruskan.

Hasil uji ACTH : 17 OH Progesteron pada awalnya 24

mg/dl dan 60 menit kemudian 330 mg/dl.

Pasien kontrol teratur sampai usia 17 bulan. Tinggi badan

terakhir 76 cm (P10 NCHS) dan berat badan 9700 gram

(P10-25 NCHS).

DISKUSI

Bayi baru lahir dengan jenis kelamin yang meragukan

merupakan kedaruratan medis dan penyelidikan yang sesuai

harus dilakukan dengan cepat.

(1-6)

Penyebab jenis kelamin yang

meragukan pada bayi baru lahir terbanyak adalah HAK, dan

penyebab HAK terbanyak adalah defisiensi 21-hidroksilase.

(1-3)

Riwayat kematian bayi laki-laki dalam keluarga tanpa sebab

yang jelas, anak dengan tinggi badan berlebih, disertai pubertas

prekoks, dan perawakan pendek pada masa dewasa menunjang

ke arah diagnosis.

(1-3)

Selain jenis kelamin yang meragukan,

gejala klinis lain yang bisa didapat antara lain hiperpigmentasi,

kehilangan garam, dan muntah-muntah.

(1-8)

Uji diagnostik untuk Hiperplasia adrenal kongenital, antara

lain.

(1-3)

Pemeriksaan Darah :

- 17 OH Progesteron

- Elektrolit (Na+ & K+)

Testosteron

Androstenedion

ACTH

- "Plasma renin activity"

- 11 - deoksikortisol

Analisis

Kromosom

Pemeriksaan Urin :

- 17 ketosteroid

Pregnanetriol

- Kromatografi profit steroid

Pencitraan :

- USG pelvis

Genitografi

IVP

Pada bayi dengan jenis kelamin yang meragukan, bila

didapatkan basil analisis kromosom 46, XX disertai peningkat-

an 17-OH Progesteron serum, maka sudah dapat ditegakkan

diagnosis pasti Hiperplasia adrenal kongenital karena defisiensi

21-hidroksilase.

(1-6)

Pada kasus ini gejala klinis yang ditemukan hanya klitoro-

megali, dan dari hasil uji diagnostik kasus ini didapati analisis

kromosom 46, XX dan 17 OH Progesteron serum, 2910 mg/dl.

Dengan demikian telah dapat ditegakkan, diagnosis Hiperplasia

adrenal kongenital.

Klitoromegali yang disebabkan oleh neurofibromatosis

adalah massa atau tumor klitoris dari Plexiform Neurofibroma

Pada penatalaksanaan kasus hiperplasia adrenal kongenital,

tujuannya adalah untuk mengoreksi defisiensi kortisol dan

aldosteron, dan menekan sekresi androgen adrenal yang ber-

lebihan, sehingga terjamin pertumbuhan yang normal pada

masa bayi dan anak-anak, tercapai tinggi akhir yang optimal,

terjadinya pubertas pada umur yang sesuai, dan selanjutnya

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002

tercapai kemampuan reproduksi pada masa dewasa.

(1,6,8)

Isolated Clitoromegaly pada neonatus bisa sebagai gejala

awal Hiperplasia adrenal kongenital. Pada kasus Hiperplasia

adrenal kongenital yang dini diobati, tumbuh kembang

diharapkan dapat optimal.

Pemberian hidrokortison pada Hiperplasia adrenal konge-

nital bertujuan untuk mencegah biosintesis yang berlebihan dari

androgen. Dosis disesuaikan dengan usia pasien 10-15 mg/

m2/hari untuk anak kurang dari 5 tahun. 15-20 mg/m2/hari

untuk anak berusia 5-12 tahun, dan 20-30 mg/m2/hari untuk

anak lebih dari 12 tahun. Dosis dapat diturunkan sesuai dengan

pemantauan hasil pemeriksaan 17 OH Progesteron dan andros-

tenedion. Pemantauan dilakukan 2 bulan sekali dalam tahun

pertama pengobatan.

(3-5)

KEPUSTAKAAN

1. Hughes IA. Management of Congenital adrenal hyperplasia, Arch Dis

Child 1988; 63 : 1399-404.

Pasien ini diberi pengobatan hidrokortison 3 x 1,5 mg/hari,

selama 7 hari. Seminggu kemudian pasien datang untuk kon-

trol, dan dari hasil pemeriksaan fisik didapati klitoris telah

mengecil. Hasil uji ACTH ternyata lebih memperkuat diagnosis

Hiperplasia Adrenal kongenital.

2. Zurburg RP Congenital Adrenal Hyperplasia. Dalam Gardner L I,

penyunting Endocrine and Genetic disease of childhood and adolescence,

edisi 2 Philadelphia ; Saunders, 1975; 476-96.

3. New MI, Delbalzo P, Crawford C, Speiser PW. The adrenal cortex.

Dalam Kaplan SA, penyunting Clinical Pediatric Endocrinology. Phi-

ladelphia, Saunders, 1990; 181-221.

Keberhasilan pengobatan dapat diketahui dari hasil peman-

tauan klinis dan laboratorium. Parameter klinis diantaranya

kecepatan pertumbuhan, usia tulang, serta saat tercapainya

pubertas.

(3,6)

Brook berpendapat bahwa pemantauan pertumbuh-

an merupakan cara yang terbaik dalam menilai keberhasilan

tatalaksana Hiperplasia adrenal kongenital.

Brook CGD. The management of classical congenital adren:.l hyperplasia

due to 21 hydroxylase deficiency. Clin Endocrinol 1990; 33 : 559-67.

Di George AM. Adrenogenital Syndrome. Dalam Behrman RE, Kligman

RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson Textbook of

Pediatrics, Philadelphia : Saunders, 1992; 1444-8.

Morel Y, Bertrand J, Rappaport R. Disorders of hormon synthesis. Dalam

Bertrand J, Rappaport R, Sizenenko PC. Penyunting. Pediatric Endocrino-

logy : Physiology, pathophysiology, and clinical aspects, edisi - 2.

Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 305-32.

Pasien ini kontrol teratur, dan dari pemantauan per-

tumbuhan menunjukkan hasil yang baik. Tinggi badan terakhir

76 cm (P10 NCHS) dan berat badan 9700 gram (P10-25

NCHS).

Job J, Chaussain Jl. Congenital adrenal hiperplasia. Dalam Job J, Pierson

M, penyunting Pediatric Endocrinology, New York: Wiley 1981; 302-13.

8. White PC, Curnow KM, Pascoe L. Disorders of Steroid 11 Beta

hydroxylase isozymes. Endocrine Rewiew 1994; I5 : 403-21.

Kesimpulannya bahwa klitoromegali dapat merupakan

satu-satunya gejala klinis Hiperplasia adrenal kongenital atau

Nonomura K, dkk. A Case of Neurofibromatosis Associated with Clitoral

Enlargement and Hypertension, J Pediatri Surg 1992; 27 (1) : 110-2.

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 45