Microsoft Word - 74_Kulit_I

Cermin Dunia Kedokteran No. 74, 1992

Genetika Medik

Diagnosis Prenatal dan Aplikasi Klinik

dr. Lydia Pratanu, MS

Laboratorium Anatomi-Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlanggal

Pelayanan Genetika Klinik

RSAB

Harapan Kita, Jakarta

DIAGNOSIS PRENATAL SEBAGAI TINDAKAN PRE-

VENSI

Sudah sejak sekitar 20 tahun terakhir ini, diagnosis prenatal

menjadi suatu bagian yang tidak terpisahkan dengan tindakan-

tindakan/tes-tes pencegahan kelainan-kelainan bawaan, khu-

susnya penyakit-penyakit genetik

; perkembangan tersebut

sangat pesat dalam bidang Genetika Medik (Medical Genetics)

yang selama beberapa tahun terakhir ini, termasuk eksistensi

genetika molekuler dan gene mapping, telah sangat besar peran-

annya dalam usaha-usaha preventif terhadap penyakit-penyakit

genetik tertentu(

). Bagi Indonesia, dengan dicanangkannya

program Keluarga Berencana dengan "Dua anak cukup", se-

makin terasa pentirignya kualitas anak yang lahir sehat, bukan

hanya dalam arti bebas dari penyakit dan cacat.

Testes genetik yang banyak diterapkan untuk diagnosis

prenatal bertujuan "mencegah" semaksimal mungkin berbagai

cacat genetik, sebab sebagaimana diketahui, hingga saat ini

hampir semua penyakit genetik tak dapat diobati secara me-

muaskan. Dengan perkembang

an pesat dari alat-alat deteksi dan

metode-metode terbaru, diharapkan ada suatu jawaban bagi

orang-orang yang menjadi carrier atau bahkan juga yang sedang

menderita suatu penyakit genetik. Sebagai gambaran, menurut

Rodney Harris, dari 2500 anak yang lahir dap tahunnya, terdapat

50 anak yang cacat. Cacat di sini bisa berupa cacat fisik dengan

latar belakang genetik ataupun tidak. Dui data tersebut bisa

diperkirakan bahwa terdapat kira-kira 2% bayi yang akan lahir

cacat dan 1 1,5% di antaranya berupa kelainan genetik, baik

yang chromosomal ataupun lainnya.

Bagi bangsa Indonesia, melahirkan anak-anak yang sehat

tentu menjadi harapan dan angan-angan setiap orang tua, para

dokter dan tenaga medis lainnya. Dengan ditunjang program

perinatologi, di mana diagnosis prenatal menjadi salah satu mata

rantainya, maka diharapkan keinginan tersebut akan lebih nyata

dan meyakinkan. Bagi negara, dengan makin meningkatnya

kualitas kesehatan masyarakat Indonesia, maka diharapkan akan

makin meningkat pula produktivitas secara keseluruhan serta

menurunkan beban negara unwk menun jang penderita-penderita

cacat yang ada.

KRITERIA DAN INDIKASI

Bila diagnosis prenatal diperlukan, ada dua hal yang harus

dikerjakan, yaitu :

Pastikanlah bahwa kemungkinan kelainan yang terjadi

adalah berisiko tinggi dengan indikasi yang jelas.

Pastikanlah bahwa terdapat fasilitas pemeriksaan prenatal

yang akurat dan dapat dipercaya.

Karena hampir semua prosedur pemeriksaan prenatal me-

nyebabkan rasa cemas yang cukup besar pada ibu yang harus

mengalaminya, dan dapat menyebabkan efek samping yang

cukup berbahaya pada janin yang dikandung (1:200 untuk risiko

abortus spontan pada amniosentesis dan 1:100 pada CVS), maka

sebelum prosedur pemeriksaan prenatal dilakukan, harus sangat

jelas memenuhi kriteria umum untuk tes spesifik ini.

Indikasi untuk pemeriksaan prenatal (secara prinsip/garis

besar saja) :

Salah satu orang ma, diduga merupakan "pembawa"/carrier

untuk suatu translokasi otosomal yang seimbang (balanced

autosomal translocation).

Usia ibu yang lanjut (> 35 tahun).

Mempunyai anak dengan keterbelakangan mental yang

tidak diketahui sebabnya.

Terdapat mosaicism kromosomal pada orangtua.

Kehamilan (atau sel garnet pasangannya) mempunyai

risiko tinggi terhadap penyinaran/irradiasi atau menjalani

pengobatan sitotoksik.

Cermin Dunia Kedokteran No. 74 1992 41

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN PRENATAL

I. Non Invasif :

1. USG :

Lokasi plasenta, umur gestasi, kehamilan ganda/tidak,

pertumbuhan janin, gerakan janin dan aspek umum dari

janin.

Scanning

untuk evaluasi kelainan-kelainan janin.

2. Pemeriksaan darah ibu :

-- -Feto protein

Sel-sel trophoblast dari darah ibu dengan menggunakan

PCR (Polymerase

Chain Reaction).

Sel-sel tersebut di-

perbanyak jumlahnya lalu dianalisis dengan DNA probe

untuk mengetahui kelainan-kelainan yang terdapat pada

janin, misalnya Talasemia, Fragile

Syndrome, DMD

(Duchenne Muscular Dystrophia), Congenital Adrenal

Hyperplasia, Retinoblastoma.

II. Invasif :

1. Amniosentesis

Kelainan kromosom.

Kelainan NTD (Neural Tube Defect) yang terbuka.

2 Biopsi khorion

Analisis DNA pada berbagai kelainan genetik.

Kelainan kromosom.

Kelainan ensim dan biokimiawi.

3. Fetoskopi

Kelainan ekstremitas

yang

parah atau cacat lain yang

visible (bib USG talc jelas).

4. Darah janin/cordosentesis dan tissue sampling

Talasemia dan hemoglobinopati lainnya.

Fragile X syndrome.

AMMOSENTESIS

Walaupun sampai hari ini ada bermacam-macam teknik

yang digunakan untuk prediksi atau konfirmasi pemeriksaan

prenatal, pengambilan cairan dan se1-selnya melalui uterus yang

hamil masih merupakan pilihan yang Was digunakan. Sampel

yang diambil harus betul-betul jernih, dan sel-selnya dibiak

until mengetahui adanya aberasi kromosom, pemeriksaan bio-

kimia atau analisis DNA. Sampel yang tercampur darah (bloody

fluid) mungkin disebabkan kerusakan plasenta; perubahan

wama tertentu mungkin menandakan adanya kematian janin.

Semuanya sangat penting dipertimbangkan, karena abortus

spontan dapat setiap waktu terjadi bila bersamaan dengan itu

dilakukan amniosentesis. Di samping itu, semua keadaan ter-

sebut di atas sering menyebabkan kegagalan dalam proses pem-

biakan jaringan.

Setelah sampel diambil, cairan dipusing. Supernatannya

dapat digunakan untuk analisis AFP atau biokimia tertentu;

sedangkan pellemya digunakan untuk analisis kromosom dan

analisis DNA.

Sebagian besar tes prenatal, baik analisis kromosom mau-

pun biokimiawi membutuhkan pembiakan; dan tergantung dari

jumlah dan kualitas sel yang didapat, biasanya dibutuhkan waktu

2-3 minggu untuk mendapatkan diagnosis dan kesimpulan yang

pasti. Sangat penting bahwa biakan tersebut dicek berulang kali

untuk memastikan pertumbuhan sel yang memuaskan. Bila ti-

dak, mungkin diperlukan pengambilan segera sampel ulangan,

karena bila telah melewati usia kehamilan tertentu tidak akan

didapatkan cairan dan sel yang baik.

Sebelum mengirim pasien untuk pemeriksaan prenatal,

hams dipastikan bahwa ada fasilitas pemeriksaan prenatal yang

akurat dan dapat dipercaya. Setelah itu, pasien yang akan men-

jalani pemeriksaan prenatal perlu mendapatkan konseling ge-

netik supaya mendapatkan informasi yang jelas tentang hal-hal

yang akan dialami maupun basil tes yang akan didapat.

Amniosentesis biasanya dilakukan pada kehamilan 15--18

minggu; oleh dokter ahli kebidanan yang telah mendapat ke-

ahlian untuk aspirasi ini.

Prosedur pengambilan :

Jarum langsung dimasukkan melalui dinding perut ibu,

menembus uterus ibu melalui tuntunan USG. Melalui USG dapat

diketahui lokasi plasenta dan janin. Prosedur ini dapat dilakukan

dengan pembiusan setempat tanpa hams rawat tinggal di rumah

sakit.

Prosedur yang akan dilakukan dan risiko yang mungkin

terjadi akibat pengambilan ini perlu dijelaskan pada pasien.

Risiko amniosentesis

Keguguran/abortus :

Diperkirakan sebesar 1%; pengulangan amniosentesis akan

meningkatkan risiko ini (5--10%), seperti halnya bila amniosen-

tesis dikerjakan oleh orang yang tidak trampil.

R i s i k o ibu :

Pada umumnya minimal; bila dikerjakan dengan prinsip

aseptik, risiko infeksi akan terhindarkan.

Hasil dan tindak lanjut :

Pasangan pasien tersebut perlu diberitahu bahwa diperlukan

waktu sedikitnya 3 minggu untuk mendapatkan hasilnya, dan

kemungkinan untuk pengambilan ulang bisa terjadi. Pasien juga

perlu diberi tabu, bahwa kadang-kadang ditemukan juga ke-

lainan yang sesungguhnya tidakberhubungan dengan yang dicari

(misalnya ada NTD pada kehamilan yang dicurigai Down

syndrome). Pasien perlu juga diberi tabu tentang langkah-

langkah selanjutnya, bila temyata terjadi kegagalan kultur atau

sebab-sebab lainnya.

Tindak Ian jut post natal juga penting, selain untuk mencek

kebenaran diagnosis prenatal kita, juga karena janin yang lahir

mungkin akan mempengaruhi risiko genetik pada kehamilan

berikutnya.

Kesimpulannya, amniosentesis pada umumnya aman dan

dapat dipercaya, tetapi tetap tidak bebas sama sekali dari faktor

risiko. Penting sekali untuk digunakan dengan selektif dan tepat,

dan dijelaskan kepadapasangan pasiAn yang menginginkannya.

BIOPSI KHORION

Biopsi khorion sebagai salah satu sarana untuk diagnosis

prenatal merupakan sarana diagnostik yang lebih invasif di-

banding amniosentesis. Teknik ini sekarang sudah banyak

Cermin Dunia Kedokteran No. 74, 1992

ditinggalkan karena faktor positip semu/negatip semu yang

mungkin terjadi dan juga risiko pengambilannya yang lebih

besar dibandingkan dengan amniosentesis. Biopsi khorion ini

tampaknya akan lebih berperan dengan adanya teknologi bio-

logi molekuler, khususnya analisis sampai Ice tingkat DNA.

Pada saat sekarang, pengambilan biopsi khorion dikerjakan

pada usia kehamilan 8 sampai 11 minggu. Bila memasuki

minggu ke-12, pengambilan transservikal akan lebih sulit, se-

hingga pengambilan secara transabdominal lebih memungkin-

kan.

Pengambilan secara transservikal dilakukan dengan cara

memasukkan suatu kanula plastik melalui serviks dengan pan-

duan USG dan kemudian jonjot khorion diaspirasi. Cara lain

adalah pengambilan melalui alat fetoskop. Lalu jaringan ma-

ternal disingkirkan secara mikroskopik, dan sisa jaringan (fetal

tissue) dianalisis.

Analisis yang dapat dikerjakan adalah :

Analisis. DNA, termasuk fetal sexing dengan spesifikasi

kromosom X dan Y.

Analisis kromosom. Sekarang dapat dikerjakan

rapid

direct method, yang hasilnya dapat dilihat dalam waktu 24 jam.

Bila terdapat mosaicism, maka harus dilakukan pengecekan

dengan amniosentesis. Perlu pula diingat, bahwa probabilitas

untuk mendapatkan aberasi kromosom lebih tinggi dibanding-

kan dengan cara amniosentesis, karena kelainan kromosom di-

dapatkan hampir pada 50% kehamilan dengan abortus spontan

(usia kehamilan 10--16 minggu).

Analisis enzim/biokimiawi.

Penerapan biopsi khorion memang akan cukup luas, tetapi

karena faktor keamanan pengambilannya serta ketidak akurat-

annya, maka penerapannya lebih sempit dibandingkan amnio-

sentesis.

ULTRASONOGRAFI

Ultrasonografi (USG) jauh lebih luas penerapannya, karena

relatif aman, cukup sensitif dan akurat sebagai salah satu sarana

diagnostik prenatal.

Dalam penggunaannya sebagai sarana diagnostik prenatal,

ada beberapa hat yang perlu dipertimbangkan :

Dalam fungsinya sebagai diagnostik prenatal, USG perlu

dikerjakan oleh seseorang yang telah dididik untuk mengenali

dan mengevaluasi kelainan malformasi pada tujuan tersebut.

Walaupun dikatakan bahwapemeriksaan USG aman, namun

perlu dipikirkan bila terjadi efek samping terhadap pasien mau-

pun hasilnya.

Dibutuhkan ketelitian yang tinggi, khususnya bila kita

hendak mencari suatu kelainan/malformasi genetik.

Akan lebih balk lagi bila basil pemeriksaan USG itu di-

gabungkan dengan hasil-hasil pemeriksaan yang lain, seperti

kariotip dari analisis kromosom, konseling genetik, atau yang

lainnya; sehingga didapatkan diagnosis yang akurat dan bisa

dipercaya.

Pemeriksaan USG dengan tujuan di alas baru dapat di-

kerjakan pada usia kehamilan yang lebih lan jut.

FETOSKOPI

Fetoskopi adalah pemeriksaan terhadap janin intrauterin

yang dikerjakan dengan alat yang disebut fetoskopi. Alat ini

berupa suatu alai fibreoptic yang lentur dengan ukuran kecil

yang dimasukkan ke cavum uteri/amniotic cavity melalui pem-

biusan setempat. Janin yang berusia 18 sampai 22 minggu dapat

dievaluasi melalui pemeriksaan ini.

Risiko atau efek samping yang dapat terjadi, biasanya

berupa pecahnya selaput amnion, adalah 2--5% bila dilakukan

oleh orang yang ahli dan trampil.

Selain fungsinya yang mirip dengan USG, pemeriksaan ini

sangat membantu dalam pengambilan darah dan jaringan janin

intrauterin yang panting digunakan untuk analisis kromosom,

analisis biokimia/ensim dan analisis DNA.

PERCUTANEUS UMBILICAL BLOOD SAMPLING

ATAU CORDOSENTESIS

Dengan ahli yang khusus dididik dalam PUBS, jarum yang

sangat halus dimasukkan menembus vena umbilicalis. Risiko

terhadap janin, yang biasanya berupa keguguran, hanya < 5%.

Bila dilakukan oleh orang yang tidak ahli, fetal loss bisa men-

capai 50%.

Darah janin yang diperoleh dapat dianalisis kromosomnya,

ensim dan biokimia serta analisis DNA.

TERMINASI KEHAMILAN

Setiap kelainan yang ditemukan, balk berupa kelainan yang

ringan/dapat berfungsi normal sampai kelainan yang fatal, akan

menjadi beban moral dan psikologis yang besar bagi orangtua

ataupun dokter yang merawat. Suatu kelainan yang fatal dan tak

mungkin bertahan hidup, bahkan cenderung menyebabkan ke-

lainan/gangguan pada ibunya, akan merupakan indikasi ter-

minasi kehamilan yang lebih kuat. Kelainan yang biasanya

ringan atau cenderung moderat akan menimbulkan masalah etis

dan moral yang lebih rumit.

Pilihan yang ada dan yang akan diambil tergantung pada

banyak faktor. Setiap orangtua atau orang yang terlibat dengan

kasus sulit tersebut hams mendapat keterangan yang jelas, yang

akan mendukung keputusan yang akan diambil. Namun pilihan

dan keputusan terakhir tetap di tangan orangtua atau siapapun

yang bcrhak mengambil keputusan tentang kehamilan tersebut.

Dalam hal ini dokter menolong dan sedapat mungkin meng-

arahkan pasangan untuk mengambil keputusan yang sesuai.

Bila diperlukan, dapat ditawarkan suatu konseling khusus se-

hubungan dengan pilihan dan keputusan yang akan diambil.

APLIKASI KLINIK GENETIKA MEDIK DI INDONESIA

Di Indonesia, dalam menuju era tinggal landas, dunia ilmu

kedokteran telah berusaha mempelajari dan menerapkannya

sesuai dengan kemampuan yang ada. Sampai saat ini, baru dua

tempat di Indonesia yang dapat menerapkan hampir keseluruhan

diagnosis prenatal dengan uraian di atas, yaitu di Surabaya -- di

Unit Pelayanan Genetika Medik RSUD Dr. Sutomo, dan di

Jakarta -- di Laboratoritim Pelayanan Genetika Klinik (Medical

Cermin Dunia Kedokteran No. 74 1992 43

Genetics Service) RSAB Harapan Kita.

KESIMPULAN DAN RINGKASAN

Diagnosis prenatal/antenatal telah berkembang dengan

sangat pesat dan dapat mendeteksi berbagai kelainan genetik

dan malformasi pada janin dalam kandungan melalui serang-

kaian tes tertentu.

Tindakan/intervensi obstetrik yang digunakan untuk

diagnosis prenatal dapat berupa tindakan yang invsif atau non-

invasif. Pilihan untuk memanfaatkannya tergantung pada

kriteria dan indikasi pasien/pasangan yang diperiksa.

Aplikasi klinik terhadap pasangan yang menginginkannya

tidak ditujukan semata-mata untuk terminasi kehamilan, karena

diagnosis prenatal sebagai tindakan pencegahan diperlukan

untuk :

Memberi informasi tentang janin yang sedang dikandung.

Mempersiapkan pasangan yang bersangkutan untuk me-

nerima anak yang mungkin menunjukkan kelainan-kelainan.

Memberi pengarahan tentang tindakan-tindakan/pendidikan

yang perlu dilakukan terhadap anak yang akan lahir dengan

kelainan tersebut.

Di Indonesia, terdapat dua tempat yang dapat melakukan

hampir seluruh pelayanan diagnosis antenatal/prenatal tersebut,

yaitu di Unit Pelayanan Genetika Medik -- RSUD Dr. Sutomo

Surabaya dan di Laboratorium Pelayanan Genetika Klinik --

RSAB Harapan Kita -- Jakarta.

KEPUSTAKAAN

Galjaard H. Early Diagnosis and Prevention of Genetic Disease. Kursus

Pasca Sarjana IV Universitas Airlangga di Surabaya, 1989.

Gardner RJM, Sutherland GR. Chromosome Abnormalities and Genetic

Counseling. Oxford University Press, 1989: 187--207.

Hsia YE. Fetal Diagnosis. Makalah yang dibacakan pada Course in

Clinical Genetics di Surabaya. 1990.

Jones, KL Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. 4th ed,

WB Saunders Co. 1988: 641--58.

Harper PS. Practical Genetic Counselling. 3rd ed, Wright -- Butterworth

& Co. Ltd. 1988: 93--111.

Vogel F, Motulsky AG. Human Genetics. 2nd ed, Springer-- Verlag. 1986:

614-30.