Struktur Pembiayaan Rumah Sakit
Dr. Amal C. Sjaaf, DR.PH.
Jurusan Administrasi
Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitds Indonesia, Jakarta
PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai suatu organisasi sosio-ekonomi, se-
perti organisasi ekonomi lainnya, memerlukan pembiayaan
untuk dapat menjamin kelancaran pelaksanaan kegiatannya.
Mengacu kepada hal tersebut maka dapat dipahami di sini bahwa
yang dimaksud dengan pembiayaan sebetulnya adalah pen-
danaan
(financing)
untuk kegiatan. Secara umum, di rumah sakit
hal ini biasanya dikaitkan dengan pembiayaan dua kegiatan
pokok yaitu: investasi dan operasional.
Dari kedua kegiatan pokok tersebut, pembiayaan kegiatan
operasional umumnya dapat dilakukan dengan menggunakan
dana yang berasal dari kegiatan layanan penderita. Tetapi tidak
jarang pula terjadi hal di mana kegiatan operasional rumah sakit
memerlukan pendanaan yang relatif tidak sedikit. Dalam hal ini,
pembiayaan kegiatan biasanya dilakukan dengan menggunakan
sumber di luar rumah sakit. Di lain pihak, kegiatan investasi
umumnya memerlukan pembiayaan yang relatif besar dan tidak
selalu dapat ditunjang dari penghasilan operasional. Untuk hal
ini jelas dibutuhkan sumber pendanaan dari luar rumah sakit.
Dari bahasan di atas dapat dipahami bahwa pembicaraan
mengenai struktur pembiayaan rumah sakit, baik untuk kegiatan
investasi dan operasional, harus dikaitkan dengan jenis sumber
pembiayaan yang ada di dalam dan di luar rumah sakit.
PEMBIAYAAN KEGIATAN INVESTASI
Kegiatan investasi di rumah sakit yang biasanya terjadi
dalam bentuk pengadaan alat kedokteran pada umumnya terkait
dengan beberapa hal antara lain :
a. Perluasan spesialisasi tenaga dan peralatan
b. Obsolesensi alat yang relatif cepat
c. Penambahan jumlah layanan
d. Perluasan jenis layanan
Dibacakan di Seminar Upaya Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit. Kerjasama
PERS1 dengan Kalbe Farma. Bukit Raya, Puncak 4-6 Agustus 1991
80
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 71,
1991
Kebutuhan pembiayaan terhadap kegiatan investasi akibat
dari hal di atas sering memerlukan dana yang relatif besar. Dana
ini harus dicari dari sumber yang tersedia baik di dalam maupun
(umumnya) di luar rumah sakit.
Terdapat beberapa jenis sumber dana dengan karakteris-
tiknya yang dapat dimanfaatkan untuk pembiayaan kegiatan
investasi, yaitu :
· Hutang jangka pendek tanpa bunga
· Hutang jangka pendek dengan bunga
· Hutang jangka menengah
· Hutang jangka panjang
· Equity
Adanya karakteristik masing-masing itulah yang kemudian
akan membuat pimpinan rumah sakit harus menentukan pilihan
pemanfaatan sumber dana yang paling efisien. Untuk itu, berikut
akan diuraikan secara ringkas kelima sumber tersebut.
Hutang jangka pendek tanpa bunga
Jenis dana seperti ini biasanya memang tidak menunjukkan
secara eksplisit adanya bunga bila dana ini dimanfaatkan. Se-
betulnya dana ini secara implisit tetap mengandung pengertian
'bunga yaitu dalam bentuk pemahaman terhadap
opportunity
cost-nya. Di rumah sakit, jenis dana seperti ini ditemukan dalam
bentuk: pembayaran di muka dari penderita dan pembayaran
kredit kepada pemasok
(supplier).
Pembayaran di muka dapat
berasal dari: uang mukapenderita, pembayaran layanan di muka
tanpa potongan dan dengan potongan
(discount).
Dasar perhi-
tungan dari efisiensi pemanfaatan dana ini terkait dengan be-
berapa hal penting yaitu :
Lamanya hari uang telah diterima atau masih ditahan
Suku bunga bank yang berlaku pada saat itu
Besarnya
rate ofreturn
dari kegiatan yang menggunakan dana
tersebut.
Hutang jangka pendek dengan bunga
Umumnya didapat dalam bentuk pinjaman dari bank atau
lembaga keuangan bukan bank yang jatuh temponya di bawah
satu tahun dengan membebani peminjam dengan suku bunga
yang relatif tinggi. Pada dasarnya pinjaman jangka pendek se-
perti ini membutuhkan adanya jaminan atau agunan dalam ben-
tuk yang relatif likuid dan adanya kepercayaan terhadap debitur.
Dikenal dalam bentuk beberapa antara lain :
· Pinjaman rekening koran
· Pinjaman dengan agunan SPK/kontrak kerja
· Pinjaman dengan agunan deposito
· Penjualan surat berharga
Tidak berbeda dengan hutang jangka pendek tanpa bunga,
dalam memanfaatkan dana ini secara efisien juga harus mengacu
kepada besarnya suku bunga yang berlaku dan besarnya rate of
return dari kegiatan yang akan didanai.
Hutang jangka menengah
Setiap dana yang tersedia dari hutang dengan tempo selama
1 sampai 10 tahun biasanya dimasukkan dalam kelompok ini.
Hutang jenis ini umumnya memiliki tingkat suku bunga yang
lebih rendah dari hutang jangka pendek dan jenis agunan yang
tingkat likuiditasnya tidak terlalu tinggi. Janis agunan yang dapat
diterima antara lain adalah peralatan, sarana fisik (gedung atau
tanah). Kelompok keuangan seperti bank, asuransi dan yayasan
dana pensiun umumnya memberikan kesempatan kepada rumah
sakit yang memerlukan pendanaan untuk investasi jangka pendek.
Bentuk lain yang sering dijumpai adalah leasing yang relatif
cepat pengadaannya dan biasanya tidak memberikan beban biaya
di muka bagi leasor. Walaupun demikian, kemudahan cara
leasing ini perlu dikaji secara cermat dengan bandingan terhadap
cara pendanaan lainnya yang mirip.
Hutang jangka panjang
Hutang jenis ini umumnya dim anfaatkan untuk pembiayaan
pembangunan atau sarana fisik rumah sakit dan alat kedokteran
yang relatif canggih. Karena waktu jatuh tempo yang lebih lama
dari 10 tahun dan tingkat suku bunga yang relatif rendah umum-
nya hanya bank pemerintah yang dapat menyediakannya.
Dengan demikian dapat dipahami bahwa jenis dana seperti ini
akan wajar bila diprioritaskan bagi rumah sakit yang dibantu atau
secara filantrofis membantu pemerintah dalam pelayanannya.
Adanya struktur pembiayaan kegiatan investasi yang berasal
dari hutang-hutang di atas menimbulkan istilah yang dikenal
sebagai financial leverage. Istilah ini pada dasarnya menjelaskan
tentang hubungan antara hutang dengan besarnya keseluruhan
kekayaan di suatu rumah sakit. Apabila dipahami bahwa pem-
biayaan investasi juga dilakukan dengan menggunakan sumber
equity maka financial leverage juga terkait dengan equity. Se-
buah rumah sakit dikatakan memiliki financial leverage tinggi
apabila terdapat proporsi hutang yang relatif tinggi dibandingkan
equity sebagai sumber pembiayaan investasi.
Untuk dapat memahami hubungan tersebut secara lebih
dalam, berikut ini digambarkan model Return on Equity dari Du
Pont :
Equity
Terdapat 3 jenis sumber dana yang berasal dari equity yang
dapat digunakan untuk pembiayaan kegiatan investasi di rumah
sakit nirlaba yaitu :
· sumber filantrofis
· subsidi pemerintah
· pemasukan rumah sakit
Kedua jenis sumber yang pertama sering diasumsikan se-
bagai sumber pembiayaan yang bebas biaya (zero cost), sebetul-
nya ini merupakan suatu kesalahpahaman. Untuk mendapatkan
dana tersebut ternyata diperlukan biaya administratif yang dalam
perhitungan efisiensi pemanfaatannya tidak bisa diabaikan be-
gitu saja.
Untuk rumah sakit laba, sumber pembiayaan untuk investasi
yang berasal equityjelas dapat dilihat dalam bentuk saham utama
dan biasa dari pemilik modal. Perlu diperhatikan di sini bahwa
saham utama memiliki tingkat prioritas yang lebih tinggi dari
saham biasa. Hal ini hanya berlaku untuk penguangan saham
tersebut bila terjadi kebangkrutan usaha, tetapi tidak berlaku
dalam pembagian keuntungan.
Sebagai ilustrasi,Tabel lberikut ini menggambarkan kom-
posisi struktur pembiayaan kegiatan investasi rumah sakit
khususnya konstruksi di Amerika Serikat :
Tabel
1.
Struktur Pembiayaan Investasi Menurut Sumber
Dana
Informasi ini menunjukkan adanya pergeseran yang me-
narik pada sumber dana dari pemasukan operasional dan equity
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 71, 1991
81
yang cenderung meningkat. Sedangkan sumber dana berasal dari
pemerintah yang semula menurun akhir-akhir ini tampak naik
lagi dan sumber yang berasal dari hutang menunjukkan gejala
penurunan.
PEMBIAYAAN KEGIATAN OPERASIONAL
Seperti telah disebutkan sebelumnya, pembiayaan kegiatan
operasional biasanya berasal dari pemasukan yang didapat dari
kegiatan operasional itu sendiri. Berdasarkan hal ini maka pim-
pinan rumah sakit khususnya manajer keuangan harus mema-
hami dengan cermat pola pembiayaan dari penderita yang
menggunakan fasilitas rumah sakit.
Dari sudut ini, pemakai jasa rumah sakit yang dapat dibagi
atas penderita rawat jalan dan rawat inap yang memiliki pola
pembiayaan tertentt, Pola pembiayaan ini pada umumnya ter-
bagi atas :
a. Penderita yang membayar sendiri
b. Penderita yang ditanggung oleh asuransi kesehatan peme-
rintah
c. Penderita yang ditanggung oleh asuransi kesehatan swasta
d. Penderita yang ditanggung oleh perusahaan tempat dia
bekerja
Penderita yang membayar sendiri ditandai dengan tingkat
ketidak pastian pembayaran yang relatif lebih tinggi dari ketiga
golongan lainnya. Hal ini berarti bahwa secara ekonomis kelom-
pok ini sebetulnya tergolong kelompok yang memiliki risiko
tinggi untuk menyebabkan bad debt. Dengan demikian, rumah
sakit yang memiliki pola pembiayaan penderita dengan dominasi
kelompok a. secara teoritis akan cenderung untuk mempunyai
masalah dalam pembiayaan kegiatan operasionalnya.
Sejauh ini, bagaimanakah keadaan yang terjadi di dunia
nyata dikaitkan dengan hal diatas? Ternyata hal yang terjadi tidak
selalu seperti yang diuraikan di atas. Di negara maju yang pem-
biayaan kesehatannya didasarkan atas penggantian pihak ketiga,
kelompok pembayar sendiri ini memang merupakan masalah
dalam pembiayaannya. Oleh karena itu, pihak rumah sakit akan
berusaha sebanyak mungkin menjaring penderita yang memiliki
asuransi kesehatan. Lebih jauh, hal penting lain yang harus
diamati dari kelompok ini adalah lamanya waktu pelunasan
tagihan dari pihak asuransi kesehatan.
Data terbatas di Jakarta menunjukkan bahwa pola pem-
biayaan penderita masih didominasi oleh pembayar sendiri de-
ngan kemungkinan menimbulkan bad debt sekitar 5% - 20%.
Dengan belum berkembangnya asuransi kesehatan (swasta)
maka dapat dipahami kalau pembiayaan penderita dengan cara
ini masih relatif kecil. Pada rumah sakit tertentu didapat data
bahwa penderita yang dibiayai oleh perusahaan tempat bekerja
ternyata jauh lebih besar dari kelompok yang dibiayai asuransi
kesehatan. Secara rinci hal ini dapat dilihat pada Tabe12 berikut
ini :
Tabel 2. Pola Pembiayaan Penderita di beberapa Rumah Sakit di Jakarta
1990.
RSA
RS B
RS C
a. Bayar sendiri
43%
8335
71%
b. Dibayar perusahaan
40%
109 0
14%
c. Dibayar ASKES/PHB
7%
--
6%
d. Dibayar ASKES Swasta
10%
7%
9%
Catatan :
a. Tingkat akurasi
data
masih perlu dipertajam akibat terbatasnya
data
ke-
uangan
yang
tersedia.
b. RS A,
B
dan
C
adalah rumah sakil swasta.
Data tambahan menunjukkan bahwa umumnya tagihan
yang diajukan ke perusahaan rata-rata dilunasi dalam waktu 2
bulan sedangkan ASKES/PHB dilunas sekitar 2-4 bulan. Ada-
nya kesenjangan waktu seperti ini merupakan suatu hal yang
patut diperhatikan oleh manajer keuangan rumah sakit karena :
·
secara implisit mengandung biaya (opportunity cost).
·
terkait dengan likuiditas yang diperlukan untuk melunasi
kewajiban jangka nendek.
Tanpa memperhatikan kedua hal penting ini maka pem-
biayaan kegiatan operasional dengan dana dari hasil kegiatan
rumah sakit akan mengarah kepada tingkat efisiensi yang rendah.
Penutup
Bahasan singkat di atas menunjukkan bahwa pada dasarnya
pembiayaan kegiatan operasional dan investasi di rumah sakit
bertolak dari pemanfaatan sumber secara efisien dengan acuan
pokok kepada nilai uang dikaitkan dengan waktu dan nilai suku
bunga. Hal ini pada dasarnya akan dipengaruhi oleh kebijak-
sanaan keuangan yang (sedang) berlaku pada suatu saat.
Dengan demikian, kemampuan pemahaman akan ekonomi
makro perlu dimiliki oleh seorang pimpinan rumah sakit, dis-
amping yang mikro, khususnya bagi mereka
yang
bertanggung
jawab terhadap kegiatan manajemen keuangan. Tanpa hal terse-
but maka penggunaan dana yang berasal dari berbagai sumber
bukan hanya akan mengarah kepada tingkat efiensi yang rendah
tetapi juga memungkinkan terjadinya inefisiensi.
82
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus N
o. 71, 1991