Cermin Dunia Kedokteran

Infeksi pada Transplantasi Ginjal dan

Pencegahannya

R.P. Sidabutar, Suhardjono

Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Pada masa lalu, yaitu tahun 1960-an infeksi masih me-

rupakan penyebab kematian yang utama pada transplantasi

ginjal

(1)

; lebih dari 50% penderita transplantasi meninggal karena

infeksi, baik bakteri konvensional ataupun infeksi opurtunistik

dan jamur. Dalam masa kurang dari 1 bulan pasca operasi, angka

kematian akibat infeksi mencapai 25% dari seluruh kematian

(1)

Semakin lama mortalitas akibat infeksi dengan jelas menunjuk-

kan penurunan

(2)

; hal ini disebabkan oleh semakin majunya

teknik pembedahan, pencegahan dan pengobatan infeksi serta

imunosupresi.

Walaupun sudah banyak kemajuan yang didapat pada masa

ini, infeksi pada transplantasi ginjal masih menjadi masalah.

Sering resipien pada suatu saat, dirawat kembali oleh karena

infeksi yang dialaminya yang membahayakan jiwa dan ginjal-

nya.

Transpiantasi ginjal hanya dapat berhasil baik apabila kita

dapat memberikan dosis obat yang cukup mensupresi meka-

nisme rejeksi, akan tetapi tidak menurunkan kemampuan imu-

nitas tubuh untuk mengatasi infeksi.

INFEKSI PADA TRANSPLANTASI GINJAL

Pada dasarnya ada 2 jenis infeksi yang sering terjadi yaitu

infeksi bakteri konvensional dan infeksi yang tidak konven-

sional. Infeksi pada 4 minggu pertama transplantasi umumnya

adalah konvensional oleh karena tindakan operasi.

Apabila terjadi infeksi tidak konvensional seperti infeksi

virus yang jarang, jamur, protozoa atau tuberkulosis, kemungkin-

an memang penderita sudah mengidap penyakit tersebut sebe-

lumnya. Pemberian dosis tinggi imunosupresi memungkinkan

eksaserbasi dan diseminasi infeksi-infeksi ini. Kemungkinan

Dipresentasikan pada : Simposium Infekri Nosokomiat pada Pasien Imuno-

kompromi, Jakarta 8 Februari 1992.

yang lain adalah akibat infeksi nosokomial.

Infeksi bakteri pada 1 bulan pertama biasanya terdapat pada

saluran kencing, luka operasi, sistim pernapasan, dan akses

vaskuler. Infeksi ini dapat berlanjut menjadi septikemia yang

berakibat fatal. Infeksi bakteri yang tidak konvensional seperti

listeria, mikobakteria, legionella dapat terjadi kemudian. Virus

herpes simplex cukup sering terjadi dan awal, akan tetapi

umumnya self limiting. CMV cukup sering didapat, dan

menimbulkan banyak masalah, biasanya terdapat sesudah 1

bulan. Herpes zoster dapat terjadi setelah bulan-bulan awal

transplantasi. Infeksi nocardia, jamur, protozoa, lebih jarang

didapatkan. Infeksi jamur mencapai puncak tertinggi pada 2 - 3

bulan pasca transplantasi ketika dosis prednison masih sekitar

60 mg/hari

(Gambar 1).

PREDISPOSISI INFEKSI

Penderita transplantasi ginjal lebih mudah mendapat

infeksi oleh karena beberapa faktor

(3)

Penderita sudah lama dalam keadaan uremia, anemia yang

membuat sistim kekebalan rendah.

Faktor obat-obat imunosupresi, selain itu Alga prednison

memperlambat penyembuhan luka.

Operasi yang meliputi vaskuler dan saluran kemih,

kemungkinan kontaminasi.

Selain dosis steroid yang tinggi, infeksi dimudahkan dengan

adanya netropenia, hiperglikemia, fungsi ginjal yang kurang,

hepatitis, splenoktomi.

Infeksi pada luka dipengaruhi oleh adanya hematom, fistula

urin, ada tidaknya diabetes dan asal ginjalnya

(4)

. Jadi pengalaman

dan kemahiran ahli bedah amat berperan terhadap timbulnya

infeksi pada luka operasi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 82, 1993

Gambar 1. Waktu terjadlnya Infeksi pada penderita transplantasi ginjal.

PENCEGAHAN INFEKSI PADA TRANSPLANTASI

GINJAL

Untuk mencegah infeksi, dalam pemeriksaan awal telah

dibuat suatu prosedur untuk mencari kemungkinan adanya in-

feksi. Hal ini meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan labora-

torium baik dari calon donor maupun resipiennya. Kemudian

dilakukan usaha-usaha untuk menekan kemungkinan terjadinya

infeksi dari luar maupun dari dalam tubuh penderita sendiri

(Tabel 1).

Tabel 1. Protokol pencegahan Infeksl transplantasi ginjal

Pemerlksaan awal Calon Resipien

Foto thorax: tbc, bronkiektasis.

Pemeriksaan gigi, THT; fokus infeksi.

Pemeriksaan ginekologik

Urin; kultur dan pemeriksaan Antibidy Coated Bacteria

Darah: Virus; CMV, HSV, Hepatitis B, C

(WR,

VDRL,

HIV)

Kultur kulit, hidung, tenggorokan

* Infeksi yang aktif harus diobati terlebih dulu.

Pemeriksaan Awal Calon Donor

Foto thorax

Pielografi Intra Vena

Urin, kultur, Antibody Coated Bacteria

Darah: CMV, HSV, Hepatitis B, C.

(TPHA,

VDRL,

WR,

HIV)

Pra operasi

Sterilisasi kamar perawatan resipien; fogging dengan Resiguard, UV 24 jam

Penderita mandi dengan antiseptik

Daerah operasi dikompres betadin

Dekontaminasi usus; Neomisin/Polymixin

Oral Tobramycin/Colistin

Mycostatin/Amphotericine B

Antibiotika profilaksis

Pasca Operasi

Luka operasi tiap hari dibersihkan

CVP line: hari ke-2 dicabut

Kateter hari ke 3 - 5 dicabut

Suction drain secepatya dicabut

Antibiotika 3 - 5 hari

Kultur darah, urin, drain, luka setiap hari selama 2 minggu.

* Acydovir apabila ada indikasi (2 minggu atau lebih lama).

Evaluasi calon donor amat penting karena penularan pe-

nyakit melalui ginjal yang ditransplantasikan mungkin terjadi.

Di Indonesia semua transplantasi dilakukan dengan donor hidup,

sehingga lebih menguntungkan oleh karena kita mempunyai

cukup waktu untuk memerilcsa donor dan memilih yang sehat.

Pemeriksaan serologik HIV akhir-akhir ini mulai dilakukan.

PENCEGAHAN INFEKSI PADA SAAT OPERASI

Angka infeksi amat menurun dengan membaiknya teknik

pembedahan, antara lain dengan menghindari terjadinya he-

matom, kebocoran urin dan pengumpulan limfe. Untuk meng-

hindari pengumpulan darah, limfe atau pembentukan ruang yang

menyebabkan infeksi bakteri, dipakai suction drain, walaupun

dikatakan bahwa pemasangan drain menambah kemungkinan

terjadinya infeksi. Operasi ulangan oleh karena sesuatu hal se-

perti perdarahan, kebocoran urin, akan menambah kemungkinan

infeksi.

Tak semua senter memberikan antibiotika profilaksis, wa-

laupun banyak yang menganjurkan hal Mi. Kami di sini mem-

berikan cephalosporin generasi ke-3 atau ampisilin selama 5

hari.

PENCEGAHAN INFEKSI SESUDAH TRANSPLANTASI

Penderita transplantasi sebaiknya dirawat di ruang yang

semi steril, dengan prosedur yang biasa dilakukan di ruang steril.

Setiap yang masuk memakai baju khusus, mencuci tangan

dengan antiseptik, memakai masker.

Selama minggu pertama dan kedua dilakukan pemeriksaan

laboratorium setiap hari; Hb, lekosit dan lain-lain kultur, darah,

min, drain, luka operasi, dilakukan setiap hari. Setiap dilakukan

pengangkatan kateter atau drain atau i.v. line, selalu dilakukan

pemeriksaan kultur pada ujung atau puntung alat-alat tersebut.

Setelah minggu ke-2 apabila tidak ada indikasi lain kultur di-

lakukan 1 kali seminggu sampai penderita pulang. Pada umum-

nya penderita dipulangkan pada minggu ke-3 atau ke-4 pasca

operasi.

Antibiotika diberi apabila ada demam, sesuai dengan hasil

kultur terakhir dan organ yang terkena.

PENGALAMAN DI JAKARTA

Dalam 12 tahun terakhir, 27% kematian pada transplantasi

ginjal di RSCM dan RS Cikini, disebabkan oleh infeksi (Gam-

bar 2).

Dengan prosedur yang kami lakukan sampai saat ini, infeksi

pada saat perawatan jarang terjadi. Pada perawatan pasca trans-

plantasi kemungkinan tersering adalah terjadinya infeksi pada

luka operasi; biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus/

Cermin Dunia Kedokteran No. 82, 1993 37

Gambar 2. Penyebab kematian pada Transplantasi Ginjal dalam kurun

waktu

tahun

Jakarta

Gambar 3. Keseringan Inreksi dari 100 Transplantasl Ginjal dl Jakarta

(Sidabutar, Suhardjono dan Sumardjono 1990).

albus yang masih sensitif terhadap ampisilin. Kami mendapatkan

seorang penderita dengan abses yang cukup besar di bekas luka

operasi dengan febris yang tinggi, setelah hampir 2 bulan pasca

bedah. Dengan insisi dan pemberian ampisilin penderita ini dapat

sembuh. Dalam kepustakaan pernah dilaporkan tetjadinya in-

feksi pada daerah bekas luka operasi pada 2 penderita setelah

transplantasi ginjal 4½ dan 17 tahun

(5)

. Pada satu kasus terdapat

sisa benang nilon dan pada kasus yang kedua tidak diketemukan.

Untuk profilaksis di awal program transplantasi ginjal kami

memakai cephalosporin generasi ke-3 selama 7 hari. Dengan

dimulainya pemakaian cyclosporin, kami mencurigai adanya pe-

ningkatan nefrotoksitas akibat kombinasi obat-obat ini, sehingga

antimikroba ini kami hindari. Dari kesan yang kami alami selama

ini, pemakaian antimikroba yang mempunyai spektrum lebar

dalam jangka lama sering meningkatkan terjadinya infeksi virus

atau jamur. Saat ini untuk profilaksis kami hanya memakai

ampisilin selama 5 hari. Banyak pusat transplantasi di Amerika

memakai Trimetoksasol-SMZ sebelum dan sesudah operasi untuk

jangka yang amat lama

(6)

. Akan tetapi angka infeksi yang terjadi

ternyata masih lebih besar apabila dibandingkan dengan yang

terjadi di sini. Penderita yang mengalami infeksi Legionella paru

dapat tertolong dengan pemberian Siprofloksasin, tetapi kemu-

dian meninggal karena residif dengan infeksi yang amat luas dan

distres pernapasan.

Obat anti virus tidak diberikan secara rutin sebagai profilak-

sis. Apabila terdapat tanda yang jelas dari infeksi virus, kami

memberi Acyclovir parenteral atau oral; semua kasus Herpes

Zoster menunjukkan perbaikan dalam waktu singkat dengan obat

ini. Untuk pencegahan infeksi, calon donor yang menunjukkan

infeksi CMV, HSV, tidak dianjurkan mendonorkan ginjal ke-

pada resipien dengan hasil tes serologi yang negatif.

Pada tiga orang yang mengalami infeksi jumur sistemik

kami berikan Ampoterisin B. Obat ini menyebabkan toksisitas

dan akhirnya penderita talc tertolong. Walaupun saat ini sudah

ada obat anti jamur yang lebih aman, kami selalu ekstra hati-hati

terhadap kemungkinan infeksi jamur.

PENUTUP

Infeksi pada transplantasi ginjal amat menentukan survival

penderita dan ginjal cangkoknya. Oleh karena itu tindak pen-

cegahan dan pengobatannya perlu terus diperbaiki. Sampai saat

ini angka kejadian infeksi yang didapat di Indonesia tak berbeda

dengan di negara maju. Hal ini juga membuktikan bahwa tidak

selalu hal-hal yang dilakukan di luar negeri harus selalu diterap-

kan di sini. Banyak biaya yang dapat dihemat oleh karenanya.

KEPUSTAKAAN

Hill RB, Dahrling BE, Starzl TE, Rifkind D. Death after transplantation. An

analysis of sixty cases. Am J Med. 1967; 42: 327-33.

Hill MN, Grossman RA, Feldman HI, Hurwitz SH, Dafoe DC. Changes in

casse, of death after renal transplantation, 1966 to 1987. Am J Kidney Dis.

1991; 17: 512-S.

Winearls CG, Lane DJ, Kurtz J. Infectious complications after renal trans-

plantation. Dalam Morris PJ (Ed.). Kidney Transplantation. Principles and

Practice. 2nd ed. London, Grune & Stratton, 1984.

Kyrriakides GK, Simmons RL, Najarian JS. Wound infections in renal

transplant wounds. Padaogenetic and prognostic factor. Ann. Surg. 1975;

182: 770.

Francis DMA, d'Apice AJ, Clunie GJA. Wound infections presenting several

years after successful renal transplantation. Transpl. Proc. 1988; 20: 128-30.

Migliori RJ, Simmons RL. Infection prophylaxis after organ transplantation.

Transplantation Proc 1988; 20: 396-399.

Rubin RH. Infection in the renal transplan patient. Dalam: Rubin RH, Young

LS (eds). Clinical Aproach to Infection in Compromised Host. New York:

Plenum, 1981. p 553-605.

Sidabutar RP, Suhardjono, Sumardjono. Transplantasi ginjal, pengalaman

dan beberapa aspek khusus di Indonesia. Proc. Simposium Beberapa Aspek

Penatalaksanaan Penyakit Ginjal, Jakarta 1990: 111-125.

Cermin Dunia Kedokteran No. 82, 1993