Tinjauan Kepustakaan

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Peranan Penghambat Reseptor

Angiotensin II dalam Hipertrofi

Ventrikel Kiri

Sunarya Soerianata, William Sanjaya

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan suatu bentuk percepatan utama

perubahan patologis jantung dan pembuluh darah. Selain se-

bagai penyebab terpenting kerusakan berbagai organ sasaran,

hipertensi dapat mencetuskan aterosklerosis, disfungsi endotel,

hipertrofi ventrikel kiri yang meningkatkan risiko kejadian

stroke, kardiovaskuler, dan gagal ginjal.

1,2

Prevalensi hipertrofi ventrikel kiri (HVK)

HVK sangat sering terjadi pada pasien-pasien hipertensi.

Pada tahun 1992, kelompok studi TOMHS melaporkan kejadi-

an HVK yang dideteksi dengan ekokardiografi berkisar dari

24% sampai 45% pada pasien-pasien hipertensi ringan.

Studi-

studi lain melaporkan kejadian yang sama, berkisar 20% pada

pasien hipertensi ringan sampai sekitar 50% pada pasien hiper-

tensi berat.

4,5

Yang menarik perhatian adalah kejadian HVK

(yang dideteksi dengan elektrokardiogram) secara bermakna

lebih tinggi pada kelompok pasien dengan peningkatan tekanan

darah pada pagi hari.

6-7

Penyebab dan faktor-faktor risiko

Tekanan darah yang tinggi berhubungan kuat dengan

kejadian HVK, meskipun HVK itu sendiri sudah meramalkan

bahwa individu dengan tekanan darah yang normal akan

berkembang menjadi hipertensi.

HVK itu sendiri lebih diper-

timbangkan sebagai salah satu manifestasi awal kerusakan

organ sasaran akibat hipertensi. Tekanan darah diastolik (TDD)

berhubungan dengan peningkatan pembebanan tekanan yang

berkaitan dengan penebalan dinding ventrikel, sedangkan

tekanan darah sistolik (TDS) lebih berhubungan erat dengan

massa ventrikel kiri akibat peningkatan tekanan dan volume.

Banyak penyebab HVK yang serupa dengan penyebab

semua penyakit kardiovaskuler. Penentu-penentu demografik

seperti usia, suku bangsa, dan riwayat keluarga sudah dikenal

berperan di dalam perkembangan HVK.

10-13

Sumbangsih

genetik terhadap perkembangan HVK sudah merupakan bahan

penelitian tahun-tahun terakhir ini, dan hasilnya menunjukkan

bahwa saudara kembar dan genetik Afrika-Amerika mem-

punyai kecenderungan peningkatan massa ventrikel kiri.

14-15

Dalam studi Framingham, HVK meningkatkan risiko penyakit

jantung koroner sebesar 3 sampai 5 kali lipat, stroke 6 kali

lipat, dan gagal jantung 15 kali lipat pada populasi umum.

Studi terbaru EUROSTROKE menemukan hal serupa yaitu

bahwa HVK meningkatkan risiko stroke 2 kali lipat, dan

kejadian stroke fatal 4 kali lipat.

Patofisiologi HVK

Hipertensi arterial merupakan penyebab utama HVK.

Hipertensi meningkatkan stres hemodinamik pada dinding

ventrikel, yang mencetuskan peningkatan segera aktifitas

sistem renin angiotensin aldosteron (SRAA). Hal ini selanjut-

nya akan meningkatkan penampilan faktor-faktor pertumbuhan

yang merangsang pertumbuhan /hipertrofi.

SRAA menginduksi HVK baik secara tidak langsung me-

lalui peningkatan tekanan darah, dan secara langsung sebagai

pengaruh tropik langsung pada miokardium. SRAA adalah

salah satu dari sejumlah faktor-faktor tropik yang meliputi

sistem saraf umum yang berperan pada HVK. Akan tetapi

SRAA kelihatannya memainkan peran tersendiri di dalam ke-

jadian patologis HVK dengan memainkan perubahan-perubah-

an biokimiawi dan patologi yang memulai kejadian HVK.

Kadar aldosteron dan angiotensin-II yang beredar ber-

hubungan secara langsung dengan massa ventrikel kiri.

Angiotensin-II mempunyai kemampuan kardiotropik yang

diperantarai sebagian besar oleh reseptor AT-1.

Pengikatan

angiotensin II dengan reseptor ini menginduksi pertumbuhan

dan proliferasi miosit jantung

21-1

, otot polos vaskuler

dan sel-

sel endotel koroner

, dan juga menghasilkan sekresi kolagen

melalui fibroblas jantung.

Angiotensin II juga mempercepat

disfungsi endotel, dan mengakibatkan vasokonstriksi dan des-

tabilisasi bersamaan plak aterosklerotik.

Diagnosis HVK

Elektrokardiografi (EKG) mendeteksi HVK dengan meng-

ukur perubahan elektrikal dan kecepatan repolarisasi di dalam

jantung yang disebabkan oleh peningkatan masa jantung.

Sudah terdapat sejumlah kriteria untuk menentukan HVK

dengan EKG, tetapi yang paling umum digunakan adalah

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005

kriteria durasi voltase Cornell (HVK didiagnosis bila lama

voltase melebihi 2400 mm/detik) dan kriteria voltase Solokow-

Lyon (HVK didiagnosis jika penjumlahan amplitido SV1 dan

RV5/6 lebih besar dari 35 mm) dengan spesifisitas yang tinggi

dan sensitivitas yang dapat diterima.

Ekokardiografi merupakan cara non-invasif yang aman

untuk menilai anatomi dan fungsi jantung. Prosedur ini biasa-

nya tersedia luas di rumah sakit atau klinik jantung dan

mempunyai kemampuan pengukuran HVK yang akurat dengan

sensitivitas dan spesifisitas tinggi (80%). Ekokardiografi

mode M dan 2-dimensi selalu dipergunakan bersama-sama.

Ekokardiogram mode-M hanya menilai bagian kecil ventrikel

kiri. Hasilnya dapat memberikan informasi tentang berbagai

bentuk yang berbeda dari geometri verntrikel kiri dan besarnya

fungsi sistolik dan diastolik.

Pencitraan resonansi magnetik (Magnetic Resonance

Imaging = MRI) telah dikenal sebagai baku emas deteksi LVH,

selain pencitraan bermutu tinggi, memungkinkan pengukuran

ketebalan dinding ventrikel kiri dan dimensi interna yang lain.

Dalam praktek klinis, MRI memungkinkan pengukuran

pengaruh pengobatan pada regresi ventrikel kiri yang lebih

akurat, karena mampu mengenal perubahan ketebalan ventrikel

kiri sampai 1 mm.

Pengobatan antihipertensi pada HVK

Ada lebih dari 1.000 uji klinis yang membandingkan

pengaruh berbagai kelas obat-obat antihipertensi terhadap

massa ventrikel kiri. Terdapat persetujuan umum di antara ber-

bagai uji klinis bahwa penurunan tekanan darah yang

substansial disertai oleh pengurangan massa ventrikel kiri.

Kecuali vasodilator perifer, kebanyakan kelas obat-obat anti-

hipertensi telah ditemukan menurunkan massa ventrikel kiri

dengan berbagai rentang.

Sebuah metaanalisis atas uji klinis

ekokardiografi acak dan terkontrol selama 6 bulan atau lebih

menemukan bahwa pengurangan massa ventrikel kiri dengan

penghambat reseptor angiotensin lebih besar secara bermakna

daripada dengan penghambat beta.

Penghambat reseptor angiotensin dan EKA menurunkan

tekanan darah dengan menghambat kinerja angiotensin II.

Akan tetapi penghambat EKA tidak menghambat SRAA secara

sempurna karena stimulasi kompensasi alternatif yaitu pada

jalur lokal EKA untuk pembentukan angiotensin II.

Telmisartan Effectiveness of Left Ventricular Mass

Reduction (TELMAR)

TELMAR akan menilai pengaruh penghambat reseptor

angiotensin, telmisartan pada HVK dibandingkan dengan

penghambat beta, metoprolol pada dosis antihipertensi yang

serupa. TELMAR adalah uji klinis yang acak, tersamar ganda,

dan kelompok paralel dengan sejumlah 140 pasien dengan usia

18-80 tahun dengan hipertensi esensial yang tidak terkontrol

(TDS rerata pada waktu siang 140 mmHg, atau TDD 90

mmHg dan atau TDS malam 120 mmHg atau TDD n 70

mmHg yang diukur dengan pemantauan tekanan darah ambu-

latori, dan indeks masa ventrikel kiri > 0,8 g/cm pada wanita, >

1,1 g/cm pada laki-laki (secara MRI). Dosis telmisartan dimulai

40 mg selama 2 minggu pertama, 80 mg selama 5,5 bulan dan

40 mg untuk 2 minggu terakhir. Metoprolol akan diberikan

pada dosis 47,5 mg selama 2 minggu, 95 mg selama 5,5 bulan,

dan 47,5 mg selama 2 minggu. Pemberian obat-obat tambahan

yang lain dengan hidroklorotiazid dan amlodipine diijinkan.

Titik akhir primernya adalah persentase perubahan indeks

massa ventrikel kiri dibandingkan basal dengan menggunakan

MRI. Variabel sekunder meliputi perubahan tekanan darah dan

respon laju nadi yang dinilai dengan pemantauan tekanan darah

ambulatori dan manual, dan stres dinding akhir sistolik, fungsi

sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang dinilai dengan MRI.

Studi terpisah dilakukan sebelum studi utama untuk menentu-

kan rentang normal data MRI pada berbagai usia populasi.

KEPUSTAKAAN

1. Chung O, Unger T. Angiotensin II receptor blockade and end-organ

protection. Am J Hypertens 1999; 12: 150S-156S.

2. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO - ISH. Guidelines for the

management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-83.

Liebson PR, Grandits GA, Prineas R, et al. Echocardiography correlates

of left ventricular structure among 844 mildly hypertensive men and

women in the treatment of mild hypertension study (TOMHS).

Circulation 1993; 87: 476-86.

Hammond IW, Devereux RB, Alderman MH et al. The prevalence and

correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among

employed patients with uncomplicated hypertension. J Am Coll Cardiol

1986; 7: 639-50.

Savage DD, Drayer JI, Henry WL et al. Echocardiographic assessment of

cardiac anatomy and function in hypertensive subjects. Circulation 1979;

59: 623-32.

Matsuo K, Kusogi T, Kamiya H et al. Morning rise in blood pressure is a

risk factor for cardiovascular complications in treated hypertensive

patients. J Hypertens 2002; 20: S314.

7. Ikeda T, Yamamoto K, Okada J et al. Morning rise in blood pressure

associates with hypertensive cardiovascular complications. J Hypertens

2002; 20: S150.

8. Post W, Larson M, Levy D. Impact of left ventricular structure on the

incidence of hypertension. The Framingham Heart Study. Circulation

1994; 90: 179-85.

9. Kahan T. The importance of left ventricular hypertrophy in human

hypertension. J Hypertens 1998; 16 (Suppl.7): S23-9.

10. Levy D, Anderson KM, Savage DD et al. Echocardiographically detected

left ventricular hypertrophy; prevalence and risk factors. Ann Intern Med

1988; 108: 7-13.

11. Xie M-H, Liu F-Y, Wong PC et al. Proximal nephron and renal effects of

DuP 753, a nonpeptide angiotensin II receptor antagonist. Kidney Int

1990; 38: 473-9.

12. Gardin JM, Wagenknecht LE, Anton-Culver H et al. Relationship of

cardiovascular risk factors to echocardiographic left ventricular mass in

healthy young black and white adult men and women. The CARDIA

study. Coronary Artery Risk Development in Young Adults. Circulation

1995; 92: 380-7.

13. Kannel W. Prognostic implications of electrocardiographically

determined left ventricular mass in the Framingham Study. Am J Cardiol

1996; 60: 86-93.

14. Harshfield GA, Hwang C, Grim CE. Circadian variation of blood

pressure in blacks: influence of age, gender, and activity. J Hum

Hypertens 1990; 4: 43-7.

15. Arnett D, Devereux R, Hong Y et al. Strong heritability of left ventricular

mass in hypertensive African Americans and relative wall thickness in

hypertensive whites: the HyperGEN Echocardiography Study. Circulation

1998; 98: 1-658.

16. Kannel WB, Cobb J. Left ventricular hypertrophy and mortality - results

from the Framingham study. Circulation 1994; 90: 179-85.

17. Bots ML, Nikitin Y, Salonen JT et al. Left Ventricular Hypertrophy and

risk of fatal and non-fatal stroke. EUROSTROKE: a collaborative study

among research centers in Europe. J Epidemiol Community Health 2002;

56: 18-13.

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005

18. Tin LL, Beevers DG, Lip GY. Hypertension, left ventricular hypertrophy,

and sudden death. Curr Cardiol Rep 2002; 4: 449-57.

19. Levy D, Labib S, Anderson K. Determinants of the sensitivity and

specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hyper-

trophy. Circulation 1990; 81: 815-820.

20. Unger T, Chung O, Csikos T et al. Angiotensin receptors. J Hypertens

1996 ; 14 (Suppl 5) : S95-103.

21. Schrunkert H, Sadoshima J, Cornelius T et al. Angiotensin II-induced

growth responses in isolated adult rat heart. Evidence for load-

independent induction of cardiac protein synthesis by angiotensin II. Circ

Res 1995; 76: 489-97.

22. Paquet JL, Baudouin-Legros M, Brunelle G et al. Angiotensin II-induced

proliferation of aortic myocytes in spontaneously hypertensive rats. J

Hypertens 1990; 8: 565-72.

23. Gopal AS, Schnellbaecher MJ, Shen Z et al. Freehand three-dimensional

echocardiography for determination of left ventricular volume and mass

in patients with abnormal ventricles: comparison with magnetic

resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 853-61.

24. Stoll M, Steckelings UM, Paul M et al. The angiotensin AT2-receptor

mediates inhibition of cell proliferation in coronary endothelial cells. J

Clin Invest 1995; 95; 651-7.

25. Lijnen PJ, Petrov VV, Fagard RH. Angiotensin II-induced stimulation of

collagen secretion and production in cardiac fibroblast is mediated via

angiotensin II subtype 1 receptors. JRAAS 2001; 2: 117-22.

26. Berry C, Brosnan MJ, Fennel J et al. Oxidative stress and vascular

damage in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 10: 247-55.

27. Liu J, Devereux R. Clinical assessment of cardiac hypertrophy. In: Left

Ventricular Hypertrophy. Sheridan D, ed. Churchill Livingstone: London,

1998.

28. Devereux RB, Roman M. Evaluation of cardiac and vascular structure

and function by echocardiography and other noninvasive techniques. In:

Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management, Laragh JH,

Brenner B, eds. Raven Press Ltd; New York, 1995: 1969-85.

29. Otterstad JE, Smiseth O, Kjeldsen SE. Hypertensive left ventricular

hypertrophy: pathophysiology, assessment and treatment. Blood Press

1996; 5: 5-15.

30. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular

hypertrophy in essential hypertension. A meta-analysis of randomized

double blind studies. JAMA 1996; 275: 1507-13.

31. Mervaala E, Muller DN, Schmidt F et al. Blood-pressure independent

effects in rats with human renin and angiotensinogen genes. Hypertension

2000; 35: 587-94.

32. Friedrich MG, Dahlof B, Sechtem U et al. Telmisartan Effectiveness on

Left Ventricular Mass Reduction (TELMAR) as assessed by magnetic

resonance imaging in patients with mild to moderate hypertension - a

prospective, randomized, double-blind comparison of telmisartan with

metoprolol over a period of six months - rationale and study design.

JRAAS 2003; 4: 234-43.

KALENDER KEGIATAN ILMIAH PERIODE APRIL JUNI 2005

Bulan Tanggal

Kegiatan

Tempat dan Sekretariat

05 11

Kongres Nasional II Asosiasi

Psikogeriatri Indonesia

(KONAS II API)

Hotel Borobudur, Jakarta

Dept. Psikiatri FKUI-RSCM Jl. Salemba Raya no. 6, Jakarta Pusat

Tlp. : 021-70748554; Fax. : 021-39899128; e-mail: api_pdskji@yahoo.com

16 17

6th Jakarta Antimicrobial Update

2005 dan 1st International Parasitic

Update 2005

Hotel Sahid Jaya, Jakarta

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen IP Dalam FKUI/RSCM

Telp: 021-3908157, 392 5491; Faks: 021-391 9106

E-mail: tropik@indosat.net.id; jade_update@yahoo.com

April

19 23

Kongres PANDI

Hotel Borobudur, Jakarta

Bagian Biologi Kedokteran, FKUI/RSCM, Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta

Tlp.: 021-53650013/15; Fax.: 021-56650015

E-mail: kongres_pandipersandi@hotmail.com

06 08

Temu Ilmiah Reumatologi 2005

Hotel Sahid Jaya, Jakarta

Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat

Tlp.: +62-21-31930166; Fax. : +62-21-31936736

E-mail : reumatik@indosat.net.id

19 21

The 8

Course & Workshop

Basic Sciences in Oncology

RSK Dharmais, Perhimpunan Onkologi Indonesia, Lt.5 RS Kanker Dharmais

Jl.S.Parman Kav 84-86, Slipi Jakarta Barat

Telp/Fax : 021-569 44168; e-mail : isosecr@link.net.id

20 22

The 5

Jakarta Nephrology and

Hypertension Course & Symposium

on Hypertension

Hotel Borobudur, Jakarta

PERNEFRI, FKUI / RSCM, Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta

Tlp.: 3149208; Fax.: 3155551; e-mail: pernefri@cbn.net.id, jnhc@cbn.net.id

20 22

Indonesian Acupuncture Expo

Jakarta Convention Center

Pacto Convex Ltd, Jakarta Hilton International

Jl.Gatot Subroto, Jakarta; Tlp.: 021-570 5800 ext 430

Fax.: 021- 570 5798 / 572 4608; email : iit@cbn.net.id

Mei

23 25

9th Annual Meeting of Indonesian

Society of Plastic Surgery (PIT 9

PERAPI)

Hotel Horison, Bandung

Tlp.: 62-22-70-776-871; Fax.: 62-22-70-776-871/ 62-21-55-960-179

E-mail: pitperapi@pharma-pro.com

08 11

Antimicrobials 2005 : Tailored

Therapy for Severe Infection

Hotel Borobudur, Jakarta

Departemen Farmakologi, FKUI/RSUPN CM, Jl. Salemba Raya 6, Jakarta

Tlp.: 021-4532202; Fax.: 021-4535833; e-mail : globalmedica@cbn.net.id

09 11

The 31th Annual Meeting Indonesian

Ophthalmologist Association

Hotel Planet Holiday, Padang

Bag. Mata RS. Dr. M. Djamil Padang

Tlp. : 0751-24245; Fax. : 0751-24245; e-mail : perdami@pdg.vision.net.id

Juni

23 24

2nd National Congress of PERDICI

Hotel Patra Jasa Semarang

GEO convex; Jl. Kebon Sirih Timur 4, Jakarta Pusat 10340

Tlp.: 62-21-314 9319; 315 3392; fax.: 62-21-230 5835; 314 9318

E-mail: perdici@geoconvex.co.id

Informasi terkini, detail dan lengkap (jadwal acara/pembicara) bisa diakses di http://www.kalbefarma.com/calendar

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005

Document Outline