HASIL PENELITIAN
USG Transvaginal Dibandingkan
dengan D&C PA untuk Diagnostik
Perdarahan Uterus Abnormal
Sahadewa DP, Suwardewa TGA, Jaya MS
Bagian /SMF Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Udayana/
Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Bali
PENDAHULUAN
Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) menjadi perhatian
klinisi karena dampak yang ditimbulkannya jika tidak ditangani
dengan tepat. Angka kejadian PUA diprediksi terjadi pada 20%
wanita; khususnya pada pasca menopause PUA merupakan
15%- 20% dari seluruh kasus ginekologi, serta 25% indikasi
operasi ginekologi. Beberapa penelitian mendapatkan hanya
10-20% dari keseluruhan kasus PUA tersebut yang menderita
kanker
(1-4)
.
PUA dapat terjadi pada semua usia dan sebagian besar
kasus yang dirujuk ke bagian Ginekologi adalah dengan
diagnosis klinis (sebenarnya gejala klinis) metrorhagia (37,1%)
dan menorhagia (33,7%)
(1).
Agar kasus-kasus PUA dapat ditangani dengan tepat,
harus diketahui etiologi/penyebab pasti yang dapat berupa ke-
lainan organik dan perdarahan uterus disfungsional
(4,5)
. Kelain-
an organik yang paling sering adalah mioma uterus terutama
mioma submukosum, endometriosis, polip, kanker endo-
metrium, hiperplasia endometrium dan adneksitis. Selain itu
juga pemakaian alat kontrasepsi, trombositopenia dan ganggu-
an pembekuan darah serta penggunaan terapi sulih hormon
(5)
.
Modalitas yang sering digunakan untuk diagnosis etiologi
perdarahan uterus adalah histeroskopi, kuretase yang dilanjut-
kan dengan pemeriksaan histopatologis (PA), biopsi, serta
USG transvaginal dan MRI
(3,4)
.
Histeroskopi merupakan baku emas untuk mengetahui
keadaan di dalam kavum uteri namun memerlukan prosedur
anestesi, invasif dan mahal .
Di beberapa pusat termasuk di RS Sanglah, pemeriksaan
histopatologis merupakan baku emas untuk diagnosis patologis
kavitas uteri. Sampel untuk pemeriksaan PA dapat diambil
melalui kuretasi atau biopsi. Di samping untuk diagnostik,
kuretasi berfungsi juga sebagai terapi perdarahan uterus. Jika
dibandingkan dengan hasil PA setelah histerektomi, akurasi
D&C PA mencapai 90%, sehingga D&C PA baik dipakai
sebagai baku emas pemeriksaan lesi intrauteri
(6)
. Tetapi peme-
riksaan D&C PA termasuk tindakan ginekologi yang invasif,
mempunyai risiko komplikasi seperti perdarahan, perforasi dan
infeksi serta kurang memiliki nilai terapi
(7)
USG transvaginal adalah pemeriksaan yang kurang
invasif, dapat dikerjakan di kamar praktek, lebih nyaman, serta
membutuhkan waktu yang relatif singkat dengan hasil setara
dengan hasil diagnostik modalitas lainnya
(3,4,7,8)
. Dengan USG
transvaginal dapat diketahui ketebalan endometrium, keadaan-
keadaan patologis pada endometrium, myometrium serta
adneksa. Williams mendapatkan kemampuan USG trans-
vaginal dalam mendeteksi lesi intrauteri dengan sensitifitas
67% dan spesifisitas 93% dengan nilai duga positif 80% serta
nilai duga negatif 86% dibandingkan baku emas histeroskopi.
Penelitian lain menghasilkan nilai sensitifitas dan spesifisitas
sangat beragam, berkisar antara 80% - 100%
(9-12)
.
Namun di bagian Obstetri & Ginekologi RS Sanglah
USG transvaginal belum banyak digunakan khususnya dalam
evaluasi PUA.
Untuk itu perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi dan rasio kemungkinan
USG transvaginal untuk diagnosis PUA dibandingkan dengan
baku emas Histopatologis (dalam hal ini dilakukan Dilatasi
Kuretase dan PA).
METODE PENELITIAN
Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini
adalah Uji Diagnostik tersamar ganda (double blind). Pe-
meriksaan USG transvaginal dikerjakan pada semua penderita
Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005
44
Perdarahan Uterus Abnormal yang datang ke poliklinik
Obstetri & Ginekologi atau IRD RSUP Sanglah yang akan
menjalani dilatasi, kuretase dan PA (D&C PA). Sampel yang
memenuhi kriteria inklusi seperti perdarahan uterus abnormal
dengan kausa yang belum jelas dan bersedia ikut sebagai
sampel penelitian;serta tidak termasuk dalam kriteria eksklusi
yaitu PUA dengan perdarahan banyak dan aktif, akibat mioma
uteri (klinis), dengan alat KB ( IUD, hormonal ), kelainan
hematologis, dengan penyakit sistemik kronik, sedang terapi
tamoxifen atau estrogen, dan himen intak.
Besar sampel dihitung dengan rumus Uji Diagnostik,
berdasarkan asumsi sensitifitas dan spesifisitas USG trans-
vaginal masing-masing sebesar 90%, dengan penyimpangan
(absolut) masing-masing 15%, dengan interval kepercayaan
sebesar 95%:
n
1
=
2
2
)
(
d
pq
Z
n
1
=
2
2
15
,
0
)
10
,
0
90
,
0
(
96
,
1
x
n
1
= 15,4 (dibulatkan = 16)
Dengan demikian diperlukan sejumlah ( n1 + n2) sampel =16
+ 16 = 32 sampel.
Pemeriksaan
USG
transvaginal adalah pemeriksaan meng-
gunakan alat Ultrasonografi dengan probe vaginal. Penelitian
ini menggunakan USG Combison 530 produksi Kretz
technik Austria. Ketebalan uterus dihitung pada sumbu A-P
dan merupakan ketebalan kedua lapis endometrium; jika
8
mm dianggap positif, juga jika ditemukan lesi anatomis seperti
polip endometrium akan dideskripsikan.
Dilatasi, Kuretase dan PA adalah prosedur diagnostik dan
terapi dengan melakukan pembukaan ostium uteri dengan busi
dari Hegar, kemudian dilakukan kuretase dan sampelnya
diperiksa secara histopatologis di laboratorium Patologi Ana-
tomi. Sampel dianggap positif jika didapatkan hasil : hiper-
plasia, estrogen/progesteron related bleeding, lesi anatomis
seperti polip endometrium.
Dilakukan perhitungan sesuai dengan uji diagnostik untuk
mencari nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif,
nilai prediksi negatif, rasio kemungkinan, serta dianalisis
dengan uji McNemar dengan
= 0,05.
HASIL
Jumlah sampel sebanyak 34 orang. terdiri dari kasus-kasus
perdarahan uterus abnormal dengan penyebab tidak jelas yang
akan menjalani D&C PA .
Dilihat dari karakteristik demografi, sampel penelitian ini
memiliki rentang usia minimal adalah 23 tahun dan maksimal
adalah 53 tahun dengan rerata usia 38 tahun. Bila usia sampel
penelitian ini dikelompokkan dalam rentang usia 5 tahunan,
maka sebagian besar sampel penelitian berusia antara 30 tahun
sampai 34 tahun (31,2%). Sebagian besar (41,2%) memiliki
paritas 3.
Dari seluruh sampel 47,1% datang ke poliklinik ginekologi
karena keluhan perdarahan yang memanjang atau bertambah
banyak (menorrhagia) dan 44,1% menometrorhagia. Rerata
lama perdarahan 17,2 hari dengan rentang kadar Hb antara 7,6
sampai dengan 15,0. Tidak terdapat sampel dengan trombosito-
penia.
Dari pemeriksaan PA diagnosis terbanyak adalah hiper-
plasia glandulare simpleks non atipik (33,3%). Karakteristik
sampel penelitian ini secara terperinci dapat dilihat pada
lampiran.
Modalitas diagnostik yang diuji pada penelitian ini adalah
pemeriksaan USG transvaginal dibandingkan dengan hasil
pemeriksaan D&C PA sebagai baku emas. Pemeriksa USG
transvaginal akan memeriksa ketebalan endometrium dua sisi
dengan penampang AP dan mencatat juga kelainan patologis
yang didapat selama pemeriksaan USG transvaginal. Hasil
pemeriksaan di laboratorium PA kemudian dilihat dan sesuai
dengan definisi variabel : ketebalan endometrium lebih besar
/sama dengan 8 mm dikategorikan positif sedangkan yang
kurang dari 8 mm dikategorikan negatif. Kemudian dibuat tabel
silang dengan hasil pemeriksaan PA yang dikategorikan positif
yaitu: hiperplasia, polip endometrium, estrogen/progesteron
related bleeding, dan dikategorikan negatif selain gambaran
tersebut. Perbandingan hasil pemeriksaan kedua modalitas
tersebut dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Hubungan Pemeriksaan USG transvaginal dengan Histopatologis
Baku Emas
Positif Negatif
Jumlah
Positif 17 2 19
Hasil Uji
Negatif 4 11 15
Jumlah
21 13 34
Keterangan:
Sensitivitas
= a/(a+c) x 100% = 0,81 x 100% = 81%
Spesifisitas
= d/(b+d) x 100% = 0,85 x 100%= 85%
Pred Pos
= a/(a+b) x 100% = 0,89 x 100% = 89%
Pred neg
= d/(c+d) x 100% = 0,73 x 100% = 73%
RK positif
= 5,261905
RK negatif
= 0,225108
RK
= rasio kemungkinan
P
= 0,69 (Uji McNemar)
Dari 34 sampel penelitian yang menjalani pemeriksaan
USG transvaginal dan D&C PA dilakukan perhitungan uji
diagnostik dengan hasil nilai sensitivitas USG transvaginal
dibandingkan dengan baku emas sebesar 81%, nilai spesifisitas
sebesar 85%, Nilai prediksi positif 89% , dan nilai prediksi
negatif 73%. Rasio kemungkinan positif didapatkan 5,26, RK
negatif sebesar 0,23, dan hasil uji McNemar P=0,69 yang
menunjukkan tidak adanya perbedaan yang bermakna antara
sensitivitas dengan nilai prediksi positif dan spesifisitas dengan
nilai prediksi negatif . Hasil uji diagnostik ini menggunakan
titik potong (cut-off point) ketebalan endometrium 8 mm.
Jika menginginkan nilai sensitivitas atau spesifisitas lebih
tinggi dapat menggunakan kurva ROC (Gambar 1).
Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005 45
ROC Curve
1 - Specificity
1,0
,8
,5
,3
0,0
Se
n
sitiv
ity
1,0
,8
,5
,3
0,0
Gambar 1. ROC Pemeriksaan USG Transvaginal
PEMBAHASAN
Rentang umur sampel penelitian ini antara 23 tahun sampai
dengan 53 tahun dengan rerata 38 tahun hampir sama dengan
penelitian Williams
(11)
yang rerata umurnya 38,5 tahun.
Demikian juga penelitian Chittacharoen
(13)
dengan rentang usia
29 - 58 tahun dan rerata 41,5. Williams membedakan sampel
menjadi premenopause sebesar 92% dan pasca menopause 8 %.
Rentang umur pada penelitian ini kurang spesifik jika
dibandingkan dengan penelitian O'Connell yang menggunakan
sampel penderita perdarahan uterus abnormal pasca meno-
pause. Rentang umur yang lebar memungkinkan makin banyak
penyebab PUA yang didapat
(10,11,13)
Diagnosis klinis atas gejala PUA pada penelitian ini yang
terbanyak adalah menorrhagia sebesar 47% dan meno-
metrorrhagia sebesar 44,1%; berbeda dengan hasil penelitian
Puspita dkk di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo yang mem-
peroleh hasil terutama metrorrhagia (37,1%) dan menorrhagia
(33,7%). Perbedaan ini mungkin karena variasi pemeriksa pada
kedua penelitian ini. Penegakan diagnosis tidak dilakukan oleh
satu orang yang khusus untuk penelitian tapi oleh residen yang
bertugas di poliklinik saat itu. Bisa terdapat misinterpretasi
terhadap keluhan yang disampaikan oleh penderita yang me-
miliki latar belakang yang berbeda-beda.
(1)
Lama keluhan hingga saat pemeriksaan USG transvaginal
dan D&C PA pada penelitian ini rata-rata 17,2 hari dengan
median dan modus 14 hari. Penentuan sampel penelitian ini
berbeda dari penelitian lain; Williams melakukan pemeriksaan
setelah terapi medikamentosa gagal menghentikan perdarahan.
Dari penelitian ini didapat hasil sensitifitas USG transvaginal
sebesar 81%;lebih rendah dari hasil penelitian Mihm sebesar
97%, Widrich sebesar 96% dan Williams sebesar 100%. Tetapi
Mihm menggunakan USG transvaginal dengan instilasi cairan
salin untuk memperkuat gambaran USG dan dilanjutkan
dengan biopsi. Hasil sebesar 97% tersebut merupakan gabung-
an dua pemeriksaan dibandingkan dengan baku emas histeros-
kopi dan PA. Widrich dan Williams juga menggunakan
instilasi cairan salin saat pemeriksaan USG transvaginal. Baku
emas yang digunakan Widrich adalah histeroskopi sedangkan
Williams histeroskopi dan PA juga dari hasil histerektomi.
Nilai spesifisitas penelitian ini sebesar 85% lebih besar dari
penelitian Mihm yang memperoleh hasil 70,2% dan hampir
sama dengan Pal dan Williams sebesar 88% dan 85%
(11,12,14)
.
Sensitivitas yang lebih tinggi didapatkan dengan melakukan
instilasi cairan salin steril ke dalam kavum uteri.
(11)
Dari grafik ROC penelitian ini akan dapat ditentukan cut-off
point tertentu untuk mendapatkan nilai sensitivitas atau nilai
spesifisitas yang lebih tinggi. Untuk tujuan skrining cut-off
point yang ditentukan harus menghasilkan nilai sensitifitas
yang lebih tinggi, untuk tujuan diagnostik nilai spesifisitas
yang harus lebih tinggi. Dengan cut off point 8 mm dihasilkan
nilai sensitivitas dan spesifisitas yang optimal, dengan me-
nurunkan cut off point sampai 3 mm sensitivitas mencapai
100%, namun spesifisitas sangat rendah. Jika cut off point
dinaikkan sampai 10 mm spesifisitas didapat 93% namun
sensitifitas hanya 73%. Karena USG transvaginal tidak dapat
secara spesifik memberi gambaran patologis khususnya kasus
hiperplasia, PUD dan keganasan maka nilai 8 mm dapat
dipakai sebagai batas skrining kasus PUA yang perlu dilakukan
D&C PA.
Rasio kemungkinan positif pada penelitian ini sebesar 5,26
dapat dikategorikan positif kuat karena lebih besar dari 1. Rasio
kemungkinan negatif sebesar 0,23 juga menunjukkan negatif
kuat karena mendekati angka 0.
Hasil uji Mc Nemar 0,69 menunjukkan tidak ada perbeda-
an bermakna, yang berarti proporsi positif USG hampir sama
dengan D&C PA. Hal ini dapat diartikan bahwa kemampuan
pemeriksaan USG transvaginal untuk mendiagnostik PUA
hampir sama dengan D&C PA dan USG transvaginal dapat
dipakai sebagai alat pemeriksaan pada kasus PUA.
KESIMPULAN DAN SARAN
Dari 34 sampel yang menjalani pemeriksaan USG trans-
vaginal dan D&C PA rentang umurnya antara 23 sampai
dengan 53 tahun, terbanyak dengan diagnosis menorrhagia,
rerata lama perdarahan 17,2 hari. Sebagian besar sampel
memiliki paritas 3. Hasil pemeriksaan PA terbesar adalah
hiperplasia glandulare simplek non atipik.
Dengan cut off point 8 mm didapatkan nilai sensitivitas dan
spesifisitas USG transvaginal yang optimal. Dengan uji Mc
Nemar tidak terdapat perbedaan bermakna antara proporsi
positif USG transvaginal dibandingkan dengan D&C PA,
meskipun demikian USG transvaginal kurang spesifik dalam
mendiagnosis kelainan endometrium. Sehingga dapat disimpul-
kan spesifisitas USG transvaginal kurang tinggi untuk diagnos-
tik namun memiliki kemampuan skrining yang baik untuk
kasus PUA sebelum dilakukan D&C PA. Kelebihan USG
transvaginal tidak invasif, lebih murah dan dapat dikerjakan di
tempat praktek.
Untuk mendapatkan hasil uji yang lebih baik sebaiknya
dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dengan sampel yang
lebih besar, dilakukan lebih spesifik menurut umur, dengan
Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005
46
melakukan analisis terhadap lama perdarahan.
D&C PA sebaiknya dikerjakan jika ketebalan endometrium
lebih atau sama dengan 8 mm.
KEPUSTAKAAN
1. Puspita N, Moegni EN, Ocviyanti D, Studi histopatologik endometrium
pada perdarahan uterus abnormal. Kajian retrospektif spesimen kuretase di
Laboratorium Patologi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo selama 5 tahun. Maj.Obstet. Ginekol. Indon. 1999;23 (4):
207-11.
2. Munro MG, Medical management of abnormal uterine bleeding,
Contemporary management of abnormal uterine bleeding, Obstet Gynecol
Clin N Am. June 2000, 287-304.
3. Goldstein SR, Diagnosing abnormal uterine bleeding in perimenopausal
women. Contemporary OB/GYN, Archive, May, 2003,1-12.
4.. Shwayder JM, Pathophysiology of abnormal uetrine bleeding,
Contemporary management of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol
Clin North Am. June 2000,219-34.
5. Baziad A. Gangguan Haid, Endokrinologi Ginekologi. Ed. 2. Media
Aesculapius FKUI, Jakarta, 2003, 26-33.
6. Granberg S, Karlsson B, Wikland M, Gull B, Transvaginal sonography of
uterine and endometrial disorders, in Sonography in Obstetric and
Gynecology: principles and practice. Lippincott-Raven, 1997, 829-89.
7. Oriel KA, Schrager S, Abnormal uterine bleeding, American Family
Physician. 1999, 1-10.
8. Boschert S, Try hysterosonography to ID abnormal bleeding, OB/GYN
9. Dubinsky TJ, Stroehlein K, Abu-ghazzeh Y, Parvey HR, Maklad N,
Prediction of benign and malignant endometrial disease :
hysterosonographic pathologic correlation. Radiology 1999;210: 393-97.
10. O'Connell LP, Triage of abnormal post menopausal bleeding : A
comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography
versus fractional curettage with hysteroscopy, Am J Obstet Gynecol. 1998;
178: 956-61.
11. Williams C, Mashburn PB, A prospective study of transvaginal
hydrosonography in the evaluation of abnormal uterine bleeding, Am J
Obstet Gynecol. 1998; 179: 292-97.
12. Mihm L, Quick VA, Brumfield JA, Connors AF, Finnerty J, The accuracy
of endometrial biopsy and saline sonohysterography in the determination
of the cause of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol.
2002;185: 858-60.
13. Chittacharoen A, Theppisai U, Linasmita V, Manonai J, Sonohysterography
in the diagnosis of abnormal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol. Aug
2000. PubMed. (abstract)
14. Pal L, Lapensee L, Toth TL, Isaacson KB, Comparison of office
hysteroscopy, transvaginal ultrasonography and endometrial biopsy in
evaluation of abnormal uterine bleeding, J Soc Laparoendosc Surg,
1997;1:395 (abstract).
47
Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005
Document Outline