Malaria Dalam Kehamilan

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Malaria pada Kehamilan

Eddy Suparman

Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/

Rumah Sakit Umum Pusat Manado

Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan problem

klinik di negara-negara berkembang terutama negara yang

beriklim tropis, termasuk Indonesia. Di Indonesia penyakit

malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan

Indonesia bagian Timur. Infeksi ini dapat menyerang semua

masyarakat, termasuk golongan yang paling rentan seperti

wanita hamil.

Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik

bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin.

Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, edema paru,

gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin

menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan lahir

rendah, dan kematian janin. Infeksi malaria pada wanita hamil

sangat mudah terjadi karena adanya perubahan sistim imunitas

ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas

humoral, serta diduga juga akibat peningkatan horman kortisol

pada wanita selama kehamilan.

1,2

Data Steketee dkk tentang pengaruh buruk malaria pada

kehamilan di daerah endemis malaria (Sub-Sahara Afrika)

tahun 1985 sampai 2000 cukup tinggi. Disebutkan risiko anemi

3-15%, berat badan lahir rendah 13-70% dan kematian neonatal

3-8%.

6,7

Kejadian infeksi malaria di daerah Sulawesi Utara sampai

saat ini masih cukup tinggi, yaitu sekitar 9% dari kasus rawat

inap di rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut, perlu dipahami

bahwa wanita hamil membutuhkan perhatian ketat bila ter-

jangkit infeksi malaria selama periode kehamilan, persalinan

maupun nifas.

1,2,3

IMMUNOPATOLOGI

Respon Imun Terhadap Infeksi Malaria Selama Kehamilan

Respon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler oleh

limfosit T dan imunitas humoral oleh limfosit B. Limfosit T

dibedakan menjadi limfosit T helper (CD4+) dan sitotoksik

(CD8+) sedangkan berdasarkan sitokin yang dihasilkannya

dibedakan menjadi subset Th-1 (menghasilkan IFN-

dan TNF-

) dan subset Th-2 (menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL10).

Sitokin tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral.

CD4+ berfungsi sebagai regulator dengan membantu produksi

antibodi dan aktivasi fagosit lain sedangkan CD8+ berperan

sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan meng-

hambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFN-

1,3

Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan

reseptor limfosit B yang berperan sebagai sel penyaji antigen

kepada sel limfosit T dalam hal ini CD4+. Selanjutnya sel T

akan berdiferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 akan

menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig

oleh limfosit B. Ig tersebut juga meningkatkan kemampuan

fagositosis makrofag. Sel Th-1 menghasilkan IFN-

dan TNF-

yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti

makrofag dan monosit serta sel NK.

2,5

Wanita hamil memiliki risiko terserang malaria falciparum

lebih sering dan lebih berat dibandingkan wanita tidak hamil.

Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan

di plasenta sehingga diduga respon imun terhadap parasit di

bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan

dengan supresi sistim imun baik humoral maupun seluler

selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus

sebagai "benda asing" di dalam tubuh ibu.

2,5,8

Supresi sistim imun selama kehamilan berhubungan

dengan keadaan hormonal. Konsentrasi hormon progesteron

yang meningkat selama kehamilan berefek menghambat

aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain itu efek

imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respon

imun.

Peranan Sitokin Pada Infeksi Malaria

Antigen-antigen parasit merupakan pemicu pelepasan zat-

zat tertentu dari sel-sel pertahanan tubuh yang disebut sitokin.

Sitokin dihasilkan oleh makrofag/monosit dan limfosit T.

Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan

IL-6 sedangkan limfosit T menghasilkan TNF-

, IFN-, IL-4,

IL-8, IL-10 dan IL-12

2,5,8

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005 19

Gambar 2. Mekanisme aksi TNF

(Warren KS. Immunology and Molecular Biology of Parasitic Infections. 3th

ed. Boston, Blackwell Scientific Publ. 1993:307)

Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme

patologi dari malaria adalah TNF (tumor necrosis factor).

TNF-

menginduksi terjadinya perubahan pada netrofil yaitu

pelepasan enzim lisosomal, ekspresi reseptor permukaan

seperti reseptor Fc dan integrin, adhesi dan migrasi kemotaktik.

Selanjutnya terjadi peningkatan daya adheren sel netrofil

terhadap berbagai substrat dan sel sehingga daya bunuh netrofil

terhadap parasit meningkat. Selain itu TNF-

juga memacu

pembentukan sitokin lain seperti Il-1, IL-6, IL-12, IFN-

dan

meningkatkan sintesis prostaglandin. TNF-

juga meningkat-

kan ekspresi molekul adhesi seperti ICAM1 dan CD36 pada

sel-sel endotel kapiler sehingga meningkatkan sitoadheren

eritrosit yang terinfeksi parasit. Peningkatan sitoadheren

tersebut meningkatkan risiko malaria serebral. IFN-

berfungsi

memacu pembentukan TNF-

dan juga meningkatkan daya

bunuh netrofil. IL-1 bekerja sinergis dengan TNF-

sedangkan

IL-6 memacu produksi Ig oleh sel limfosit B dan memacu

proliferasi dan deferensiasi sel limfosit T. Selain berperan pada

mekanisme patologi malaria, sitokin diduga juga berperan

menyebabkan gangguan dalam kehamilan. Pada wanita hamil

yang menderita malaria terdapat kenaikan TNF-

, IL-1 dan IL-

8 yang sangat nyata pada jaringan plasenta dibandingkan

wanita hamil yang tidak menderita malaria. Sitokin-sitokin

tersebut terutama dihasilkan oleh makrofag hemozoin yang

terdapat di plasenta.

2,5,6

Telah dijelaskan bahwa kadar TNF-

yang tinggi dapat

meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit

terhadap sel-sel endotel kapiler. Kadar TNF-

plasenta yang

tinggi akan memacu proses penempelan eritrosit berparasit

pada kapiler plasenta dan selanjutnya akan menimbulkan

gangguan aliran darah plasenta dan akhirnya gangguan nutrisi

fetus. Bila proses berlanjut dapat menyebabkan retardasi

pertumbuhan fetus sehingga bayi yang dilahirkan memiliki

berat badan rendah. Selain itu peningkatan sintesis prostag-

landin seiring dengan peningkatan konsentrasi TNF-

plasenta

diduga dapat menyebabkan kelahiran prematur.

5,8

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa selain kenaikan

TNF-

, IL-1 dan IL-8, selama kehamilan juga didapatkan

peningkatan IL-6, Il-2 dan IL-4.

Gambar 3. Peran sitokin dan makrofag pada malaria.

(Molecular immunological considerations in malaria vaccine development)

HISTOPATOLOGI

Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit

berparasit dijumpai di plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi

tidak di sisi fetal, kecuali pada penyakit plasenta. Pada infeksi

aktif, plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat

dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel

eritrosit berparasit dan pigmen malaria dalam ruang intervilli

plasenta, monosit mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear,

simpul sinsitial (syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusak-

an trofoblas dan penebalan membrana basalis trofoblas. Terjadi

nekrosis sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan

membrana basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke

janin berkurang dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin.

Lesi bermakna yang ditemukan adalah penebalan membrana

basalis trofoblas, pengurusan mikrovilli fokal menahun. Bila

villi plasenta dan sinus venosum mengalami kongesti dan terisi

eritrosit berparasit dan makrofag, maka aliran darah plasenta

akan berkurang dan ini dapat menyebabkan abortus, lahir

prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah.

2,6,11,12

GEJALA KLINIS

Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga

berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/

skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada

daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan

parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari

malaria ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering

terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri

pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan.

1,3,7,9

Namun se-

benarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung

pada tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu,

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005

sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan

dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/

berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar :

1. Stable transmission / transmisi stabil, atau endemik (contoh

: Afrika Sub-Sahara)

- Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria

karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap

bulannya

- Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan

2. Unstable transmission / transmisi tidak stabil, epidemik

atau non-endemik (contoh : Asia Tenggara dan Amerika

Selatan)

Orang-orang di daerah ini jarang terpapar malaria dan

hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif/tahun.

Wanita hamil (semi-imun) di daerah transmisi stabil/

endemik tinggi akan mengalami:

- Peningkatan parasite rate (pada primigravida di Afrika

parasite rate pada wanita hamil meningkat 30-40% di-

bandingkan wanita tidak hamil)

- Peningkatan kepadatan (densitas) parasitemi perifer

- Menyebabkan efek klinis lebih sedikit, kecuali efek anemi

maternal sebagai komplikasi utama yang sering terjadi pada

primigravida. Anemi tersebut dapat memburuk sehingga

menyebabkan akibat serius bagi ibu dan janin.

Sebaliknya di daerah tidak stabil/non-endemik/endemik

rendah yang sebagian besar populasinya merupakan orang-

orang non-imun terhadap malaria, kehamilan akan meningkat-

kan risiko penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran

prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita

malaria berat di daerah ini memiliki risiko fatal lebih dari 10

kali dibandingkan ibu tidak hamil yang menderita malaria berat

di daerah yang sama.

5,9

ETIOLOGI

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia,

ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina (WHO 1981).

Empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia

adalah :

1. Plasmodium falciparum (P. falciparum)

2. Plasmodium vivax (P. vivax)

3. Plasmodium ovale (P. ovale)

4. Plasmodium malariae (P. malariae)

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia

adalah P. falciparum dan P.vivax atau campuran keduanya,

sedangkan P. malariae hanya ditemukan di NusaTenggara

Timur dan P. ovale ditemukan di Papua.

9,10

DIAGNOSIS MALARIA PADA KEHAMILAN

Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya

parasit malaria di dalam :

- Darah maternal

- Darah plasenta / melalui biopsi.

Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah

non-endemik) bervariasi dari :

- Malaria ringan tanpa komplikasi (uncomplicated malaria)

dengan demam tinggi, sampai

- Malaria berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi

pada ibu dan janin (maternal mortality rate 20-50 % dan sering

fatal bagi janin).

Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah

endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki

kekebalan yang semi-imun, sehingga :

- Tidak menimbulkan gejala, misal : demam

- Tidak dapat didiagnosis klinik

DIAGNOSIS MALARIA

DIAGNOSIS KLINIS (Tanpa Pemeriksaan Laboratorium)

1. Malaria klinis ringan/tanpa komplikasi

2. Malaria klinis berat/dengan komplikasi

Malaria ringan/tanpa komplikasi

Pada anamnesis :

- Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari

daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala

bentuk, dengan/tanpa gejala-gejala lain

- Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria

dalam 2 minggu terakhir

- Riwayat tinggal di daerah malaria

- Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria

Pada pemeriksaan fisik :

- Suhu > 37,5

- Dapat ditemukan pembesaran limpa

- Dapat ditemukan anemi

- Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadia yang

berurutan, yaitu menggigil (15 60 menit), demam (2-6

jam), berkeringat (2-4 jam)

Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah

mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas

tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut

dapat ditemukan. Selain gejala klasik di atas, dapat juga

disertai gejala lain/gejala khas setempat, seperti lemas, sakit

kepala, mialgia, sakit perut, mual/muntah,dan diare.

10,11

Malaria berat

Malaria berat/severe malaria/complicated malaria adalah

bentuk malaria falsiparum serius dan berbahaya, yang

memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu

pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala malaria berat sangat

penting bagi unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan

mortalitas malaria. Beberapa penyakit penting yang mirip

dengan malaria berat adalah meningitis, ensefalitis, septikemi,

demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini menyebabkan pe-

meriksaan laboratorium sangat dibutuhkan untuk menambah

kekuatan diagnosis.

WHO mendefinisikan Malaria berat sebagai ditemukannya

P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa

komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu :

1. Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral)

2. Anemi berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %)

3. Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%)

4. Udem paru / ARDS

5. Kolaps sirkulasi, syok, hipotensi (sistolik < 70 mmHg pada

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005 21

dewasa dan < 50 mmHg pada anak-anak), algid malaria

dan septikemia.

6. Gagal ginjal akut (ARF)

7. Jaundice (bilirubin > 3 mg%)

8. Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam)

9. Asidosis

metabolik

10. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa.

11. Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah.

12. Hemoglobinuri

13. Kelemahan yang sangat (severe prostration)

14. Hiperparasitemi

15. Hiperpireksi (suhu > 40

Malaria falsiparum tanpa komplikasi (uncomplicated)

dapat menjadi berat (complicated) jika tidak diobati secara dini

dan semestinya.

1,9,11

DIAGNOSIS LABORATORIUM (dengan Pemeriksaan

Sediaan Darah)

Pemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang ter-

penting pada penyakit malaria karena selain dapat meng-

identifikasi jenis plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat

menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat

diketahui.

Pemeriksaan dengan mikroskop:

- Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk

melihat parasit

- Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang

terinfeksi

- Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC)

Sedangkan pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis

di puskesmas/lapangan/rumah sakit digunakan untuk menentu-

kan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit

(terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah.

Metode diagnostik yang lain adalah deteksi antigen HRP II

dari parasit dengan metode Dipstick test, selain itu dapat pula

dilakukan uji immunoserologis yang lain, seperti:

- Tera radio immunologik (RIA)

- Tera immuno enzimatik (ELISA)

Adapun pemeriksaan genetika dan biomolekuler yang dapat

dilakukan adalah dengan mendeteksi DNA parasit, dalam hal

ini urutan nukleotida parasit yang spesifik, melalui pemeriksa-

an Reaksi Rantai Polimerase (PCR).

Di daerah yang tidak mempunyai sarana laboratorium dan

tenaga mikroskopis, diagnosis malaria ditegakkan hanya

berdasarkan pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan

fisik) tanpa pemeriksaan laboratorium.

PENGARUH MALARIA TERHADAP IBU

1. Anemi

Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah

yang mengandung parasit sehingga akan menyebabkan anemi.

Jenis anemi yang ditemukan adalah hemolitik normokrom.

Pada infeksi P. falciparum dapat terjadi anemi berat karena

semua umur eritrosit dapat diserang. Eritrosit berparasit mau-

pun tidak berparasit mengalami hemolisis karena fragilitas

osmotik meningkat. Selain itu juga dapat disebabkan pening-

katan autohemolisis baik pada eritrosit berparasit maupun tidak

berparasit sehingga masa hidup eritrosit menjadi lebih singkat

dan anemi lebih cepat terjadi. Pada infeksi P. vivax tidak terjadi

destruksi darah yang berat karena hanya retikulosit yang

diserang. Anemi berat pada infeksi P. vivax kronik menunjuk-

kan adanya penyebab immunopatologik.

Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemi berat

terutama di daerah endemis dan merupakan penyebab morta-

litas penting. Anemi hemolitik dan megaloblastik pada ke-

hamilan mungkin akibat sebab nutrisional atau parasit terutama

sekali pada wanita primipara.

2,4,8,

2. Sistim

sirkulasi

Bila terjadi blokade kapiler oleh eritrosit berparasit maka

akan terjadi anoksi jaringan terutama di otak. Kerusakan

endotel kapiler sering terjadi pada malaria falciparum yang

berat karena terjadi peningkatan permeabilitas cairan, protein

dan diapedesis eritrosit. Kegagalan lebih lanjut aliran darah ke

jaringan dan organ disebabkan vasokonstriksi arteri kecil dan

dilatasi kapiler, hal ini akan memperberat keadaan anoksi. Pada

infeksi P. falciparum sering dijumpai hipotensi ortostatik.

2,5,

3. Edema

pulmonum

Pada infeksi P. falciparum, pneumonia merupakan kompli-

kasi yang sering dan umumnya akibat aspirasi atau bakteremia

yang menyebar dari tempat infeksi lain. Gangguan perfusi

organ akan meningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi

edema interstitial. Hal ini akan menyebabkan disfungsi

mikrosirkulasi paru.

Gambaran makroskopik paru berupa reaksi edematik,

berwarna merah tua dan konsistensi keras dengan bercak

perdarahan. Gambaran mikroskopik tergantung derajat para-

sitemi pada saat meninggal. Terdapat gambaran hemozoin

dalam makrofag pada septa alveoli. Alveoli menunjukkan

gambaran hemoragik disertai penebalan septa alveoli dan

penekanan dinding alveoli serta infiltrasi sel radang.

Edema paru dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu

peningkatan permeabilitas vaskuler sekunder terhadap emboli

dan DIC, disfungsi berat mikrosirkulasi, fenomena alergi,

terapi cairan yang berlebihan bersamaan dengan gangguan

fungsi kapiler alveoli, kehamilan, malaria serebral, tingkat

parasitemi yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia.

2,5

4. Hipoglikemi

Pada wanita hamil umumnya terjadi perubahan meta-

bolisme karbohidrat yang menyebabkan kecenderungan

hipoglikemi terutama saat trimester terakhir. Selain itu, sel

darah merah yang terinfeksi memerlukan glukosa 75 kali lebih

banyak daripada sel darah normal. Di samping faktor tersebut,

hipoglikemi dapat juga terjadi pada penderita malaria yang

diberi kina secara intravena. Hipoglikemi karena kebutuhan

metabolik parasit yang meningkat menyebabkan habisnya

cadangan glikogen hati. Pada orang dewasa hipoglikemi sering

berhubungan dengan pengobatan kina, sedangkan pada anak-

anak sering disebabkan penyakit itu sendiri. Hipoglikemi sering

terjadi pada wanita hamil khususnya pada primipara. Gejala

hipoglikemi juga dapat terjadi karena sekresi adrenalin yang

berlebihan dan disfungsi susunan saraf pusat. Mortalitas

hipoglikemi pada malaria berat di Minahasa adalah 45%, lebih

baik daripada Irian Jaya sebesar 75%.

1,2,3,5

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005

5. Infeksi plasenta

Pada penelitian terhadap plasenta wanita hamil yang

terinfeksi berat oleh falciparum ditemukan banyak timbunan

eritrosit yang terinfeksi parasit dan monosit yang berisi

pigmen di daerah intervilli. Juga ditemukan nekrosis sinsisial

dan proliferasi sel-sel sitotrofoblas. Adanya kelainan plasenta

dengan penimbunan pigmen tetapi tidak ditemukan parasit

menunjukkan adanya infeksi yang sudah sembuh atau

inaktif.

1,9,10

6. Gangguan

elektrolit

Rasio natrium/kalium di eritrosit dan otot meningkat dan

pada beberapa kasus terjadi peningkatan kalium plasma pada

saat lisis berat. Rasio natrium/kalium urin sering terbalik.

Hiponatremi sering ditemukan pada penderita sakit berat dan

karena ginjal terlibat dapat terjadi peningkatan serum kreatinin

dan BUN.

2,5

7. Malaria

serebral

Malaria serebral merupakan ensefalopati simetrik pada

infeksi P. falciparum dan memiliki mortalitas 20-50%.

Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului oleh

episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam be-

berapa jam. Akan tetapi banyak dari mereka yang selamat

mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari. Pada

anak-anak sekitar 10% terjadi sekuele neurologik. Sejumlah

mekanisme patofisiologi ditemukan antara lain obstruksi

mekanis pembuluh darah serebral akibat berkurangnya ke-

mampuan deformabilitas eritrosit berparasit atau akibat adhesi

eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan

melepaskan faktor-faktor toksik dan akhirnya menyebabkan

permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak,

edema serebral dan menginduksi respon radang pada dan di

sekitar pembuluh darah serebral.

2,5

Malaria serebral sering dijumpai pada daerah endemik

seperti Jawa Tengah (Jepara), Sulawesi Utara, Maluku dan

Irian Jaya. Di Sulawesi Utara mortalitasnya 30,5% sedangkan

di RSUP Manado 50%.

1,3

PENGARUH MALARIA PADA JANIN

1. Kematian janin dalam kandungan

Kematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi,

anemi berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang

menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-

plasental.

1,2,3,5,7

2. Abortus

Abortus pada usia kehamilan trimester I lebih sering

terjadi karena demam tinggi sedangkan abortus pada usia

trimester II disebabkan oleh anemia berat.

1,2,3,5,7

3. Persalinan prematur

Umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan

malaria. Beberapa hal yang menyebabkan persalinan prematur

adalah febris, dehidrasi, asidosis atau infeksi plasenta.

1,2,3,5,7

4. Berat badan lahir rendah

Penderita malaria biasanya menderita anemi sehingga akan

menyebabkan gangguan sirkulasi nutrisi pada janin dan

berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin

dalam kandungan.

1,2,3,5,7

5. Malaria plasenta

Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari

berbagai kelainan yang terdapat dalam darah ibu sehingga

parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian maternal dan

hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan

plasenta misalnya pada persalinan sehingga terjadi malaria

kongenital. Prevalensi malaria plasenta biasanya ditemukan

lebih tinggi daripada malaria pada sediaan darah tepi wanita

hamil, hal ini mungkin karena plasenta merupakan tempat

parasit bermultiplikasi. Diagnosis malaria plasenta ditegakkan

dengan menemukan parasit malaria dalam sel darah merah atau

pigmen malaria dalam monosit pada sediaan darah yang

diambil dari plasenta bagian maternal atau darah tali pusat.

Infeksi P. falciparum sering mengakibatkan anemi maternal,

abortus, lahir mati, partus prematur, BBLR serta kematian

maternal. Gambaran histologik infeksi aktif berupa plasenta

yang bewarna hitam/abu-abu, sinusoid padat dengan eritrosit

terinfeksi, eritrosit terinfeksi pada sisi maternal dan tidak pada

sisi fetal kecuali pada beberapa penyakit plasenta. Tampak

pigmen hemozoin dalam ruang intervilli dan makrofag disertai

infiltrasi sel radang. Dapat terjadi simpul sinsitial disertai

nekrosis fibrinoid dan kerusakan serta penebalan membrana

basalis trofoblas.

6. Malaria kongenital

Gejala klinik malaria kongenital antara lain iritabilitas,

tidak mau menyusu, demam, pembesaran hati dan limpa

(hepatosplenomegali) dan anemia tanpa retikulositosis dan

tanpa ikterus.

Malaria kongenital dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu:

a. True Congenital Malaria (acquired during pregnancy)

Pada malaria kongenital ini sudah terjadi kerusakan

plasenta sebelum bayi dilahirkan. Parasit malaria ditemukan

pada darah perifer bayi dalam 48 jam setelah lahir dan

gejalanya ditemukan pada saat lahir atau 1-2 hari setelah lahir.

b. False Congenital Malaria (acquired during labor)

Malaria kongenital ini paling banyak dilaporkan dan

terjadi karena pelepasan plasenta diikuti transmisi parasit

malaria ke janin. Gejala-gejalanya muncul 3-5 minggu setelah

bayi lahir.

1,2,3,5,7

PENANGANAN MALARIA PADA KEHAMILAN

Pengontrolan Malaria

Pengontrolan malaria dalam kehamilan tergantung derajat

transmisi, berdasarkan gabungan hal-hal di bawah ini :

1. Diagnosis dan pengobatan malaria ringan dan anemia

ringan sampai moderat

2. Kemoprofilaksis

3. Penatalaksanaan komplikasi malaria berat, termasuk anemia

berat

4. Pendidikan kesehatan dan kunjungan yang teratur untuk

ante natal care (ANC).

ANC teratur adalah dasar keberhasilan penatalaksanaan

malaria dalam kehamilan, yang bertujuan untuk memberikan

pendidikan kesehatan termasuk penyuluhan tentang malaria

dan dampaknya ( malaria serebral, anemi, hipoglikemi, edema

paru, abortus, pertumbuhan janin terhambat, prematuritas,

kematian janin dalam rahim, dll) pada kehamilan di semua lini

kesehatan (Posyandu, Pustu, Puskesmas dan Rumah Sakit).

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005 23

- Memantau kesehatan ibu dan janin, serta kemajuan

kehamilan

- Diagnosis dan pengobatan yang tepat (tepat waktu)

- Memberikan ibu suplai obat untuk kemoprofilaksis

5. Perlindungan pribadi untuk mencegah kontak dengan

vektor, misal : pemakaian kelambu.

6. Pemeriksaan hemoglobin dan parasitologi malaria setiap

bulan.

7. Pemberian tablet besi dan asam folat serta imunisasi TT

lengkap.

8. Pada daerah non resisten klorokuin :

- Ibu hamil non-imun diberi Klorokuin 2 tablet/minggu dari

pertama datang/setelah sakit sampai masa nifas

- Ibu hamil semi imun diberi sulfadoksin-pirimetamin (SP)

pada trimester II dan III awal

9. Pada daerah resisten klorokuin semua ibu hamil baik non

imun maupun semi imun diberi SP pada trimester II dan III

awal

Penanganan Malaria di Puskesmas dan Rumah Sakit

1. Kriteria rawat jalan

a. Gejala klinis malaria tanpa komplikasi

b. Bukan malaria berat

c. Parasitemia < 5%

2. Kritera rawat tinggal

a. Gejala klinis malaria dengan komplikasi

b. Malaria berat

c. Parasitemia > 5%

2. Kriteria rujukan

Semua penderita yang memenuhi kriteria rawat tinggal

(malaria berat) tetapi fasilitas/kemampuan perawatan setempat

tidak mencukupi, perlu dirujuk ke rumah sakit yang mem-

punyai fasilitas dan tenaga dokter spesialis.

Pencegahan dan Pengobatan Malaria dalam Kehamilan

1. Pada semua ibu hamil dengan malaria, pada kunjungan

ANC pertama diberi pengobatan dosis terapeutik anti

malaria (Tabel 1)

1,5,9,10,11,12

Tabel 1. Pengobatan dosis terapeutik OAM dalam kehamilan

Obat

Anti malaria

Dosis oral

Keamanan

Klorokuin 25

base/kg selama 3 hari

(10 mg/kg hari I-II, 5 mg/kg hari III)

Aman untuk semua

trimester

Amodiakuin 25

base/kg selama 3 hari

Tidak direkomendasi

untuk trimester I

Sulfadoksin-

pirimetamin

Sulfadoksin: 25 mg/kg

dosis

Pirimetamin: 1 mg/Kg

tunggal

Tidak direkomendasi

untuk trimester I

Meflokuin 15-20

base/kg (dosis tunggal)

Tidak direkomendasi

untuk trimester I

Kinin

10 mg garam/kg tiap 8 jam selama 5 -

7 hari

Aman untuk semua

trimester

Artesunat

Atau:

Artemether

10-12 mg/kg per hari selama 2-3 hari

Tidak direkomendasi

untuk trimester I

2. Pencegahan anemi dimulai pada saat ini :

- Suplemen besi : 300 mg sulfas ferrosus (60 mg elemen

besi)/hari, dan 1 mg folic acid / hari.

- Untuk pengobatan anemia moderat (Hb 7-10 g/dl) diberikan

dosis besi 2x lipat.

- Periksa Hb setiap kali kontrol.

Kebijakan pengobatan malaria (P.falciparum dan P.vivax)

di Indonesia hanya menganjurkan pemakaian klorokuin dosis

terapeutik untuk pengobatan dalam kehamilan, sedangkan kinin

untuk pengobatan malaria berat.

Di daerah P.falciparum resisten klorokuin, dapat diberikan

pengobatan alternatif yaitu :

- Sulfadoksin- pirimetamin (SP) 3 tablet dosis tunggal

- Garam Kina 10 mg/kg.bb per oral 3 kali selama 7 hari

(minimun 3 hari + SP 3 tablet dosis tunggal hari pertama)

Meflokuin dapat dipakai jika sudah resisten dengan Kina

atau SP, namun penggunaannya pada kehamilan muda harus

benar-benar dipertimbangkan, karena data penggunaannya pada

trimester I masih terbatas.

Jika terjadi resistensi ganda pilihan terapi adalah sbb:

- Garam Kina 10 mg/kg.bb per oral 3 kali selama 7 hari

DITAMBAH Klindamisin 300 mg 4 kali sehari selama 5 hari.

(dapat dipakai di daerah resisten kina).

- ATAU Artesunat 4 mg/kg.bb oral dibagi beberapa dosis

hari I, disambung 2 mg/kg.bb oral dosis tunggal selama 6 hari.

(dapat dipakai pada trimester II dan III, dan jika tidak ada

alternatif lain).

5,9,10,14

Untuk daerah Minahasa/Sulawesi Utara klorokuin masih

sangat efektif, demikian juga P.vivax umumnya masih sensitif

terhadap klorokuin.

Kemoprofilaksis Malaria dalam Kehamilan

WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis

pengobatan (dosis terapeutik) anti malaria untuk semua wanita

hamil di daerah endemik malaria pada kunjungan ANC yang

pertama, kemudian diikuti kemoprofilaksis teratur. Saat ini

kebijakan pengobatan malaria di Indonesia menghendaki hanya

memakai klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan.

3,9

Ibu hamil dengan status non-imun sebaiknya menghindari

daerah endemis malaria.

Profilaksis mulai diberikan 1 sampai 2 minggu sebelum

mengunjungi daerah endemis, dengan klorokuin (300 mg basa)

diberikan seminggu sekali dan dilanjutkan sampai 4 minggu

setelah kembali ke daerah non endemis (Bradley dan Warhurst,

1995 ).

4,10,13

Beberapa studi memperlihatkan bahwa kemoprofilaksis

menurunkan anemia maternal dan meningkatkan berat badan

bayi yang dilahirkan.

7,9

Perlindungan dari gigitan nyamuk:

1, 9

Kontak antara ibu dengan vektor dapat dicegah dengan :

- Memakai kelambu yang telah dicelup insektisida (misal :

permethrin)

- Pemakaian celana panjang dan kemeja lengan panjang

- Pemakaian penolak nyamuk (repellent)

- Pemakaian obat nyamuk (baik semprot, bakar dan obat

nyamuk listrik)

- Pemakaian kawat nyamuk pada pintu-pintu dan jendela-

jendela

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005

Pengobatan Malaria Berat dalam Kehamilan

Pengobatan malaria berat memerlukan kecepatan dan

ketepatan diagnosis sedini mungkin. Pada setiap penderita

malaria berat, tindakan/pengobatan yang perlu dilakukan

adalah:

5, 9,11,13

1. Tindakan umum / simptomatik

2. Pemberian obat anti malaria

3. Pengobatan komplikasi

Penatalaksanaan umum

Perbaiki keadaan umum penderita (pemberian cairan dan

perawatan umum). Pemberian cairan adalah faktor yang sangat

penting dalam penanganan malaria berat. Bila berlebihan akan

menyebabkan edema paru, sebaliknya bila kurang akan menye-

babkan nekrosis tubular akut yang berakibat gagal ginjal akut.

Monitoring vital sign antara lain : keadaan umum,

kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30

menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya),

kontraksi uterus dan bunyi jantung janin juga harus dipantau.

Jaga jalan nafas untuk menghindari terjadinya asfiksi, bila

perlu beri oksigen.

Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermi: para-

setamol 10 mg/kg.bb/kali, dan dapat dilakukan kompres.

Jika kejang, beri antikonvulsan : diazepam 5-10 mg iv.

(secara perlahan selama 2 menit) ulang 15 menit kemudian jika

masih kejang; maksimum 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia

diazepam, dapat dipakai fenobarbital 100 mg im/kali (dewasa)

diberikan 2 kali sehari.

Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD

tebal. Penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik.

Apabila tidak tersedia fasilitas yang memadai, persiapkan

penderita untuk dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan lebih

tinggi yang menyediakan perawatan intensif.

Penanganan Malaria pada Kehamilan

Persalinan penderita malaria yang positif pada peme-

riksaan apusan darah tebal/DDR (+), memerlukan pengawasan

yang lebih cermat, sebagai berikut:

Kala I :

- Wanita hamil dengan infeksi malaria berat harus dirawat di

unit perawatan intensif (bila mungkin).

- Pemantauan ketat kontraksi uterus dan denyut jantung janin

(monitoring CTG) sehingga dapat diketahui adanya gawat janin

lebih awal.

- Bila ditemukan tanda gawat janin pada persalinan,

merupakan indikasi seksio sesarea.

Perawatan umum pada kala I:

- Demam

Bila suhu rektal >39

C dikompres dan diberi antipiretik

(parasetamol 3-4 x 500 mg/hari)

- Anemi

Dapat diberi transfusi PRC (packed red cell)

- Hipoglikemi

Diberi 50 ml glukosa 50% bolus intravena dan dilanjutkan

dengan infus glukosa 5% atau 10%

- Edema paru

Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk, oksigenasi

konsentrasi tinggi serta diberi furosemid 40 mg intravena. Bila

perlu dilakukan ventilasi mekanik dengan tekanan positif akhir

respirasi (PEEP)

- Malaria serebral

Penderita harus dirawat dengan cermat, keseimbangan

cairan dan tingkat kesadaran diperhatikan. Dapat diberi natrium

fenobarbital 10-15 mg/kgbb. im. dosis tunggal dan bila kejang

dapat diberi diazepam 0,15 mg/kgbb. iv. (maksimum 10 mg)

Pada kala II :

Jika tidak ada kontraindikasi, persalinan dapat pervaginam,

indikasi persalinan dengan ekstraksi vakum/ forseps tergantung

keadaan obstetrik saat itu.

Kemoterapi/Pemberian Obat Anti Malaria

Penderita malaria berat memerlukan obat anti malaria yang

mempunyai daya bunuh terhadap parasit secara cepat dan kuat,

serta bertahan dalam aliran darah dalam waktu yang cukup

lama. Oleh karena itu sebaiknya diberikan parenteral, sehingga

mempunyai efek langsung dalam darah.

Obat anti malaria yang direkomendasi :

Kina (Kina HCl 25%, 1 ampul 500 mg/2 ml).

- Aman digunakan pada semua trimester kehamilan

- Tidak menyebabkan abortus dalam dosis terapi

- Pemberian IV untuk usia kehamilan > 30 minggu tidak

menyebabkan kontraksi uterus (menginduksi partus) atau

menyebabkan fetal distress.

- Efek samping yang utama : hipoglikemi

Cara pemberian :

Cara I :

Karena kematian dapat terjadi dalam 6 jam pertama, maka

diperlukan kadar ideal dalam darah secara cepat, yaitu :

- Loading dose/ dosis awal: Kina HCl 25 % (perdrip) dosis

20 mg/kg.bb dilarutkan dalam 500 ml dektrosa 5 % atau

dextrose in saline diberikan dalam 4 jam pertama dengan

kecepatan konstan 2 ml/menit, 4 jam berikutnya istirahat (infus

saja); kemudian 8 mg/kg.bb tiap 8 jam (maintenance dose).

- Loading dose digunakan bila penderita belum pernah

mendapatkan pengobatan kina atau meflokuin dalam 12 jam

sebelumnya atau penderita yang riwayat pengobatan

sebelumnya diketahui dengan jelas.

- Berikan kemoterapi oral segera bila penderita sudah bisa

minum, Kina intravena diganti dengan Kina tablet / per oral

dengan dosis 10 mg/kg.bb/kali, 3 kali sehari (dengan total dosis

7 hari dihitung sejak pemberian loading dose).

Cara II :

- Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/kg.bb atau 1 ampul

(isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dekstrosa 5 %

atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan

kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang

sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.

- Bila penderita sudah bisa minum, Kina intravena diganti

dengan Kina tablet/per oral dengan dosis 10 mg/kg.bb/kali, 3

kali sehari (total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus

perdrip yang pertama).

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005 25

Tabel 2. Pemberian kina mulai hari 0

(

Loading dose Mulai maintenance dose I Mulai maintenance dose II

4 Jam I ) 8 jam setelah loading dose 16 jam setelah loading dose

selama 4 jam

selama 4 jam, dst

Jam ke 0 4

8 12

16 20 24

Catatan :

- Kina tidak boleh diberikan secara bolus intravena, karena

dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi dengan

akibat toksisitas pada jantung dan kematian.

- Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan

melalui infus, maka dapat diberikan im. dengan dosis yang

sama di paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis di setiap

paha; untuk pemakaian im., kina diencerkan dengan normal

saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml.

- Bila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam

kina parenteral, maka dosis maintenance kina diturunkan 1/3 -

1/2 nya (menjadi 5-7 mg Kina HCl) dan lakukan pemeriksaan

parasitologi serta evaluasi klinik.

- Total dosis kina yang diperlukan :

Hari 0 : 30 mg/kgbb

Hari I : 30 mg/kgbb

Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/kgbb.

- Pemberian kina dapat diikuti dengan hipoglikemi,

karenanya perlu diperiksa gula darah /12 jam.

- Artesunate dan artemether sudah pernah dipakai dengan

aman dan berhasil pada beberapa kasus ibu hamil.

Mengingat keterbatasan sarana maupun tenaga ahli di

puskesmas/RS, maka kasus malaria berat yang memerlukan

perawatan/pengobatan dengan fasilitas tertentu (misal:

hemo/peritoneal dialisis, transfusi tukar, dll) yang tidak tersedia

sebaiknya dirujuk ke RS tingkat yang lebih tinggi (fasilitas

lengkap).

Pengobatan Komplikasi

9,11,13

1. Malaria serebral

Malaria serebral didefinisikan sebagai unarousable coma

(penilaian dengan Glasgow Coma Scale) pada malaria falsi-

parum, dengan manifestasi perubahan sensorium yaitu perilaku

abnormal dari mulai yang paling ringan sampai koma yang

dalam. Gangguan kesadaran pada malaria serebral diduga

karena adanya gangguan metabolisme di otak.

Prinsip penatalaksanaan :

Umumnya sama seperti pada malaria berat; di samping

pemberian OAM beberapa hal yang penting yang perlu

diperhatikan adalah :

Terapi suportif :

a. Perawatan pasien tidak sadar , meliputi :

- Pasang IVFD, kateter urethra dengan memperhatikan

kaidah/antisepsis.

- Jaga keseimbangan cairan dengan mencatat intake dan

output cairan secara akurat. Bila fungsi ginjal baik, adanya

dehidrasi atau overhidrasi dapat juga diketahui dari volume

urin. Normal volume urin : 1 ml/menit.

- Bila volume urin < 30 ml/jam, mungkin terjadi dehidrasi

(periksa juga tanda-tanda lain), tambahkan intake cairan

melalui iv-line. Bila volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake

cairan untuk mencegah overload yang mengakibatkan udem

paru.

- Mata ditutup dengan pelindung mata untuk menghindari

ulkus kornea yang dapat terjadi akibat tidak adanya refleks

mengedip pada pasien tidak sadar.

- Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi akibat

kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak sadar.

- Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka

dekubitus dan pneumonia hipostatik.

- Hal-hal yang perlu dipantau:

o Tensi, nadi, suhu dan pernafasan setiap 30 menit.

o Derajat kesadaran dengan modifikasi Glasgow Coma Scale

(GCS) setiap 6 jam.

o Hitung parasit setiap 12-24 jam.

o Hb dan Ht setiap hari.

o Gula darah setiap 4 jam.

o Parameter lain sesuai indikasi (misal: ureum dan kreatinin

darah pada komplikasi gagal ginjal).

b. Pengobatan simptomatik

2. Anemia berat

Tabel 3. Beberapa definisi anemia dalam kehamilan

Jenis Anemia

Hemoglobin

(g/dl)

Volume Packed

cell/Ht (%)

Anemia ringan/mild anaemia

Anemia sedang/moderate anaemia

Anemia berat/severe anaemia

Anemia sangat berat

10 11

7 10

< 7

< 4

33 37

24 33

< 24

< 13

Tabel 4. Indikasi pemberian transfusi darah

Hb (g/dl)

Ht (%)

Implikasi untuk transfusi

< 7

Transfusi sebaiknya dipertimbangkan berdasarkan

kondisi klinis dan umur kehamilan.

< 5

Indikasi kuat untuk transfusi : berisiko tinggi

gagal jantung

Bila ada indikasi transfusi darah (tabel 4), berikan peng-

batan anti malaria yang direkomendasikan dan lakukan:

a. Transfusi PRC secara perlahan-lahan (slow transfusion)

akan mencegah overhidrasi; untuk itu:

- Berikan furosemid 1-2 ampul IV selama transfusi

- Volume transfusi dimasukkan kedalam catatan balans

cairan sebagai intake.

3. Hipoglikemi

Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%) sering terjadi

pada ibu hamil baik sebelum maupun sesudah terapi Kina

akibat meningkatnya kebutuhan metabolik saat demam, hipoksi

jaringan. Penyebab lain diduga karena terjadi peningkatan

uptake glukosa oleh parasit malaria.

Tindakan :

- 50100 ml glukosa 40 % IV secara bolus

- Infus glukosa 10 % perlahan-lahan untuk maintenance/

mencegah hipoglikemi berulang.

- Monitoring teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005

4. Edema Paru

Edema paru merupakan komplikasi fatal yang sering

menyebabkan kematian oleh karenanya pada malaria berat

sebaiknya dilakukan penanganan untuk mencegah terjadinya

edema paru. Penderita mendadak batuk, sesak, napas cepat dan

dangkal, pada auskultasi terdengan ronki penuh di semua

bagian paru. Foto torak nampak infiltrasi yang luas diseluruh

lapangan paru.

Bila ada tanda udema paru akut penderita segera dirujuk,

dan sebelumnya dilakukan tindakan sebagai berikut :

a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi untuk perbaiki

hipoksia

b. Pembatasan pemberian cairan

c. Bila disertai anemi, berikan transfusi PRC.

d. Untuk mengurangi beban jantung kanan dapat dilakukan:

- Posisi pasien ½ duduk.

- Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam

kemudian atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum)

sambil memantau volume urin dan tanda-tanda vital.

- Venaseksi, keluarkan darah pasien ke dalam kantong

transfusi/donor sebanyak 250-500 ml; akan sangat membantu

mengurangi sesak. Apabila kondisi pasien sudah normal, darah

tersebut dapat dikembalikan ke tubuh pasien.

Klorokuin merupakan obat pilihan yang paling aman

diberikan pada ibu hamil (aman dalam 3 trimester kehamilan)

dengan dosis 25 mg/kgbb. selama 3 hari berturut-turut atau

pada hari I-II sebanyak 600 mg dan pada hari III sebanyak 300

mg. Bila ditemukan resistensi klorokuin, dapat diberikan kina

dengan dosis 3 x 400 mg selama 7 hari.

Wanita hamil dengan malaria berat diberi infus klorokuin

dengan dosis 10 mg/kgbb. dalam cairan isotonik dengan

kecepatan konstan selama 8 jam dan dilanjutkan dengan 15

mg/kgbb. selama 24 jam berikutnya atau dengan klorokuin

dosis 5 mg/kgbb. diberikan dengan kecepatan konstan selama 6

jam dan diulangi setiap 6 jam dengan total 5 dosis. Alternatif

lain dapat diberi kina dihidroklorida 20 mg/kgbb. melalui infus

selama 4 jam dalam dekstrosa 5% dan dilanjutkan dengan dosis

rumatan 10 mg/kgbb. setiap 8-12 jam sampai penderita

menerima obat secara oral.

9,14

PENCEGAHAN

Setiap wanita yang tinggal di daerah endemis atau akan

bepergian ke daerah endemis sebaiknya diberi kemoprofilaksis

meskipun tidak memberikan perlindungan absolut terhadap

infeksi malaria; namun dapat menurunkan parasitemia dan

mencegah komplikasi malaria berat dan meningkatkan berat

badan bayi.

Klorokuin merupakan obat yang paling aman bagi wanita

hamil dengan dosis 300 mg basa (2 tablet) diberikan setiap

minggu. Bagi wanita hamil yang akan bepergian ke daerah

endemis malaria pemberian dimulai 1 minggu sebelum ber-

ngkat, selama berada di daerah endemis, sampai 4 minggu

setelah keluar dari daerah tersebut.

2,9,14,15

Upaya lain untuk pencegahan infeksi malaria adalah

dengan memutuskan rantai penularan pada host, agen ataupun

lingkungan dengan cara :

- mengurangi kontak/gigitan nyamuk Anopheles dengan

menggunakan kelambu, obat nyamuk

- membunuh nyamuk dewasa

- membunuh jentik nyamuk

- meningkatkan daya tahan tubuh melalui vaksinasi

KESIMPULAN

Malaria pada kehamilan merupakan masalah yang serius

mengingat pengaruhnya terhadap ibu dan janin, yang bila tidak

ditanggulangi secara cepat dan tepat dapat meningkatkan angka

kematian ibu dan neonatus. Masalah diagnosis malaria menjadi

hambatan karena fasilitas laboratorium yang kurang memadai

terutama di puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan ke-

sehatan, maka penting untuk meningkatkan kemampuan diag-

nosis klinis dan mengenali komplikasi diikuti dengan peng-

obatan yang baik dan akurat.

Penanggulangan malaria dalam kehamilan dapat dimulai

secara dini melalui kunjungan ANC dengan memberikan

penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang pencegahan malaria

dan pengobatan profilaksis bagi yang tinggal di daerah

endemis.

Klorokuin masih merupakan obat terpilih untuk peng-

batan malaria dalam kehamilan dan Kina untuk pengobatan

malaria berat.

Diperlukan sistem pelayanan kesehatan berjenjang (rujuk-

an) dari puskesmas ke rumah sakit dengan fasilitas yang me-

madai untuk menangani kasus-kasus malaria berat dengan

komplikasi.

KEPUSTAKAAN

Tambajong EH. Patobiologi Malaria. Dalam:Harijanto PN, ed. Malaria:

Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan. Edisi I.

Jakarta : EGC, 2000; 54-108.

2. Quinn TC. Parasitic Disease During Pregnancy. Sciarra JJ, Eschenbach

DA, Depp R, eds. In: Gynecology and Obstetrics. Vol. 3. Philadephia : JB

Lippincott Co., 1992; 1-6.

3. Nugroho A, Tumewu MG. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam:

Harijanto PN, ed. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis

& Penanganan. Edisi I. Jakarta : EGC, 2000; 38-52.

4. Naing T, Win H, New YY. Falciparum Malaria and Pregnancy :

Relationship and Treatment Response. Southeast Asian J. Trop. Med.

Pub. Hlth. 1988;19(2).

Nugroho A, Harijanto PN, Datau EA. Imunologi pada Malaria. Dalam:

Harijanto PN, ed. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis

& Penanganan. Edisi I. Jakarta : EGC, 2000; 129-47.

6. Moormann AM, Sullivan AD, Rochford RA, Chensue SW, Bock PJ,

Nyirenda T et al. Malaria and Pregnancy : Placental Cytokine Expression

and Its Relationship to Intrauterine Growth Retardation. JID 1999; 1987-

92.

Day NPJ, Hien TT, Schollaardt T, Loe PP, Chuong LV, Chau TTH, et al.

The Prognostic and Pathophysiologic Role of Pro- and Antiinflamatory

Cytokines in Severe Malaria. JID 1999; 1288-96.

Brown H, Turner G, Rogerson S, Tembo M, Mwenechanya J, Molyneux

M, et al. Cytokine Expression in the Brain in Human Cerebral Malaria.

JID 1999; 1746-2.

9. Kristanto D, Harijanto PN. Vaksin Malaria. Dalam: Harijanto PN, ed.

Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan.

Edisi I. Jakarta : EGC, 2000; 237-47.

10. Seder RA, Gurunathan S. DNA Vaccines-Designer Vaccine for the 21

Century. N Engl J Med 1999; 277-8.

11. Tjitra E. Obat Anti-Malaria. Dalam: Harijanto PN, ed. Malaria:

Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan. Edisi I.

Jakarta : EGC, 2000; 197-205.

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005 27

12. Sherman I. Malaria: Parasite Biology, Pathogenesis and Protection.

Washington DC, ASM Press,1988.

13. Schneider J, Hughes J, Henderson A, eds. Infectious Diseases,

Prophylaxis & Chemotherapy. Victoria : Appleton & Lange, 1990; 216-

30.

14. Rumopa DM. Manfaat klorokuin sebagai kemoprofilaksis terhadap

malaria pada ibu-ibu hamil dan pengaruh malaria terhadap hasil

kehamilan di daerah endemis malaria di Kabupaten Minahasa. Bag/SMF

Obsgyn FK Unsrat/RSUP Manado.

15. Warouw NN. Infeksi Malaria pada Kehamilan. Dalam : Kongres Nasional

Perinasia ke 7 & Simposium Internasional. Semarang 18-21 Nopember

2000.

16. Penatalaksanaan malaria berat di Rumah Sakit dan Puskesmas. Kanwil

DepKes Propinsi Kal-Sel Diklat P2M , 1999; 37-40.

17. Pernoll LM. Medical and Surgical Complications during Pregnancy. In

Benson & Pernoll's Handbook of Obstetrics & Gynecology 10

ed..2001:

481-2.

18. Wiknjosastro H, Saifuddin B, Rachimdadhi T. Ilmu Kebidanan Ed. 3.

1997;568-72

19. Sciarra JJ. Watkins TJ. Parasitic Diseases during Pregnancy in Maternal

Fetal Medicine Vol 3. 1997.

20. Saifuddin AB dkk. Demam dalam Kehamilan dan dalam Persalinan.

Dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal , 2002; M87-9

21. Steketee RW et al. The Burden df Malaria in Pregnancy in Malaria-

Endemic Areas. Am J Trop. Med Hyg. 2001;28-35.

22. Guyatt HL,Snow RW. The Epidemiology and Burden of Plasmodium

Falciparum-Related Anemia among Pregnant Women in Sub-Saharan

Africa. Am J Trop Med Hyg. 2001; 36-44.

23. Murphy SC,Breman JG. Gaps in the Childhood Malaria burden in Africa:

Cerebral Malaria, Neurological Sequelae, Anemia, Respiratory Distress,

Hypoglycemia, and Complications of Pregnancy. Am J Trop Med Hyg.

2001; 57-67.

24. Draft Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria Pada Kehamilan. Subdit

Malaria Ditjen PPM & PL DepKes RI, 2002.

25. Sukarban S. Zunilda SB. Obat Malaria. Dalam: Farmakologi dan Terapi

Edisi 4. Bagian Farmakologi FKUI, Jakarta 1995.

26. S Chandra WB dkk. Kehamilan dengan Infeksi Plasmodium Vivax.

Makalah Ilmiah PIT XIII POGI Malang, 2002.

27. Final Draft. Assessment on the Safety of Artemisinin Compounds in

Pregnancy. UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research

and Training in Tropical Diseases, 2002.

Sumbangan Naskah

Redaksi Cermin Dunia Kedokteran sangat mengharapkan sumbangan naskah dari

para Sejawat untuk dapat diterbitkan, sehingga dengan demikian dapat membantu

memajukan pengetahuan dan ilmu kedokteran di Indonesia. Untuk tahun 2005, kami

berencana untuk mengajukan beberapa topik, antara lain :

1. Paru

2. Kardiologi

3. Psikiatri

4. Informatika Kedokteran

Meskipun demikian, kami tetap terbuka terhadap artikel ilmiah yang lain dan kami

mengharapkan kerjasama yang lebih erat di masa mendatang,

Redaksi Cermin Dunia Kedokteran

Cermin Dunia Kedokteran No. 146, 2005

Document Outline