The Efficacy of Liquid Formulation Local Strain of Bacillus thuringiensis H-14 at Various Concentration Against Mosquitoes Lar

HASIL PENELITIAN

Risiko Partus Prematurus Iminen

pada Kehamilan dengan Infeksi

Saluran Kemih

I Nyoman Nuada*, Made Kornia Karkata*, Ketut Suastika**

*Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Udaya /

Rumah Sakit Sanglah Denpasar

**Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udaya /

Rumah Sakit Sanglah Denpasar

ABSTRAK

Tujuan : Mengetahui besarnya risiko partus prematurus iminen pada wanita hamil

dengan infeksi saluran kemih.

Bahan dan Cara : Studi kasus-kontrol yang dilakukan di Lab/SMF Obstetri dan

Ginekologi FK UNUD/RS Sanglah Denpasar. Dari 50 sampel yang memenuhi

kriteria, 25 sampel masuk dalam kelompok kasus (partus prematurus iminen) dan 25

sampel masuk dalam kelompok kontrol (hamil aterm yang tidak inpartu). Sampel

diambil di Kamar Bersalin dan di Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan.

Pada kedua kelompok dilakukan pengambilan urine porsi tengah, kemudian

dikerjakan kultur urin dan test sensitivitas.

Hasil : Infeksi saluran kemih (ISK) didapatkan pada 20% kelompok kasus dan pada

12% kelompok kontrol. Kejadian ISK di kelompok kasus lebih tinggi daripada di

kelompok kontrol dengan Rasio Odds 1,83; tetapi perbedaan ini tidak bermakna (

0,595 dan p = 0,702). Pada pemeriksaan bakteriologis didapatkan kuman yang

terbanyak ditemukan adalah E. coli yang sensitif terhadap amoksisilin, mesilinam,

Baktrim, siprofloksasin dan fleroksasin.

Simpulan : Risiko partus prematurus iminen pada wanita hamil dengan ISK 1,83

kali lebih besar dibandingkan dengan wanita hamil yang tidak menderita ISK.

Kata Kunci : Infeksi saluran kemih, partus prematurus iminen, pola kuman.

PENDAHULUAN

Persalinan preterm masih merupakan masalah penting

dalam obstetri khususnya di bidang perinatologi, karena baik di

negara berkembang maupun negara maju penyebab morbiditas

dan mortalitas neonatus terbanyak adalah bayi yang lahir

preterm. Kira-kira 75% kematian neonatus berasal dari bayi

yang lahir preterm.

Angka kejadian persalinan preterm sangat bervariasi. Di

Amerika Serikat (1981-1989) sekitar 9-11%.

Di Kalifornia

(1996) sekitar 7,4%.

Di Indonesia berkisar antara 10-20%

dan

di RS Sanglah (1996) sebesar 7,44%.

Ardhana (1999) di RS

Sanglah mendapatkan angka kejadian persalinan preterm 431

dari 4.984 persalinan (8,65%).

Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004

Penyebab persalinan preterm adalah multifaktorial;

beberapa diantaranya adalah sebagai berikut :

Infeksi :

· Korioamnionitis.

· Infeksi traktus urogenitalis.

Kelainan rahim:

· Uterus septus, Uterus subseptus, Uterus bikornu.

· Serviks inkompetens, riwayat konisasi.

Stres atau hipoksia janin

Endokrinopati idiopatik

Sedangkan faktor risiko persalinan preterm adalah riwayat

persalinan preterm sebelumnya, riwayat memakai obat

diethylstilbestrol, abortus pada trimester II, riwayat penyakit

hubungan seksual; dan pada kehamilan sekarang didapatkan

keadaan seperti berikut; hamil ganda, perdarahan setelah

trimester I, merokok 10 batang atau lebih perhari, ada infeksi

saluran kemih, anemia (hematokrit < 34%), ada pembukaan

serviks sebelum umur kehamilan 32 minggu (pembukaan

serviks > 1 cm dan pendataran serviks < 1 cm.

Infeksi saluran kemih (ISK) sering terjadi pada wanita

hamil.

Bila tidak ditangani dengan baik bisa menjadi penyulit

terhadap kehamilan, terjadi abortus atau partus prematurus

iminen. Banyak wanita dengan ISK tidak merasakan adanya

keluhan atau tidak ada gejala. Infeksi baru terdeteksi setelah

terlihat adanya bakteri pada pemeriksaaan urine. Keadaan ini

disebut bakteriuria asimptomatik.

Angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK) dengan koloni

bakteri lebih dari 100.000/ml urine pada wanita hamil baik

dengan gejala maupun tanpa gejala (asimptomatik) sekitar 7-

12%.

Hubungan antara ISK asimptomatik dengan persalinan

preterm telah diperdebatkan, tetapi telah terdapat cukup bukti

yang menyokong adanya hubungan tersebut.

Bila wanita hamil

dengan ISK, khususnya yang asimptomatik tidak mendapat

terapi antibiotika, 30-50% akan berkembang menjadi

pielonefritis.

6,11

Pielonefritis telah diketahui merupakan

penyebab persalinan preterm karena adanya endotoksin yang

merangsang produksi prostaglandin sehingga menyebabkan

terjadinya kontraksi miometrium dan juga oleh karena ada

respon infeksi yang mengakibatkan kerusakan struktur uterus

dan pembuluh darah plasenta.

Kass mendapatkan angka

kejadian partus prematurus 27% pada wanita hamil dengan ISK

yang tidak mendapat terapi antibiotika dan hanya 7% dari 84

wanita hamil dengan ISK yang mendapat terapi antibiotika.

Oleh karena itu penting sekali mengadakan skrining infeksi

saluran kemih pada wanita hamil dan memberi terapi

antibiotika apabila ditemukan ISK.

Penyebab pasti partus prematurus sampai saat ini belum

jelas diketahui. Infeksi saluran kemih merupakan salah satu

faktor risiko yang telah banyak diteliti. Data bakteriologis dan

test kepekaan kuman sebagai dasar terapi rasional sampai saat

ini masih sangat terbatas.

BAHAN DAN CARA KERJA

Rancangan penelitian ini adalah studi kasus-kontrol.

Berdasarkan perhitungan statistik diperlukan 50 pasien sebagai

sampel penelitian (25 wanita hamil yang mengalami partus

prematurus iminen sebagai kasus dan 25 wanita hamil aterm

yang tidak inpartu sebagai kontrol). Terhadap subyek penelitian

yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan pengambilan urine

porsi tengah dan kemudian dilakukan kultur urine dan test

sensitivitas di Lab Mikrobiologi FK UNUD. Data disajikan

dalam bentuk tabel dan dilakukan uji chi-square.

HASIL DAN DISKUSI

Pada penelitian ini berhasil dikumpulkan sebanyak 50

sampel yang memenuhi kriteria dan setuju untuk ikut dalam

penelitian ini. Dari 50 sampel tersebut, 25 sampel termasuk

kelompok kasus (partus prematurus iminen), sedangkan 25

sampel sisanya merupakan kelompok kontrol (hamil aterm

yang tidak inpartu).

Diagnosis infeksi saluran kemih (ISK) pada penelitian ini

didasarkan atas ditemukannya koloni kuman

100 000 per ml

dari urine porsi tengah. Terhadap seluruh sampel kedua

kelompok dilakukan kultur urine, hitung koloni serta tes

kepekaan mikroorganisme terhadap beberapa antibiotika.

Sebelum analisis statistik terhadap hasil penelitian, pada

beberapa variabel dilakukan uji komparabilitas (Tabel 1).

Tabel 1. Uji Chi-Square beberapa variabel pada kelompok kasus dan

kontrol

Subyek Penelitian

Kasus

(PPI)

Kontrol

(Bukan PPI)

Variabel

N % N %

1. Umur Ibu :

< 20 tahun

20 35 tahun

16,0

84,0

100

4,348

0,110

1. Paritas

Nullipara

Multipara

92,0

8,0

68,0

32,0

4,500

0,074

3. Leukosit darah

Leukosit

15.000

Leukosit < 15.000

12,0

88,0

100,0

3,191

0,235

Keterangan : *) Fisher`s Exact Test

Pada

Tabel 1 tampak bahwa variabel umur dan paritas

antara kedua kelompok berbeda tidak bermakna sehingga dapat

diperbandingkan (masing-masing

=4.348 dan p = 0,110,

4.500 dan p = 0,074). Demikian pula tampak bahwa variabel

leukosit darah pada kedua kelompok berbeda tidak bermakna

(

= 3,191, p=0,235 ).

Kejadian ISK pada kedua kelompok dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Hubungan ISK dengan partus prematurus iminen

Subyek Penelitian

Kasus Kontrol

Total

ISK

5 3

NON ISK

20 22

TOTAL

25 25

Keterangan:

= 0,595, P = 0,702, OR = 1,83

Di kelompok kasus didapatkan 5 kasus (20%) ISK dari 25

jumlah sampel yang diperiksa. Sedangkan di kelompok kontrol

didapatkan 3 kasus (12%) ISK dari 25 sampel yang.diperiksa.

Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004

Secara keseluruhan didapatkan 8 kasus (16%) yang menderita

ISK. Tampak bahwa proporsi ISK di kelompok kasus lebih

besar dari di kelompok kontrol; perbedaannya secara statistik

tidak bermakna (

= 0,595, P = 0,702; OR=1,83, 95% CI:

0,387-8,674).

Angka kejadian ISK yang berhubungan dengan kasus-

kasus kebidanan khususnya persalinan preterm sangat

bervariasi pada beberapa penelitian; berkisar antara 3-10%,

namun penelitian di RSCM (1999) menunjukkan infeksi

serviks, vagina yang disertai ISK 40,74% menimbulkan

ancaman persalinan preterm. Beberapa variabel yang diduga

berhubungan dengan variasi angka kejadian ini antara lain

faktor ras, paritas dan sosial ekonomi. Penelitian lain

mendapatkan insiden kelahiran preterm dengan ISK sekitar 9%,

sedangkan pada kelompok kontrol hanya sekitar 5%.

Barangkali batasan-batasan diagnosis dan teknis pemeriksaan

juga berpengaruh pada variasi angka kejadian ini. Dengan

metode pemeriksaan sederhana yaitu pemeriksaan uji celup

LEA di RSCM (1996) didapatkan angka kejadian ISK sebesar

7%. Dikatakan tehnik pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas

sebesar 83% dan spesifisitas 86%, akan tetapi metode

pemeriksaan ini bukan merupakan metode pemeriksaan

standar.

14,15,16

Pada penelitian ini didapatkan angka kejadian ISK sebesar

16%. Angka kejadian ISK pada wanita hamil dengan PPI

sebesar 20%, sedangkan di kelompok kontrol sebesar 12%.

Dibandingkan dengan beberapa penelitian di atas, maka angka

kejadian ISK pada penelitian ini cukup besar.

Jika benar faktor ras dan sosial ekonomi berpengaruh

terhadap kejadian ISK, maka data tentang hal ini dapat

berguna. Sayang tidak pernah disajikan ras mana saja yang

mempunyai risiko lebih tinggi untuk terjadinya ISK. Millar LK

mendapatkan angka kejadian ISK pada penduduk miskin

meningkat secara nyata.

Rasio Odds

Rasio Odds dihitung untuk mengetahui peranan ISK

terhadap perbedaan risiko partus prematurus iminen. Pada

penelitian ini didapatkan perbedaan paparan ISK antara

kelompok kasus dan kelompok kontrol. Pada kelompok kasus

didapatkan paparan ISK lebih tinggi (5 ISK positif : 20 ISK

negatif) dibandingkan kelompok kontrol (3 ISK positif : 22

ISK negatif). Rasio Odds pada penelitian ini sebesar 1,83

dengan Confidence Interval 95%. Dengan demikian pada

penelitian ini dapat disimpulkan bahwa risiko partus

prematurus iminen pada wanita hamil dengan ISK 1,83 kali

dibandingkan dengan wanita hamil tanpa ISK.

Noroyono Wibowo menyatakan bahwa bakteriuria

asimptomatik setidaknya dapat meningkatkan risiko persalinan

preterm dua kali lipat. Yanto Kusnawara (RS Kariadi

Semarang, 2001) juga mendapatkan ISK pada ibu hamil yang

mengalami persalinan preterm hampir dua kali lipat daripada

kelompok kontrol (27,6% vs. 14,5%). Penelitian di Bandung

(2002) bahkan mendapatkan risiko kejadian yang jauh lebih

tinggi dengan Rasio Odds sebesar 11,36.

Pada penelitian ini

didapatkan risiko persalinan preterm pada wanita hamil dengan

ISK mendekati 2 kali lipat (Rasio Odds 1,83).

Disayangkan data beberapa penelitian hubungan ISK

dengan persalinan preterm masih menjadi perdebatan. Hal ini

didasarkan atas fakta penelitian bahwa tidak terjadi penurunan

kejadian persalinan preterm pada penderita hamil dengan ISK

yang diterapi antibiotika. Tetapi meta-analisis terakhir

menunjukkan ada hubungan antara ISK yang tidak diobati

dengan tingginya angka kejadian persalinan preterm.

Population Attributable Risk (PAR)

Pada penelitian ini didapatkan proporsi paparan ISK pada

kasus maupun kontrol sebesar 16% dan rasio odds sebesar

1,83. Dari angka-angka tersebut PAR dapat dihitung dan

besarnya adalah 11,7%. Dengan demikian dapat disimpulkan,

bahwa pencegahan terhadap paparan infeksi saluran kemih

dapat menurunkan risiko partus prematurus iminen sebanyak

11,7%.

Luaran Tambahan

Pada penelitian ini dianalisis juga beberapa variabel yang

berhubungan dengan kejadian ISK, hubungan antara

leukosituria dengan partus prematurus iminen, hubungan ISK

dengan kegagalan perawatan konservatif serta pola

mikroorganisme dan tes resistensi kuman pada kelompok kasus

dan kontrol yang positif ISK. Diantara beberapa variabel

tersebut hubungan antara leukosituria dengan partus

prematurus iminen mempunyai hubungan yang bermakna

(Tabel 3).

Tabel 3. Hubungan antara leukosituria dengan partus prematurus iminen

Subyek Penelitian

Kasus

(PPI)

Kontrol

(Bukan PPI)

Kadar

leukosit

Urine

N % N %

Leukosit

5/ lpb

10 40,0

8,0

Leukosit

< 5/ lpb

15 60,0 23 92.0

7,018

0,018

Total

25 100,0 25 100,0

Keterangan : *) Fisher`s Exact test.

Wanita hamil diyakini merupakan kelompok yang harus

menjalani skrining terhadap ISK dan diterapi bila ditemukan.

Hal ini untuk mencegah komplikasi baik maternal maupun

fetal; di antaranya pyelonefritis yang mencapai 30%, persalinan

preterm serta abortus atau fetal loss lainnya.

Dari

Tabel 3 dapat dilihat bahwa terdapat hubungan yang

bermakna antara leukosituria dengan PPI (

= 7,018, p =

0,018, OR = 7,67 ; 95% CI : 1,470-39,987). Wanita hamil

dengan leukosit urine

5/ lpb berisiko PPI 7,67 kali lebih besar

bila dibandingkan dengan wanita hamil dengan leukosit urine <

5/lpb.

Pemeriksaan urinalisis dengan leukosit sedimen

5 /lpb

mempunyai hubungan bermakna dengan hasil kultur urine;

pada leukosit sedimen

5 /lpb kemungkinan kultur urine

positif (menderita ISK) 8,3 kali lebih besar dibandingkan

dengan leukosit sedimen < 5/lpb.

Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004

Tabel 4. Hubungan antara leukosituria dengan hasil kultur urine

Kultur urine

Leukosituria

Positif Negatif

Jumlah

5 /LPB

5 7 12

< 5 /LPB

3 35 38

Jumlah

8 42 50

Keterangan:

=7.739

OR = 8,3

p = 0,014

Pada Tabel 4 terlihat antara leukosituria dengan hasil

kultur urine terdapat hubungan yang bermakna (p= 0,014); nilai

diagnostik leukosituria dalam menentukan adanya ISK

mempunyai sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 62,5%

dan 83%. Dwi Lingga dalam penelitiannya tentang nilai

diagnostik urinalisis pada penderita ISK juga mendapatkan

hubungan yang bermakna antara hasil kultur urine dengan

leukosit sedimen

5 /lpb dengan sensitivitas dan spesifisitas

masing-masing 98,48% dan 33,3%. Dengan peningkatan

jumlah leukosit dapat mengarahkan diagnosis ISK, tetapi harus

dikonfirmasi dengan biakan urine. Adanya leukosituria tidak

memastikan adanya ISK dan tidak adanya leukosituria tidak

memastikan bahwa tidak ada ISK

19,20

E. coli merupakan mikroorganisme yang paling sering

ditemukan pada kultur urine (Tabel 5 dan 6). Test resistensi

kuman menunjukkan sebagian besar sensitif terhadap

antibiotika ; amoksisilin, mesilinam Baktrim, fleroksasin dan

siprofloksasin.

Tabel 5. Pola mikroorganisme dan tes resistensi kuman pada kelompok

kasus

No Jenis

Mikroorganis

Test Resistensi

E. coli

2 40 Siprofloksasin,

Klorampenikol,

Fleroksasin, Baktrim, Mesilinam.

Proteus

morgagni

E. coli

1 20 Baktrim,

Negram,

Amoksisilin,

Siprofloksasin, Mesilinam,

Klorampenikol, Fleroksasin.

Proteus

morgagni

1 20 Siproploksasin,

Klorampenikol,

Fleroksasin

Stafilokokus

Baktrim, Amoksisilin, Augmentin,

Siprofloksasin, Klorampenikol,

Fleroksasin.

Tabel 6. Pola mikroorganisme dan tes resistensi kuman pada kelompok

kontrol

No Jenis

Mikroorganis

N %

Test

Resistensi

E. coli

Enterobacter

cloacae

1 33,3 Baktrim,

Fleroksasin,

Siprofloksasin.

2 Stafilokokus

1 33,3 Baktrim,

Fleroksasin,

Siprofloksasin.

Citrobacter

diversus

1 33,3 Baktrim,

Negram,

Siprofloksasin, Mesilinam,

Klorampenikol, Fleroksasin,

Metisilin.

Banyak referensi yang menunjukkan hubungan antara ISK

dengan persalinan preterm, namun sangat sedikit data studi

tentang pola kuman pada wanita hamil dengan bakteriuria.

Watumbara IG, Wagey F, Warouw N N. (RSUP Manado,

1998) mendapatkan angka kejadian ISK pada wanita hamil

sebesar 24% dan kuman dari isolat urin yang tersering adalah

Pseudomonas (50%), diikuti Paracolon (25%), Proteus

(16,7%) dan Enterobacter (8,3%).

Yang tidak kalah

pentingnya adalah data hasil tes kepekaan kuman. Tabel 4 dan

5 menunjukkan bahwa baik pada kasus maupun kontrol

sebagian besar mikroorganisme yang ditemukan sensitif

terhadap Baktrim, siprofloksasin dan fleroksasin. Data ini

sangat penting untuk rasionalitas terapi. Kami berasumsi bahwa

secara bakteriologis pola kuman ISK wanita hamil sama

dengan pada ISK wanita tidak hamil. Kehamilan hanya

merupakan faktor yang dapat meningkatkan risiko ISK dan

memperburuk perjalanan penyakitnya. Lebih dari 95% ISK

terjadi secara ascending dan E. coli merupakan kuman yang

paling sering ditemukan; beberapa kuman yang lain adalah

Proteus dan Klebsiella. Data pola kuman pada pemeriksaan

isolat urin menunjukkan bahwa E. coli menempati urutan

pertama.

Resistantie N dan Effendi JS (Bandung) menemukan

E. coli merupakan yang terbanyak (47%) pada pemeriksaan

bakteriuria asimptomatik diikuti oleh Klebsiela pneumoniae

(33%), Pseudomonas cepacia (17%) dan Mikrokokus (3%).

Pada penelitian ini di kelompok kasus E. coli merupakan

kuman yang paling sering ditemukan (40%) (Tabel 5). Data-

di atas memperlihatkan bahwa pola kuman di setiap daerah

atau rumah sakit tidak sama. Pada setiap wanita hamil dengan

ISK disarankan untuk diberi antibiotika yang sesuai dengan

mempertimbangkan segi keamanannya baik bagi ibu maupun

janin.

SIMPULAN DAN SARAN

Angka kejadian ISK pada partus prematurus iminen adalah

5/25 (20%) lebih besar dibandingkan dengan angka kejadian

ISK pada kehamilan aterm 3/25 (12%) ; perbedaan ini tidak

bermakna (p = 0,702).

Partus prematurus iminen lebih sering terjadi pada wanita

hamil dengan ISK (Rasio Odds = 1,83 dan CI : 0,387-8.674).

Pencegahan terhadap paparan infeksi saluran kemih dapat

menurunkan risiko partus prematurus iminen sebanyak 11,7%.

Mikroorganisme yang paling sering ditemukan pada wanita

hamil dengan infeksi saluran kemih adalah Escherichia coli

dan sensitif terhadap amoksisilin, mesilinam, Baktrim,

siprofloksasin dan fleroksasin.

Pada penelitian ini semua penderita ISK asimptomatik,

oleh karena itu untuk menurunkan risiko persalinan preterm

akibat ISK, disarankan skrining rutin ISK pada setiap wanita

hamil.

KEPUSTAKAAN

1. Godwin T M. Preterm labor : background and prevention. In : Mishell Dr

Bremen PF, (eds). Management of common problem in obstetric and

gynecology 3th edition. Blackwell scientific publications. 1994; 97-107.

2. Creasy RK. Preterm birth prevention: where are we. Am. J. Obstet

Gynecol. 1993; 168: 1223-30.

3. Greenhagen JB et al, Value of fetal fibronectin as a predictor of preterm

delivery for a low-risk population. Am J. Obstet Gynecol 1996; 175:1054-

Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004

4. Krisnadi SR. Program pencegahan persalinan prematur dalam Kumpulan

makalah POGI cabang Bandung pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XII

Palembang, 2001; 36-43.

5. Sudira N. Pencegahan partus prematurus.Dibacakan pada Seminar

meningkatkan kualitas anak dalam era globalisasi. IDAI cabang Bali

1997.

6. Ardhana I K, Suwardewa TGA, Widarsa KT. Perbandingan efektifitas

magnesium sulfat dan ritodrine untuk menghambat proses persalinan

prematur di RSUP Sanglah Denpasar. 1999, Tesis.

7. McDonald HM et al. Prenatal microbiological risk factor associated with

preterm birth Br. J. Obstet Gynecol. 1992; 99: 190-6.

8. Iams J D. Prematurity : prevention and treatment. In : Queenan JT (eds).

Management of high risk pregnancy. Boston:Blackwell Scient. Publ. 1994;

464-75

9. Cuningham FG. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillier's

clin obstet gynaecol. 1, 1994; 891-909.

10. Chamberlain G. dan Dewhurst SJ, alih Bahasa Maulany RF. Masalah

traktus urinarius dalam kebidanan dalam: (eds). Ronardy DH. Obstetri dan

Ginekologi praktis edisi kedua. 1994; 217-223.

11. Spellacy WN. Urinary tract infection. In : High risk pregnancy third

edition, 1994; 408-10

12. Fard S, and fenner D E. Urinary tract infctions. In : Clinical obstetrics and

gynecology. 41, 1998; 744-54.

13. Wibowo P. Infeksi intra amnion sebagai penyebab persalinan prematur.

Lab/SMF obstetri ginekologi RSUD DR. Soetomo/FK UNAIR Surabaya

1994.

14. Noroyono W. Risiko dan pencegahan kelahiran prematur. Dalam : Rulina

S, Hans EM, Pustika A, Dyani K. (eds). Naskah lengkap pendidikan

kedokteran berkelanjutan ilmu kesehatan anak XXXVIII. 1997; 1-9.

15. Resistantie N, Effendi JS. Bakteriuria asimptomatis sebagai faktor risiko

pada persalinan preterm di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin Bandung. 2002

16. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. In : Blanco JD, Keye

WR. Clinical obstetric and gynecology. 43, 2000; 759-67.

17. Millar LK. Urinary tract infections complicating pregnancy. In : Mishell

DR, Brenner PF. Eds.Management of common problems in obstetric and

gynecology 3

edition, blackwell scientific publications 1994; 57-61.

18. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff NE. Urinary tract infection, pyelonephritis,

and reflux nephropathy. In : Brenner MB eds. The kidney. 5

edition. WB

Saunders Company. 1996; 1597-641.

19. Montessori SM. Bakteriuria asimptomatik pada kehamilan. Lab/SMF

0bstetri dan ginekologi FK UNUD/RSUP Denpasar, 1992.

20. Yogiantoro M. Pengelolaan penderita dengan infeksi traktus urinarius.

Dalam : simposium antibiotika ikatan ahli farmakologi Indonesia cabang

Surabaya, 1997; 39-49.

21. Abadi A. Kontroversi dalam pengelolaan persalinan kurang bulan. Dalam :

Tarjoto BH, Kosim M S, Deliana E, Muarif YS. eds. Naskah lengkap

kongres nasional VII perkumpulan perinatologi indonesia dan simposium

internasional, 2001; 29-45.

22. Watumbara I G, Wagey F, Warouw N N. Bakteriuria asimptomatik pada

wanita hamil. Bag/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNSRAT/RSUP

Manado, 1998.

A fool may make money, but it takes a wise man to spend it.

Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004

Document Outline