Artikel
HASIL PENELITIAN
Perbandingan Akurasi Diagnostik Lesi
Pra Kanker Serviks antara Tes Pap
dengan Inspeksi Visual Asam Asetat
(IVA) pada Wanita dengan Lesi Serviks
S.D. Iswara
*
, I.K. Suwiyoga
*
, I.G.P. Mayura M.
*
, I.G. Artha A.
**
*)Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/
Rumah Sakit Sanglah Denpasar
**)Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/
Rumah Sakit Sanglah Denpasar
ABSTRAK
Tujuan : Mengetahui perbedaan akurasi diagnostik antara tes Pap dan metode IVA.
Bahan dan cara : Rancangan penelitian ini adalah uji diagnostik eksperimental
dengan metode IVA dan tes Pap sebagai faktor prediktor dan pemeriksaan
histopatologi sebagai baku emas. Populasi adalah wanita dengan lesi serviks dan
sampel adalah wanita dengan lesi serviks yang datang ke poliklinik Ginekologi-
Onkologi Perjan RS Sanglah Denpasar dari Januari 2002 sampai dengan Januari 2003
dan bersedia ikut serta sebagai subyek penelitian yang ditentukan secara acak.
Sebanyak 61 consecutive sample menjalani pemeriksaan tes Pap, pemeriksaan IVA
dan histopatologis dari bahan biopsi serviks dengan tuntunan kolposkopi. Data dicatat
dalam formulir khusus, ditabulasi dan dilakukan penghitungan sensitifitas, spesifisitas,
nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, nilai positif palsu, dan nilai negatif palsu.
Perbedaan akurasi diagnostik antara tes Pap dan metode IVA dihitung dengan uji Z.
Hasil analisis disajikan dalam bentuk tabel dan narasi.
Hasil : Didapatkan sensitifitas IVA sebesar 92,5%, spesifisitas sebesar 42,9%, nilai
prediksi positif dan negatif masing-masing sebesar 75,5% dan 75,0%, nilai positif
palsu dan negatif palsu masing-masing sebesar 24,5% dan 25,0%. Didapatkan nilai Z
pada perbandingan antara metode IVA dengan tes Pap masing-masing untuk
sensitifitas 3,01 (p=0,003), spesifisitas 3,32 (p=0,003), nilai prediksi positif 1,01
(p=0,312), nilai prediksi negatif 2,06 (p=0,039), nilai positif palsu 1,01 (p=0,312) dan
nilai negatif palsu 2,06 (p=0,039). Sensitifitas, spesifisitas dan nilai negatif palsu tes
Pap dan metode IVA berbeda bermakna.
Simpulan : Metode IVA dapat dipakai sebagai pengganti tes Pap untuk alat skrining
lesi pra kanker/kanker serviks pada kasus-kasus lesi serviks di Indonesia.
Kata kunci : IVA tes Pap lesi serviks lesi pra kanker serviks.
PENDAHULUAN
Kanker serviks merupakan keganasan yang paling banyak
ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama kanker
pada wanita di negara-negara sedang berkembang termasuk
Indonesia. Insiden kanker serviks di Indonesia belum diketahui,
akan tetapi diperkirakan terdapat 180.000 kasus kanker baru
pertahunnya dengan kanker ginekologik di tempat teratas.
Kanker serviks merupakan lebih kurang ¾ dari kanker
ginekologik tersebut.
1,2
Angka kematian kanker serviks juga
belum diketahui, diduga mencapai 75% dalam tahun pertama.
Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004
5
Kematian ini terutama dihubungkan dengan bahwa sebagian
besar stadium kanker serviks (70% kasus) adalah stadium
invasif, lanjut dan bahkan stadium terminal pada saat diagnosis
ditegakkan.
1,2,3,4
Di negara maju, diagnosis dini dengan tes Pap telah
terbukti mampu menurunkan mortalitas serta morbiditas kanker
serviks; tetapi di Indonesia tes Pap belum mampu mencapai
tujuan tersebut karena berbagai kendala antara lain faktor
sumber daya manusia, dana, sarana/prasarana, organisasi
pelaksana, keadaan geografi dan wanita yang selayaknya
menjalankan skrining.
1,3,5
Dipandang dari metodenya, teknik
ini kurang praktis, prosedurnya panjang dan kompleks,
memerlukan tenaga terlatih, interpretasi hasil lama dan biaya
yang relatif mahal.
5,6
Kelemahan lainnya, teknik ini memiliki
sensitifitas yang bervariasi dan nilai negatif palsu yang cukup
tinggi. Hal ini akibat saat pengambilan, cara pengambilan dan
pengiriman sediaan tidak adekuat, kesalahan saat memproses
bahan dan kesalahan interpretasi, serta adanya darah, eksudat
peradangan dan debris nekrotik.
7,8,9,10
Adanya hambatan dan kelemahan tes Pap ini
menimbulkan pemikiran untuk skrining alternatif sebagai
upaya mendapatkan lebih banyak temuan kanker serviks
stadium dini. Metode Inspeksi Visual Asam asetat (IVA),
mungkin mampu menjawab kendala tes Pap. Metode IVA
menggunakan cairan asam asetat 3%-5% yang dioleskan pada
serviks dan 20 detik setelah pulasan akan tampak bercak
berwarna putih yang disebut aceto white epithelium (WE). IVA
positif jika terdapat WE dan negatif jika tidak terjadi perubahan
warna.
Berdasarkan uraian di atas, dilakukan penelitian untuk
mengetahui perbedaan sensitifitas, spesifisitas, nilai prediksi
positif, nilai prediksi negatif, nilai positif palsu dan nilai negatif
palsu antara metode IVA dengan tes Pap sebagai metode
skrining lesi pra kanker/kanker serviks. Diharapkan metode
IVA dapat dipakai untuk substitusi atau alternatif skrining
kanker serviks di Indonesia.
BAHAN DAN CARA KERJA
Rancangan penelitian adalah uji diagnostik eksperimental.
Sebagai prediktor adalah metode IVA dan tes Pap; sedangkan
baku emas adalah histopatologis. Populasi dalam penelitian ini
adalah wanita yang sudah menikah atau sudah pernah
melakukan hubungan seksual. Sampel adalah wanita dengan
lesi serviks yang datang ke poliklinik Ginekologi-Onkologi
Perjan RS Sanglah Denpasar dari bulan Januari 2002 sampai
dengan Januari 2003 yang memenuhi kriteria sampel dan
bersedia ikut serta dalam penelitian. Kriteria eksklusi adalah
sedang haid, menderita perdarahan abnormal, menderita infeksi
organ genitalia, memakai obat/bahan antiseptik kurang dari 1
minggu sebelum pemeriksaan, pasca bersalin, pasca operasi
rahim, pasca radiasi kurang dari 6 minggu sebelum
pemeriksaan, dan melakukan hubungan seksual kurang dari 24
jam sebelum pemeriksaan.
Besar sampel dihitung dengan memakai rumus n= Z
2
(sensitifitas/spesifisitas X (1-sensitifitas/spesifisitas)/d
2
.
Sensitifitas dan spesifisitas masing-masing 77,9% dan 75,5%.
(Seputra, 2001). Dengan menerima penyimpangan (d) sebesar
15 % dan tingkat kemaknaan yang dikehendaki sebesar 95%
(
=0,05), maka besar sampel adalah (n1 + n2) = 60,97;
dibulatkan menjadi 61 orang. Data dicatat pada formulir
khusus untuk selanjutnya ditabulasi dan dilakukan
penghitungan sensitifitas, spesifisitas, nilai prediksi positif,
nilai prediksi negatif, nilai positif palsu dan nilai negatif palsu.
Perbedaan akurasi diagnostik antara tes Pap dan metode IVA
dihitung dengan uji Z dengan mempergunakan rumus :
P1 P2
{P1Q1/n1 + P2Q2/n2}
Keterangan :
P1 = Akurasi diagnostik tes Pap
P2 = Akurasi diagnostik metode IVA
Q1 = 1 P1
Q2 = 1 P2
n1 = Jumlah subyek pada tes Pap
n2 = Jumlah subyek pada metode IVA
Hasil uji analisis disajikan dalam bentuk tabel dan narasi.
Definisi Operasional Variabel.
1. Akurasi diagnostik alat/metode adalah kemampuan suatu
alat atau metode untuk mendeteksi suatu lesi pra kanker
serviks pada wanita dengan lesi serviks yang mencakup
sensitifitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi
negatif, nilai positif palsu dan nilai negatif palsu.
2. Lesi serviks adalah kelainan serviks yang ditemukan pada
saat pemeriksaan inspekulo yang berisiko menimbulkan
kanker serviks. Lesi serviks meliputi salah satu/bersamaan
kelainan berupa leukoplakia, eritroplakia, ulkus/erosi,
papiloma.
3. Tes Pap adalah : pemeriksaan sitologi porsio dengan
menggunakan cytobrush dan interpretasinya berpedoman
pada sistem Bethesda.
4. Inspeksi Visual Asam asetat (IVA) adalah : inspeksi porsio
dengan mata telanjang dan dinyatakan positif apabila
setelah 20 detik pengolesan asam asetat 5% tampak daerah
berwarna putih (White Epithelium).
5. Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) adalah : pemeriksaan
histopatologi sediaan dengan mikroskop ditemukan sel
koilosit, sel displastik/atipik dan/atau sel anaplastik pada
1/3, 2/3 atau seluruh lapisan epitel dengan membrana
basalis yang masih utuh.
HASIL DAN DISKUSI
Dari hasil pemeriksaan IVA, tes Pap dan pemeriksaan
histopatologi terhadap 61 sampel penelitian didapatkan hasil
sebagai berikut (Lihat tabel).
Tabel 1. Analisis uji diagnostik metode IVA terhadap Histopatologi
Histopatologi
IVA
Positif Negatif
Jumlah
Positif 37 12 49
Negatif 3
9 12
Jumlah
40 21 61
Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004
6
Sensitifitas = 92,5% (IK 95% : 91.8 - 93,2)
Spesifisitas = 42,9% (IK 95% : 30,5 - 55,3)
Nilai prediksi positif = 75,5% (IK 95% : 64,7 - 86,3)
Nilai prediksi negatif = 75,0% (IK 95% : 64,0 - 86,0)
Nilai positif palsu
= 24,5% (IK 95% : 13,7 - 35,3)
Nilai negatif palsu
= 25,0% (IK 95% : 14,1 - 35,9)
Tabel 2. Analisis uji diagnostik tes Pap terhadap Histopatologi
Histopatologi
Tes Pap
Positif Negatif
Jumlah
Positif 29 6
35
Negatif 11 15
26
Jumlah
40 21 61
Sensitifitas
= 72,5% (IK 95% : 61,3 - 83,7)
Spesifisitas
= 71,4% (IK 95% : 60,1 - 82,7)
Nilai prediksi positif = 82,9% (IK 95% : 73,4 - 92,3)
Nilai prediksi negatif = 57,7% (IK 95% : 45,3 - 70,1)
Nilai positif palsu
= 17,1% (IK 95% : 7,6 - 26,5)
Nilai negatif palsu
= 42,3% (IK 95% : 29,9 - 54,7)
Tabel 3. Perbandingan hasil uji diagnostik antara metode IVA dan tes
Pap.
Akurasi diagnostik
Z
P
Sensitifitas
Spesifisitas
Nilai prediksi positif
Nilai prediksi negatif
Nilai positif palsu
Nilai negatif palsu
3,01
3,32
1,01
2,06
1,01
2,06
0,003
0,003
0,312
0,039
0,312
0,039
Inspeksi Visual Asam Asetat
Dari penelitian ini didapatkan sensitifitas IVA sebesar
92,5% (IK95%: 91,8-93,2) dan spesifisitas sebesar 42,9%
(IK95%: 30,5-55,3). Sensitifitas ini hampir serupa dengan
penelitian Hanafi (2000) di Jakarta yaitu sebesar 90,9%.
Berbeda dengan laporan Universitas Zimbabwe-JHPIEGO
(1999) dan Afrika Selatan (2000) yang masing-masing
mendapatkan sensitifitas IVA sebesar 76,7% dan 49,4%.
Spesifisitasnya lebih rendah daripada laporan Universitas
Zimbabwe-JHPIEGO (1999) dan penelitian Hanafi (2000) yang
masing-masing mendapatkan spesifisitas IVA sebesar 64,1%
dan 99,8%. Akan tetapi, spesifisitas ini hampir serupa dengan
laporan penelitian di Afrika Selatan (2000) yaitu 48,5%.
9,12,13
Dengan sensitifitas sebesar 92,5% dan spesifisitas sebesar
42,9% pada penelitian ini, berarti pemeriksaan IVA mampu
mendeteksi 92,5% kasus displasia dari seluruh penderita lesi
prakanker yang diperiksa; tetapi hanya mampu menyingkirkan
42,9% penderita sehat; sehingga metode IVA perlu ditunjang
dengan pemeriksaan lainnya seperti kolposkopi dan
histopatologi.
Nilai prediksi positif dan negatif IVA dari penelitian ini
masing-masing sebesar 75,5% (IK95%: 64,7-86,3) dan 75,0%
(IK95%: 64,0-86,0). Nilai prediksi positif penelitian ini lebih
tinggi dari laporan penelitian yang dilakukan oleh universitas
Zimbabwe-JHPIEGO (1999) dan penelitian yang dilakukan di
Afrika Selatan (2000) yang masing-masing mendapatkan nilai
prediksi positif IVA sebesar 25,9% dan 18,9%. Tetapi lebih
rendah dari laporan penelitian Hanafi (2000) yaitu sebesar
83,3%. Nilai prediksi negatif dari penelitian ini hampir
menyerupai laporan penelitian Universitas Zimbabwe-
JHPIEGO(1999) dan laporan penelitian di Afrika Selatan
(2000), masing-masing sebesar 73,3% dan 79,8%. Tetapi lebih
rendah dari penelitian Hanafi (2000) sebesar 99,9%.
9,12,13
Dengan nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif pada
penelitian ini masing masing sebesar 75,5% dan 75,0%, berarti
pemeriksaan IVA mampu menyatakan benar-benar lesi pra
kanker atau benar-benar normal lebih kurang sebesar 75%.Nilai
positif palsu IVA pada penelitian ini sebesar 24,5% (IK95%:
13,7-35,3). Hal ini disebabkan karena reaksi aceto white
bersifat non spesifik, 80% lesi aceto white tidak berhubungan
dengan neoplasia intraepitelial serviks maupun kanker serviks,
bisa merupakan reaksi fisiologis regeneratif atau peradangan
termasuk infeksi.
14
Nilai negatif palsu IVA pada penelitian ini
sebesar 25,0% (IK95%: 14,1-35,9). Negatif palsu ini dapat
disebabkan faktor keterbatasan kemampuan mata telanjang
(pemeriksa) mendeteksi lesi aceto white yang minimal, lesi
berada di daerah endo serviks atau sumber cahaya yang kurang
terang. Selain itu ada faktor konsentrasi asam asetat yang
menurun akibat penyimpanan lama.
15,16
Tes Pap
Pada penelitian ini, sensitifitas tes Pap sebesar 72,5%
(IK95%: 61,3-83,7), spesifisitas 71,4% (IK95%: 60,1-82,7),
nilai prediksi positif 82,9% (IK95%: 73,4-92,3), nilai prediksi
negatif 57,7% (IK95%: 45,3-70,1), nilai positif palsu 17,1%
(IK95%: 7,6-26,5) dan nilai negatif palsu 42,3% (IK95%: 29,9-
54,7). Sensitifitas Tes Pap untuk mendeteksi lesi pra kanker
sangat bervariasi yaitu antara 44%-98%, dengan spesifisitas
90%, nilai prediksi positif 80,2%, nilai prediksi negatif 91,3%
dan angka positif palsu berkisar antara 3%-15%.
2,3,7,9
Selain
memiliki sensitifitas yang amat bervariasi, Tes Pap juga
memiliki angka negatif palsu yang cukup tinggi yaitu berkisar
antara 5%-50%, antara lain akibat pengambilan sediaan yang
tidak adekuat (62%), kegagalan skrining (15%) dan kesalahan
interpretasi (23%).
2
Negatif palsu dikatakan 5%-30% untuk
lesi skuamosa, 40% untuk lesi adenomatosa dan 50% untuk lesi
invasif.
3,7
Tingginya negatif palsu pada kanker invasif
disebabkan adanya darah, eksudat peradangan dan debris
nekrotik.
7,8,9
Dari hasil evaluasi sitologi Tes Pap oleh Yayasan
Kanker Indonesia (YKI) wilayah Bali, pada periode tahun
1992-1995 didapatkan sediaan inkonklusif sebesar 5,25%.
17
dan pada periode tahun 1996-1999 jumlah sediaan inkonklusif
meningkat sebesar 6,7%.
10
Sediaan inkonklusif ini sebagian
besar disebabkan karena kesalahan pengambilan bahan, yaitu
bahan tidak mengenai sambungan skuamo-kolumner, sediaan
terlalu tipis atau terlalu tebal, banyak mengandung darah,
kotor, sediaan terlalu lambat dikirim, fiksasi terlambat atau
memakai alkohol yang kadarnya kurang dari 95% dan
kesalahan pada saat proses pengecatan
10,17
Angka ini di atas
angka sediaan inkonklusif yang ditetapkan secara nasional
yaitu kurang dari 5%.
Perbandingan antara Metode IVA dengan Tes Pap
Dari penelitian ini didapatkan sensitifitas dan nilai
prediksi negatif IVA untuk mendeteksi lesi pra kanker/kanker
serviks lebih tinggi dari tes Pap yaitu masing masing sebesar
Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004
7
92,5% vs 72,5% dan 75,0% vs 57,7%. Perbedaan sensitifitas
dan nilai prediksi negatif ini secara statistik bermakna (p =
0,003 dan p = 0,039). Sebaliknya spesifisitas dan nilai prediksi
positif IVA lebih rendah dari tes Pap yaitu masing-masing
sebesar 42,9% vs 71,4% dan 75,5% vs 82,9%. Perbedaan
spesifisitas ini secara statistik bermakna (p = 0,003), sedangkan
perbedaan nilai prediksi positif ini secara statistik tidak
bermakna ( p = 0,312). Nilai positif palsu IVA pada penelitian
ini lebih tinggi dari tes Pap yaitu masing-masing sebesar 24,5%
dan 17,1%, sedangkan nilai negatif palsu IVA lebih rendah dari
tes Pap yaitu masing-masing sebesar 25,0% dan 42,3%;
perbedaan nilai positif palsu ini tidak bermakna ( p = 0,312)
sedangkan perbedaan nilai negatif palsu ini bermakna (p =
0,039). Tingginya angka negatif palsu pada tes Pap ini dapat
disebabkan adanya darah, eksudat peradangan dan debris
nekrotik.
7,8,9
Selain itu dapat disebabkan oleh kesalahan
pengambilan bahan, yaitu bahan tidak mengenai sambungan
skuamo-kolumner, sediaan terlalu tipis atau terlalu tebal,
banyak mengandung darah, kotoran, sediaan terlalu lama
dikirim, fiksasi terlambat atau memakai alkohol yang kadarnya
kurang dari 95% dan kesalahan saat proses pengecatan.
10,17
Dengan hasil akurasi diagnostik IVA tersebut dan
membandingkannya dengan tes Pap, maka pemeriksaan IVA
memenuhi syarat sebagai alat penapis lesi pra kanker /kanker
serviks selain tes Pap. Di samping itu, metode IVA memiliki
kelebihan dibandingkan tes Pap seperti murah, mudah
dilaksanakan, praktis, sederhana, interpretasi hasil cepat serta
hanya memerlukan sumber daya berkualitas bidan terlatih saja;
mengingat di Indonesia pada tahun 1977, terdapat 55.000 bidan
desa dan 16.000 bidan praktek swasta maka pemberdayaan
tenaga paramedis ini dapat menjanjikan kelancaran
pelaksanaan metode IVA. Di lain pihak jumlah ahli patologi
anatomi yang berhak membaca tes Pap hanya 178 orang dan
teknisi sitologi/skriner masih kurang dari 100 orang pada
periode yang sama. Di tambah pula oleh kendala tes Pap
lainnya seperti kuantitas dan kualitas sumber daya manusia
yang rendah, prosedur tes Pap yang panjang dan kompleks,
akurasi diagnostik yang sangat bervariasi dengan negatif palsu
yang tinggi serta sistem pelaporan dan terminologi yang
berbeda-beda. Selain itu, teknik pengambilan dan pemeriksaan
yang kurang praktis, wilayah Indonesia sangat luas yang terkait
dengan kesulitan transportasi dan komunikasi, dan para wanita
yang selayaknya menjalankan skrining enggan untuk diperiksa
karena ketidaktahuan, rasa malu, rasa takut dan faktor biaya;
ditambah dengan masih rendahnya tingkat pendidikan
penduduk di Indonesia juga merupakan kendala bagi tes Pap.
SIMPULAN DAN SARAN
Sensitifitas IVA untuk mendeteksi lesi pra kanker/kanker
serviks lebih tinggi dari tes Pap (92,5% vs 72,5%) dan nilai
negatif palsu IVA lebih rendah dari tes Pap (25,0% vs 42,3%).
Perbandingan sensitifitas : spesifisitas : nilai negatif palsu
antara Metode IVA dengan tes Pap adalah 3,01 : 3,32 : 2,06
(p<0,05).
Mengingat kelebihan metode IVA seperti murah,
mudah/sederhana, praktis dan interpretasi hasil yang cepat serta
hanya memerlukan sumber daya bidan terlatih saja
dibandingkan dengan tes Pap, maka metode IVA sebaiknya
disosialisasikan ke semua tenaga medis dan paramedis
terutama bidan yang merupakan ujung tombak kesehatan
perempuan di Indonesia.
KEPUSTAKAAN
1.
Sjamsuddin S. Inspeksi visual dengan aplikasi asam asetat (IVA), suatu
metode alternatif skrining kanker serviks. Jakarta : Bag Obstetri dan
Ginekologi FK UI/RSCM, 2000: 1-4.
2. Muharam R, Indarti J, Soepardiman HM. Laporan penelitian : Akurasi
diagnostik sitologi pada lesi prakanker serviks di Bagian Obstetri dan
Ginekologi FK UI/RSCM. Jakarta : Bag Obstetri dan Ginekologi FK
UI/RSCM, 2000.
3. Nuranna L. Skrining kanker serviks, upaya downstaging dan metode
skrining alternatif. Jakarta: Bag Obstetri dan Ginekologi FK UI/RSCM,
1999: 1-8.
4. Darma Putra IGN. Kanker serviks uterus di RSUP Denpasar. Bali :
Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Denpasar, 2000: 1-
30.
5.
Wijaya I. Tindak lanjut Pap`s smear yang abnormal. Semarang : Badan
Penerbit Universitas Diponegoro, 1993: 1-59.
6. Halimun WA. Pap smear dan masalahnya. Bagian Patologi Anatomi.
Jakarta, 2000: 13-21.
7.
Kim SJ. Screening and epidemiological trends in cancer of cervix. In :
Saifuddin AB, Affandi B, Wiknjosastro GH eds. Women`s health. Recent
advances in the Asia-Oceania region. Proc. XVth Asian and Oceanian
Congress of Obstetric and Gynecology. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo (ed.) 1995: 317-20.
8.
Sherman ME. Cytopathology. In : Kurman RJ ed. Blaustein`s pathology
of the female genital tract 4 th ed. New-York: Springer-Verlag, 1995:
1097-1125
9.
Nazeer S. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening
: tes qualities in a primary- care setting. Lancet 1999; 353: 869-73.
10. Mulyadi. Evaluasi sitologik tes Pap konvensional menurut sistem
Bethesda di YKI wilayah Bali periode tahun 1996-1999. Bali: YKI
wilayah, 2000: 1-13.
11. Seputra A. Tesis : Evaluasi pemeriksaan gineskopi pada pap smear
abnormal untuk deteksi dini pra kanker serviks di RSUP Denpasar. Bali:
Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RSUP Denpasar, 2000.
12. CronjeHS, CooremanBF, Beyer E, et al. Screening for cervical neoplasia
in a developing country utilizing cytology, cervicography and the acetic
acid test. Internat. J. Gynecol &Obstet 2000; 72: 151- 57.
13. Hanafi, Ocviyanti D., Prihartono J. dkk. Laporan penelitian : Efektivitas
pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat oleh bidan sebagai upaya
mendeteksi lesi pra kanker serviks. Jakarta: Bag/SMF Obstetri dan
Ginekologi FKUI/RSCM, 2002.
14. Coppleson M, Pixley EC. Gynecologic oncology - Colposcopy of the
cervix. 2 nd ed., vol.1. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992: 55-69.
15. Suhartini. Tesis : Inspeksi visual dengan hapusan asam asetat (IVA)
dibandingkan dengan pap smear sebagai salah satu cara penapisan kanker
serviks dini. Surabaya: Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK
Unair/RSUD Dr. Soetomo, 2001.
16. Yulpetropala, Alfian, Hasan M. Laporan penelitian : Skrining neoplasia
intraepitel serviks (NIS) dengan metode inspeksi visual dengan asam
asetat. Padang: Bag Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. M. Djamil/FK
Universitas Andalas, 2002.
17.
Mulyadi. Evaluasi hasil Pap tes di laboratorium sitologi YKI wilayah Bali
tahun 1992-1995. Bali: YKI wilayah, 1996: 1-8.
Cermin Dunia Kedokteran No. 145, 2004
8
Document Outline