PRAKTIS
Perawatan Mandiri
Pasca Trakeostomi
HR Krisnabudhi
]
Rumah Sakit Bina Husada Cibinong, Bogor, Jawa Barat
PENDAHULUAN
Trakeostomi ialah operasi membuat jalan udara melalui
leher langsung ke trakea untuk mengatasi asfiksi apabila ada
gangguan lalulintas udara pernapasan. Trakeostomi
diindikasikan untuk membebaskan obstruksi jalan napas bagian
atas, melindungi trakea serta cabang-cabangnya terhadap
aspirasi dan tertimbunnya discharge bronkus, serta pengobatan
terhadap penyakit (keadaan) yang mengakibatkan insufisiensi
respirasi.
Perawatan pasca trakeostomi besar pengaruhnya terhadap
kesuksesan tindakan dan tujuan akhir trakeostomi. Perawatan
pasca trakeostomi yang baik meliputi pengisapan discharge,
pemeriksaan periodik kanul dalam, humidifikasi buatan,
perawatan luka operasi di stoma, pencegahan infeksi sekunder
dan jika memakai kanul dengan balon (cuff) yang high volume-
low pressure cuff.
Perawatan kanul trakea di rumah sakit dilakukan oleh
paramedis yang terlatih dan mengetahui komplikasi
trakeostomi
(1)
, yang dapat disebabkan oleh alatnya sendiri maupun
akibat perubahan anatomis dan fisiologis jalan napas pasca
trakeostomi.
Pasca trakeostomi kadang-kadang penderita pulang
dengan kanul trakea masih terpasang. Selama di rumah
penderita harus dapat memeliharanya agar jalan napas tetap
lancar dan tidak terjadi komplikasi akibat kanul trakea.
Untuk itu penderita harus mengetahui cara mengganti dan
membersihkan kanul trakea serta tersedianya alat-alat yang
diperlukan
(2)
.
Berdasarkan permasalahan tersebut, akan diuraikan
cara perawatan mandiri pasca trakeostomi oleh penderita
(3)
,
petunjuk dokter atau paramedis yang perlu diberikan kepada
penderita, cara membersihkan kanul dalam, mengganti kanul
trakeostomi dan membersihkan discharge yang terjadi. Mudah-
mudahan informasi yang didapat dari kepustakaan ini berguna
untuk mengelola pasien pasca trakeostomi di rumah.
TRAKEOSTOMI
Istilah trakeotomi dan trakeostomi dengan maksud
membuat hubungan antara leher bagian anterior dengan lumen
trakea, sering saling tertukar. Definisi yang tepat untuk
trakeotomi ialah membuat insisi pada trakea, sedang
trakeostomi ialah membuat stoma pada trakea.
PERUBAHAN-PERUBAHAN FISIOLOGIS AKIBAT
TRAKEOSTOMI
Di samping efek pada laring yang menyebabkan penderita
tidak dapat berbicara, trakeostomi juga meniadakan proses
pemanasan dan pelembaban udara inspirasi. Perubahan ini
menyebabkan gagalnya silia mukosa bronkus mengeluarkan
partikel-partikel tertentu dari paru. Discharge trakea berkurang
dan menjadi kental, akhirnya terjadi metaplasia skuamosa pada
epitel trakea.
Trakeostomi memintas laring dan saluran napas bagian
atas, karena itu mengurangi tahanan terhadap aliran udara,
terutama bila telah terjadi proses patologik yang menyebabkan
penyempitan di daerah glotis. Trakeostomi mengurangi ruang
mati (dead space) anatomik sampai 100 ml. Hal ini sangat
penting bagi penderita dengan tidal volume yang sangat
terbatas.
Trakeostomi dapat mengganggu gerakan pengangkatan
laring pada waktu menelan. Keadaan ini menyebabkan
penderita enggan menelan dan sering tersedak karena aspirasi
ludah ke dalam laring dan trakea. Trakeostomi meniadakan
mekanisme filtrasi saluran napas bagian superior, mengurangi
efektifitas refleks batuk, dan mengganggu gerakan penutupan
glotis hingga sering terjadi aspirasi ludah.
Bila digunakan kanul trakea yang memakai balon, tekanan
balon pada dinding lateral trakea dapat menyebabkan hipoksi
epitel mukosa trakea. Epitel ini mudah terinfeksi hingga terjadi
erosi mukosa trakea.
Bartlett dkk menyatakan dari hasil penyelidikannya bahwa
pada trakea yang normal tidak terdapat bakteri. Pada discharge
trakea penderita dengan trakeostomi sering ditemukan berbagai
koloni bakteri, yang sering ialah Pseudomonas aeruginosa
dan kokus gram positif
(4)
. Selanjutnya dikatakan, tidak ada
korelasi antara bakteri dan flora saluran napas bagian atas
dengan bakteri dan flora trakea penderita; bakteri dan flora di
dalam trakea penderita berasal dari sumber-sumber lain, bukan
dari saluran napas bagian atas.
Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004 35
PERAWATAN PASCA TRAKEOSTOMI
Adanya kanul di dalam trakea yang merupakan benda
asing akan merangsang pengeluaran discharge. Discharge ini
akan keluar bila penderita batuk, pada saat dilakukan
pengisapan atau pada saat penggantian kanul.
Pengeluaran discharge dengan jalan membatukkan pada
penderita dengan trakeostomi tidak seefektif pada orang
normal, karena penderita tidak dapat menutup glotis untuk
menghimpun tekanan yang tinggi
(5)
, sehingga perlu dilakukan
pengisapan. Beberapa jam pertama pasca bedah, dilakukan
pengisapan discharge tiap 15 menit, selanjutnya tergantung
pada banyaknya discharge dan keadaan penderita. Pengisapan
discharge dilakukan dengan kateter pengisap yang steril dan
disposable. Pada saat pengisap dimasukkan ke dalam trakea,
jangan diberi tekanan negatif, begitu pula antara
pengisapan harus diberi periode istirahat agar udara paru tidak
terlalu banyak terisap, dengan demikian residual volume tidak
banyak berkurang. Setelah ujung pengisap sampai di bronkus,
dilakukan pengisapan perlahan-lahan sambil memutar kanul
pengisap. Jika kanul trakea mempunyai kanul dalam, kanul
dalamnya dikeluarkan terlebih dahulu. Kanul dalam ini harus
sering diangkat dan dibersihkan.
Lore (1973) menganjurkan memakai pengisap terkecil yang
dapat melakukan pengisapan dengan adekuat, sedang
Feldman dan Crawley (1971) memakai kateter pengisap steril
dan non traumatik yang penampangnya kurang dari separuh
penampang trakea.
Sebelum melakukan pengisapan, sebaiknya penderita
diberi oksigen selama 2-3 menit. Bila didapatkan sekret yang
kental, teteskan larutan garam fisiologis terlebih dahulu.
Dengan adanya trakeostomi, fungsi humidifikasi yang
sebelumnya dilakukan oleh saluran napas bagian atas
menghilang. Untuk itu menggantikannya perlu dilakukan
humidifikasi buatan.
Cara-cara untuk humidifikasi udara inspirasi di antaranya
ialah:
a). Condensor humidifier. Alat ini dipasang pada kanul
trakea. Pada waktu ekspirasi, uap air mengembun pada
lempeng-lempeng metal dari kondensor. Kekurangan alat ini
ialah jika terjadi penimbunan discharge pada alat tersebut
fungsinya akan berkurang. Alat ini harus diganti setiap 3 jam.
b). Dengan melewatkan udara inspirasi melalui reservoir
berisi air yang secara teratur dipanaskan dengan termostat. Alat
ini relatif lebih efisien. Bila penderita bernafas spontan,
campuran gas ditiupkan melalui suatu T-piece atau melalui
kotak plastik yang dilubangi.
c). Dengan menambahkan tetesan-tetesan air yang halus pada udara
inspirasi. Efektifitas tetesan ini tergantung pada jumlah tetesan dan
kelembaban relatif udara inspirasi.
d). Secara sederhana humidifikasi dapat dikerjakan dengan
menaruh lembaran kasa yang telah dibasahi di depan mulut
kanul. Kasa tersebut diikatkan pada leher dan harus diganti
sesering mungkin.
Bila kanul terbuat dari polivinil klorida atau dari silikon,
kanul ini diganti setiap 7 hari atau lebih cepat, karena lumennya
akan mengecil oleh timbunan krusta dan discharge.
Sebelum mengangkat kanul, trakea dan daerah faring
diisap terlebih dahulu, setelah itu balon dikempiskan kemudian
kanul diangkat dan stoma dibersihkan dengan cepat. Kanul
baru dipasang dengan mengarahkan ujungnya ke arah posterior
lebih dahulu kemudian ke arah kaudal. Kesalahan memasang
kanul dapat berakibat kanul terletak di dalam mediastinum.
Bila diduga akan terjadi kesulitan pada pemasangan kanul
kembali, siapkan alat-alat untuk resusitasi, laringoskop dan
PET (pipa endo trakeal). Setelah penggantian kanul dilakukan
auskultasi paru untuk menyakini bahwa kedua paru sama
mengembang.
Bila digunakan kanul memakai balon (cuff), sebaiknya
dipilih balon yang bervolume besar dan bertekanan rendah.
Balon diisi dengan udara secukupnya agar menempel rapat
pada dinding trakea, dan jumlah udara yang dimasukkan
dicatat.
Jika balon terlalu banyak diisi udara akan terjadi hal-hal
sebagai berikut: a). Iskemia dan nekrosis mukosa trakea. b).
Nekrosis cincin-cincin tulang rawan trakea. c). Herniasi balon
pada ujung kanul akan menyumbat jalan napas. d). Akan timbul
gangguan saat menelan.
Luka operasi pada stoma bila bersih cukup ditutup dengan
kasa steril, tetapi luka terinfeksi perlu dikultur dan uji kepekaan
dan diberikan antibiotika yang sesuai.
Akhirnya penderita diajari untuk merawat diri sendiri.
PERAWATAN MANDIRI PASCA TRAKEOSTOMI
Pasca trakeostomi penderita akan diberi petunjuk oleh
dokter atau paramedis perihal perawatan kanul trakeostomi.
Petunjuk untuk penderita ini tergantung pada keadaan
penderita saat dari rumah sakit.
Petunjuk umum
Belajarlah merawat sendiri kanul trakeostomi atas
tanggung jawab sendiri. Jika tergantung pada seseorang saat
melakukan hal itu, mungkin akan bermasalah. Peralatan
hendaknya tersedia setiap saat melakukan perawatan kanul;
lakukan setiap hari seperti menyikat gigi atau menyisir rambut.
Kulit sekitar kanul dipelihara kebersihannya dengan air
sabun, menggunakan lap atau kasa perban. Krusta diangkat
dengan kapas aplikator yang dimasukkan ke dalam perhidrol.
Pastikan tidak ada air memasuki stoma, dan hati-hati
membersihkan kulit di sekitar kanul.
Jika mengalami kesulitan bernapas atau pernapasan
menjadi berbunyi, mungkin telah terdapat krusta atau mukus di
dalam kanul. Angkatlah kanul dalam dan bersihkan.
Jika ditemukan krusta dari mukus tebal yang sering
terbentuk di dalam kanul, paling baik membersihkannya
dengan memakai kasa basah di atas kanul. Jika udara rumah
kering, mungkin diperlukan pelembab (bukan vaporizer).
Membersihkan kanul dalam
Alat yang perlu disediakan ialah botol kecil, kasa perban,
penjepit, panci bergagang, saringan, dan cairan penggosok
perak.
Cara membersihkan kanul dalam, sebagai berikut: 1).
Buatlah larutan sabun di dalam botol. 2). Angkat kanul dalam
dengan cara pertama-tama putar kait kecil pengunci kanul
Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004
36
dalam dan kemudian tarik kanul dalam ke luar. 3). Cuci kanul
dalam dengan air dingin dan kemudian rendam untuk beberapa
menit di dalam cairan sabun. 4). Bersihkan bagian dalam kanul
dalam dengan kasa yang salah satu ujungnya diikatkan pada
suatu tempat (Gb. 1). Gunakan penjepit untuk membantu
menarik kasa melalui kanul. Tarik kanul dalam ke belakang, ke
depan dan seterusnya sekeliling kasa yang diikatkan sampai
bagian dalam kanul dalam bersih. 5). Setelah kanul dalam
bersih, cuci dengan baik memakai air dingin yang mengalir. 6).
Jika kanul dari perak telah memudar, rendam di dalam cairan
pembersih perak untuk beberapa menit, kemudian
bersihkan dan cuci. 7). Goyangkan kanul dalam untuk
mengangkat tetesan air. Masukkan kanul dalam ke tempatnya
dan putar kait kecil pengunci untuk mengunci pada tempatnya.
8). Minimal sekali sehari didihkan kanul dalam setelah
dibersihkan.
Gambar 1. Pembersihan kanul dalam
Merebus kanul dalam
Tahapan untuk merebus kanul dalam ialah : 1). Tempatkan
kanul dalam bersih pada saringan dan tempatkan saringan pada
panci bergagang (Gb.2a). 2). Isi panci dengan air
secukupnya untuk merendam kanul dalam (Gb. 2b). 3). Setelah
air mendidih, didihkan kanul dalam selama 5 menit. 4). Angkat
saringan dari panci bergagang, tuangkan air dari panci, dan
tempatkan kembali saringan dalam panci. 5). Biarkan kanul
dalam dingin untuk beberapa menit sebelum dimasukkan ke
dalam kanul luar (Gb. 2).
Gambar 2. Cara sterilisasi kanul dalam
Logam bahan pada kanul perak sangat lunak, oleh karena
itu dapat tergores atau bengkok dengan mudah, oleh karena itu
tidak boleh dicoba untuk digores; krusta dapat diangkat dengan
merendamnya. Tidak boleh digunakan penggosok kasar untuk
membersihkan kanul dalam. Biasanya, kanul dalam dan luar
dibuat secara spesifik agar cocok satu dengan yang lain, bahkan
kanul dalam tidak akan saling tertukar dengan yang lain. Kanul
plastik dapat dibersihkan dan dididihkan dengan cara yang
sama seperti halnya kanul perak.
Cara mengganti kanul trakeostomi
Petunjuk khusus dari dokter dan perawat diperlukan
sebelum penderita mengganti kanul trakeostominya. Adanya
lubang pada anterior leher yang secara langsung berhubungan
dengan trakea, menyebabkan kanul trakeostomi dapat
dimasukkan dengan mudah.
Untuk mengangkat kanul trakeostomi, pita trakeostomi
dibuka lebih dahulu, pelindung atau permukaan lempeng kanul
trakeostomi dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk,
kemudian ditarik ke arah anterior dan posterior. Kanul harus
bersih dengan pita trakeostomi telah terpasang, dan siap untuk
dimasukkan sebelum pengangkatan kanul trakeostomi. Salep
dioleskan sangat tipis pada permukaan luar kanul trakeostomi
untuk mempermudah memasukkannya. Pita trakeostomi yang
digunakan pada kanul dapat satu atau dua untai (Gb. 3).
Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004 37
Gambar 3. Cara penggantian kanul trakeostomi
Pada saat memasukkan kanul trakeostomi, penderita
melihatnya melalui cermin dan pegang tiap sisi lempeng
permukaan kanul dengan ibu jari dan jari telunjuk. Kanul
trakeostomi akan meluncur ke dalam dengan tekanan ke arah
dalam secara halus. Di samping itu, hal yang penting ialah
bahwa kanul dimasukkan segera setelah kotoran yang melekat
pada kanul dibersihkan.
Setelah kanul trakeostomi terpasang di tempatnya dan pita
trakeostomi diikat, tempatkan kasa di atas kanul.
Cara menghisap
Banyaknya discharge mukus bervariasi. Mukus ini
akan meningkat jumlahnya jika penderita dingin, jika udara
dalam rumah kering, atau jika kanul teriritasi. Penghisapan
mungkin diperlukan untuk mengontrol mukus.
Mesin penghisap yang mudah dibawa dapat dipinjam dari
rumah sakit dengan petunjuk penggunaannya. Kateter karet
tidak boleh dimasukkan sampai melewati ujung dalam kanul
trakeostomi, kecuali jika ada instruksi khusus untuk
melakukannya dari dokter. Jika mesin penghisap tidak didapat,
semprit steril atau kateter yang dapat dibeli di toko obat atau
apotik bisa digunakan sebagai penghisap.
Cara melakukan : 1). Siapkan alat-alat. 2). Pegang kateter
dengan salah satu tangan dan balon karet pada semprit dengan
tangan yang lain. 3). Tekan balon karet sebelum kateter
dimasukkan ke dalam kanul trakeostomi, untuk mengeluarkan
udara di dalamnya. 4). Lepaskan balon karet, mukus akan
terhisap ke dalam kateter dan semprit. 5). Bersihkan alat-alat
dengan air sabun. Peralatan tersebut sering dididihkan untuk
memelihara kebersihannya (Gb.4).
4" X 4 "
gauze pad
Gambar 4. Cara penghisapan discharge
Cara membuat kain alas di dada
Penderita mungkin perlu memakai kain kasa alas di dada di
bawah kanul trakeostomi, khususnya bila terdapat drainase
sekitar kanul. Gb. 5 dan 6 menunjukkan cara membuat dan
menggunakan alas di dada. Alas dada dari kasa trakeostomi
steril mungkin tersedia dari pusat sterilisasi rumah sakit.
Cara membuat alas dada untuk dipakai di bawah kanul
trakeostomi ialah sebagai berikut : 1). Potong satu lembar kasa
membentuk segi empat dengan ukuran 16 x 17 inci. 2). Lipat 1
inci pada tepi atas dan bawah. 3). Lipat 4 inci kasa pada tiap
sisi. 4). Lipat 2 kali untuk mengurangi lebar menjadi 4 inci.
Tempatkan 2 buah pita yang panjangnya 5 inci atau kasa yang
Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004
38
dipotong tepi lipatan pada bagian tepi atas separuh lipatan
kasa dan setik silang bagian atas untuk mengkokohkan pita
pada tempatnya. 5). Pakaikan kasa trakeostomi alas dada,
masukkan pita atau tali pengikat pada tepi bagian atas dari
bawah pita trakeostomi alas dada tiap sisi kanul trakeostomi. 6).
Lipat tali pengikat atau pita dari alas dada di atas pita
trakeostomi dan lipat kasa ke atas. Pastikan tali pengikat pada
permukaan depan alas dada dengan peniti kecil yang aman
(Gb.5).
Gambar 5. Cara membuat alas trakeostomi
Cara lain untuk membuat alas dada trakeostomi lebih
mudah tetapi sedikit lebih mahal.
Sebuah kasa 4 x 4 atau dua buah kasa 2 x 2 diperlukan
untuk tiap alas dada. 1). kasa 4 x 4 inci. 2). kasa 4 x 4 inci
yang tidak terlipat. 3). kasa 2 x 2 inci telah dibuat dengan
melipat kasa dua kali. Jika kasa tidak terlipat, panjangnya 6 inci.
Dua kasa tidak terlipat 2 x 2 inci dipakaikan. Satu tiap tepi dari
kasa terbuka 4x 4 inci. 4). Kasa 2x2 inci telah disetik pada
tempat dan dimasukkan di bawah pita trakeostomi pada tiap sisi
kanul trakeostomi. Kasa 2 x 2 inci kemudian dilipat ke bawah di
atas pita trakeostomi. 5). Kasa 4 x 4 inci telah dilipat ke atas. Kasa
2 x 2 inci dapat dipeniti di bagian dalam (Gb. 6).
Gambar 6. Cara lain membuat alas dada dipakai di bawah kanul
trakeostomi
RINGKASAN
Trakeostomi ialah operasi membuat jalan udara melalui
leher langsung ke trakea untuk mengatasi afiksi jika ada gangguan
lalulintas udara pernafasan. Perawatan pasca trakeostomi besar
pengaruhnya terhadap keberhasilan tujuan akhir trakeostomi.
Pasca trakeostomi kadang-kadang penderita pulang dari
rumah sakit dengan kanul trakea masih terpasang. Selama di
rumah penderita harus dapat memelihara kanul trakea. Dokter atau
paramedis perawatan harus memberikan petunjuk perihal
perawatan kanul trakea. Petunjuk ini tergantung pada keadaan
penderita saat pulang dari rumah sakit. Perawatan trakeostomi
mandiri meliputi petunjuk umum, cara membersihkan kanul
trakea, merebus kanul dalam, mengganti kanul, menghisap
discharge, dan cara membuat kain alas dada untuk trakeostomi.
KEPUSTAKAAN
1. Adams GL, Boies LR, Paparella MM. Tracheostomy. In :Boies's
Fundamentals of Otolaryngology. A Textbook of ear, nose and throat
diseases, 5
th
ed. Tokyo : Igaku Shoin Ltd., 1978 ; 705-17.
2.
Bireell JF, Me Dowall GD, Me Klay K, Me Kailum JR, Maran AGD.
Tracheostomy. In : Logan Turner's Diseases of the nose, throat and ear.
5
th
ed. Bristol : John Wright and Sons Ltd, 1977 ; 1567-73.
Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004 39
3.
Conway WA, Victor LD, Magilligon DJ, Fujita S, Zorick FJ, Roth T.
Adverse effects of tracheostomy for sleep apnea. JAMA 1981; 246 : 347-
50.
4.
Davies J. Embriology and anatomy of the larynx, respiratory apparatus,
diaphragma and esophagus. In: Paparella, Shumrick (eds). Otolaryngo-
logy. Vol. 1. Basic sciences and related disciplines. Philadelphia : WB
Saunders Co, 1973.
5.
Evans JNG, Tood GB. Laryngo-tracheoplasty. J Laryngol Otol 1974 ; 88 :
589-97.
6.
Feldman SA, Crawley BE. Tracheostomy and artificial ventilation in the
treatment of respiratory failure, 2
nd
ed. London : Edward Arnold Ltd,
1971 : 31-61.
7.
Galood HD, Toledo PS. Comparison of five type of tracheostomy tubes in
the intubated trachea. Ann Otol 1978 ; 87 : 99-108.
8.
Lee KJ. The Otolaryngology board. A preparation guide. New York :
Medical Examination Publ. Co. Inc, 1973 : 170-96.
9.
Lore JM. An atlas of head and neck surgery. Vol II, 2
nd
ed. Philadelphia :
WB Saunders Co. 1973 ; 688-708.
10. Lulenski GC. Long term tracheal dimensions after flap tracheostomy.
Arch Otolaryng 1981 ; 107 : 114-6.
11. Lulenski GC, Batsakis JC. Tracheal incision as a contributing factor to
tracheal stenosis. An experimental study, Ann Otol 1975 ; 84 : 781-6.
12. Montgomery WW. Silicone tracheal canula. Ann Otol 1980; 89 : 521-8.
13. Montgomery WW. Manual for care of Montgomery silicone tracheal T-
tube. Ann Otol 1980; 89 (suppl 73): 1-7.
14. Natvig K, Olving JH. Tracheal changes in relation to different
tracheostomy technique (An experimental study on rabbits). J Laryngol
Otol 1981; 95: 61-8.
15.
Paparella MM, Shumrick DA, (eds). Otolaryngology, vol I. Basic sciences and related
disciplines. Philadelphia: WB Saunders, 1973.
16. Putney FJ. Complications and postoperative care after tracheostomy. Arch
Otolaryngol. 1955; 62 : 272-6.
17. Shapiro RS, Martin WM. Long custom made plastic tracheostomy tube in
severe tracheomalacia. Laryngoscope 1981; 91: 355-61.
18. Steel PM, Evans CC. Physiology of the larynx and tracheobronchial tree.
In : Ballantyne, Grooves, (eds). Scott-Brown's diseases of the ear, nose
and throat.. 4
th
ed. Vol I. Basic sciences. London : Butterworths, 1979 ;
433-75.
19. Wright D. Tracheostomy and laryngotomy. In: Ballantyne J, (ed).
Operative Surgery. Fundamental international techniques. Nose and
throat. 3
rd
ed. London : Butterworths, 1976 ; 242-8.
20. Siregar Z. Krikotirotomi. Skripsi di Bagian THT/RSCM. 19 September
1981.
Redaksi Mengucapkan Selamat
atas diselenggarakannya :
PIT XIV POGI
"Meningkatkan Profesionalisme Berlandaskan Etika Melalui
Kerjasama Antar Pusat Pendidikan Obstetri dan Ginekologi
dalam Era Pasar Bebas",
Bandung, 13 15 Juli 2004
Website : http://www.obgyn-bandung.org
Redaksi CDK
Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004
40