TOPIK ARTIKEL

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Kanker Nasofaring

Epidemiologi dan

Pengobatan Mutakhir

R. Susworo

Guru Besar dan Spesialis Radiologi (Konsultan) Radioterapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Telah diketahui sejauh ini bahwa proses terjadinya

penyakit kanker berlangsung dalam tahapan tahapan yang

disebut sebagai mekanisme karsinogenesis. Bermula dari

terjadinya defek atau kesalahan letak susunan DNA dalam sel

manusia yang mengakibatkan tidak terkontrolnya mekanisme

pertumbuhan sel. Sel akan tumbuh tidak normal dan

berlebihan. Berbagai faktor telah diketahui atau dicurigai

sebagai penyebab terjadinya kekacauan struktur ini. Antara lain

disebutkan faktor makanan, seperti konsumsi lemak yang

terlalu tinggi, pola hidup, seperti perokok berat, faktor

eksternal seperti sinar ultraviolet dan sinar radioaktif, pajanan

pada bahan kimia atau oleh virus. Berbagai kekacauan struktur

ini telah dapat diidentifikasi oleh para pakar, misalnya kelainan

pada struktur gen BRCA1 dan BRCA2 selalu diasosiasikan

dengan kanker payudara atau indung telur (ovarium), atau gen

HLA A2B46 pada pasien kanker nasofaring. Perubahan genetik

ini mengakibatkan proliferasi sel sel kanker secara tidak

terkontrol. Beberapa perubahan genetik ini sebagian besar

akibat mutasi, putusnya kromosom (chromosome breaks) dan

delesi pada sel sel somatik. Sebagian lagi bersifat diturunkan

Adakalanya manifestasi kanker ini memerlukan pula pemicu,

terutama pada kelainan struktur gen yang diturunkan.

KANKER NASOFARING (KNF)

Nasofaring merupakan bagian nasal dari faring yang

terletak posterior dari kavum nasi dan di atas bagian bebas dari

langit langit lunak. Yang disebut KNF adalah kanker yang

terjadi di selaput lendir daerah ini, tepatnya pada cekungan

Rosenmuelleri dan tempat bermuaranya saluran Eustachii yang

menghubungkan liang telinga tengah dengan ruang faring.

Angka kejadian KNF di Indonesia cukup tinggi, yakni 4,7

kasus baru per tahun per 100.000 penduduk

. Catatan dari

berbagai rumah sakit menunjukkan bahwa KNF menduduki

urutan ke empat setelah kanker leher rahim, kanker payudara

dan kanker kulit. Tetapi seluruh bagian THT (telinga hidung

dan tenggorokan) di Indonesia sepakat mendudukan KNF pada

peringkat pertama penyakit kanker pada daerah ini. Dijumpai

lebih banyak pada pria daripada wanita dengan perbandingan

2-3 orang pria dibandingkan 1 wanita.

Apabila kita melihat distribusi penyakit ini di seluruh

dunia, maka KNF paling banyak dijumpai pada ras Mongol, di

samping Mediteranian, dan beberapa ras di Afrika bagian utara.

Di Hongkong tercatat sebanyak 24 pasien KNF per tahun per

100.000 penduduk, sedangkan angka rata rata di Cina bagian

selatan berkisar antara 20 per 100.000.

Bandingkan dengan

negara Eropa atau Amerika Utara yang mempunyai angka

kejadian 1 per 100.000 penduduk per tahun.

Sekalipun termasuk ras Mongoloid, bangsa Korea, Jepang

dan Tiongkok sebelah utara tidak banyak yang dijumpai

mengidap penyakit ini. Berbagai studi epidemilogik mengenai

angka kejadian ini telah dipublikasikan di berbagai jurnal.

Salah satunya yang menarik adalah penelitian mengenai angka

kejadian KNF pada para migran dari daratan Tiongkok yang

telah bermukim secara turun temurun di China town (pecinan)

di San Fransisco Amerika Serikat. Terdapat perbedaan yang

bermakna dalam terjadinya KNF antara para migran dari

daratan Tiongkok ini dengan penduduk di sekitarnya yang

terdiri atas orang kulit putih (Caucasians), kulit hitam dan

Hispanics, dimana kelompok Tionghoa menunjukkan angka

kejadian yang lebih tinggi. Sebaliknya, apabila orang Tionghoa

migran ini dibandingkan dengan para kerabatnya yang masih

tinggal di daratan Tiongkok maka terdapat penurunan yang

bermakna dalam hal terjadinya KNF pada kelompok migran

tersebut. Jadi kesimpulan yang dapat ditarik adalah, bahwa

kelompok migran masih mengandung gen yang `memudahkan'

untuk terjadinya KNF, tetapi karena pola makan dan pola hidup

selama di perantauan berubah maka faktor yang selama ini

dianggap sebagai pemicu tidak ada lagi maka kanker ini pun

tidak tumbuh. Untuk diketahui bahwa penduduk di provinsi

Guang Dong ini hampir setiap hari mengkonsumsi ikan yang

diawetkan (diasap, diasin), bahkan konon kabarnya seorang

bayi yang baru selesai disapih, sebagai makanan pengganti

susu ibu adalah nasi yang dicampur ikan asin ini. Di dalam ikan

yang diawetkan dijumpai substansi yang bernama nitrosamine

yang terbukti bersifat karsinogen bagi hewan percobaan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004

Dijumpai pula kenaikan angka kejadian ini pada

komunitas orang perahu (boat people) yang menggunakan kayu

sebagai bahan bakar untuk memasak. Hal ini tampak mencolok

pada saat terjadi pelarian besar besaran orang Vietnam dari

negaranya.

Bukti epidemiologik lain adalah angka kejadian kanker ini

di Singapura. Persentase terbesar yang dikenai adalah masya-

rakat keturunan Tionghoa (18,5 per 100.000 penduduk), disusul

oleh keturunan Melayu (6,5 per 100.000) dan terakhir adalah

keturunan Hindustan (0,5 per 100.000).

Dijumpainya Epstein-Barr Virus (EBV), (yang dinamai

sesuai dengan penemunya, Epstein dan Barr pada limfoma

Burkitt pada 1960), pada hampir semua kasus KNF telah

mengaitkan terjadinya kanker ini dengan keberadaan virus

tersebut. Pada 1966, seorang peneliti menjumpai peningkatan

titer antibodi terhadap EBV pada KNF serta titer antibodi IgG

terhadap EBV, capsid antigen dan early antigen. Kenaikan titer

ini sejalan pula dengan tingginya stadium penyakit. Namun

virus ini juga acapkali dijumpai pada beberapa penyakit

keganasan lainnya bahkan dapat pula dijumpai menginfeksi

orang normal tanpa menimbulkan manifestasi penyakit. Jadi

adanya virus ini tanpa faktor pemicu lain tidak cukup untuk

menimbulkan proses keganasan.

Berbeda halnya dengan jenis kanker kepala dan leher lain,

KNF tidak pernah dihubungkan dengan kebiasaan merokok dan

minum alkohol tetapi lebih dikaitkan dengan virus Epstein

Barr, predisposisi genetik dan pola makan tertentu. Adanya

hubungan antara faktor kebiasaan makan dengan terjadinya

KNF dipelajari oleh Ho dkk. Ditemukan kasus KNF dalam

jumlah yang tinggi pada mereka yang gemar mengkonsumsi

ikan asin yang dimasak dengan gaya Kanton (Cantonese-style

salted fish). Risiko terjadinya KNF sangat berkaitan dengan

lamanya mereka mengkonsumsi makanan ini. Di beberapa

bagian negeri Cina makanan ini mulai digunakan sebagai

pengganti air susu ibu pada saat menyapih.

Peneliti lainnya mencoba menghubungkannya dengan

makanan yang diawetkan menggunakan garam lainnya seperti

udang asin, telur asin. Penyebab lain yang dicurigai adalah

pajanan di tempat kerja seperti formaldehid, debu kayu serta

asap kayu bakar.

Belakangan ini penelitian dilakukan terhadap pengobatan

alami (Chinese herbal medicine= CHB). Hildesheim dkk

memperoleh hubungan yang erat antara terjadinya KNF, infeksi

EBV dan penggunaan CHB

GEJALA KLINIS KNF

Karena tidak ada gejala spesifik yang dijumpai pada

penderita KNF, terlebih pada stadium dini, banyak kasus yang

terlambat didiagnosis. Berbeda halnya dengan kanker leher

rahim dan kanker payudara yang masing-masing dapat

terdeteksi dengan metode pemeriksaan sitopatologik

Papanicolaou dan mamografi; sampai saat ini belum ada

metode penyaring yang paling efektif untuk deteksi dini KNF.

Pemeriksaan titer antibodi IgA terhadap antigen yang

diproduksi oleh virus Epstein Barr ternyata hanya bernilai

untuk mengevaluasi respons dan kemungkinan terjadinya

kekambuhan.

Pada awalnya pasien mengeluh pilek pilek biasa, kadang

kadang disertai dengan rasa tidak nyaman di telinga,

pendengaran sedikit menurun serta mendesing. Lendir dari

hidung dapat disertai dengan perdarahan yang berulang. Pada

keadaan lanjut hidung akan menjadi mampet sebelah atau

keduanya. Penjalaran tumor ke selaput lendir hidung dapat

mencederai dinding pembuluh darah daerah ini dan tentunya

akan terjadi perdarahan dari hidung (mimisan). Keluhan telinga

dapat diterangkan sebagai akibat penyumbatan muara saluran

Eustachii yang berfungsi menyeimbangkan tekanan dalam

ruang telinga tengah dan udara luar. Pembesaran kelenjar leher

merupakan pertanda penyebaran KNF ke daerah ini yang tidak

jarang didiagnosis sebagai tuberkulosis kelenjar. Pemberian

pengobatan terhadap pembesaran kelenjar yang dianggap tbc

tanpa pemeriksaan yang benar tentunya akan sangat merugikan

penderita secara moril maupun materiil mengingat pengobatan

tbc memerlukan waktu yang lama. Manakala pasien merasa

bahwa kelenjar leher menjadi makin besar, maka dapat

dipastikan bahwa penyakitnya telah menjadi kian lanjut.

Keterlambatan diagnosis lain yang pernah terjadi adalah karena

kegagalan mencari penyebab keluhan sakit kepala yang terus

menerus. Kegagalan tersebut terjadi antara lain karena

pemeriksaan CT scan / MRI dilakukan hanya pada jaringan

otak saja, padahal nyeri kepala yang timbul dapat merupakan

akibat desakan tulang dasar tengkorak oleh tumor. Yang

selanjutnya terjadi biasanya pasien ini akan memperoleh

pengobatan nyeri kepala dalam jangka panjang dan

pemeriksaan berulang ulang terhadap otaknya sampai akhirnya

muncul salah satu gejala akibat KNF.

Selain mendesak dasar tengkorak KNF juga seringkali

menyerang saraf pusat yang keluar dari otak. Saraf yang paling

sering dikenai adalah saraf penggerak bola mata, akibatnya

terjadi kelumpuhan bola mata yang mengakibatkan pasien

mengeluh penglihatan ganda (diplopia) dan pada pemeriksaan

tampak bola mata yang juling. Selain gangguan motorik,

keluhan sensorik yang sering timbul adalah rasa baal di wajah.

Untuk menegakkan diagnosis, selain gambaran keluhan

dan gejala seperti yang diuraikan di atas juga diperlukan

pemeriksaan klinis dengan melihat secara langsung dinding

nasofaring dengan alat endoskopi, CT scan atau MRI

nasofaring dan sekitarnya serta pemeriksaan laboratorium.

Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologik jaringan

nasofaring. Sedangkan pemeriksaan lain, seperti foto paru,

USG hati, pemindaian tulang dengan radioisotop (bone

scanning) dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan adanya

metastasis di organ-organ tersebut. Adanya metastasis dimana-

pun akan mengubah stadium penyakit dan mempunyai

konskuensi terhadap tujuan pengobatan.

PENGOBATAN

Sampai dengan saat ini dasar pengobatan KNF yang

masih terbatas pada daerah kepala dan leher adalah terapi

radiasi. Kombinasi pengobatan dengan khemoterapi diperlukan

apabila kanker sudah tumbuh sedemikian besarnya sehingga

menyulitkan tindakan radioterapi. Di samping itu pemberian

khemoterapi diharapkan dapat meningkatkan kepekaan

jaringan tumor terhadap radiasi serta membunuh sel sel kanker

Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004 17

yang sudah berada di luar jangkauan radioterapi.

Radioterapi dilakukan dengan radiasi eksterna, dapat

menggunakan pesawat kobalt (Co

) atau dengan akselerator

linier (Linear Accelerator atau Linac). Radiasi ini ditujukan

pada kanker primer di daerah nasofaring dan ruang

parafaringeal serta pada daerah aliran getah bening leher atas,

bawah serta klavikula. Radiasi daerah getah bening ini tetap

dilakukan sebagai tindakan preventif sekalipun tidak dijumpai

pembesaran kelenjar.

Metode brakhiterapi, yakni dengan memasukkan sumber

radiasi ke dalam rongga nasofaring saat ini banyak digunakan

guna memberikan dosis maksimal pada tumor primer tetapi

tidak menimbulkan cedera yang serius pada jaringan sehat di

sekitarnya. Kombinasi ini diberikan pada kasus kasus yang

telah memperoleh dosis radiasi eksterna maksimum tetapi

masih dijumpai sisa jaringan kanker atau pada kasus kambuh

lokal.

Perkembangan teknologi pada dasawarsa terakhir telah

memungkinkan pemberian radiasi yang sangat terbatas pada

daerah nasofaring dengan menimbulkan efek samping sesedikit

mungkin. Metode yang disebut sebagai IMRT (Intensified

Modulated Radiation Therapy) telah digunakan di beberapa

negara maju. Bahkan saat ini Malaysia dan Filipina telah

memilikinya.

Penatalaksanaan pembedahan tidak mempunyai peranan

pada KNF mengingat lokasi tumor yang melekat erat pada

mukosa dasar tengkorak.

EFEK SAMPING PENGOBATAN

Radiasi pada daerah kepala dan leher khususnya

nasofaring mau tidak mau akan mengikutsertakan sebagian

besar mukosa mulut dan kelenjar parotis. Akibatnya dalam

keadaan akut akan terjadi efek samping pada mukosa mulut

berupa mukositis yang dirasa pasien sebagai nyeri telan, mulut

kering dan hilangnya cita rasa (taste). Keadaan ini seringkali

diperparah oleh timbulnya infeksi jamur pada mukosa lidah

serta palatum. Setelah radiasi selesai maka efek samping akut

di atas akan menghilang dengan pengobatan simptomatik.

Akibat kelenjar parotis terkena radiasi dosis tinggi terjadilah

disfungsi berupa menurunnya alir saliva yang akan diikuti

dengan kekeringan pada mukosa mulut (xerostomia). Bila

saliva yang mempunyai fungsi antara lain mempertahankan pH

mulut di angka netral dan ikut serta dalam membersihkan sisa

sisa makanan ini berkurang, karies gigi akan lebih mudah

terjadi.

Untuk menghindari efek samping semaksimal mungkin

maka sebelum dan selama pengobatan, bahkan setelah selesai

terapi, pasien akan selalu diawasi oleh dokter. Perawatan

sebelum radiasi adalah dengan membenahi gigi geligi,

memberikan informasi kepada pasien mengenai metode

pembersihan ruang mulut dan gigi secara benar.

PENUTUP

Sekalipun KNF tidak selalu memberikan gejala yang

spesifik, dianjurkan untuk tidak meremehkan gejala gejala

seperti yang diutarakan di atas. Berkonsultasi ke dokter

keluarga atau langsung ke dokter spesialis THT merupakan

tindakan yang tepat.

Pengobatan radiasi, terutama pada kasus dini, pada

umumnya akan memberikan hasil pengobatan yang

memuaskan. Namun radiasi pada kasus lanjutpun dapat

memberikan hasil pengobatan paliatif yang cukup baik

sehingga diperoleh kualitas hidup pasien yang baik pula.

(Lihat lampiran/ halaman 19).

KEPUSTAKAAN

1. Soetjipto D, Fachrudin D, Syafril A. Nasopharyngeal carcinoma in Dr.

Cipto Mangunkusumo General Hospital. In : Tjokronagoro A, Himawan

S, Yusuf A, Azis MF, Susworo, Djakaria M. (Eds). Cancer in Asia and

Pacfic. YKI. Jakarta Indonesia 1988; p. 47186.

Yu MC, Henderson BE. Nasopharyngeal cancer. In: Schottenfeld D and

Fraumeni JF (eds). Cancer epidemiology and prevention. 2

. ed. N.

York: Oxford University Press, 1996; p. 603 18.

Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the world-wide incidence of

25 major cancers in 1990. Int J Cancer; 1990; 80: 82741.

4. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J. Cancer

Incidence in Five Continents. Vol. 7, Lyon, France : IARC Scient. Publ.

No. 143. IARC Press, 1997.

Yu MC, Ho JHC, Ross RK, Henderson BE. NPC in Chinese Salted fish

or inhaled smoke? Prev Med. 1981; 10: 15-24.

Hildesheim A et al. Herbal medicine use, Epstein Barr virus, and risk of

nasopharyngeal carcinoma. Cancer Res. 1992; 52: 3048 51.

The flame of glory is the torch of the mind

Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004

Document Outline