Harry Soedjatmiko
Sub Bagian Bedah Toraks, Bagian Ilmu Bedah
Fakutas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
NDAHULUAN
Dengan semakin meningkatnya teknologi dan industri di
gara kita terutama kendaraan bermotor serta peningkatan
inalitas, maka akan meningkat pula angka kejadian dari
ma toraks. Di Amerika Serikat, penderita trauma secara
uruhan mendekati 70 juta jiwa setiap tahunnya dengan
nghabiskandanakira-kira 100 milyar dolar setahun, dan 1 dari
kematian oleh trauma disebabkan oleh truma toraks
m
. Schulpen
mengemukakan jumlah terbanyak penderita trauma adalah
golongan umur 16 - 25 tahun dengan angka kematian 35%
da yang disertai dengan trauma toraks dan 18% tanpa
uma toraks(
2)
, sedang Glinz W mendapatkan pendeeita
uma tumpul toraks bersamaan dengan trauma lainnya,
to 51% dengan trauma kapitis, 20% dengan trauma ab-
en, 38% dengan fraktur ekstremitas, 12% dengan fraktur
silo-fasial, 13% dengan fraktur pelvis dan 6% dengan
tur tulang belakang
m
Pneumotoraks, hemotoraks, pneumo-mediastinum dan emfis-
subkutis merupakan manifestasi klinik yang paling sering
pati pada penderita-penderita dengan trauma toraks
@)
. Pada
man ganda sering terjadi adanya truma toraks, dan truma
s harus ditangani secepatnya karena dapat menyebabkan
ksi otak dan jantung yang berakibat fatal. Dalam penata-
naan trauma harus selalu diingat ABC yaitu airway, breath-
dan circulation, agar kemungkinan adanya truma toraks
terlupakan. Juga penting sekal i dilakukan pengamatan yang
at terhadap fungsi kardiovaskuler.
MBAGIAN TRUMA TORAKS
ms,,c,'s>
.
Truma dinding toraks,
fraktur iga dan sternum
flail
chest
emfisema subkutis
II.
Kelainan pada rongga pleura,
1.
pneumotoraks
2.
hemotoraks
III. Cedera jaringan paru, trumatic wet lung
IV. Kerusakan pada mediastinum,
1.
ruptura trakea dan bronkus utama
2.
ruptura esofagus
3.
truma pada jantung
4.
ruptura aorta
V.
Hernia diafragma traumatika
FRAKTUR IGA DAN STERNUM
Manifestasi klinis cedera dinding dada ini tergantung dari
akibatnya terhadap fungsi respirasi dan kardiovaskuler; fraktur
tulang iga sederhana yang dialami oleh penderita truma toraks
dengan penurunan faal paru mungkin akan mengakibatkan
gangguan fungsi respirasi dan kardiovaskuler yang cukup
berat.
Fraktur iga dan sternum sering merupakan akibat dari
truma tumpul toraks, dapat dijumpai mulai dari fraktur jenis
sederhana (greenstick, simple, isolated) hingga fraktur iga
jamak
(multiple
o.
')
.
BorrieJ°
)
membuat pembagian fraktur iga men-
jadi :
a)
Simple (isolated), merupakan fraktur iga tanpa kerusakan
yang berarti dari jaringan lainnya.
b)
Compound, truma menembus kulit dan merobek pleura
parietalis di bawahnya yang disertai fraktur iga.
c)
Complicated, fragmen dari fraktur iga menyebabkan
cedera organ visera.
d)
Pahtologic, neoplasma atau kista tulang iga sebagai pe-
nyebab dari fraktur iga.
Ketnungkinan terjadinya cedera paru lebih besar path pen-
derita anak-anak dan dewasa muda karena iga masih lentur
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 35
hingga dibutuhkan trauma yang lebih kuat untuk menyebabkan
terjadinya pada fraktur iga
(6)
. Bila terdapat graktur iga 1 dan 2
pada hemitoraks kiri dan pada foto toraks PA didapati pelebaran
mediastinum, dianjutkan secepatnya melakukan aortografi olch
karcna mungkin tclah terjadi ruptura aorta(''.
Letak fraktur iga tergantung dari arah benturan dan leng-
kungan iga, Hinton dan Steiner mengamati fraktur iga sebagai
berikut
m
:
a)
Iga 5 dan 9 mcncerima akibat benturan yang paling berat.
b)
Trauma tidak langsung, terjadi akibat mendekatnya kcdua
ujung tulang iga schingga kelcngkungan iga bertambah dan
letak fraktur biasanya bagian tengah.
c)
Trauma langsung, menyebabkan fraktur satu atau lebih
tulang iga pada tempat benturan dan sering (ragmen fraktur
merobek pleura serta jaringan paru.
d)
Faktur tunggal biasanya end-to-end, fraktur jamak mungkin
overlapoing.
Fraktur sternum lebih sering terjadi pada persendian ma-
nubriosternal, dapat rbentuk fraktur yang sederhana dengan
prognosis baik hingga bentuk fraktur yang overlapping yang
sering bersamaan dengan fraktur iga dan cedera toraks lainnya
serta keadaan penderita yang cukup serius(
6
). Tanda klinis dapat
berupa pernafasan ccpat dan dangkal, krepitasi dan rasa sakit
pada daerah fraktur serta emfisema subkutis.
Penatalaksanaan
Fraktur iga dan sternum sederhana hanya memerlukan
pengobatan simpotatis dengan pemberian analgetika dan mu-
kolitika, namun pada fraktur sternum yang overlapping dibu-
tuhkan fiksasi
(o
.
Dilakukan suntikan blok saraf interkostal pada fraktur iga
untuk mengurangi rasa sakit agar batuk dan bernafas dalam
tidak terhalangi. Pada fase akut tidak dilakukan pembebatan
dengan plester karena dapat mengganggu mekanisme per-
nafasan
o)
.
FLAIL CHEST
Terjadi oleh adanya tiga atau lebih fraktur iga multipel,
dapat tanpa atau dengan fraktur sternum
(9)
, sehingga menye-
babkan :
a)
segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama
fase inspirasi dan bergerak ke luar selama fase ekspirasi, se-
hingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral
dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama
fase ekspirasi; keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft.
b)
pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan
menerkan paru-paru di bawahnya sehingga mengganggu
pengembangan paru ipsilateral.
c)
mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase
inspirasi oleh adanya peningkatan tekanan negatif hemitoraks
kontralateral selama fase ini, sehingga pengembangan paru
kontralateral juga akan terganggu.
d)
pergerakan mediastinum di alas akan mengganggu venous
return jantung.
36
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai
dengan hemotoraks, pneutoraks, hemoperikardium maupun
hematoma paru yang akan member-at keadaan pendcrita
(
'
9)
.
Penatalaksanaan
Segera dilakukan traksi pada bagian dinding dada yang
mengambang, bila keadaan penderita stabil dapat dilakukan
stabilisasi dinding dada secara operatif.
EMFISEMA SUBKUTIS
Dapat disebabkan olch adanya cedera saluran pernafasan
atau segmen fraktur iga yang merobek paru-paru dan dapat
disertai dcngan adanya pneutoraks maupun pneutoraks de-
sakan
o
)
Penatalaksanaan
Emfisema subkutis yang tcrbatas di daerah toraks tidak
memerlukan tindakan karena dapat diabsorbsi dalam 2 hingga
4 minggu; bila terdapat penumotoraks dilakukan pemasangan
water seal drainage.
Emfisema subkutis yang luas harus dicurigai disebabkan
cedera dari saluran pernafasan yang mungkin memerlukan
tindakan torakotomi untuk memperbaikinya.
PNEUMOTORAKS
Terdiri dari :
a.
pneumotoraks tertutup
b.
pneumotoraks terbuka
PNEUMOTORAKS TERTUTUP
Dapat terjadi karena fragmen fraktur iga merobek paru,
namun dapat pula terjadi tanpa adanya fraktur iga, dimana
truma terjadi pada fase inspirasi dengan glotis tertutup dan daya
tahan alveoli terlampaui.
Pneumotoraks tertutup dengan adanya mekanisme pentil
akan menyebabkan udara terperangkap pada rongga pleura se-
hingga tekanan rongga pleura akan lebih besar dari udara at-
mosfir dan disebut sebagai pneumotoraks desakan (tension pneu-
mothorax).
Pneumotoraks desakan dapat menyebabkan pendorongan
mediastinum ke arah kontralateral yang dapat mengakibatkan
terjepitnya venacava sehingga dapat mengganggu venous return
jantung.
Penatalaksanaan
Pemasangan water seal drainage pada penderita penumo-
toraks bergantung kepada :~ˇ
10, 11)
a)
beratnya gangguan pernafasan
b)
disertai pneumotoraks desakan
c)
pneumotoraks bilateral
d)
disertai hemotoraks
e)
selama observasi pneumotoraks bertambah luas
f)
bila diperlukan pemakaian ventilator
g)
bila diperlukan anestesi umum
PNEUMOTORAKS TERBUKA
Pneumotoraks terbuka dapat disebabkan oleh trauma
tumpul maupun trauma tajam, rongga pleura mempunyai te-
kanan yang sama dengan udara atmosfir dan dari lubang luka
pada dinding dada akan terdengar suara hisapan udara selama
fase inspirasi yang disebut sebagai
sucking chest wound.
Pada keadaan ini jugs akan terdapat respirasi yang pen-
delluf
a5
), karena selama fase inspirasi paru ipsilateral akan kun-
1
cup
dan selama fase ekspirasi paru akan sedikit mengembang, hal
ini menandakan bahwa selama fase ekspirasi udara dari paru kon-
tralateral masuk ke paru ipsilateral.
'
Penatalaksanaan
Luka dinding dada segera dijahit dan dipasang
water seal
:drainage.
HEMOTORAKS
Hemotoraks maupun hemopneumotoraks adalah merupa-
kan keadaan yang paling sering dijumpai pada penderita
'trauma toraks, pada lebih dari 80% penderita dengan trauma
toraks didapati adanya darah pads rongga pleura".
Sumber perdarahan dapat berasal dari adanya cedera pada
paru-paru, robeknya arteri mamaria interna maupun pembuluh
darah besar lainnya seperti aorta dan bena kava.
Bila darah pada rongga pleura mencapai 1500 ml atau lebih
-akan menyebabkan kompresi pads paru ipsilateral dan dapat
mengakibatkan hipoksia
o.5)
. Perdarahan masif pada hemotoraks
yang disertai hipoksia karena hipoventilasi dapat mempercepat
kematian penderita.
Penatalaksanaan
Segera dipasang
water seal drainage
untuk mengukur jum-
lah darah mula-mula dan perdarahan setiap jam.
Indikasi torakotomi pada hemotoraks adalah bila perdarahan
mula-mula lebih dari 1500 ml atau perdarahan lebih dari 3 - 5 ml/
kg BB/jam selama 4 jam berturut-turut pada masa observasi(
5 8
).
TRAUMATIC WET LUNG
Burford dan Burbank yang memperkenalkan istilah ini di
tahun 1944
0>
; yaitu terjadinya kelainan pada paru-paru akibat
trauma dinding dada dan paru-paru. Kelainan yang terjadi adalah
bertambahnya cairan intersisial dan intraalveolar paru; tran-
sudasi alveolar ini merupakan akibat dari anoksia. Penulis lain
menyebutkan sebagai
Dan Nang lung, white lung syndrome,
kontusio pare
)
.
Penatalaksanaan
Membersihkan jalan nafas dengan aspirasi maupun
bronkoskopi, mempertahankan mekanisme batuk, blok interkostal
bila terdapat fraktur iga agar batuk tidak terhalang. Brewer dan
kasan-kawan menganjurkan dilakukan IPPB pada penderita
traumatic wet lung").
RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS UTAMA
Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh
trauma tajam maupun truma tumpul. Pada trauma tumpul ruptur
terjadi pada saat glotis tertutup dan terdapat peningkatan yang
hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang
melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini.
Kemungkinan kejadian ruptura bronkus utama meningkat
pada trauma tumpul toraks yang disertai dengan fraktur iga 1
sampai 3, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan per-
cabangan bronkus".
Pneumotoraks, pneumomediastinum, emfisema subkutan
dan hemoptisis dapat merupakan gejala dari ruptura ini.
Penatalaksanaan
Dilakukan pemasangan
water seal drainage
pads pneumo-
toraksnya, bronkoskopi untuk membantu diangosis dan mencari
lokasi rupturanya. Kemudian dilakukan torakotomi untuk re-
parasi kerusakan saluran trakeobronkial.
RUPTUR ESOFAGUS
Lebih sering terjadi pads trauma tajam dibanding trauma
tumpul toraks
0)
, dan lokasi ruptura oleh karena trauma tumpul
paling sering pada 1/3 bagian bawah esofagus
o
).
Akibat ruptura esofagus akan terjadi kontaminasi rongga
mediastinum oleh cairan saluran pencernaan bagian atas se-
hingga terjadi mediastinitis yang akan memperburuk keadaan
penderitanya.
Pada foto toraks akan terlihat adanya pneumomediastinum
dan hidrotoraks, yang paling sering adalah hidrotoraks kiri
o8
.
Penatalaksanaan
Pemeriksaan foto toraks dengan bubur barium atau dengan
mempergunakan esofagoskopi dapat mengetahui lokasi dari
ruptura esofagus ini, dan dilakukan torakotomi untuk reparasi
operatif.
TRUMA JANTUNG
Kontusio miokardium terdapat path 20% penderita dengan
trauma toraks yang berat
o)
, trauma tajam yang mengenai jantung
akan menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias
Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunirya suara
jantung"'
15)
.
Penatalaksanaan
Segera dilakukan perikardiosintesis untuk mengurangi
tamponade dan diikuti torakotomi untuk mencari serta meng-
hentikan sumber perdarahan.
Trauma tajam daerah prekordial, parastemal kiri dan kanan
harus dicurigai mengenai jantung dan segera dilakukan eksplo-
rasi torakotomi sebelum keadaan penderita memburuk
o)
.
RUPTUR AORTA
Ruptur aorta sering menyebabkan kematian penderitanya,
dan lokasi ruptura tersering adalah di bagian proksimal arteri
subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum°
)
. Hanya kira-kira
15% dari penderita trauma toraks dengan ruptura aorta ini
dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan(
8
).
Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto toraks bila di-
dapatio.
16)
a)
mediastinum yang melebar
b)
fraktur iga 1 dan 2
c)
trakea terdorong ke kanan
d)
gambaran aorta kabur
Cermin Dunia Kedokteran,
Edisi Khusus No. 80, 1992 37
e)
penekanan bronkus utama kiri
f)
gambaran pipa lambung (NGT) pada esofagus yang ter-
dorong ke kanan.
Penatalaksanaan
Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan aortografi
dan ekokardiorgrafi, reparasi operatif dilakukan dengan torako-
tomi dan dengan bantuan cardiopulmonaru bypass.
HERNIA DIAFRAGMATIKA TRAUMATIKA
Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kalai lebih
banyak dibanding hernia diafragmatika kanan°
el
, hal ini terjadi
karena adanya hepar di sebelah kanan. De Maeseneer M dan
kawan-kawan melaporkan hernia diafrabmatika traumatika pada
diafragma kanan dengan hemisasi dari lobus kanan hepar pada
penderita dengan trauma tumupul abdomen°
11
.
Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara
lain gaster, omentum, usus halus, kolon, limpa'dan hepar. Juga
dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari saluran
cerna yang mengalami herniasi ke rongga toraks ini.
Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kar-
diopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya
mediastinum ke arah kontralateral.
Dan pemeriksaan fisik didapati gerakan pernafasan yang
tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafas-
an menghilang dan mungkin terdengat bising usus pada hemi-
toraks yang sakit.
Pada foto toraks dengan pemakaian pipa lambung Levin dan
bubur barium akan terlihat pipa lambung dan bubur barium ini
pada hemitoraks yang sakit.
Penatalaksanaan
Dibutuhkan tindakan operasi segera untuk reparasi robekan
diafragma dengan insisi torako-abdomina
1
°
1.6,
'
>
KEPUSTAKAAN
1.
Hiyama DT. Thoracic trauma. In : The Mont Reid Surgical Handbook,
Hiyama DT (Ed), 2nd ed, Boston : Mosby Year Book, 143, 1990.
2.
SchulpenTMJ, Doesburg Wil, Lemmens WAJ, Gerritsen SM. Epidemiol-
ogy and Prognostic Sign of Chest Injury Patient, Injury, 1986; 17 : 305.
3.
Glinz W. Priorities in Diagnosis and Treatment of Blunt Chest Injuries,
Injury, 1986; 17 : 318.
4.
Mattox KL, Allen MK. Penetrating Wounds of The Torax, Injury, 1986; 17
: 313.
5.
Brown AH, Guzman F. Cardiothoracic Trauma. In : Cardiothoracic Hand-
book, London; Butterworth & Co 127, 1988.
6.
Trinkle JK, Grover FL. Blunt Trauma to the Chest Wall. In : International
Trend in General Thoracic Surgery, Philadelphia : WB Saunders Company,
1987; 231:2.
7.
Borne J. Management of Thoracic Emergencies. 3rd ed, New York :
Appleton-Century-Croft, 1980.
8.
Locke T. Smith G. Thoracic Trauma. In : Cardiothoracic Surgery, The
Medicine Group Ltd, 1650, 1989.
9.
Adkin PC, Corso PJ, Hill JL. Chest Wall Trauma. In : Thorracic Trauma,
Daughtry DWC (Ed). Boston : Little, Brown and Company, 1980, 39.
10.
Deslauriers J.
Piraux M. Diagnosis and Management of Spontaneous
Pneumothorax in The Young Adult : Rule of Parietal Pleurectomy. In :
International Trends in General Thoracic Surgery, The Philadephia;
CV Mosby 6, 119, 1990.
1 I.
Rivarola CH. Tension Penumothorax. In : Intemational Trends in General
Thoracic Surgery, Philadelphia; CV Mosby Co, 6, 153, 1990.
12. Clarke DB, Thoracic Injuries. In : Hamilton Bailey
'
s Emergency Surgery,
Duddley HAF (Ed), 11th ed, Bristol; John Wright & Sons Lth, 225, 1986.
13. Carr RE. Injuries to The Pulmonary Parenchyma and Basculature in
Thoracic Trauma. Daughtry DWC (Ed), Boston; Little, Brown and Com-
pany, 53, 1980.
14. Deslauriers J. Bronchial Rupture. In : International Trends in General
Thoracic Surgery, Philadelphia; WB Saunders Co, 246, 1987.
15. Tavares S et al. Management of Penetrating Cardiac Trauma : The Role of
Emergency Room Thoracotomy. Ann Thorac Surg. 1984; 39.
16. Langlois J, De Bnix JL, Binet JP, Khoury W. Traumatic Aortic Rupture. In
: International Trends in General Thoracic Surgery, Philadelphia; WB.
Saunders Co 273, 1987.
17.
De Maeseneer M, Vandendriessche M, Scohoofs E, De Hert S. Right
Diaphragmatic Rupture Following Blunt Abdominal In jury -a Case Report,
Injury 1985; 16 : 389.
It is the unforeseen that always happens
38
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992