Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat dan Implikasinya
terhadap Pengelolaan Rumah Sakit
Dr MH Widodo Soetopo, DPH
Staf Ahli Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
PENDAHULUAN
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM/
Managed Health Care) dalam Undang-undang No. 23 Tahun
1992 pasal 66, disebutkan sebagai "Cara Penyelenggaraan dan
Pengelolaan" upaya pemeliharaan kesehatan yang pembiaya-
annya dilaksanakan secara pra-upaya. Pemeliharaan kesehatan,
sebagaimana dimaksud pasal 10 UU No. 23/1992, merupakan
pelayanan kesehatan yang paripurna (promotif, preventif, kura-
tif dan rehabilitatif), terpadu, berkesinambungan, dengan mutu
yang terjamin dan bertujuan melindungi dan meningkatkan de-
rajat kesehatan masyarakat.
Cara (metoda) penyelenggaraan dan pengelolaan upaya
pemeliharaan kesehatan (JPKM) ini bertujuan mengefisienkan
pemanfaatan (konsumsi) dan produksi (pelaksanaan) pelayanan
kesehatan, juga pengalokasian sumberdaya kesehatan. Tujuan di
atas hanya dapat dicapai dengan jalan memadukan fungsi pe-
meliharaan kesehatan dengan fungsi pembiayaannya, karena
dengan pengelolaan secara terpadu ini akan dapat ditingkatkan
pemerataan pemeliharaan kesehatan yang paripurna, berkesi-
nambungan dan bermutu, yang diselenggarakan secara ber-
dayaguna dan berhasilguna (cost-effective).
JPKM sebagaimana dicantumkan dalam UU No. 23/1992
juga merupakan ketetapan tentang Strategi Penyelenggaraan dan
Pemerataan Pemeliharaan Kesehatan Paripurna dan Pembiayaan-
nya, yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
melalui upaya pemeliharaan kesehatan yang bermutu, paripurna,
berkesinambungan serta terjangkau oleh masyarakat dan sekali-
gus juga merupakan strategi untuk mendorong, membina,
mengatur dan mengawasi peranserta swasta dan dunia usaha
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI Hospital Expo, Jakarta,
21.- 25 November 1993.
dalam pembangunan kesehatan.
Oleh karena itu untuk dapat menjadi penyelenggara peme-
liharaan kesehatan yang dikelola berdasarkan JPKM atau yang
juga sering disebut sebagai Badan PenyelenggaraProgram JPKM,
diperlukan izin operasional.
JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYA-
RAKAT
JPKM di dalam pasal 66, UU No. 23/1992, ditetapkan se-
bagai dasar/landasan (cara pengelolaan) setiap penyelenggaraan
pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya dilaksanakan se-
cara pra-upaya (pre-paid health care). Hakekat JPKM adalah
cara pengelolaan yang mampu menjamin pemeliharaan kese-
hatan paripurna, berkesinambungan dan bermutu, yang dise-
lenggarakan secara berdayaguna dan berhasilguna. Ketetapan
yang telah dibuat untuk menjadikan JPKM sebagai landasan
setiap penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang pem-
biayaannya dilaksanakan secara pra-upaya merupakan satu
keputusan yang diambil berdasarkan satu kajian jauh ke depan
dan merupakan antisipasi yang tepat untuk menghadapi dan
dapat mengendalikan meningkatnya biaya pemeliharaan ke-
sehatan yang disebabkan karena makin meningkatnya usia ha-
rapan hidup serta meningkatnya jenis dan jumlah penyakit me-
nahun yang selain memerlukan berbagai pelayanan kesehatan
dengan frekuensi, intesitas, dan kecanggihan yang meningkat
juga biaya yang tinggi.
Beberapa cara pengelolaan yang dapat menjamin pelayanan
kesehatan paripurna dengan biaya yang terkendali dan mutu
yang terjamin, dan juga yang merupakan ciri utamaJPKM antara
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus
No. 91, 1994
59
lain adalah :
1) Pembayaran Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) se-
cara pra-upaya.
JPKM bertumpu pada cara pembayaran PPK secara pra-
upaya berdasarkan Kapitasi (Prospective Payment System).
Sebagai konsekuensi sistem pembiayaan ini, diperlukan adanya
satu ikatan kerja (contractual agreement) antara Badan Penye-
lenggara dengan PPK. Ikatan ini akan menjamin terselengga-
ranya pemeliharaan kesehatan yang paripurna dan berkesinam-
bungan. Dalam ikatan kerja ini disepakati antara lain bahwa :
a) PPK, menyetujui cara pembiayaan berdasarkan kapitasi dan
bersedia memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta pro-
gram sesuai dengan apa yang tercantum dalam kontrak.
b) Secara bersama sanggup menanggung beban finansial yang
disebabkan pemanfaatan yang berkelebihan (over utilization)
atau disebabkan perhitungan biaya kapitasi yang terlampau
rendah, serta membagi sisa anggaran cadangan bersama (with-
hold) untuk satu kurun waktu tertentu, sesuai dengan kesepakatan.
Ketentuan ini juga dikenal sebagai Risk-Profit Sharing, atau
kesepakatan menanggung risiko (kerugian) dan keuntungan (sisa
anggaran cadangan) secara bersama. Dalam JPKM, "peserta"
juga diikutsertakan dalam Risk Profit Sharing yang juga disebut
sebagai Extended Risk Profit Sharing. Hal inilah yang mem-
bedakan JPKM dari Managed Care yang diterapkan di Amerika
Serikat dalam bentuk Health Maintenance Organization (HMO).
Dari uraian di atas jelas bahwa JPKM sangat berbeda dari
sistem asuransi kerugian yang pembayaran PPK-nya dilaksana-
kan secara fee for service dan di mana perusahaan asuransi selalu
berusaha menekan biaya dengan jalan mengurangi jumlah pem-
bayaran kepada PPK, dan sebaliknya PPK selalu berusaha untuk
meningkatkan pendapatannya dengan melakukan berbagai tin-
dakan medis yang mahal secara berlebihan.
2) Struktur Pelayanan Kesehatan
Dalam menyelenggarakan pemeliharaan kesehatan perlu
disusun dan distruktur pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan peserta (antara lain sesuai dengan umur dan jenis
kelamin) secara tidak berkelebihan dan juga tidak kurang.
Kegiatan ini bertujuan memberikan insentive kepada pe-
serta agar dapat memanfaatkan pelayanan secara efisien sesuai
kebutuhan dan kepada PPK untuk melaksanakan pelayanan
secara yang paling efisien dengan mengutamakan pelayanan
kesehatan yang bersifat promotif dan preventif.
3) Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar
Undang-undang Kesehatan menetapkan bahwa setiap Ba-
dan Penyelenggara Wajib menyelenggarakan Paket Pemelihara-
an Kesehatan Dasar (PPKD). Walaupun PPKD berisikan pela-
yanan kesehatan yang paripurna mulai dari rawat jalan, rujukan
ke spesialis sampai perawatan Rumah Sakit dan Gawat Darurat,
namun pelayanannya lebih ditekankan pada upaya yang bersifat
promotif dan preventif. Isi dan susunan PPKD dapat disesuaikan
dengan kebutuhan dan kemampuan suatu daerah.
Setiap pemanfaatan yang berlebihan maupun yang kurang
dari kebutuhan seorang peserta di satu tingkat pelayanan akan
menyebabkan diperlukannya pelayanan yang lebih intensif atau
diberikannya pelayanan yang sebenarnya tidak diperlukan di
tingkat berikutnya. Hal ini akan menyebabkan meningkatnya
biaya kesehatan dan yang sekaligus juga akan merugikan semua
pihak, karena dana cadangan bersama (withhold) akan habis
terpakai.
4) Quality Assurance dan Utilization Review
Karena ada kecenderungan bahwa PPK yang telah men-
dapatkan pembayaran secara prospektif untuk tidak memberikan
pelayanan ataupun memberikan pelayanan dengan mutu yang
rendah, maka Badan Penyelenggara diharuskan menerapkan
satu sistem/mekanisme untuk dapat memantau dan menilai
pemanfaatan dan kualitas pelayanan yang telah diberikan oleh
PPK (Utilization Review dan Quality Assurance). Selain dari-
pada itu dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, PPK harus
mentaati segala ketentuan tentang Standar Pelayanan Medis
maupun Standar Pelayanan Rumah Sakit yang telah ditetapkan
Pemerintah.
5) Subsidi silang dalam Penyelenggaraan Paket Pemeli-
haraan Kesehatan Dasar.
Undang-undang Kesehatan menyatakan bahwa JPKM harus
menjadi dasar/landasan penyelenggaraan pemeliharaan kesehat-
an yang dibiayai secara pra-upaya, berasaskan usaha bersama
dan kekeluargaan. Asas usaha bersama dan kekeluargaan ini
berarti bahwa penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang
dibiayai secara pra-upaya merupakan kegiatan yang diikuti oleh
seluruh lapisan masyarakat dan dijiwai oleh semangat keke-
luargaan.
Makna asas inilah yang menjadi landasan sistem subsidi
silang (cross-subsidy) dalam JPKM. Sistem subsidi silang JPKM
karenanya bertumpu pada keikutsertaan semua orang dalam
membiayai penyelenggaraan Paket Pemeliharaan Kesehatan
Dasar sesuai dengan kemampuannya. Sebagai imbalannya setiap
peserta akan mendapatkan manfaat sesuai dengan kebutuhan-
nya, dan bukannya didasarkan pada besar atau kecil iurannya.
Dengan demikian maka sistem subsidi silang JPKM dalam
penyelenggaraan PPKD harus memperoleh dananya dari iuran
seluruh lapisan masyarakat, dimana besar iurannya ditetapkan
sesuai dengan keadaan/kemampuan ekonomi suatu daerah, na-
mun pendistribusiannya didasarkan pada besar biaya yang di-
perlukan untuk penyelenggaraan PPKD sesuai dengan distribusi
risiko/kebutuhan pelayanan kesehatan pesertanya (risk adjusted).
Hal ini berarti bahwa daerah-daerah yang secara ekonomis
belum cukup berkembang (kurang mampu) akan mendapatkan
subsidi untuk penyelenggaraan PPKD dari daerah-daerah yang
secara ekonomis lebih berkembang. Bahkan seorang atau ke-
lompok masyarakat maupun suatu daerah yang tidak mampu
membayar iuran penyelenggaraan PPKD, akan mendapatkan
manfaat PPKD secara cuma-cuma. Demikian pula penduduk
dengan risiko tinggi seperti orang-orang lanjut usia dan balita
akan mendapatkan subsidi silang dari mereka yang berisiko
rendah seperti mahasiswa dan pelajar. Dengan demikian mereka
yang berisiko tinggi dan biasanya dihindari oleh perusahaan-
perusahaan asuransi untuk dapat menjadi peserta dalam suatu
program asuransi ganti rugi, akan dapat memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhannya, berkesinambungan dan
bermutu. Dengan cara menghimpun sebanyak mungkin peserta
60
Cermin
Dania
Kedokteran, Edisi Khusus
No. 91, 1994
(risk pool yang besar) maka besar iuran yang ditentukan ber-
dasarkan gambaran epidemiologis baik secara Nasional maupun
Propinsi (tanpa risk loading) akan dapat ditekan seminimal
mungkin. Pengembangan lebih lanjut dan penerapan sistem
subsidi silang JPKM ini akan dilaksanakan secara bertahap.
Dari uraian tentang beberapa ciri JPKM di atas, dapat
kiranya disimpulkan beberapa dampak JPKM terhadap PPK :
1) Terjaminnya pendapatan PPK.
2) Terjaminnya ketepatan pembiayaan.
3) PPK dapat meningkatkan pendapatannya melalui pening-
katan daya-saingnya (competitiveness) melalui penetapan tarif
yang bersaing dan mutu pelayanan yang baik.
Selain itu ada kewajiban PPK, yaitu :
1) Untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai kesepakat-
an/kontrak.
2) Bersedia untuk dipantau pemanfaatan (Utilization Review)
dan mutu pelayanannya (Quality Assurance) oleh Badan Penye-
lenggara, serta bilamana diperlukan mengadakan penyempur-
naan dan peningkatan mutu pelayanannya, serta
3) Mentaati segala ketentuan administratif sebagaimana di-
tetapkan dalam kontrak/ikatan kerja.
Yang terpenting dan merupakan ciri utama JPKM adalah
bahwa masyarakat yang memerlukan pelayanan kesehatan akan
mendapatkan pelayanan yang paripurna, terpadu, berkesinam-
bungan dan bermutu sesuai kebutuhannya tidak berlebihan dan
tidak kurang dengan biaya yang terjangkau.
Walaupun penerapan JPKM sering dianggap tidak begitu
rumit dan cukup sederhana, namun implikasinya terhadap PPK
termasuk Rumah Sakit dan bahkan terhadap Sistem Kesehatan
Nasional cukup luas, terutama dalam hal pengorganisasian
maupun pengelolaannya. Hal ini agaknya yang belum sepe-
nuhnya disadari oleh banyak pihak.
JPKM DAN PENGELOLAAN RUMAH SAKIT
Dengan berkembangnya berbagai Badan Penyelenggara
Pemeliharaan Kesehatan yang dikelola berdasarkan JPKM,
maka akan berkembang pula suatu tata-hubungan baru (ber-
dasarkan kontrak) antara Rumah Sakit dengan Badan Penye-
lenggara Pemeliharaan Kesehatan. Ikatan kerja ini tentu akan
mempunyai berbagai pengaruh terhadap Rumah Sakit, antara
lain terhadap :
1) Pemanfaatan dan Pendapatan Rumah Sakit
Dengan adanya Ikatan Kerja dengan Risk-Profit Sharing
maka akan ada kecenderungan bahwa tingkat hunian
(occupancy) Rumah Sakit akan menurun. Untuk Rumah Sakit
yang pada saat ini tingkat huniannya sudah rendah hal ini
mungkin akan menimbulkan kekuatiran, apalagi kalau Rumah
Sakit ini RS Swadana. Hal ini sebenarnya tidak perlu dikuatir-
kan karena dengan pembayaran secara pra-upaya berdasarkan
kapitasi yang disertai dengan tingkat pemanfaatan (hunian) yang
rendah, berarti bahwa makin banyak peserta JPKM yang akan
dapat dilayani oleh Rumah Sakit yang bersangkutan sebelum
dicapainya tingkat Bed Occupancy Ratio (BOR) yang optimal.
Ini berarti pula bahwa jumlah pendapatan (pre-payment income)
rumah sakit akan meningkat, tetapi karena tingkat hunian/peman-
faatannya (utilization/BOR) rendah, maka profit/surplus akan
meningkat.
2) Pengembangan Rumah Sakit.
Walaupun dewasa ini Bed-Population Ratio di Indonesia
termasuk yang terendah di Asia, namun dengan adanya ikatan
kerja antara Badan Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan
dengan Rumah Sakit yang cara pembayarannya berdasarkan
kapitasi dengan risk-profit sharing, agaknya merupakan cara
yang terbaik untuk dapat meningkatkan pemerataan pelayanan
RS dengan kualitas yang lebih baik serta biaya yang murah,
tanpa perlu mendirikan/menambah Rumah Sakit baru.
3) Pengorganisasian dan Pengelolaan Rumah Sakit.
Rumah sakit sebagai mitra kerja satu/beberapa Badan Pe-
nyelenggara Pemeliharaan Kesehatan yang dikelola berdasarkan
JPKM terikat dalam satu ikatan kerja. Sebagai konsekuensi
pembayaran secara pra-upaya maka Rumah Sakit ditantang
untuk dapat memberikan pelayanan dengan mutu yang sebaik-
baiknya sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar
pelayanan rumah sakit, serta untuk memantau secara ketat
penggunaan sumberdayanya agar dapat menekan biaya pela-
yanan.
Dengan perkataan lain rumah sakit harus mampu mem-
berikan pelayanan yang bermutu dan sekaligus mampu me-
ngendalikan biaya operasionalnya. Untuk dapat melaksanakan
hal ini perlu kiranya para pengelola rumah sakit mengembang-
kan beberapa hal, antara lain :
a) Mekanisme untuk merasionalisasikan pelayanannya me-
lalui antara lain penetapan prosedur dan protokol pengobatan.
b) Mekanisme untuk pemanfaatan peralatan high-technology
secara tepat agar dapat mengoptimalkan manfaat pengobatan
sehingga dengan demikian dapat mengurangi lama dan biaya
perawatan.
c) Sistem Informasi Manajemen yang memadai, termasuk
rekam medis yang lengkap dan taat asas, yang dapat diman-
faatkan untuk melaksanakan audit operational/performance,
financial dan cost/benefit audit dan lain sebagainya.
d) Sistim Policy and Procedure (Protap) untuk pengambilan
keputusan yang sifatnya rutin.
e) Activity Based Budgeting yang luwes/fleksibel atas dasar
mana dapat dilakukan penghitungan cost per unit service/unit
cost. Dengan dapat ditetapkannya unit cost ini maka dapat pula
dipantau pemanfaatan sumberdaya termasuk tenaga kesehatan.
Semua ini tentunya memerlukan pula dikembangkannya satu
sistem akuntansi yang memadai.
f) Berbagai Review Committee untuk memantau pemanfaatan
dan kualitas pelayanan (utilization review, quality assurance,
pharmacy dan therapeutic committee, equipment review
committee dan lain sebagainya) serta dihidupkannya kegiatan
peer review.
g) Unit maupun kemampuan marketing/pemasaran termasuk
pula kemampuan untuk bernegosiasi dengan berbagai Badan
Penyelenggara Program JPKM.
h) Bila perlu organisasi rumah sakit disempurnakan agar
dapat dikelompokkan berbagai kegiatan yang sifatnya pe-
layanan langsung (production cost center) maupun berbagai
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus
No. 91, 1994
61
pelayanan yang sifatnya penunjang
(support cost center).
Mengenai berbagai hal di atas tidak diperlukan pembahasan
lebih lanjut.
PENUTUP
Demikian telah diuraikan secara singkat tentang JPKM,
tujuan, ciri dan mekanisme pengelolaannya serta implikasinya
terhadap pengelolaan rumah sakit.
Semoga uraian singkat ini dapat membantu pelaksanaan
tugas Saudara sebagai pengelola rumah sakit.
62
Cermin Dunia Kedokaeran, Edisi Khusus
No. 91, 1994