Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Terjatuh - Analisis Neurologik

Dr. Budi Riyanto W.

UPF Mental Organik, Rumah Sakit Jiwa Pusat Bogor, Bogor, Indonesia

Setiap orang terkadang kehilangan keseimbangan yang

kadang-kadang disusul dengan terjatuh; bila kejadian ini berulang

kali terjadi, atau terjatuh tanpa didahului rasa hilang

keseimbangan, keadaan tersebut dapat disebabkan oleh ganguan

neurelogik.

Berbagai penyakit atau kelainan neurologik dapat

menyebabkan seseorang terjatuh (falls) atau mendadak lemas

(drop attacks); bila disertai dengan gangguan kesadaran, mungkin

disebabkan oleh sinkop atau serangan (seizures). Istilah drop at-

tacks merujuk pada kejadian terjatuh yang tiba-tiba tanpa gejala

pendahuluan, yang dapat disebabkan oleh TIA vertebrobasilar

atau di daerah a.serebri anterior, atau tumor daerah ventrikel III

atau fossa posterior.

Orang-orang dengan kelemahan tungkai, spastisitas, rigiditas

atau ataksia sering terjatuh. Pasien narkolepsi dapat terserang

katapleksi, sedangkan penderita Meniere dapat terjatuh akibat

gangguan otolit. Wanita setengah baya sering terjatuh tanpa sebab

yang jelas, dan para usia lanjut dengan pelbagai kekurangannya,

juga sering terjatuh.

Berbagai penyebab tersebut dapat dilihat pada tabel 1.

Riwayat penyakit sangat penting,terutama situasi dan keadaan

lingkungan saat peristiwa terjatuh; juga penting diketahui adanya

gejala penyerta seperti hilangnya kesadaran, rasa melayang

(lightheadedness) atau palpitasi, riwayat serangan kejang

(seizures), adanya gejala/tanda TIA. Gejala lain yang perlu

diketahui ialah adanya nyeri kepala, gangguan sensibilitas,

kelemahan/kekakuan tungkai, gangguan pendengaran, vertigo

atau tinitus; juga apakah pernah mengalami rasa kantuk yang

sangat berat, atau apakah peristiwa jatuh didahului oleh rasa

gembira luar biasa atau tertawa hebat, yang mengarah ke

katapleksi.

Pemeriksaan fisik dan neurologik ditujukan pada

kemungkinan adanya gangguan/defisit di anggota gerak bawah/

Tabel 1. Berbagai Penyebab Jatuh dan Drop Attacks

1. Gangguan / hilang kesadaran

Sinkop

Seisures

2. TIA/transient ischemic attacks (drop attacks)

Vertebrobasilar

Daerah serebri anterior

3. Tumor fossa.posterior dan ventrikel III (drop attacks)

4. Gangguan motorik/sensorik tungkai

Gangguan ganglia basalis

Parkinson

Progressive supranuclear palsy

Gangguan neuromuskular

Miopati

Neuropati

Mielopati

Gangguan serebral atau serebelar

5. Katapleksi

6. Gangguan vestibular

7. Kriptogenik di kalangan wanita usia pertengahan

8. Keadaan usia lanjut

tungkai; perlu dicari tanda-tanda rigiditas, spastisitas atau tre-

mor yang mengarah ke penyakit Parkinson, atau gangguan gerak

bola mata yang menunjukkan kemungkinan progressive supra-

nuclear palsy, atau adanya ataxia dan gangguan sensorik yang

dapat sesuai dengan sklerosis multipel.

Pasien tanpa kelainan neurologik harus dievaluasi secara

periodik; dan bila gejala menetap, mungkin diperlukan

pemeriksaan CT dan MRI untuk menyingkirkan gangguan atau

tumor di daerah midline.

Cermin Dunia Kedokteran No. 120, 1997 37

GANGGUAN KESADARAN

Sinkop

Penyebab utamanya bersifat kardiogenik atau hipotensi;

keduanya menyebabkan iskemi otak, hilangnya kesadaran

sehingga terjatuh. Sindrom Stokes-Adams (third degree heart

block) yang mendadak ditandai dengan hilangnya kesadaran dan

terjatuh tiba-tiba; pada kelainan jantung yang lebih ringan seperti

aritmi, dapat didahului oleh rasa melayang/lemas (faintness).

Hipotensi selalu menyebabkan rasa ringan (lightheadedness),

penglihatan buram, telinga berdenging dan tungkai terasa berat

sebelum kesadaran benar-benar hilang.

Bila terdapat kecurigaan penyebab kardiak, pasien perlu

diteliti lebih lanjut dengan EKG, ekhokardiografi atau Holier

monitoring, selain pemeriksaan lãboratorium lain dan juga

pengukuran tekanan darah pada posisi duduk dan berbaring.

Seizures

Serangan jatuh/drop attacks dapat merupakan gejala awal

kejang tonik klonik umum, atau merupakan salah satu bentuk

spasme infantil. Bila merupakan bagian dan serangan epilepsi,

hampir selalu disertai dengan gangguan kesadaran; EEG dapat

digunakan untuk membantu diagnosis.

Penentuan diagnosis kadang-kadang sulit karena pasien

yang pingsan, baik karena hipotensi atau sebab-sebab

kardiogenik lain dapat menunjukkan gerakan tonik atau klonik.

EEG dapat membantu membedakannya; pada sinkop

kardiogenik dapat menunjukkan perlambatan tak teratur dengan

amplitudo tinggi diseling dengan grafik mendatar selama periode

tak sadar atau konvulsif.

Keadaan lain yang perlu diperhatikan ialah kemungkinan

breath holding spells pada anak-anak. Long QT syndromes,

setelah donasi darah atau neuralgia glossofariingeus semuanya

dapat menyebabkan convulsive syncopes.

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKS

Dapat menyebabkan seseorang tiba-tiba terjatuh tanpa sebab

dan tanpa gejala pendahuluan di saat berdiri atau berjalan.

Mungkin disertai dengan hilang kesadaran sesaat, dan kekuatan

segera pulih kembali.

Pemeriksaan neurologik biasanya tidak menemukan kelainan.

Keadaan ini dikaitkan dengan gangguan sirkulasi sesaat di

daerah posterior (vertebrobasilar) dan atau di daerah arteri

serebri anterior.

Insufisiensi vertebrobasiler

Drop attacks timbul akibat iskemi traktus kortikospinal atau

formatio retikularis paramedian.

Serangan drop attacks pada keadaan ini jarang berdiri

sendiri, sering disertai dengan gejala lain yang lebih umum

ditemukan seperti vertigo, diplopi, ataxia. Kadang-kadang dapat

merupakan gejala pendahuluan sebelum defisit neurologik yang

lebih berat muncul.

Insufisiensi daerah a. serebri arterior

Menyebabkan gangguan perfusi korteks dan premotorik

parasagital yang mengendali kan ekstremitas inferior; terutama

bila terdapat anomali yang menyebabkan ke dua a. serebri ante-

rior berasal dari a. carotis interna yang sama - keadaan ini

ditemukan pada ± 20% populasi.

TUMOR FOSSA POSTERIOR DAN VENTRIKEL III

Pasien dapat terserang drop-attacks pada gerak fleksi leher

mendadak; gejala ini dapat disebabkan oleh kista koloid

ventrikel III, meskipun pada pemeriksaan neurologik semuanya

tampak normal.

Tumor-tumor lain seperti meningioma parasagital, tumor ini

foramen magnum atau hematom subdural biasanya juga

menyebabkan gangguan cara berjalan (gait) yang juga dapat

merupakan faktor penyebab jatuh.

GANGGUAN MOTORIK/SENSORIK TUNGKAI

Parkinson

Pasien parkinson sening terjatuh, terutama bila mengalami

bradikinesi dan rigiditas; mereka kehilangan stabilitas postural

dan mudah terjatuh ke belakang (retropulsi); selain itu juga

sering mendadak terjatuh. Keadaan ini terutama ditemukan di

kalangan pasien dengan fluktuasi motorik akibat dopamin.

Selain akibat postur tubuh yang cenderung condong ke

depan, pasien Parkinson juga menderita disfungsi vestibulospinal

sehingga sulit menyesuaikan diri pada perubahan posisi tubuh;

ditambah dengan bradikinesi dan nigiditas yang mengurangi

ketangkasan kecepatan bergerak.

Progressive supranuclear palsy

Penyakit ini ditandai dengan gejala Parkinson, nigiditas

axial, distonia leher, spastisitas dan oftalmoparesis.

Mereka lebih mudah terjatuh daripada pasien Parkinson

karena ketidak mampuan melihat ke arah bawah.

Gangguan neuromuskular (miopati, neuropati)

Miopati terutama mengenai otot-otot proksimal sehingga

memperbesar kecenderungan jatuh.

Neuropati kebanyakan bersifat campuran, sehingga selain

kelemahan motorik, juga terdapat perlambatan hantaran yang

menyebabkan terlambatnya reaksi koreksi postural.

Terjatuh dapat merupakan gejala awal polineuropati akut

seperti sindrom Guillain-Barre.

Mielopati

Pasien-pasien penderita gangguan medulla spinalis rawan

terhadap jatuh karena gangguan jaras baik motorik maupun

sensorik. Mereka menderita kelemahan , spastisitas, gangguan

somatosensorik dan proprioseptif serta gangguan vesti bulospi

nal yang memperlambat reaksi koreksi postural.

Keadaan ini dijumpai pada pasien-pasien sklerosis multipel.

terutama pada wanita muda.

Gangguan serebral/serebelar

Gagguan serebral seperti akibat neoplasma, infark, perdarahan,

trauma ataupun demielinisasi dapat menyebabkan kelemahan.

spastisitas, gangguan sensorik dan ventibular; ensefalopati

metaholik dapat menyebabkan asterixis - hilangnya tonus pos-

tural sesaat hila mengenai otot aksial. seperti pada uremia

Cermin Dunia Kedokteran No. 120, 1997

khronik.

Gangguan serebelar menyebabkan gait ataxia yang me-

nyebabkan seseorang mudah terjatuh akibat ketidak stabilan

postural; ditambah dengan gangguan lain yang hiasanya juga

dijumpai pada pasien-pasien ini seperti gangguan lain di batang

otak, sumsum tulang belakang akibat proses degeneratif atau

skierosis multipel.

KATAPLEKSI

Menggambarkan kejadian hilangnya tonus otot ekstremitas

secara tiba-tiba; merupakan bagian dan narkolepsi yang gejala-

gejalanya meliputi katapleksi, rasa mengantuk hebat di siang

hari, halusinasi hipnagogik dan sleep paralysis.

Pada serangan katapleksi kesadaran tetap baik; dapat berupa

serangan kelemahan ringan sampai kelumpuhan total yang

menyebabkan pasien mendadak terjatuh dan tidak bisa berdiri

sama sekali, kurang dan satu menit untuk kemudian pulih

berangsur-angsur. Serangan katapleksi sering dicetuskan oleh

suasana emosional yang hebat seperti tertawa, marah, kaget,

kadang-kadangjuga oleh orgasme seksual.

Selama serangan, EMG tidak menunjukkan aktivitas dan H -

reflek atau refleks tendon tidak dapat dibangkitkan.

Katapleksi tanpa narkolepsi disebabkan oleh kelainan

struktural, antara lain Niemann-Pick, lesi hipotalamus dan glioma

di batang otak.

GAGGUAN VESTIBULAR (KRISIS OTOLITIK)

Umumnya pada vertigo, pasien kehilangan keseimbangan

dan terjatuh, tetapi pada penyakit Meniere bisa timbul drop

attack tanpa vertigo, mungkin disebabkan stimulasi abnormal

sakulus sehingga menimbulkan releks postural yang keliru -

keadaan ini disebut krisis otolitik Tumarkin.

Pasien bisa tiba-tiba seperti terlernpar ke tanah, atan

erdorong ke salah satu jurusan; selain itu umumnya ditemukan

juga gejala penyakit Meniere lain seperti tuli sensonineural,

tinitus dan serangan vertigo.

KRIPTOGENIK

Tanpa diketahui penyebabnya, para wanita di usia

pertengahan (setelah usia 40 tahun) cenderung mudah terjatuh,

biasanya ke depan di saat berjalan tanpa gejala pendahuluan

apapun; kesadaran tetap baik, tak ada rasa pusing ataupun

gangguan keseimbangan. Para pasien yakin tidak tersandung

sesuatu, tetàpi tiba-tiba tungkainya lemas: setelah itu mereka

dapat bangkit sendiri dan berjalan normal kembali. Akibat sering

terjadi lecet, kadang-kadang sampal fraktur - anggota gerak, iga.

hidung, atau bahkan trauma kepala.

Penelitian pada para wanita yang mengunjungi klinik

ginekologi menghasilkan insidensi sebesar 3½%, sedangkan

wawancara terhadap 100 pria yang menjalani pembedahan

elektif. hasilnya negatif - tak ada seorangpun yang pernah

mengalami hal tersebut.

Kira-kira 75% mulai sering jatuh setelah usia 40 tahun,

sepertiganya mempunyai keluarga wanita yang rnempunyai

keluhan yang sama. 20% mempunyai sedikitnya seorang keluarga

dekat yang keluhannya serupa. Frekuensi jatuh berkisar antara 2

- 12 kali setahun.

Sampai saat ini penyebabnya tidak diketahui: tidak ada

kaitan dengan sepatu tumit tinggi, berat badan maupun

kehamilan,. mungkin berkaitan dengan memanjangnya lengkung

refleks sehingga memperlambat respons kuadriseps.

Belum ada pengobatan yang efektif, dianjurkan agar

waspada, bila perlu menggunakan pelindung lutut dan siku; perlu

diwaspadai timbulnya agorafobia akibat sering terjatuh di depan

umum.

USIA LANJUT

Kebanyakan pasien yang datang dengan keluhan string

terjatuh telah berusa lanjut dan menderita kecacatan (handicap);

bertambahnya usia juga memperbesar risiko akibat jatuh. Sekitar

30% di antara yang berusia 65 tahun ke atas mengalami sekali

jatuh dalam setahun. Terjatuh merupakan kejadian yang paling

sering dijumpai di panti-panti jompo dan juga merupakan

penyebab utama seseorang dimasukkan ke panti. Dikalangan

usia lanjut, terjatuh dapat merupakan awal penurunan kondisi

fisik yang menuju kematian.

Proses menua mengurangi kemampuan kompensasi akibat

perubahan posisi tubuh; faktor-faktor yang terlibat antara lain

menurunnya daya propriosepsi, disfungsi vestibular, artritis

sendi-sendi, disregulasi ortostatik, gangguan kognitif,

berkurangnya daya penglihatan dan koordinasi gerak bola mata.

Kebanyakan mereka jatuh akibat kecelakaan yang terjadi

karena kombinasi antara berkurangnya kemampuan/reaksi

dengan adanya ancaman/bahaya lingkungan; jatuh akibat

gangguan kesadaran hanya merupakan 15% dari seluruh kejadian.

Beberapa keadaan yang cukup berperan ialah gangguan cara

berjalan (gait), mielopati servikal, gangguan sensorik (neuropati

perifer), gangguan vestibular, gangguan visual, infank serebri

multipel atau penyakit Parkinson. Keadaan-keadaan lain dapat

berupa hipotensi ortostatik (endogen maupun iatrogenik),

gangguan kognitif, depresi, ensefalopal toksik atau metabolik,

gangguan jantung, artritis, sedasi karena obat, atau ganggguan

bergerak.

Evaluasi klinis meliputi deteksi faktor predisposisi dan

perbedaan antara terjatuh akibat kecelakaan (accident) atau

endogen.

Faktor lingkungan dapat ditentukan melalui anamnesis saat

terjatuh; atau menilai keadaan lingkungan seperti tangga, karpet

yang menggelembung, perabot yang tidak teratur, atau

penerangan yang suram.

Penatalaksanaan meliputi perbaikan/pengobatan faktor-

faktor penyebab, penyediaan bantuan dan rehabilitasi dan

perbaikan faktor lingkungan.

Pacu jantung, stocking atau obat tertentu dapat membantu

pasien dengan disfungsi otonom, disritmi dan peyakit tertentu.

Penggunaan kaca mata yang tepat, alat bantu berjalan dapat

mempenbaiki mobilitas pasien baik yang tinggal di rumah

maupun di panti.

RINGKASAN

Riwayat penyakit yang terperinci dan pemeriksaan klinis

Cermin Dunia Kedokteran No. 120, 1997 39