Cermin Dunia Kedokteran

ULASAN

Terapi Imun pada Kasus Abortus

Spontan

Interaksi Fetomaternal Dipandang dari Sudut

Imunologi

Paul Zakaria daGomez, MS. (imunologi)

Rumah Sakit Anak dan Bersalin Harapan Kita, Jakarta

Fetus terdiri dari antigen (Ag) asing bagi ibunya; wajar bila

timbul reaksi penolakan terhadap Ag asing. Dari sudut imuno-

logi, abortus adalah reaksi tubuh ibu menolak fetus sebagai Ag

asing. Yang menjadi pertanyaan ialah mengapa Ag asing ter

sebut dapat bertahan selama ± 9 bulan. Mekanisme apa yang

menghambat proses penolakan tersebut dan apakah proses per-

salman adalah suatu proses penolakan fetus karena mekanisme

yang menghambat proses penolakan lepas kontrol.

Fertilisasi adalah proses fusi membran spermatozoa dan

oosit. Pada proses ini Ag membran spermatozoa masuk ke dalam

oosit menyatu membentuk membran zygote. Hasil pembuahan

itu membawa dan mengekspresikan HLA suami di permukaan

zygote dan bersifat sebagai Ag asing bagi ibunya. Ag permuka-

an sel fetus yang lainnya merupakan Ag organ-spesifik dan Ag

embrional (oncoferal).Sistem imun wanita hamil dapat mengenal

dan berespons terhadap Ag-Ag tersebut, misalnya dapat be-

respons menolak hasil kehamilan (embrio). Penelitian mem-

buktikan bahwa sel efektor kekebalan berperan menyebabkan

abortus spontan. Misalnya sel sistem imun non-spesifik ibu

seperti sel natural killer (NK), sel lymphokine-activated killer

(LAK), dan makrofag dapat mengenal jaringan embrio primitif

dan sel tumor lainnya sebagai Ag asing.

Sebagian serum wanita dengan riwayat abortus, tidak me-

ngandung faktor serum pem-blok reaksi limfosit istri terhadap

plasenta dan terhadap Ag leukosit suami. Wanita tersebut bila

diimunisasi dengan limfosit suaminya akan merangsang pem-

bentukan blocking antibody yang berfungsi mencegah abortus.

In vitro, pada jaringan kehamilan buatan hasil pembuahan oosit

wanita dengan riwayat abortus spontan dengan spermatozoa

suaminya, menunjukkan infiltrasi sel-sel mononukleus ibu ke

embrionya. Hasil patologi anatomi jaringan abortus spontan

kehamilan trimester pertama sering menunjukkan gambaran

infiltrasi limfosit ke villi dan decidua. Gambaran tersebut serupa

dengan reaksi penolakan graft baik karena mekanisme sel efek-

tor spesifik maupun non-spesifik.

Setiap tahap kelanjutan pertumbuhan dan perkembangan

fetus tergantung pada daya reaksi sel efektor ibu menolak graft

(fetus) yang dianggap asing oleh sistem imun ibu. Kelangsungan

kehamilan tergantung apakah: (1) sistem imun ibu tidak meng-

identifikasi dan mendeteksi fetus sebagai benda asing; (2) tidak

terjadi akumulasi sel efektor di tempat implantasi; (3) me-

kanisme sel efektor ibu gagal menghancurkan fetus; (4) ter-

ciptanya suatu lingkungan yang melindungi dan aktif menekan

sel efektor kekebalan spesifik maupun non-spesifik ibu oleh sel

ibu sendiri maupun oleh sel fetus atau akibat interaksi keduanya

dan (5) peningkatan kadar estrogen dan progesteron pada keha-

milan merupakan salah satu faktor penekan sel efektor ibu

dalam sistem imun spesifik dan non-spesifik.

Pengetahuan mengenai interaksi feto-maternal terutama

berasal dari hasil pengamatan pada tikus dan binatang percoba-

an lainnya sebabjaringan intrauterus manusiapada masa peri dan

pasca implantasi tidak boleh diintervensi (cacat?). Interaksi feto-

maternal pada manusia tidak selalu sama dengan pada tikus,

tetapi pada pengamatan kinetik perkembangan fetus tikus hasil

perkawinan dengan tikus yang sama spesies tetapi genetik tidak

identik, ternyata fetus pasca implantasi usia empat hari sama

dengan embrio manusiausia 16-18 hari pasca implantasi (atau

sama dengan usia kehainilan 4-5 minggu, karena pada manusia

hari pertama menstruasi terakhir terhitung sebagai masa keha-

milan dan diasumsi siklus menstruasi adalah 4 minggu). Tikus

yang gagal bunting setelah 4 hari pasca implantasi sama dengan

manusia yang abortus pada trimester I.

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

UNIT FETUS-TROFOBLAS MERUPAKAN DUA GRAFT

YANG TERPISAH

Perkembangan blastocyst di tempat implantasi terdiri dari

bagian dalam, suatu massa sel yang merupakan bakal fetus dan

bagian luar, lapisan trofoblas yang akan menjadi plasenta di

permukaanfeto-maternal. Jaringan fetus dan trofoblas tampak

sebagai dua graft hasil pembuahan yang terpisah. Jadi Ag fetus

maupun Ag trofoblas dapat merangsang respons imun ibu.

RESPONS IMUN IBU TERHADAP Ag FETUS

Sifat jaringan fetus adalah imunogenik yang dapat dikenal

dan ditolak oleh sistem imun ibu walaupun sedang hamil karena

terjadi kontak antara sel fetus dan sel sistem lymphomyeloid ibu.

Ada satu fenomena menarik yaitu bila fetus binatang pengerat

ditransplantasi ke paha binatang pengerat bunting akan ditolak,

tetapi bila ditransplantasi ke uterusnya tidak ditolak.

Kehamilan interspesies seperti antara kambing-domba dan

transfer enibrio keledai ke kuda selalu gagal karena fetus di-

infiltrasi sel mononuklear ibu (host). Makin sering dibuat ke-

hamilan interspesies makin sering terjadi abortus karena ada

immunologic memory. Transfer blastocyst Mus caroli ke dalam

uterus Mus musculus (resipien) selalu gagal karena fetus Mus

caroli pasca implantasi diinfiltrasi oleh sel limfosit T sitotoksik

(sel-T

atau CTL) resipien dan kemudian diresorbsi ke lapisan

trofoblas fetus. Keadaan tersebut juga sering terjadi pada abortus

spontan yang tanpa embryonic sac. Limfosit ibu jarang meng-

infiltrasi fetus dan membentuk barrier di permukaan feto-mater-

nal sehingga efektif memblok masuknya sel-sel ibu yang lain.

RESPONS IMUN IBU TERHADAP Ag TROFOBLAS

Saat implantasi blastocyst adalah proses invasi hasil pem-

buahan ke dalam endometrium, proses itu mirip dengan suatu

invasi tumor lokal. Sel-sel trofoblas menginvasi endometrium

dan membentuk massa yang menyatu, tanpa bentuk (amorphous)

dan berinti banyak (multinucleated) disebut syncytium. Sel-sel

syncytiotrophoblast itu berasal dari lapisan trofoblas sebelah

dalam yaitu sel cytotrophoblast. Jadi trofoblas terdiri dan dua

lapisan sel berbeda yaitu sel syncytiotrophoblast yang menyatu

dengan jaringan decidua ibu dan sel cyrotrophoblast, merupakan

lapisan dalam dan menutupi pembuluh darah fetal seperti tampak

pada villi plasenta. Karena invasi procesus trofoblas maka pem-

buluh darah ibu berbentuk lacunae. Akibatnya darah ibu lang-

sung membasahi lapisan syncyriorrophoblast, tetapi darah fetal

terpisah dan sel trofoblas oleh sel endothelium pembuluh darah

fetus dalam ruangan intervillous. Perkembangan selanjutnya,

cytotrophoblast berada di luar villi dan terkait pada plasenta

dan langsung kontak dengan decidua.

Jaringan trofoblas fetus adalah unik karena dalam perkem-

bangannya juga mengandung materi genetik suami. Penelitian

imunotogi membuktikan bahwa sel syncytiotrophoblast tidak

mengekspresikan MHC kelas I. Tetapi pada sel trofoblas ada Ag

spesifik TA-1 dan TA-2. Sel cyrorrophoblast mengekspresikan

MHC kelas I yang telah dimodifikasikan.Pada masa awal plasen-

tasi, sel-sel ini juga menginvasi maternal spiral arterioles pada

placental bed, hingga terjadi kontak langsung dengan darah ibu.

Hanya cyrotrophoblastmengekspresikan MHC dan kontak dengan

decidua dan darah ibu, tetapi yang diekspresikan adalah MHC

yang telah dimodifikasikan. MHC kelas II tidak ditemukan pada

kedua sel trofoblas pada semua stadium kehamilan.

Jaringan trofoblas tidak mudah dihancurkan oleh sel CTL

dan resisten terhadap reaksi penolakan oleh mekanisme sel

imun efektor terhadap Ag spesifik. Keadaan yang sama juga

terjadi pada neoptasma trofoblas gestasionat karena semua sel

trofoblas mengandung gen suami dan tidak mampu ditotak oleh

sistem imun wanita sekalipun mengekspresikan banyak human

leucocyre antigen (HLA) suami. Jaringan trofobtas sensitif ter-

hadap sel efektor nonspesifik tertentu yang secara setektif ber-

fungsi dalam sistem surveitans untuk memusnahkan sel primitif

seperti sel tumor dan sel embrional. Di antara sel efektor tersebut

terdapat sel-sel yang bisa membunuh sel trofoblas seperti makro-

fag dan LAK. Keduanya memitiki mekanisme pengenalan pri-

mitif (primirive recognition mechanism) tetapi tidak mempunyai

memori terhadap Ag yang pernah terpapar. Cara makrofag mem-

bunuh sasanan adalah dengan bantuan enzim dan peroxida.

Makrofag juga menghasilkan sitokin tumor necrosis factor

(TNF-), yang menyebabkan trombosis dan interleukin 2 (IL-2),

meningkatkan sitotoksik sel efektor imun non-spesifik terhadap

trofoblas

TNF- berperan merusak trofobtas karena sel trofoblas

mempunyai reseptor TNF- dan TNF- dapat menghancurkan

sel plasenta yang terdiri dari sel trofobtas.TNF- juga menarik

makrofag dan limfosit polymorphonucleated (PMN) ke tempat

tersebut dan merangsang sel-sel itu membebaskan enzim peng-

hancur dan radikal peroxida toksik yang menghancurkan semua

sel TNF- dan IL-2, juga mengaktivasi sel LAK. Tempat TNF-

dihasilkan turut berperan dalam proses abortus karena TNF-

dapat metisiskan trofoblas.

Penolakan fetus disebabkan oleh mekanisme graft-rejection

terhadap Ag spesifik maupun Ag non-spesifik langsung terhadap

sel trofoblas dan menyumbat(trombosis) pembuluh darah yang

menyatunkan makanan ke tempat itu; suatu kehamilan akan

berhasil bila bisa menghambat sistem imun Ag-spesifik dan Ag

non-spesifik. Teori lain mengemukakan tentang peranan

prostagtandin (PG) dan faktor pertumbuhan (growth factors) di

tempat implantasi.

MEKANISME PERTAHANAN UNTUK MELINDUNGI

UNIT FETAL PLACENTAL

Proses decidualisasi endometrium bertujuan mempersiap-

kan lingkungan yang memadai dalam rahim sehingga mampu

memberikan nutrisi optimal bagi hasil konsepsi. Juga decidua

berperan penting pada proses graft rejection. Allograft dalam

endometnium yang telah dipengaruhi oleh hormonal atau

endometrium binatang yang bunting akan berimplantasi dan

survivat lebih lama-dibandingkan bila ditempatkan pada jaring-

an nonuterus. Pada binatang yang belum disensitisasi, graft kutit

bila ditranspantasi ke endometrium segera ditotak. Sebaliknya,

bita graft ditranspantasi ke chorion-decidua junction tikus bun-

ting hasil perkawinan antara tikus yang sama spesies tapi genetik

berbeda ternyata tidak ditotak. Hal yang sama juga terjadi pada

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 37

binatang pejamu (host) yang imun. Diduga decidualisasi ber-

fungsi melindungi allograft pada host yang nonimun dengan

cara mencegah rangsangan pada sistem imun ibu. Chorion-

decidua junction juga berfungsi mencegah perpindahan sel ibu

ke fetus karena sel tersebut berfungsi sebagai sel sitotoksik

yang akan melisiskan graft.

Pada kehamilan normal, sel-sel menekan imun bergerombol

di sekitar tempat implantasi dan menyebar di antara sel decidua

membentuk suatu lapisan kompak. Para pakar umumnya ber-

pendapat bahwa beberapa sel decidua tersebut berasal dari bone

marrow, tetapi proporsi sel tersebut belum diketahui. Ada dua

tipe sel supresor yang dapat diisolasi dan uterus yaitu: sel

supresor tipe I, yang hormone-dependent dan terdapat di endo-

metrium dan sel supresor tipe II, yang trophoblast-dependent

dan terdapat di decidua pada masa awal kehamilan.

Sel-sel Supresor Endometrium

Sel supresor baru yang diinduksi hormon telah berada dalam

uterus manusia maupun tikus dalam rangka mempersiapkan

tempat terjadi implantasi. Sel tersebut berbentuk besar dan me-

nunjukkan marker Lyt-2 dan sel-T. Tetapi sel itu tidak seperti

sel-T supresor (T8) kiasik,karena hanya ada di endometnium dan

diaktivasi oleh hormon, bukan oleh Ag. Sel itu juga tidak bersifat

Ag-spesifik dan tidak menglepaskan faktor pensupresi terlarut

(soluble suppresor factors). Sel supresor ini bukan makrofag

karena tidak menunjukkan marker Mac-I. Aktivitas supresi sel

tersebut tidak dapat dihilangkan dengan menambah indometha-

cm atau dengan pengobatan komplemen dan antibodi mono-

klonal anti determinan permukaan makrofag.

Sel supresor tersebut memblok sensitisasi meternal, se-

hingga menghambat respons pembentukan sel sitotoksik ter-

hadap Ag non-MHC yang dihasilkan oleh sel pada awal kon-

sepsi. Ag tersebut berperan penting pada feto-maternal interface.

Pada binatang pengerat yang diimunisasi agar timbul respons

anti terhadap Ag in frekuensi keberhasilan hamilnya turun dan

ukuran fetusnya kecil karena diinfiltrasi oleh limfosit ibu me-

nyebabkan fetusnya diresorpsi spontan.

Lamanya aktivitas sel supresor besar biasanya hanya singkat

saja karena efek supresi tersebut menyebabkan kehamilan dapat

berlangsung terus dan sel itu kemudian diganti dengan sel supre-

sor trophoblast-dependent. Jadi pergantian jenis sel supresor di

endometrium terjadinya tahap demi tahap dan setiap tahan hanya

bersifat sementara (transient) dan berfungsi mempertahankan

kelangsungan hidup fetus.

Sel supresor decidual (trophoblast-dependent)

Pada masa awal pasca implantasi tikus, sel supresor besar di

endometrium diganti oleh sel supresor kecil yang sitoplasmanya

bergranula dan terdapat dalam decidua. Sel-sel baru ini tidak

mempunyai marker konvensionat sel-T dan makrofag, tetapi

mempunyai reseptor F

untuk IgG (FcIgGR). Mekanisme aktivi-

tas sel supresor kecil tergantung pada signal trofoblas. Tempat

aktivitas sel itu hanya di sekitar implantasi dalam uterus karena

sel supresor kecil tidak aktif selain di dalam uterus hamil.

Lokalisasi sel supresor trophoblast-dependent dan adanya sel

supresor kecil dalam ptasenta diduga sehubungan dengan saat

terbentuknya chorion-decidua junction yang berfungsi meng-

hambat graft rejecton dan menyelamatkan fetus.

Sel supresor non-T menglepaskan soluble factor yang

menghambat berbagai mekanisme sel efektor spesifik maupun

non-spesifik. Soluble factor ini menghambat perkembangan

CTL, aktivitas sel NK dan pembentukan sel LAK dengan cara

menghalangi aktivitas IL-2. Faktor tersebut juga menghambat

respons C mengaktivasi IL-3, menghambat fungsi sitotoksik

monosit dan makrofag dan membtok aktivitas sitotoksik TNF-

terhadap sel sasaran tertentu. Motekul larutan pensupresi imun

sangat lengket dan sering dihubungkan dengan berbagai zat

pembawa protein. Aktifitas faktor ini dinetralkan oleh antibodi

anti transforming growth factor (TGF-) yang aktivitasnya

ialah menghambat sitokin yang membasmi berbagai sel efektor.

TGF- memblok mekanisme efektor sel imun spesifik maupun

non-spesifik yang menyerang unit fetus-trofoblas.

Di decidua juga terjadi mekanisme supresor sel efektor oleh

prostagtandin E (PGE Supresi yang dimediasi PGE terutama

jika terjadi disagregasi decidua dengan enzim, dengan teknik

tertentu bisa merusak decidua yang aktif memproduksi TGF-

tetapi membebaskan sel-sel yang menyerupai maknofag serta

memproduksi motekul supresor tipe PGE Progesteron me-

nekan produksi PGE endometrium manusia pasca ovulasi dan

decidua pada awal kehamilan. Obat penghambat sintesis

prostagtandin pada manusia seperti acezylsalicylic acid dan obat

anti-inflamasi non-steroid tidak menyebabkan abortus. In vitro,

efek supresi sintesa prostaglandin oleh obat-obatan tersebut

adalah suatu antifak. Aktivitas faktor pensupresi yang dihasilkan

oleh sel supresi kecil tidak dapat dihilangkan dengan charcoal

aktif atau dinetralkan oleh antibodi anti-prostaglandin atau anti-

progesteron. Kenyataan ini menunjukkan bahwa faktor pen-

supresi itu tidak berhubungan dengan prostaglandin dan

progesteron.

SEL SUPRESOR TROPHOBLAST-DEPENDENT DAN KE-

SELAMATAN FETAL

Beberapa wanita yang mengalami abortus, deciduanya pada

awal kehamilan tidak mempunyai aktivitas sel supresor. Men-

jelang abortus spontan, terjadi defisiensi mononukleus yang sito-

plasmanya bergranula pada placental bed. Defisiensi aktivitas

sel supresor di sekitar tempat implantasi menyebabkan fetus

ditolak oleh ibunya, hal itu menunjukkan kegagatan trofoblas

dan kematian fetus bukan karena sebab yang non-spesifik.

Pada kehamilan normal terdapat aktivitas sel NK, sel

natural sitotoksik dan sel-sel yang menyerupai makrofag yang

secara imunologis ikut menentukan keselamatan fetus (terutama

bila kemampuan trofobtas ibu mengaktivasi sel supresor subnor-

mal). Keseimbangan antara aktivitas sel supresor trophoblast-

dependent dan tingkat intensitas aktivitas sel efektor ibu pada

masa pasca implantasi sangat menentukan apakah suatu implan

baru hasil konsepsi akan berhasil atau ditolak. Keseimbangan

ideal ini dapat dipersiapkan pada masa mendatang dengan cara

imunisasi, terutama kepada yang berbakat abortus. Imunisasi

dilakukan dengan sel allogenik yang mengandung Ag suami

karena akan merangsang respons imun spesifik membtok Ag

suami pada trofobtas. Efeknya tidak membahayakan tetapi

malah membantu proses implantasi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

TERAPI-IMUN UNTUK ABORTUS SPONTAN BER-

ULANG

Tujuannya ialah mencegah abortus spontan dengan cara

ibu diimunisasi dengan Ag suami sehingga merangsang respons

ibu. Perlindungan terhadap abortus dimediasi oleh soluble factor

Ag-spesifik yang meningkatkan aktivitas supresor di tempat

implantasi. Kuda yang diimunisasi dengan limfosit keledai

ternyata efektif karena dapat menerima fetus keledai yang di-

transfer. Penelitian pada beberapa wanita dengan riwayat abortus

spontan berulang yang tidak diketahui penyebabnya dan serum-

nya tidak mengandung antibodi anti-sitotoksik terhadap Ag-

suami, bila diimunisasi dengan limfosit suami atau donor pihak

ke tiga lainnya akan mengurangi kemungkinan terjadinya abor-

tus spontan.

Alasan imunisasi sebagai pengobatan abortus spontan ber-

ulang ialah untuk mencegah reaksi penolakan hasil konsepsi

dengan cara merangsang produksi soluble factor yang memblok

aktivitas limfosit istri menghancurkan trofoblas dan/atau Ag

leukosit suami. Mekanisme kerja imunisasi secara tepat belum

diketahui. Mekanisme efek blocking yang dapat diamati in vitro,

belum tentu in vivo juga demikian. Sebenarnya aktivitas blocking

hanya berhubungan dengan suatu Ag lain dan tidak selalu ber-

hubungan dengan efek klinis. Hal ini mungkin karena efek

biologi antibodi lainnya langsung terhadap Ag trofoblas. Salah

satu keberhasilan imunisasi ialah meningkatkan aktivitas sel

supresor trophoblast-dependent lokal oleh soluble factor. Ka-

rena efek lokal antibodi dalam uterus ialah meningkatkan fungsi

trofoblas. Mekanisme kedua, meningkatkan pertumbuhan tro-

fobtas seperti akibat peningkatan supresi oleh sel-sel yang di-

aktivasi oleh TNF- seperti tampak pada peningkatan aktivitas

decidua pada saat akan terjadi abortus.

Suatu penelitian metode percobaan terkontrol acak (ran-

domized controlled trial) tentang keberhasilan hamil setelah

diimunisasi dengan limfosit manusia, ternyata persentase keber-

hasilan imunisasi dengan limfosit suami lebih tinggi (77%)

dibandingkan dengan kelompok kontrol (31%). Nilai "penyem-

buhan" tanpa imunisasi, rendah (range 25%37%, rata-rata

31%). Nilai ini jauh lebih rendah daripada abortus habitualis

yang ditemukan pada studi epidemiologi. Hal ini menunjukkan

bahwa wanita dengan abortus habitualis yang tidak diketahui

penyebabnya dan tidak diimunisasi, berbakat terjadinya abortus

berulang lagi.

ASAL LIMFOSIT UNTUK IMUNISASI

Di banyak pusat penelitian, wanita berbakat abortus spontan

berulang diimunisasi dengan limfosit suami dengan tujuan me-

rangsang respons imun anti-Ag-suanii yang berfungsi melin-

dungi hasil konsepsi dan pengrusakan oieh reaksi graft rejection

istri. Di beberapa pusat lainnya, limfosit beberapa donor yang

sehat dikumpulkan sebagai bahan imunisasi. Ternyata dengan

cara pooling, persentase keberhasilan lebih tinggi danipada

menggunakan limfosit suami saja (Tabel 1).

Logika yang mendasari imunisasi ini adalah secara teori

diketahui proses pengenalan allogenik terhadap Ag asing pada

trofoblas dan limfosit (trophoblast-lymphocyte cross reactive

Tabel 1. Data keberhasilan hamil setelah terapi-imun

Imunisasi dengan

Berhasil

hamil

Range

Limfosit suanri

Limfosit donor

Plasebo atau tidak diimunisasi

63-85

72-83

25-37

[TLC] Ag) adalah penting. Beberapa Ag trofoblas merupakan

bagian dari Ag limfosit; banyaknya tergantung jumlah sasaran

dan jenis limfokin yang dilepaskan atau responsnya terhadap

sel allogenik diukur dalam reaksi mixed lymphocyte culture. Ag

TLX adalah polimorfik dan adanya Ag TLX pertama diidenti-

fikasi pada reaksi sitotoksik antara serum kelinci anti-microvilli

syncytiotrophoblast manusia dan peripheral blood lymphocyte

(PBL); ke dua, elektroforesis larutan PBL dan membran trofo-

blas.

Antisera serum ketinci anti-microvilli syncytiotrophoblast

blast manusia juga sitotoksik terhadap PBL beberapa orang dan

reaksi ini tidak berhubungan dengan tipe HLA donor. Karena

syncytiotrophoblast tidak mempunyai MHC, diduga sel trofo-

blas mempunyai MHC sendiri dan Ag ini dimanifestasikan juga

pada PBL sebagai Ag TLX. Diduga bila suami dan istri sama-

sama mempunyai Ag TLX sejenis maka hasil konsepsi tidak

antigenik dan tidak merangsang respons imun. istri. Imunisasi

dengan limfosit beberapa donor akan meningkatkan kemungki-

an merangsang respons proteksi blocking anti-TLX. Pada wanita

dengan bakat abortus spontan, tidak terdapat blocking anti-TLX.

Ada beberapa masalah sehubungan dengan teori Ag TLX

karena TLX merangsang respons imun anti-TLX (baik oleh

suami maupun istri) yang menyerupai reaksi autoimun. Misal-

nya, istri akan mensintesis Ab anti-TLX suami dan fetus dan

sekaligus juga mensintesis Ab anti-limfosit sendin yang meng-

ekspresi Ag sejenis. Jika Ag TLX bukan sharing maka ke-

mungkinan sel suami dan fetus tidak mempunyai semua deter-

minan Ag yang penting seperti pada kompleks Ag istri. Tam-

paknya Ag tersebut asing bagi istri, tetapi tidak cukup untuk

memancing respons imun intrauterin. Misalnya karena Ag TLX

suami. Jika ada defek respons imun, dapat diatasi dengan me-

nambah efek penolong, kecuali suami TLX-homozigot biasanya

memiliki sharing Ag bersama-sama partnernya.

Hingga kini para pakar belum sepakat tentang sumber limfosit

terbaik untuk imunisasi. Apalagi diketahui bahwa 70%-75

wanita yang mengalami kegagalan setelah imunisasi dengan

limfosit suami, kemudian berhasil hamil setelah diimunisasi

dengan sepertiga bagian limfosit donor. Juga diamati bahwa wa-

nita yang abortus dengan satu partner ternyata bisa hamil dengan

partner lainnya.Risiko imunisasi dengan sepertiga bagian limfosit

donor adalah terjadinya transmisi virus, akibatnya limfosit donor

jarang dipakai. Sebagai tambahan, Ag eritrosit dan trombosit

(sering mengkontaminasi sediaan limfosit) lebih efisien men-

sentitisasi istri.

Dosis sel untuk imunisasi

Tingkat keberhasilan imunisasi tergantung dari dosis sel

yang diberikan. Dosis optimal untuk berhasil belum diketahui,

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 39

tetapi lazim diberikan 100 juta sel/imunisasi karena makin ren-

dah dosis sel ternyata tingkat keberhasilan menurun.

Di banyak pusat, dosis imunisasi tersebut diulang sesuai

dengan jadual interval tertentu (tiap pusat bervariasi) selama

belum terjadi konsepsi. Frekuensi suntikan ditentukan oleh hasil

uji pusat serum terhadap adanya antibodi sitotoksik anti-limfosit

suami atau donor.Meski tes ini tidak selalu berhasil meramal

dengan baik, tetapi tingkat keberhasilan hamil lebih tinggi pada

wanita yang diimunisasi dan yang mensintesis Ab anti-sel suami.

Pusat yang menggunakan limfosit donor, imunisasi ulangan

biasanya diberikan sanipai segera dikonfirmasi hamil, selanjut-

nya imunisasi dilanjutkan sesuai interval regular hingga ke-

hamilan semester ke dua.

Interval antara imunisasi dan konsepsi

Prognosis dipengaruhi oleh interval waktu imunisasi dan

terjadinya konsepsi. Yang diharapkan ialah terjadi konsepsi

segera setelah imunisasi. Makin lama jangka waktu (> 4780

hari) antara mulai imunisasi dan konsepsi, makin besar

kemungkinan terjadi abortus.

KEMUNGKUNAN RISIKO TERAPI-IMUN

Efek imunisasi dalam jangka pendek, segera timbul gatal-

gatal (pruritus) setempat dan kadang-kadang timbul kemarahan

(erythema) dan edema (swelling) di sekitar tempat suntikan.

Biasanya terjadi pigmentasi kulit karena kontaminasi eritrosit

pada sediaan limfosit. Secara teoritis ada risiko akibat sensitisasi

Ag erotrosit. Wanita Rh () sebaiknya diberikan pencegahan

dengan suntikan Ig anti-Rh pada saat imunisasi. Sampai kini

belum pernah dilaporkan kasus kecacatan akibat sensitisasi

dengan Ag Rh.

Beberapa penulis mengkhawatirkan kemungkinan akibat

terapi-imun yaitu fetusnya akan mengalami intrauterine growth

retardation (IUGR) Pada pasangan dengan riwayat abortus

spontan berulang biasanya IUGR adalah inheren dan IUGR

biasanya berhubungan dengan dosis imunisasi relatif rendah

Jika dosis sel lebih tinggi, tidak terjadi IUGR. Banyak peneliti

melaporkan bahwa terapi-imun biasanya disertai kelahirar

normal dan bayinya sehat. Perkembangan fisik bayi, pada tahun

pertama kehidupan dalam batas normal dan perkembangan

imunologiknya tidak berubah.

KEPUSTAKAAN

1. Chaouat G. ed. The Immunology of the Fetus. 2nded. Boca R Fla. CRC

Press; 1993.

2. Clark DA. Controversies in reproductive immunology. Crit Rev Immune

1991; 11:21547.

3. Daya S. Clark DA. Pregnancy and the fetel-maternali relationship. Dalam:

Sigal LH, Ron Y. (ed). Immunology and Inflammation Basic mechanism

and clinical consequences. New York: McGraw-Hill, Inc., 1994: 547-62.

4. Edwards RG. Coombs RRA. Immunological interactions between other

and fetus. Daiam: GeII PGH, , Coombs RRA, Lachmann PJ., eds. Clinics

Aspects of Immunology 3rd ed. Oxford Blackwell Scientific Publicatiom,

1975: 56198.

5. Findley WE, Gibbons WE. Mouse pm-embryo culture as an evaluation for

human pie-embryo requirements. Daiam: Keel BA, Webster SW. (eds).

CR1 Handbook of the laboratory diagnosis and treatment of infertility.

Boca Raton, CRC Press. 1990: 329-44.

6. Gleicher N. ed. Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnanci.

Norwalk, Conn.: Appleton & Lange; 1992.

7. Gleicher N. ed. Reproductive Immunology. Immunology and Allergy Clin-

ics of North America, vol. 10, no. I. Philadelphia: Saunders; 1990.

8. Veeck LL. The morphological assessment of human oocytci and early

concepti. Dalam: Keel BA, Webster BW. (eds). CFC Handbook of the

laboratory diagnosis and treatment of infertility. Boca Raton, CRC Press,

1990: 35469.

The Safest place of refuge for every man is his own home

(Coke)

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996