Cermin Dunia Kedokteran

PIDATO PENGUKUHAN

Stroke - Masa Kini

dan Masa Yang Akan Datang

Djoenaidi Widjaja

Guru Besar Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UniversitasAirlangga

RSUD Dr. Soetonzo, Surabaya

PENDAHULUAN

Pada era pembangunan dan globalisasi seperti sekarang ini

sumber daya manusia adalah unsur pokok. Stroke adalah salah

satu penyakit yang menyebabkan kematian, kecacatan fisik dan

mental. Lebih dari 50 persen dari penderita yang masuk rumah

sakit di bangsal Lab. Ilmu Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo

pada tahun 1993 di Surabaya disebabkan oleh stroke.

DEFINISI STROKE:

Pada stroke terdapat tanda-tanda klinik yang berkembang

secara cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global tanpa

penyebab lain kecuali sebab vaskulan. Gejala ini berlangsung 24

jam atau lebih atau menyebabkan kematian. Tak termasuk dalam

definisi ini serangan gangguan peredaran darah otak sepintas

(GPDOS atau transient ischemic attack = TIA), dan perdarahan

atau infark yang disebabkan oleh radang atau tumor

(1)

Secara sederhana stroke dibagi dalam stroke non-hemoragik

(non-H) dan hemoragik (H). Yang non-hemoragik dibagi dalam

emboli otak dan trombosis otak, sedangkan yang hemoragik

dibagi dalam perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan

subaraknoidal (PSA).

EPIDEMIOLOGI STROKE:

Di Amerika Serikat tiap tahun 500.000 orang mendapat

serangan stroke baru atau kambuh lagi dan kira-kira sepertiga

meninggal Prevalensi total stroke diperkirakan 5-8 per 1000

penduduk diatas usia 25 tahun

(3)

Insiden stroke dari penderita yang masuk rumah sakit dibangsal

Lab. Ilmu Penyakit SarafIRSUD Dr.Soetomo pada tahun 1993,

60,7 persen disebabkan oleh stroke non-H sedangkan 36,6 persen

oleh karena stroke-H. Stroke trombotik paling banyak terdapat

(58,3%), disusul oleh perdarahan intraserebral (PIS) (35,6%).

Emboli dan perdarahan subaraknoidal hanya sedikit sekali 2,4

dan 1 persen. Laki-laki (63,5%) lebih banyak terkena dari pada

wanita (36,5%). Usia kurang dari 45 tahun lebih jarang terkena

(15,9%) dan pada usia lebih dari 45 tahun (84,1%).

Kematian dan seluruh stroke (32,1%) adalah nomer dua

setelah meningo-ensefalitis (59,5%). Dari semua penderita stroke

50% dan PIS meninggal, sedangkan pada PSA dan emboli kira-

kira 40% meninggal. Penyebab stroke paling banyak karena

hipertensi (81,7%) dan diabetes mellitus (66,7%). Anamnesis

adanya hipertensi hanya terdapat pada 66,7% kasus. Hipertensi

yang terdapat pada waktu masuk rumah sakit kebanyakan

hipertensi-reaktip, yang terjadi karena pelepasan katekolamin

dan neurotransmitter yang menyebabkan kenaikan tekanan

darah. Pada trombosis serebri 54,5% menderita hipertensi sta-

dium II, sedangkan pada PIS 66,4% menderita hipertensi sta-

dium III dan IV. Anamnesis gangguan peredaran darah sepintas

(47,4%) (GPDOS) hanya terdapat pada trombosis serebri. Pada

emboli, PIS dan PSA tak terdapat riwayat GPDOS sebelumnya.

Pada stroke emboli 86,7% disebabkan oleh fibrilasi atrial dan

infark jantung lama, selebihnya tak diketahui penyebabnya.

PANDANGAN BARU PENCEGAHAN DAN PENG-

OBATAN STROKE MASA KINI

A. PENCEGAHAN PRIMER: MENCEGAH PEMBEN-

TUKAN ATEROMA.

Hipotesis Oksidasi dan LDL (Low Density Lipoprotein)

LDL oksidatip (oxidized low density lipoprotein) yang

dimodifikasi oleh tubuh penting untuk patogenesis aterosklerosis.

Peroksidasi lipid ini mulai dari polyunsaturated fatty acids

(PUFA) yang terdapat pada fosfolipid dipermukaan LDL. LDL

yang teroksidasi ini (Ox-LDL) merangsang monosit untuk

Pidato pada Pengukuhan Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga, 1995

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995 45

mengekskresi interleukin-1, yang selanjutnya merangsang

proliferasi sel otot polos. Ox-LDL ini juga imunogenik dan

terdapat antibodi terhadap epitop dan Ox-LDL. Ox-LDL

mengganggu juga vasorelaksasi dan nitrik oksida. Hasil senyawa

Ox-LDL seperti oksisterol sangat toksis terhadap sel endotil dan

dapat mematahkan integritas endotil

(4)

Untuk menghambat terjadinya Ox-LDL dapat dilakukan dengan

pemberian vitamin E, beta-karoten dan vitamin C atau

mengurangi PUFA (polyunsaturated fatty acid) dan LDL dengan

cara pemberian asam oleik (minyak zaitun) atau asam linolenik

alfa yang terdapat dalam biji-bijian. Pada binatang percobaan

diberikan probucol (obat antikolesterol dan anti-oksidan)

(4)

. Beta

karoten khasiatnya masih dipertanyakan. Vitamin E diperlukan

dalam dosis tinggi 1,2 g/hari agar LDL jenuh. Teh hitam dan

anggur merah mengandung polifenol yang dapat menghambat

pembentukan Ox-LDL

(5)

. Diet vegetaris terdiri atas kacang-

kacangan dan rendah lemak, mengandung banyak asam linolenik

alfa. Di kalangan orang Jepang dan orang negara Laut Tengah

yang makan banyak asam linolenik alfa, ikan, sayur dan buah-

buahan, angka kematian penyakitjantung koroner (PJK) paling

rendah

(6)

. Memakan ikan lebih dari 20 g/hari dapat mencegah

stroke trombotik. Ikan mengandung n-3 polyunsaturated fatty

acid (PUFA), seperti asam eikosapentanoik dan asam

dokosaheksanoik yang dapat mengurangi pembentukan

tromboksan-A

dan mengurangi agregasi trombosit. Asam

eikosapentanoik diubah menjadi tromboksan-A

dan menambah

sintesis prostaglandin I

yang mempunyai sifat antitrombotik

(7)

Trans-fatty Acids (TFA)

TFA yang berasal dari hidrogenasi parsial dan minyak tak

jenuh (margarin), merusak reseptor lipoprotein dan

menyebabkan hiperkolesterolemia, aterogenesis, gemuk dan

resisten terhadap insulin. ini timbul bila kita mengkonsumsi lebih

dari 10 gram TFA. Margarin dari Eropa Utara dan Amerika

Serikat yang dibuat dengan cara hidrogenasi minyak tak jenuh

tipat ganda (polyunsaturated) mengandung banyak TFA

sedangkan diet negara Laut Tengah berasal dari minyak tak jenuh

tunggal (monounsaturated) (minyak lobak) mengandung sedikit

TFA dan tinggi asam tinotenik alfa. PJK ternyata terdapat tebih

banyak di negara Eropa Utara dan Amerika Serikat dan pada di

negara Laut Tengah

(8,9)

, Penyelidikan terakhir mengatakan

bahwa transfatty acid tak menambah kematian mendadak karena

serangan PJK

(10)

B. PENCEGAHAN SEKUNDER: MENGHAMBAT

FAKTOR-FAKTOR RISIKO STROKE

Hipertensi

Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension), hipertensi

diastolik dan gabungan hipertensi sistolik dan diastolik adalah

faktor risiko dari semua macam stroke, baik stroke iskemik

maupun hemoragik. Pada hipertensi, risiko relatif stroke adalah

1,5 sampai 2 kali

(11)

. Stroke pada hipertensi dapat mengenai

pembuluh besar (aterotrombotik) atau pembuluh darah kecil

dalam bentuk stroke lakunar, dan penyakit Binswanger (subcor-

tical arteriosclerotic encephalopathy) atau PIS akibat pecahnya

mikroanerisma dan Charcot Bouchard

(12)

. Hipertensi maligna

dapat menyebabkan timbulnya ensefalopati hipentensif, infark

otak, PIS dan PSA

(13)

. Penurunan tekanan danah diastolik 5-6

mmHg selama 5 tahun dapat menurunkan risiko stroke 38%

dan risiko PJK 16% Penurunan tekanan darah sistolik 5 mmHg

dapat menurunkan kematian stroke 14% dan 9% kematian

jantung koroner

(15)

Diabetes mellitus (DM)

DM merupakan faktor risiko untuk stroke iskemik dari

pembuluh besar, akan tetapi masih diragukan pada pembuluh

darah kecil. Dengan mengkontrot DM, insiden stroke tidak

berkurang, akan tetapi bila sudah terjadi stroke dengan

mengkontrol hiperglikemia dapat mengurangi kerusakan otak

waktu stroke akut

(15)

. Hiperglikemia menyebabkan kurangnya

pembentukan AlP (adenosin tnifosfat) serta berkurangnya Na-

K-ATPase, akibatnya konsentrasi Na datam set meningkat

sehingga timbul pembengkakan set serta pelepasan glutamat

karena depolarisasi membran sel. Petepasan glutamat

menyebabkan masuknya katsium dalam set sehingga

menyebabkan kematian sel tersebut

(16)

. DM mengganggu

secara menahun autoregutasi otak, sehingga penderita DM

sangat peka terhadap tekanan perfusi dan juga terhadap

timbulnya stroke progresip

(17)

Merokok sigaret

Merokok sigaret juga merupakan faktor risiko untuk stroke

iskemik

(15)

, PSA

(18,19,20)

, dan aneurisma aorta abdominal

(21)

. Pria

atau wanita yang merokok lebih dari 20 batang sehari mempunyai

risiko retatif PSA anenismal 7,3 dan 2,1 dibandingkan dengan

pria dan wanita yang tak merokok

(22)

. Merokok sigaret menaikkan

fibrinogen darah, menambah agregrasi trombosit, menaikkan

hematoknit dan viskositas darah, hubungan dengan stroke

iskemik

(24)

. Rokok dengan hipertensi hubungan dengan PSA.

Kadar serum kotinin berhubungan dengan kecepatan pertum-

buhan aneurisma

(21)

Penyakit jantung

Penyakit jantung adalah faktor risiko penting untuk

terjadinya stroke iskemik metalui emboti. Faktor risiko mayor

misalnya fibritasi atrial, stenosis mitral, katup jantung prostetik,

infarkjantung banu, trombus ventnikel kiri (terutama bila

bergerak atau menonjol), miksoma atriat, endokanditis infektif,

kardiomiopati yang melebar (dilated cardiomyopathy) (iskemik

dan non-iskemik), endokarditis marantik

(23)

Gangguan Peredaran Darah Otak Sementara (GPDOS =

TIA (transient ischemic attack)

GPDOS adalah defisit neurotogik fokat atau retina sepintas

akibat penyakit pembuluh darah yang sembuh total dalam 1 jam

dan jarang lebih dari 24 jam. GPDOS sistem karotis berlangsung

14 menit dan dan sistem ventebro-basilan detapan menit

(23)

GPDOS terdapat pada 25-50% sebelum infark atero-trombotik,

akan tetapi hanya 11-30% dan stroke kandio-embolik dan 11-

14% dan infark takunar Risiko timbutnya stroke pada GPDOS

24-29% dalam 5 tahun, 12-13 pensen waktu satu tahun dan 4-

8% pada bulan pertama. Risiko stroke meningkat 13-16 kali

dalam tahun pertama dan kira-kira 7 kali dalam 5 tahun

(23)

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

Alkohol

Peminum berat (> 40 gram alkohol/24 jam) menambah

risiko PSA aneurismal (wanita lebih dari pria) terutama bila

merokok sigaret. Lebih banyak minum alkohol lebih banyak

pula risikonya

(22)

Alkohol berlebihan menambah agregrasi trombosit,

mengaktivasi kaskade koagulasi, hematokrit dan viskositas darah

meningkat. Waktu abstinensia timbul rebound thrombocytosis

dengan gangguan ritme jantung (holiday heart syndrome)

(15,23,24)

Anggur merah yang diminum dalam jumlah banyak di Perancis

mengandung anti-oksidan dan dapat mengurangi PJK, akan

tetapi sirosis hepatis terdapat lebih banyak (French paradox)

(Criqui, 1994). Sebaliknya minum alkohol dalamjumlah sedikit

(<40 gram/24 jam) menambah HDL kolesterol dan mengurangi

risiko PJK

(23)

Plasma fibrinogen

Fibrinogen secara fungsional adalah ikatan (ligand) penting

dan glikoprotein IIb/IIIa untuk terbentuknya agregrasi trombosit.

Fibrinogen plasma yang tinggi hubungan dengan konsentrasi

aktivitas trombosit yang meningkat pada trombosis arterial

(26)

Stres psikis berat

Stres psikis berat termasuk risiko bermakna untuk timbulnya

stroke

(27)

. Stres menyebabkan peningkatan katekolamin dan

pelepasan asam lemak bebas dari timbunan jaringan lemak di

badan serta mengganggu pompa kalsium

(28)

Kontraseptip estrogen tinggi

Kontraseptip estrogen tinggi dapat diganti dengan estro-

gen rendah untuk mengurangi risiko stroke. Sebaliknya

penggunaan estrogen pada postmenopause mengurangi risiko

stroke dan PJK

(24)

Mendengkur

Pendengkur dengan apneu tidur obstruktif (obstructive sleep

apnei) adalah faktor risiko PJK dan stroke. ini sering terdapat

pada laki-laki setengah tua yang gemuk. Terdapat pada empat

persen pria dan dua persen wanita

(29,30,31)

Antibodi antikardiolipin

Antibodi antikardiolipin adalah antibodi terhadap fosfolipid

yang berhubungan dengan stroke iskemik, trombosis vena dan

kematian fetus

(32)

Dislipidemia

Kolesterol: Pada umumnya dikatakan bahwa tak ada

hubungan bermakna antara kolesterol plasma dan risiko stroke,

hanya The Copenhagen City Heart Study mengatakan bahwa

kolesterol berhubungan dengan risiko stroke-non hemoragik,

bila kolesterol lebih dari 8 mmol/l (310 mg persen)

(33)

HDL Kolesterol: Pada umumnya dikatakan bahwa terdapat

hubungan terbalik antara HDL kolesterol dan risiko stroke.

Hanya Framingham study mengatakan tak ada efek protektip

dan HDL kolesterol yang tinggi untuk stroke iskemik

(33)

LDL Kolesterol: LDL kolesterol adalah faktor risiko yang

penting untuk timbulnya Aterosklerosis dan secara tak langsung

mempengaruhi stroke iskemik

Trigliserida: Terdapat pertentangan pendapat. Penyelidikan

terbaru mengatakan bahwa trigliserida postprandial yang tinggi

hubungan dengan Aterosklerosis dan arteria karotis eksterna

(34)

Lp(a): Lp(a) terdiri atas LDL dan Apo (a) yang mirip plas-

minogen, sehingga peningkatan kadar Lp(a) dalam plasma dapat

meningkatkan aktivitas aterogenik maupun trombotik. Ia

mengganggu proses fibrinolisis dengan cara menghambat

aktivitas plasminogen, merangsang proliferasi sel-sel otot polos

melalui penghambatan terbentuknya TGF (transforming growth

factor) dan menyebabkan disfungsi endotil.

Inaktivitas fisik, sosio-ekonomi rendah, obesitas, cuaca,

musim, letak geografis, dislipidemia (kolesterol, HDL kolesterol,

LDL kolesterol, trigliserida, Lp(a)), hiperurisemia, hipotiroidism

mempengaruhi timbulnya stroke secara tak langsung. Usia, jenis

kelamin, ras, faktor-faktor familial adalah faktor risiko yang tak

dapat dipengaruhi. Predisposisi heredo-familial terhadap stroke

adalah genetik, akan tetapi pada beberapa famili kepekaan

genetiknya adalah terhadap faktor-faktornya (seperti hipertensi,

penyakit jantung) yang dapat diobati

(24,35)

C. PENGOBATAN GPDOS (TIA)

1) Obat-Obat Antiagregasi Trombosit (antiplatelet)

Aspirin (A = acidum acetylo-salicylicum)

ASA menghambat secara ireversibel siklooksigenase,

dengan cara ini pembentukan tromboksan-A2 berkurang dan

agregasi trombosit dihambat. Tetapi ASA menghambat juga

prostasiklin yang mempunyai sifat vasodilator dan antiagregasi

trombosit. ASA menghambat juga jalur lipoksigenase seperti

lekotrin yang mempunyai sifat vasokonstriksi serta lain-lain

metabolit seperti asam 1 5-hidro-peroksi-ekosa-tetranoik (15-

HPETE) dan asam 15-hidroksi-ekosa-tetranoik (15-HETE)

yang mempunyai khasiat antiagregasi trombosit

(36)

Dosis ASA berkisar antara 30 mg - 1300 mg. Di Jepang

dipakai dosis 1 X 81 mg ASA. Helgason dkk

(36)

(1994)

mengatakan bahwa dosis ASA harus disesuaikan dengan efek

antiagregasi trombosit, karena beberapa penderita kebal terhadap

ASA dan dosis ASA berubah dari waktu ke waktu untuk

seseorang. ASA dosis rendah (< 2 mg/kg berat badan/hari)

membutuhkan waktu beberapa hari untuk mencapai efek

antiagregasi trombosit yang maksimum. Atas dasar ini pada

keadaan darurat, misalnya pada miokard akut atau GPDOS, ASA

harus diberikan dalam dosis lebih tinggi misalnya 1 X 300-325

mg dan diteruskan dengan dosis pemeliharaan I X 75-100 mg

ASA/hari

(37)

Lama pemberian ASA tak terdapat di kepustakaan. Di Jepang

diberikan beberapa tahun sampai 30-40 tahun tanpa adanya

penyulit samping

(38)

Dipiridamol

Dipiridamol tak mempunyai khasiat untuk GPDOS dan

stroke iskemik. Gabungan antara ASA dan dipinidamol tak ada

bedanya dengan ASA saja

(39)

Tikiopidin

Di hati tiklopidin menghasilkan suatu metabolit yang

menghambat reseptor ADP dan dengan cara ini menghambat

pula pengikatan fibrinogen dengan glikoprotein IIb/IIIa sehingga

agregasi tombosit terganggu

(40)

Tiklopidin khasiatnya hampir sama dengan ASA, akan tetapi

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995 47

efek sampingnya lebih banyak (antara lain netropeni /

agranulositosis, diare). Tiklopidin hanya diberikan pada penderita

GPDOS yang tak tahan ASA

(41)

. Dosisnya 2 X 250 mg. Untuk

mencegah efek samping di Jepang diberikan I X 200 mg

(38)

Ginkgo biloba

Ekstrak dari daun ginkgo biloba (EGb 761) mempunyai sifat

antagonis terhadap platelet activating factor (PAF) dan dengan

ini mempunyai efek antiagregrasi trombosit, penghancur radikal

bebas dan merangsang relaksasi pembuluh darah yang kontraksi.

Di Jerman hanya diberikan untuk insufisiensi serebral ringan

dan sedang, klaudikasio intermiten, pengobatan tambahan untuk

tuli karena sindrom servikal. Pada demensia tak ada gunanya

(39)

Antibodi monokional terhadap reseptor glikoprotein IIb/IIIA

dari trombosit

Trombi yang resisten terhadap ASA dan heparin sering

terdapat pada tempat-tempat endarterektomi. Pemberian infus

antibodi monokional terhadap reseptor glikoprotein IIb/IIIa dari

trombosit dapat mencegah agregasi trombosit dengan cara

pencegahan ikatan reseptor trombosit dengan fibrinogen atau

faktor von Willebrand. Bahaya penyulit perdarahan lebih

banyak

(42,43)

2) Obat Antikoagulansia dan Trombolisis

Urokinase, streptokinase, aktivator plasminogen jaringan

(tpa = tissue plasminogen activator) sering menyebabkan

perdarahan otak atau infark hemoragik, oleh karena itu jarang

digunakan

(39)

3) Pembedahan

Bypass ekstrakranial-intrakranial sekarang tak dikerjakan

lagi, karena tak ada gunanya

(39)

NASCET (North American Symptomatic Carotid

Endartectomy Trial)

(67)

dan ECST (European Carotid Surgical

Trial)

(68)

menganjurkan endarterektomi pada stenosis karotis 70-

99%. Dengan cara ini terdapat pengurangan stroke fatal 3-6 kali.

Sayangnya cara pengukuran stenosisnya berlainan, 70% stenosis

NASCET sama dengan 82% stenosis ECST. Maka diusulkan

untuk memakai cara metode karotis komunis (CC method).

Arteria karotis komunis diambil sebagai patokan, karena

pembuluh darah ini relatip bebas dari ateroma. [(D-A) : D X

100% stenosis; D = diameter arteria karotis komunis; A = dia-

meter stenosis yang paling sempit dari arteria karotis interna1]

(44)

D. PENATALAKSANAAN UMUM PADA STROKE

(39,45)

Cairan dan balans elektrolit harus dipertahankan.

Hiponatremia menyebabkan edema otak.

Saluran pernafasan harus bebas dari kuncup semenit yang

baik harus dipertahankan.

Cegah timbulnya dekubitus dengan bolak balik badan tiap

2-3 jam.

Kejang-kejang harus cepat diatasi

Jangan beri infus glukosa oleh karena timbul asidosis laktat dan

memperburuk keadaan.

Tekanan darah:

Pada orang sehat, aliran darah ke otak (ADO) dipertahankan

konstan oleh autoregulasi antara 55 dan 125 mmHg [ tekanan

arterial sistemik rata-rata = tekanan diastolik + (sistolik -

diastolik)/ 3 ]. Kapasitas mengatur ADO ini berkurang pada

usia lanjut.

Pada penderita hipertensi menahun autoregulasi berawal

pada tekanan darah sistemik yang lebih tinggi (bergeser ke

kanan) dan di bawah tekanan darah ini terdapat hubungan

langsung antara ADO dan tekanan arterial rata-rata.

Pada stroke iskemik pengaturan autoregulasi ADO ter-

ganggu. Perfusi pada daerah iskemik penumbra (jaringan otak

sekitar infark dengan aliran darah kurang akan tetapi meta-

bolisme energi masih utuh) mengikuti tekanan sistemik arterial.

Naiknya tekanan darah pada awal stroke iskemik (reflek

Cushing) adalah reaksi penyesuaian untuk mempertahankan

ADO yang cukup ke daerah penumbra. Atas dasar ini tekanan

darah tak boleh diturunkan pada awal stroke iskemik. Tekanan

darah yang naik biasanya turun sendiri setelah beberapa hari

dan setelah 10 hari tekanan darah normal kembali.

Pada PIS dengan tekanan darah sangat tinggi (tekanan

sistolik> 200 mm Hg, tekanan diastolik> 120 mm Hg) harus

diturunkan sedini mungkin, untuk membatasi pembentukan

edema vasogenik akibat robeknya sawar darah-otak pada

daerah iskemia sekitar perdarahan

(46)

. Di Inggris obat tekanan

darah yang digunakan adalah vasodilator oral yang bekerja

cepat dan singkat, seperti nifedipin sublingual atau melalui pipa

nasogastrik bila terdapat kesukaran menelan. Natrium

nitroprusid tak digunakan lagi karena ia menaikkan ADO dan

tekanan intrakranial sehingga menambah edema otak

(13)

Sekarang digunakan ACE-inhibitor (angiotensin converting

enzyme inhibitor) atau penghambat reseptor alfa, oleh karena

batas bawah dan autoregulasi kembali ke kiri

(13)

Ensefalopati hipertensif jarang terdapat. Tekanan darah

yang naik mendadak sangat tinggi menyebabkan fenomena

sosis atau tasbih (sausage or bead string phenomenon) dan

dilatasi arterial paksa (forced arterial dilatation) yang

melampaui respon konstriksi (breakthrough ofautoregulation)

sehingga sawar darah-otak rusak dengan pembocoran fokal

cairan melalui dinding arteri yang sudah terentang berlebihan

serta pembentukan edema otak (edema hidrostatik). Pada

keadaan ini autoregulasi tidak bekerja lagi dan ADO mengikuti

secara pasif tekanan perfusi. Dalam hal ini tekanan darah harus

segera diturunkan akan tetapi tak boleh melebihi 40 persen dari

tensi semula untuk mencegah hipoperfusi otak

(45)

E. PENGOBATAN MEDISINAL STROKE ISKEMIK

Pengobatan stroke trombotik harus diberikan kurang dari 3

jam (reperfusion window); bukan 6 jam, karena kegagalan

metabolik terjadi dalam waktu 34 jam bila aliran darah ke

daerah terkena tak diperbaiki serta infark otak dan edema otak

timbul 2 jam (maksimal 3 jam) setelah penutupan darah

otak

(47,48)

Pengobatan Stroke Trombotik

1) Memperbaiki Perfusi Otak

Vasodilator: misalnya papaverin, prostasiklin dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

karbondioksida. Pengobatan ini tak digunakan lagi karena tak

menambah aliran darah ke daerah iskemik akan tetapi mencuri

darah ke daerah vasoaktif yang normal (intracerebral steal

phenomenon).

Menurunkan viskositas darah. hemodilusi isovolemik/

hipervolemik, Pentoksifilin hasilnyakurang memuaskan. Obat-

obat trombolitik (streptokinase. urokinase, aktivator plasmi-

nogen jaringan) dan obat menurunkan fibrinogen [Ancrod =

SVATE-3 (snake venom anti thrombotic enzyme 3) bisaular

dan Malayan pit viper = Agkistrodon rhodostoma] dapat me-

nyebabkan perdarahan intraserebral atau infark hemoragik.

Obat penghambat agregasi trombosit tak berguna untuk stroke

trombotik.

2) Mengurangi Kebutuhan Energi Otak

Dosis tinggi barbiturat: khasiatnya tak dapat dibuktikan.

Hipotermi dapat menimbulkan penyulit jantung dan lain-lain

organ. Berhubung hipertermi dapat merusak otak maka

dianjurkan untuk menurunkan suhu badan sampai normal pada

stroke.

3) Menghambat Masuknya Ion Kalsium ke Dalam Sel

Flunarizin (calcium channel overload blocker) tak berguna

pada stroke akut. Nikardipin (dihydropyridine calcium chan-

nel blocker ) sering memperjelek keadaan stroke karena

hipotensi. Nimodipin (calcium entry blocker yang larut dalam

lemak) khasiatnya untuk stroke iskemik diragukan, walaupun

beberapa penulis yakin berguna bila diberikan kurang dari 6

jam dengan injektor automatik. Efek sitoprotektip dari

nimodipin terbatas sekali, oleh karena ia mencegah masuknya

kalsium ke dalam sel hanya melalui saluran kalsium yang peka

terhadap voltase, akan tetapi tidak melalui saluran agonisnya.

Ia bekerja pada saluran kalsium tipe L (L-type voltage-depen-

dent calcium channel antagonist) dan tipe L ini jarang terdapat

di otak. Gangliosida GM/ memacu fungsi Na+, K+, ATP-ase

dan adenilsikiase dan dapat memacu kesembuhan otak iskemik.

GMI menghambat protein kinase C dan mengikat calmodulin,

yang sebaliknya menghambat nitrik oksida sintase

(50)

. Obat ini

sekarang ditarik dari peredaran karena efek samping

polineuropati yang menyerupai sindrom Guiillain-Barré.

4) Menghambat Aktivitas Reseptor NMDA/AMPA

Obat-obat antagonis reseptor NMDA (N-metil-D-aspartat)

dan AMPA (á-amino-3-hidroksi-5metil-4-isoksasolproprionat)

masih dalam taraf penyelidikan. Gabungan hipotermi dan

antagonis NMDA lebih baik danipada antagonis NMDA saja.

Obat antagonis reseptor AMPA lebih baik dari pada antagonis

reseptor NMDA pada nekrosis iskemi selektip dan neuron

hipokampus dan infark neokortikal.

5) Nitrik Oksida (NO)

NO mempunyai peranan timbal balik pada kerusakan otak

iskemi. Pada satu sisi NO adalah vasodilator kuat yang berguna

pada fase akut dan iskemi otak dengan cara menambah aliran

darah ke daerah iskemi. Pada sisi lain, NO pada konsentrasi

yang tinggi menghambat ensim mitokondria dan menyebabkan

pembentukan peroksinitrit yang sangat toksik.

Sintesis NO dan L-arginin dapat dihambat oleh analog L-arginin.

Pada binatang percobaan hasil pengobatan analog L-arginin

pada stroke iskemik masih bertentangan.

6) Penghancur Radikal Bebas

Tirilazad mesylate (21 -aminosteroid) adalah penghambat

kuat peroksidase lipid. Khasiatnya pada binatang percobaan

masih bertentangan.

7) Aktivator Metabolik

Tak ada bukti bahwa kodergoknin , piracetam, nicergolin,

piritinol dan sebagainya berguna untuk stroke akut. CDP-kolin

digunakan di Jepang untuk pasca-stroke.

8) Mencegah Edema Otak

Kegunaan gliserol untuk stroke masih diragukan, hanya

ada satu makalah yang mengatakan gliserol berguna.

Steroid dosis rendah atau tinggi tak ada gunanya dan dapat

berbahaya pada neuron iskemik.

Pada pemakaian mannitol harus dipantau fungsi ginjal dan se-

rum osmolalitas antara 300-320 mOsm. Penggunaan jangka

panjang dapat mengganggu elektrolit, edema otak dan kejang-

kejang.

Furosemid menghambat pembentukan cairan serebrospinal

dan dapat mengurangi edema vasogenik.

Hiperventilasi: efek kerjanya cepat setelah 10-30 detik dan

maksimum setelah 2-3 menit. Keburukannya: tekanan intra-

kranial kembali ke ambang semula setelah 12-18 menit.

Albumin: pemberian infus isovolemik dengan albumin

hiperosmolan berguna untuk edema iskemik.

Pengobatan Stroke Embolik dan Pencegahannya:

Dengan ekokardiografi transesofageal (TEE) dapat

ditemukan 46% kelainan jantung dibandingkan dengan

ekokardiografi transtorakal (TTE)

(51)

1) Antikoagulansia

Pemberian antikoagulansia untuk stroke kardio-embolik

dipertentangkan. Bila pada CT-scan terlihat infark hebat, pe-

ningkatan kontras dan infark hemoragik kecil, tak boleh diberi

antikoagulansia

(52)

2) Fibrilasi atrial non-rematik tanpa stroke

Untuk penderita kurang dari 75 tahun tanpa faktor risiko

stroke sebaiknya diberi ASA. Untuk penderita yang lebih muda

dengan faktor risiko dianjurkan pemberian antikoagulansia

dengan warfanin. Untuk penderita lebih dari 75 tahun sebaiknya

jangan diberi antikoagulansia karena risiko perdarahan besar

sekali

(54,55)

3) Trombosis ventrikel kiri

30-35% infark miokard anterior menunjukkan penyulit

pembentukan trombus ventrikel dan ini dapat dikurangi sampai

kira-kira 15% dengan pengobatan dini dosis tinggi hepanin.

Bahaya penyulit perdarahan 25%. Pengobatan dengan

antiagregasi trombosit tak ada gunanya

(56)

F. STROKE HEMORAGIK

PERDARAHAN SUBARAKNOID ANEURISMAL (PSA)

(57)

Prevalensi aneurisma yang belum pecah 0.5-1 persen dari

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995 49

penduduk Amerika Serikat (atau kira-kira 2 juta orang).

Pecahnya aneurisma diperkirakan 1-2 persen.

PSA temasuk kedaruratan medik. Timbulnya mendadak

sekali, biasanya dengan sakit kepala hebat sekali (thunderclap),

disertai hilangnya kesadaran sebentar, mual, muntah dan defisit

neurologik fokal atau kaku kuduk. Diagnosis dalam 24 jam

setelah serangan adalah dengan CT-scan tanpa kontras pada 92%

kasus. Bila CT-scan negatif dapat dilakukan pungsi lumbal. MRI

kurang diminati. Angiografi selektip adalah pilihan pertama

untuk mendiagnosis aneurisma. MRA (magnetic resonance

angiography) dan CT-scan dengan kontras kurang disenangi.

TCD (transcranial doppler ultrasonography) dilakukan untuk

mendiagnosis vasospasme, akan tetapi ahli bedah lebih percaya

pada angiografi serebral.

Penatalaksanaan PSA aneurismal

Istirahat total.

Pengobatan antifibrinolitik (tranexamic acid atau epsilon

aminocaproic acid) hanya diberikan pada penderita tanpa

vasospasme atau persiapan operasi. Antifibrinolitik dapat

menimbulkan defisit neurologik fokal.

Untuk mencegah vasospasme dapat diberikan nimodipin

per oral atau pro infus, atau tirilazad mesylate dalam 72 jam

dan diteruskan selama 8-10 hari, setelah 3 bulan angka

kematian berkurang 43 persen, dan vasospasme 28%

(48)

Angioplasti transluminal dianjurkan pada bila pengobatan

konvensional tak berhasil.

Antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis karena pada

pecah ulang sering diikuti oleh kejang.

Pada hidrosefalus akut (obstruktif) dianjurkan ventriku-

lostomi. Ventriculo-peritoneal shunt sementara atau permanen

dilakukan pada hidrosefalus kronis (komunikans).

Penyulit hiponatremia dapat diberikan fludrokortison atau

infus cairan isotonik. Perlu dipantau tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru-paru (pulmonary capillary wedge

pressure), balans cairan dan berat badan.

Operasi aneurisma dilakukan kurang dari 3 hari sebelum

timbulnya vasospasme.

PERDARAHAN INTRASEREBRAL (PIS) PRIMER

SPONTAN (PIS)

(49,58)

PIS merupakan sepuluh persen dari semua stroke. Biasa-

nya tak didahului gangguan peredaran otak sepintas (GPDOS).

Sakit kepala, muntah-muntah dan penurunan kesadaran adalah

gejala utamanya. Tempat perdarahan di putamen (35%), lobar

(30%), serebelum (15%), talamus (10%), pons (5%) dan nukleus

kaudatus (5%). Mesensefalon dan medulla jarang sekali terkena.

Diagnosis terbaik dengan CT-scan. Angiografi diperlukan untuk

PIS tanpa hipertensi, perdarahan lobar, multipel dan atipikal.

Penatalaksanaan

Pengobatan Medikal

Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik> 200 mm/

Hg, penurunan tekanan darah tak boleh melebihi 40 persen,

agar autoregulasi aliran darah ke otak (ADO) tak terganggu.

Sebaiknya dipilih obat ACE inhibitor atau penghambat reseptor

alfa, karena kurve autoregulasi bergeser ke kiri lagi dan

penurunan tekanan darah tak mempengaruhi ADO.

Obat-obat antifibrinolisis diberikan hanya pada PIS karena

aneurisma yang pecah, dengan catatan dapat menimbulkan

infark otak.

Hiperventilasi dan obat-obat hiperosmolar seperti mannitol

dianjurkan untuk mengobati edema otak. Pemberian mannitol

sebaiknya diberikan setelah 4-6 jam pada waktu hematoma

menggumpal. Kortikosteroid dan barbiturat tak dianjurkan.

Obat antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis, bila PIS

terletak di korteks atau subkortikal. Percobaan di Lab./UPF

Ilmu Penyakit Saraf IRSUD Dr. Soetomo, Surabaya,

menunjukkan tak ada perbedaan bermakna pada pemberian

nimodipin dan pengobatan konservatif

(59)

Prognosis PIS tergantung pada tingkat kesadaran (pada

konta atau stupor, angka kematian 70-100%); tempat lesi

(perdarahan pons, talamus, mesensefalon prognosis buruk);

volume perdarahan (volume perdarahan z 30 ml 5% meninggal,

30-50 ml 35% meninggal dan > 50 ml diikuti oleh 85%

kematian); penampang hematoma (penampang <3 cm di

putamen, lobar biasanya sembuh sendiri).

Tindakan Bedah

Aspirasi stereotaksik memberi hasil fungsional Iebih baik

untuk perdarahan ringan atau sedang (stadium II dan III). Pada

perdarahan besar (stadium IVa = semikoma tanpa herniasi)

tindakan langsung lebih baik dari pada aspirasi stereotaksik

(58)

Pengobatan AVM (arterio-venous malformation) intrakranial

dengan cara bedah mikro atau bedah radiologis dengan pisau

gamma (gamma knife radiosurgery) pada AVM dengan dia-

meter kurang dari 3 cm

(60)

Perbaikan gejala setelah pemberian oksigen hiperbarik

adalah indikasi untuk operasi. Demikian juga bila pada

pemberian mannitol atau gliserol terdapat perbaikan SSEP

(somatosensoric evoked potential) dan BAEP (brainstem audi-

tory evoked potential) merupakan indikasi untuk operasi.

Dianjurkan dioperasi secepat mungkin, kurang dari enam

jam

(58)

. Bila tak dapat dioperasi sedini mungkin, dianjurkan

operasi pada hari ke 5-15 saat badai vegetatif mulai mereda

(45)

STROKE PADA MASA YANG AKAN DATANG

Walaupun terdapat kemajuan pesat dalam neuroimaging,

akan tetapi penilaian klinis pertama, seperti pemeriksaan

neurologik dan anamnesis cermat masih tetap sebagai pemandu

utama untuk penilaian tepat dan rencana pengobatan.

Semua stroke harus dianggap sebagai kedaruratan medik,

semua penderita harus diobati sebelum 3-4 jam, dan semua

penyelidikan sebelumnya yang dilakukan lebih dari 3 jam harus

diulang lagi

(61)

Penyelidikan yang akan datang ditujukan pada periinfarct

penumbra (jaringan otak sekitar infark dengan aliran darah

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

kurang akan tetapi rnetabolisme energi masih utuh), karena inti

dari iskemi rusak (ireversibel) akibat kekurangan darah,

sedangkan daerah sekitar inti iskemi masih reversibel.

Kerusakan ini disebabkan karena pelepasan neurotransmitter

glutamat, diikuti oleh masuknya natrium dan kalsium dalam

jumlah besar sehingga sel mati

(48)

. Hossmann (1994)

mempelopori penyelidikan ini dengan mengatakan bahwa inti

infark meluas ke sekitar infark (periinfarct penumbra) dengan

cara depresi polarisasi berulang-ulang (periinfarct spreading

depression-like depolarization) dan meluasnya depresi

depolarisasi dapat dicegah dengan penghambat g1utamat

(62)

Penyelidikan dalam bidang biomolekular akan berkembang

terus, untuk mengetahui neurotransmitter apa yang memacu

pelepasan glutamat dan sebagainya. Dasar-dasar imunologi

yang mempengaruhi stroke dikembangkan, seperti penggunaan

antibodi monokional terhadap reseptor glukoprotein IIb/IIIa di

permukaan trombosit

(42)

Pengobatan dengan gen dan rekayasa genetika mulai

dirintis, misalnya dengan teknik kateter memindahkan DNA

asing ke dinding pembuluh darah yang mengalami

Aterosklerosis. Mencegah restenosis setelah revaskularisasi dan

angiogenesis

(63)

. Pengobatan gen dengan sel somatik manusia

(somatic-cell human gene therapy = SHGT) dengan insersi gen

normal atau yang dimodifikasi ke sel somatik orang, untuk

mengkoreksi kelainan genetika (enhancement engineering)

(64)

STROKE ADALAH MASALAH KESEHATAN NASIONAL

Dari pembicaraan di atas diketahui bahwa lebih dari 50%

penderita stroke masuk rumah sakit di Lab. Ilmu Penyakit Saraf

/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan 32,1% meninggal.

Prevalensi total stroke diperkirakan 5-8 per 1000 penduduk

diatas usia 25 tahun

(3)

. Jadi di Indonesia dengan 148 juta jiwa

diperkirakan lebih dari 1 jutajiwa terkena stroke dan pada tahun

2000 diperkirakan lebih dari 1,5 juta terkena stroke.

Dengan kemajuan dalam bidang kesehatan masyarakat, ilmu

kedokteran dan sosial maka harapan panjang umur bertambah.

Pertumbuhan penduduk lanjut usia (lansia) di Indonesia sangat

tinggi, yakni dari 11,5 juta pada awal Pelita V menjadi 14,2

juta di akhir Pelita yang sama, maka masyarakat yang terkena

stroke alcan bertambah banyak.

Berhubung jendela pengobatan (therapeutic window) sangat

sempit (< 3 jam) , maka stroke termasuk kedaruratan medik.

Untuk mendeteksi dini stroke masyarakat perlu dididik melalui

TV, radio, penyuluhan, poster-poster dan sebagainya. Pesan dasar

harus sederhana ialah panggil segera petugas pelayanan medik

darurat (PPMD) . Jangan menunda pengobatan bila stroke

sembuh lagi (GPDOS). Pendidikan dan latihan harus ditujukan

pula pada PPMD dan dokter yang menangani stroke

(2)

Untuk megurangi kecacatan dan kematian stroke kami

menghimbau agar di Surabaya dibentuk unit stroke. Indredavik

dan kawan-kawan (1991) mengatakan bahwa di unit stroke

kematian stroke setelah 6 minggu 7,3%, sedangkan yang

diobati di bangsal umum 17,3% meninggal dan kualitas hidup

(kesembuhan fungsional) lebih baik pada penderita yang diobati

di unit stroke

(65)

. Termasuk dalam unit stroke ini ialah: unit

perawatan stroke akut, unit rehabilitasi stroke dan seksi

perawatan terus menerus. Anggota-anggota dari regu stroke

multidisipliner ini termasuk dokter ahli saraf, bedah saraf,

geniatri, penyakit dalam, rehabilitasi; ahli fisioterapi; ahli terapi

penerapan kenja (occupational therapist); ahli kemampuan

bicara dan bahasa; perawat; pekerja sosial (social worker); ahli

gizi; psikolog dan sebagainya

(60)

KEPUSTAKAAN

1. WHO MONICA Project, Principal Investigators. The World Health

Organisation MONICA Project (monitoring trends and determinants in

cardiovascular disease): a major international collaboration. J Clin

Epidemiol 1988; 41: 105-114

2. American HeartAssociation: Heart and stroke facts statistics, Dallas,Texas,

1992

3. Christie D. Prevalence of stroke and its sequellae. Med J Aust 1981; 8:

182-184

4. Witztum JL. The oxidation hypothesis of atherosclerosis. Lancet 1994;

344: 793-795

5. Serafini M, Ghiselli A, Ferro-Luzzi A. Red wine, tea and antioxidants.

Lancet 1994; 344: 626

6. Lorgeril de M, Reaud S, Mamelle Net al. Mediterranean alpha-linolenic

acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lan-

cet1994; 343: 1454-1459

7. Keli SO, Feskens EJM, Kromhout D. Fish consumption and risk of stroke:

The Zutphen Study. Stroke 1994; 25: 328-332

8. Goldstein MR. Mediterranean diet and coronary heart disease. Lancet

1994; 344: 276

9. Mann GV. Metabolic consequences of dietary trans-fatty acids. Lancet

1994; 343: 1268-1271

10. Roberts TL, Wood DA, Riemersma RA et al. Trans isomers of oleic and

linoleic acids in adipose tissue and sudden cardiac death. Lancet 1995;

345: 278-282

11. Adams H, Brott TG, Crowell RM et al. Guidelines for the management of

patients with acute ischemic stroke. Stroke 1994; 25: 1901-1914

12. Strandgaard S and Paulson OB. Cerebrovascular consequences of hyper

tension. Lancet 1994; 344: 519-521

13. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994; 344:

1335-1338

14. Jackson R. Which hypertensive patients should be treated. Lancet 1994;

343: 496-497

15. Marmot MG, Elliot P, Shipley Ini et al. Alcohol and blood pressure: The

intersalt study. Br Med J 1994; 308: 1263-1267.

16. Lipton SA, Rosenberg PA. Mechanisms of disease: Excitatory amino acids

as final common pathway for neurologic disorders. N EngI J Med 1994; 33

613-622

17. Stig-Jørgensen H, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Effect of blood

pressure and diabetes on stroke in progression. Lancet 1994; 344: 156- 159

18. Bell BA, Symon L. Smoking and subarachnoid hemorrhage. Br Med J

1979; 1: 577-578.

19. Sacco RL, Wolf PA, Bharucha NE et al. Subarachnoid and intracerebral

hemorrhage: Natural history, prognosis, and precursive factors in

Framingham study. Neurology 1984; 34:847-854

20. Taha A, Ball KP, Illingworth RD. Smoking and subarachnoid hemorrhage.

J R Soc Med 1982; 75: 332-335

21. MacSweeney STR, Ellis M, Worerell PC etal. Smoking and growth rate of

small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1994; 344: 651-652

22. Juvela S, Hillbom M, Numminen H, Koskinen P. Cigarette smoking and

alcohol consumption as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemor

rhage. Stroke 1993; 24: 639-646

23. Feinberg WM, Albers GW, Barnett HJM et al. Guidelines for the man

agement of transient chemic attacks. Stroke 1994; 25: 1320-1335

Feldmann E. Intracerebral hemorrhage. Stroke 1991; 22: 684-691

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995 51

45. Djoenaidi W. Hipertensi dan stroke. Cermin Dunia Kedokteran 1994; 95:

24-33

24. WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders. Stroke-

1989. Recommendations on stroke prevention, diagnosis, and therapy.

Stroke 1989; 20: 1407-1431

46. O'Connell JE and Gray C. Treating hypertension after stroke. Brit Med J

1994; 308: 1522-1523

25. Criqui MH, Ringel BL. Does diet or alcohol explain the French paradox?

Lancet 1994 344: 1719-1723

47. Djoenaidi W. Pengobatan gangguan peredaran darah otak akut (stroke)

atas dasar patofisiologiny Neurona 1992; 10: 19-22

26. Report of a Meeting of Physician and Scientists, University of Texas

Health Science Center at Houston and Texas Heart Institute, Houston.

Platelet activation and arterial thrombosis. Lancet 1994; 344: 991-994

48. Heros RC. Stroke: early pathophysiology and treatment. Summary of the

fifth annual decade of the brain symposium. Stroke 1994; 25: 1877-1881

49. Djoenaidi W. Dasar biologik stroke iskemik. Simposium on stroke apha-

sia. Surabaya, I Oktober 1994, Plaza Boulevard-Plaza Surabaya

27. Harmsen P, Rosengren A, Tsipogianni A et al. Risk factors for stroke in

middle-aged men in Gdteberg, Sweden. Stroke 1990: 21: 223-229

50. Dawson TM, Hung K, Dawson VL et al. Neuroprotective effects of gan-

gliosides may involve inhibition of nitric oxide synthase. Ann Neurol

1995; 37: 115-118

28. Oliver MF, Opie LH. Effects of glucose and fatty acids on myocardial

ischaemia and arrhytmias. Lancet 1994; 343: 155-158.

29. Douglas NJ, Polo 0. Pathogenesis of obstructive sleep apnoea/hypopnoea

syndrome. Lancet 1994; 344: 653-655

51. Albers GW, Comess KA, DeRook FA et al. Transesophageal

echocardiographic findings in stroke subtypes. Stroke 1994; 25: 23-28

30. Hoffstein V. Blood pressure, snoring, obesity, and nocturnal hypoxaemia.

Lancet 1994; 344: 643-645

52. Yatsu FM, Hart RG. Mohr JP and Grotta JC. Ariticoagulation of embolic

strokes of cardiac origin: an update. Neurology 1988; 38: 314-316

31. Simonds AK. Sleep studies of respiratory function and home respiratory

support. Brit Med J 1994; 309: 3 5-40

54. White HD. Aspirin or warfarin for non-rheumatic atrial fibrillation. Lan-

cet 1994; 343: 683

32. Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group (APASS). Clinical,

radiological, and pathological aspects of cerebrova.scular disease associ-

ated with antiphospholipid antibodies. Stroke 1993; 24: I-120-1-123

55. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin versus

aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke

Prevention Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994; 343: 687-691

33. LindenstrOm E, Boysen G and Nyboe J. Influence of total cholesterol,

high density lipoprotein cholesterol, and triglycerides on risk of cerebro-

vascular disease: the Copenhagen city heart study. Brit Mcdi 1994; 309:

11-15

56. Editorial. Ticlopidine. Lancet 1991; 337: 459-460

57. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R et al. Guidelines for the management of

aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1994; 25: 23 15-2328

58. Kanno T, Nagata J, Nomura K et al. New approaches in the treatment of

hypertensive intracerebral hemorrhage. Stroke 1993; 24 (suppl 1): 1-96-I-

100.

34. Ryu JE, Howard G, Craven TE et al. Postprandial triglyceridemia and

carotid atherosclerosis in middle-aged subjects. Stroke 1992; 23: 823-

828

59. Djoenaidi W. Pengalaman pengobatan nimodipin pada stroke hemoragik di

bangsal Lab .IUPF ilmu Penyakit Saraf/Dr.Soetomo, Surabaya. Perdossi

(Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) di Bandung, 1993.

35 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Clas-

sification of cerebrovascular diseases 111. Stroke 1990; 21: 637-676

36. Helgason LM, Bolin KM. Hoff JA et al. Development of aspirin resis

tance in persons with previous ischemic stroke. Stroke 1994; 25: 2331-

2336

60. Linqvist M, Lindqvist C, Ericson K et al. Stereotaxic angiography in

gamma knife radiosurgery of intracranial AVMs. A J N R 1992; 113:

1107-1114

37. Patrono D. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 330:

1287- 1294

61. Norris JW. Future of stroke management. Stroke 1991; 22: 1609

62. Hossmann K-A. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia.

Ann Neurol 1994; 36: 557-565

38. Komiya T, Kudo M, Urabe T, Mizuno Y. Compliance with antiplatelet

therapy in patients with ischemic cerebrovascular disease. Stroke 1994; 25:

233742.

63. Isner JM, Feldman LJ. Gene therapy for arterial disease. Lancet 1994; 344:

1653-1654

39. Djoenaidi W. Dimensi baru penatalaksanaan gangguan peredaran darah

otak sepintas dan stroke iskemik. Simposium Rehabilitasi Stroke, KONAS

11 Ikatan Dokter ahli Rehabilitasi Indonesia (IDARI). Semarang 29 Sep-

tember, 1991

65. Indredavik B, Bakke F, Solberg R et al. Benefit of a stroke unit: a ran-

domized controlled trial. Stroke 1991; 22: 1026-1031

66. Dennis M, Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go from

here? Brit Mcdi 1994; 309: 1273-127764.

40. Editorial. Left ventricular thrombosis and stroke following myocardial

infarction. Lancet 1990; 335: 759-760

*. Miller HI. Gene therapy for enhancement. Lancet 1994; 344:316-317

67. North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial Collaborators.

Beneficial effect of carotid endartectomy in symtomatic patients with high

grade carotid stenosis. N EngI J Med 1991; 325: 445- 453

41. Gijn van J, AlgraA. Ticlopidine, trials and torture. Stroke 1994; 25: 1097-

1098

42. Epic investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the

platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty.

N EngI J Med 1994; 330: 956-961

68. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC Euro pean

Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe

(70-90%) and with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-

1243

43. Harker LA. Platelet and vascular thrombosis. N EngI J Med 1994; 330:

1006-1007

69. Kleynen J, Knipschild P. Ginkgo Biloba. Lancet 1992; 340: 1136-1139.

44. Rothwell PM, Gibson Ri, Slattery J, Warlow CP. Prognostic value and

reproducibility of measurements of carotid stenosis. Stroke 1994; 25:

2440-2444

Many men love in themselves what they hate in others

(Benzel Sternan)

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995