Cermin Dunia Kedokteran

Terapi Plasmaferesis dalam Dermatologi

Evita H.F. Effendi

Bagian/UPF Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Dr Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Plasmaferesis berasal dari kata plasma dan aphairesis, yang

berarti memisahkan plasma. Beberapa penulis membedakan

antara plasmaferesis dan plasma exchange. Plasma exchange

dipakai untuk tindakan yang lebih ekstensif dengan jumlah yang

besar. Plasmaferesis adalah istilah umum dan dapat dipakai

untuk pemisahan plasma dalam jumlah kecil maupun besar

(1)

Plasmaferesis mula-mula diperkenalkan pada awal abad ini

oleh Fleig dan Abel dkk. Pada saat itu hanya sedikit yang

menaruh minat untuk pemakaian klinis, sebab pemisahan plasma

secara manual adalah tidak praktis dan membuang waktu. Pada

tahun 1960 Schwab dan Fahey melaporkan bahwa plasmaferesis

berguna bagi penderita makroglobulinemia Waldenstrom dan

penderita hiperviskositas. Sejak saat itu, plasmaferesis manual

merupakan bagian dari pengobatan standard untuk kelainan

tersebut

(2)

Namun demikian, hanya sedikit sekali penelitian tentang

terapi plasmaferesis yang disertai dengan kelompok kelola. Hal

ini disebabkan karena :

insidens penyakit yang mungkin dapat diobati dengan

plasmaferesis umumnya tidak tinggi.

kesulitan untuk melaksanakan plasmaferesis palsu pada

kelompok kelola

Kern ungkinan mekanismekerjaplasmaferesis adalah

menghilangkan autoantibodi, alloantibodi, komplcks imun,

protein monoklonal, toksin atau menambah faktor yang spesifik

dalam plasma

(2,4)

. Jadi plasmaferesis hanya boleh dilakukan

bila terdapat bukti bahwa penyakit tersebut adalah akibat faktor

yang abnormal dalam plasma atau akibat kurangnya faktor

yang normal terdapat dalam plasma

(2)

Dalam kesempatan ini akan dibicarakan secara singkat

teknik pelaksanaan plasmaferesis, cairan pengganti yang umum-

nya dipakai, penggunaan terapi plasmaferesis dalam dermato-

logi dan efek samping plasmaferesis.

TEKNIK PELAKSANAAN

Plasmaferesis dapat dilakukan dengan beberapa cars :

Secara manual

Plasmaferesis dalam jumlah yang sedikit (misalnya sampai

kira-kira 500 ml) dapat dilakukan secara manual. Darah vena

dikeluarkan ke dalam kantung yang berisi antikoagulan.

Setelah kantung penuh atau sudah tercapai jumlah yang

diinginkan, aliran darah diputuskan dan penderita diberi larutan

NaCl 0,9% agar aliran pada vena tetap terbuka. Darah dalam

kantung diputar dalam centrifuge, plasmanya dibuang dan

komponen lain dikembalikan ke penderita

(2,3)

Dengan menggunakan cell separator

Prinsip kerja cell separator dapat berupa continuous flow

centrifugation (CFC) atau intermittent flow centrifugation

(IFC).

Pada CFC proses pengambilan darah, pemisahan komponen

dan pengembalian komponen berjalan secara kontinyu, sedang-

kan pada IFC proses tersebut berjalan secara bergantian. Saat

ini sedang dikembangkan cell separator yang menggunakan

teknik membrane filtration. Dengan cara ini, plasma mengalir

melalui membran yang akan menyaring komponen spesifik

yang ada di dalam plasma

(3)

CAIRAN PENGGANTI

Federal and American Association of Blood Bank memberi

pedoman bahwa plasmaferesis sejumlah 1000 ml/minggu dapat

dilakukan tanpa cairan pengganti yang mengandung protein

pada donor dengan ukuran badan rata-rata, tetapi dengan tetap

memantau kadar protein serum donor tersebut. Terapi plasma-

feresis tentu berbeda dengan plasmaferesis pada donor, tetapi

setidak-tidaknya pedoman ini dapat dipakai sebagai pegangan

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992

pada penderita dengan keadaan gizi yang baik. Biasanya juga

dianjurkan diit tinggi protein bila bukan merupakan kontra-

indikasi

(1)

Fresh frozen plasma, albumin atau derivat plasma lain dapat

dipakai untuk memenuhi kebutuhan koloid sebagai pengganti

plasma penderita. Pemakaian plasma sebagai cairan pengganti,

penting pada penyakit-penyakit akibat kekurangan suatu faktor

dalam plasma misalnya thrombotic thrombocytopenic purpura

(2)

Pada penyakit-penyakit dengan komponen plasma yang

patogen, penentuan jenis cairan pengganti juga penting; misal-

nya clearance kompleks imun dapat ditingkatkan dengan

memberikan cairan pengganti yang mengandung komplemen,

meskipun ada penulis lain yang menganjurkan pemberian

cairan yang tidak mengandung komplemen

(2)

Pada umumnya tidak diperlukan elektrolit pengganti baik

pada plasmaferesis dengan jumlah kecil maupun dengan

jumlah besar

(1)

Jadi dapat disimpulkan bahwa sampai saat ini belum

ditemukan cairan pengganti yang optimal dan mungkin tidak

akan pernah ditemukan karena hal ini sangat individual

(1)

PENGGUNAAN TERAPI PLASMAFERESIS DALAM

DERMATOLOGI

Pemfigus vulgaris

Plasmaferesis pertama kali dilaporkan berhasil pada pen-

derita pemfigus vulgaris pada tahun 1978. Sejak saat itu ter-

dapat banyak laporan dan beberapa penelitian tentang

kegunaan plasmaferesis pada pemfigus vulgaris

(5)

Ruocco click (1978) menemukan bahwa penurunan kadar

antibodi interselular pada pemfigus sejajar dengan perbaikan

klinis

(6)

. Guillaume dkk (1988) melakukan suatu penyelidikan

dengan kelompok kelola; beliau menemukan bahwa plasma-

feresis dan pemberian kortikosteroid dosis rendah tidak efektif

untuk pengobatan pemfigus vulgaris

(7)

Pada binatang percobaan dan manusia telah dibuktikan

bahwa setelah plasmaferesis terjadi rebound increase dari anti-

bodi. Peningkatan ini berlangsung dalam dua tahap. Yang per-

tama timbul 24 48 jam setelah plasmaferesis dan merupakan

akibat redistribusi dari imunoglobulin ekstravaskular. Hal ini

tidak dapat dicegah karena merupakan fenomena fisik dan

dapat diatasi dengan plasmaferesis ulangan. Oleh karena itu

paling baik untuk memberi jarak-dua hari bagi plasmaferesis

berikutny supaya dicapai keseimbangan dahulu. Peningkatan

antibodi yang kedua terjadi 1 2 minggu setelah plasmaferesis

dan merupakan akibat pembentukan antibodi baru. Yang kedua

ini dapat sedemikian besarnya sehingga melebihi titer sebelum

plasmaferesis. Pada binatang percobaan, hal ini dapat dicegah

dengan pemberian siklofosfamid

(8,9)

. Auerbach dan Bystrin

(1979) memakai siklofosfamid 100 mg secarapulse therapy dan

prednison 60 mg/hari untuk mengatasi rebound increase ini

(8)

Euler dkk (1987) juga memakai siklofosfamid secara pulse

therapy dengan dosis 36 mg/kg BB/hari serta prednisolon 2

mg/kg BB/ hari

(10)

Plasmaferesis bukan merupakan terapi primer pemfigu:

vulgaris, tetapi hanya dipakai bila terapi standard mengalami

kegagalan. Pelaksanaan plasmaferesis harus diikuti dengar

pemberian kortikosteroid yang adekuat ditambah dengan obat

sitotoksik

(9,11,12)

. Plasmaferesis dapat mengurangi dosis total

kortikosteroid dan dapat memperpendek masa perawatan

(13)

Pemfigoid bulosa

Walaupun pemfigoid bulosa biasanya merupakan penyakil

yang jinak, swasirna dan mudah dikendalikan dengan dosis

menengah kortikosteroid dikombinasi dengan sulfon atau obat

imunosupresif, ada beberapa penderita yang penyakitnya berat

atau tidak dapat diobati dengan terapi standard. Pada penderita-

penderita ini, bila dilajukan plasmaferesis, tampak perbaikan

klinis. Walaupun titer antibodi meningkat setelah plasmaferesis,

tetapi tidak pernah mencapai titer sebelum plasmaferesis

(14)

Roujeau dkk (1984) memperlihatkan kegunaan plasma-

feresis pada pemfigoid bulosa dan efek steroid sparingnya. Kor-

tikosteroid yang diberikan adalah prednisolon 0,3 mg/kg BB/

hari. Pengendalian penyakit terlihat pada 13 dari 22 orang pada

kelompok yang mendapat plasmaferesis dan kortikosteroid.

Kelompok yang diobati dengan prednisolon saja dengan dosis

yang sama tidak menunjukkan perbaikan

(15)

Dermatitis Herpetiformis

Dermatitis herpetifonnis adalah suatu penyakit yang memiliki

kompleks imun pada serum penderitanya. Wexler dan Clark

(1982) telah mencoba plasmaferesis pada penderita dermatitis

herpetiformis yang resisten terhadap sulfapiridin dan tidak dapat

mentolerir efek samping dapson dengan dosis 100 mg/hari.

Setelah dilakukan plasmaferesis setiap 4 minggu, penderita

dapat mentolerir dapson dengan dosis yang sama. Lesi kulit

dapat dikendalikan dan tidak ditemukan efek samping.

Beliau menganjurkan agar plasmaferesis dapat merupakan

cara alternatif atau cara tambahan dalam pengobatan dermatitis

herpetiformis untuk penderita yang tidak dapat mentolerir dosis

dapson atau sulfapiridin

(16)

Herpes gestasionis

1Penyakit ini merupakan erupsi bulosa sangat gatal yang

timbul dalam kehamilan atau berhubungan dengan tumor tro-

foblastik. Peranan faktor HG dalam patogenesis penyaldt ini

masih dalam perdebatan. Umumnya penyakit ini dapat diobati

dengan prednisolon 40 mg/hari yang kemudian diturunkan

dengan cepat sehingga mencapai dosis pemeliharaan sebesar 10

mg/hari.

Bila penyakit ini tidak responsif terhadap kortikosteroid

atau bila terdapat kontraindikasi pemberian kortikosteroid,

plasmaferesis dapat dipertimbangkan. Cara pengobatan ini telah

berhasil dilaksanakan pada penderita dengan kehamilan maupun

pada penderita dengan herpes gestasionis yang menetap setelah

melahirkan. Tidak ditemukan kesulitan teknis yang berarti

dalam melaksanakan plasmaferesis pada kehamilan

(17)

Nekrolisis epidermal toksik

Patogenesis NET belum diketahui dan bermacam-macam

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992 35

patomekanisme dapat terlibat. Kompleks antigen-antibodi yang

beredar tidak ditemukan, walaupun terlihat adanya endapan

imunoglobulin dan komplemen pada sel basal. Plasmaferesis

dapat menghilangkan obat penyebabnya, metabolitnya, antibodi

sitotoksik atau mediator sitotoksik. Yang lebih dapat diterima

adalah bahwa plasmaferesis menghilangkan suatu toksin dan

bukan antibodi, karena plasmaferesis pada penyakit dengan

antibodi yang patologis sepertipetnfigus vulgaris, diikuti

dengan rebound production antibodi tersebut. Kamanabroo dkk

(1985) melakukan plasmaferesis pada 5 penderita NET berat

dengan hasil yang baik setelah 1 2 plasmaferesis

(18)

Penyakit Refsum

Penyakit Refsum ditandai dengan polineuropati kronis,retini-

tis pigmentosa dan iktiosis. Pada penyakit ini kadar asam

fitanat dalam darah meningkat karena kegagalan oksidasi asam

lemak ini. Keadaan klinis berhubungan erat dengan kadar asam

fitanat dalam plasma.

Pengobatan utama adalah diit. Diit yang mengandung asam

fitanat < 0,1 mg/hari hanya dapat ditolerir untuk beberapa hari.

Dengan melakukan plasmaferesis,diit asam fitanat 8mg/hari dan

tinggi kalori hasilnya memuaskan. Plasmaferesis cukup dilaku-

kan 2 kali setahun. Karena retinitis pigmentosa tidak membaik

dengan pengobatan, maka yang penting adalah diagnosis dini

dan pengobatan dini sebelum penglihatan rusak

(19)

Hiperkolesterolemia familial

Penyakit ini ditandai dengan peningkatan kolesterol dan

low density lipoprotein dalam plasma, pembentukan xantoma

dan aterosklerosis dini. Penyakit ini diturunkan secara autosom

dominan. Pengobatan dengan diit, medikamentosa dan secara

bedah tidak memberikan hasil yang memuaskan.

Beberapa penyelidik telah mencoba melakukan plasma-

feresis, dan hasilnya cukup baik. Pada plasmaferesis. yang di-

lakukan setiap 2 3 minggu tampak jelas penurunan kadar

LDL dan kolesterol total. Juga terjadi resolusi xantoma

(20)

Namun

belum dapat dibuktikan plasmaferesis dapat mengobati

atau mencegah aterosklerosis yang biasanya merupakan

problem utama pada penderita-penderita ini

(2)

Lupus eritematosus sistemik

Telah lama diketahui, sebagian besar manifestasi iklinis

lupus eritematosus sistemik disebabkan oleh kompleks imun

yang terdapat dalam sirkulasi dan ditimbun di ginjal, pembuluh

darah dan kulit.

Jones dick (1976) melaksanakan plasmaferesis pada 8 pen-

derita lupus eritematosus sistemik. Pada 4 penderita yang mem-

punyai kadar kompleks imun tinggi dalam sirkulasi, plasma-

feresis yang dlakukan setiap minggu memberikan hasil baik

secara klinis maupun laboratoris. Empat penderita lainnya

mempunyai kelainan kadar komplemen yang ringan dan tidak

ditemukan kompleks imun dalam sirkulasi; pada keempat pen-

derita ini, tidak terlihat hasil yang memuaskan pada terapi

plasmaferesis

(21)

EFEK SAMPING PLASMAFERESIS

Setiap plasmaferesis menimbulkan kerusakan vena yang

dapat bersifat ringan maupun berat

(1)

. Setiap penderita dapat

mengalami serangan vasovagal yang disebabkan oleh hipovo-

lemia dan diperberat oleh stres psikis

(1,2)

. Keseimbangan cairan

harus diperhatikan untuk menghindari hipo atau hipervolemia

(1)

Penderita-penderita yang memiliki gangguan fungsi hepar

cenderung untuk mengalami keracunan sitrat

(1,2)

Hal ini ter-

utama terjadi bila menggunakan cairan pengganti yang

mengandung sitrat misalnya plasma

(1)

Telah dilaporkan juga penurunan jumlah trombosit dan

faktor-faktor pembekuan

(4,8,9)

. Penurunan jumlah trombosit se-

lain akibat plasmaferesis,juga diakibatkan oleh pemakaian obat-

obat sitostatika yang diberikan bersamaan dengan plasmaferesis

untuk mencegah rebound phenomena

(8)

Penderita yang memiliki kelainan kadar elektrolit mem-

punyai risiko untuk mengalami aritmia jantung

(1,2)

. Beberapa

penulis melaporkan tidak ada perubahan kadar elektrolit akibat

plasmaferesis

(8)

, tetapi penulis lain menyatakan bahwa terjadi

ketidak seimbangan elektrolit

(9)

Reaksi urtikaria atau kadang-kadang anafilaksis dapat

timbul pada penderita yang memakai plasma sebagai cairan

pengganti

(2,22)

. Risiko timbulnya hepatitis juga meningkat bila

dipakai plasma

(2,4,22)

Suatu kendala lain yang membatasi penggunaan plasma-

feresis adalah tingginya biaya

(20)

KESIMPULAN

Terapi plasmaferesis bekerja menghilangkan faktor yang

abnormal atau menambah kekurangan faktor yang normal ter-

dapat di dalam plasma. Pada saat ini terapi plasmaferesis

umumnya dilakukan setelah cara pengobatan standard tidak

memberi hasil yang diinginkan.

Ciran pengganti yang dipakai sangat bervariasi dan

tergantung dari kebutuhan masing-masing penderita. Efck

samping yang timbul, biasanya tidak terlalu berat dan beberapa

efek samping berhubungan dengan jenis cairan pengganti yang

dipakai.

Telah dilaporkan kegunaan terapi plasmaferesis pada pe-

nyakit pemfigus vulgaris, pemfigoid bulosa, dermatitis herpeti-

formis, herpes gestasionis, nekrolisis epidermal toksik,

penyakit Refsum, hiperkolesterolemia familial dan lupus

eritematosus sistemik.

KEPUSTAKAAN

Huestis DW, Thomas SF. Presently available plasmapheresis technics. In:

Berkman EM, Umlas J. Therapeutic Hemapheresis. A technical workshop.

Washington DC: American Association of Blood Banks. 1980; pp 1-12.

Shumak KH, Rock GA. Therapeutic plasma exchange. N Eng J Med

1984; 310: 76271.

McCullough J, Chopek M. Therapeutic plasma exchange. Lab Med 1981;

12: 63442.

Moschella SL. Topic of Current Interest in Dermatology. In: Moschella

SL, Hurley HJ. Dermatology. 2nd ed, Philadelphia: WB Saunders Co.

1985. pp 21078:

Korman N. Pemphigus. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 121938.

Ruocco Vet al. Pathogenicity of the intercellular antibodies of pemphigus

and their periodic removal from the circulation by plasmapheresis. Br J

Dermatol 1978; 98: 23741

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992

Guillaume JC et al. Controlled study of plasma exchange in pemphigus.

Arch Dermatol 1988; 124: 1659-63

Auerbach R, Bystryn JC. Plasmapheresis and immunosuppressive

therapy. Effect on levels of intercellular antibodies in pemphigus vulgaris.

Arch Dermatol 1979; 115: 728-30.

Bysuyn JC. Plasmapheresis therapy of pemphigus. Arch Dermatol 1988;

124: 1702-4.

10.

Euler HH, Loffler H, Christophers E. Synchronization of plasmapheresis

and pulse cyclophosphamide therapy in pemphigus vulgaris.Arch Derma-

tol 1987; 123: 1205-10.

11.

Blaszczyk M, Chorzelski TP, Jablonska S, Daszynski J, Beutner EH.

Indications for future studies on the treatment of pemphigus with plasma-

pheresis. Arch Dermatol 1989; 125: 843-4.

12.

Fine JD, Appell ML, Green LK, Sams WM. Pemphigus vulgaris. Com-

bined treatment with intravenous corticosteroid pulse therapy, plasma-

pheresis and azathioprine. Arch Dermatol 1988; 124: 236-9.

13.

Meurer M, Falco OB. Plasma exchange in the treatment of pemphigus

vulgaris. Br J Dermatol 1979; 100: 231-2.

14.

Goldberg NS, Robinson JK, Roenigk HH, Marder R, Rothe M. Plasma

pheresis therapy in bullous pemphigoid. Arch Dermatol 1985;121:1484-5

15.

Roujeau JC, Guillaume JC, Morel P. Plasma exchange in bullous pem-

phigoid. Lancet 1984; 2: 486-9.

16.

Wexler D, Clark W. Plasma exchange and dermatitis herpetiformis. Arch

Dermatol 1982; 118: 141-2.

17.

Holmes RC, Black MM. Herpes Gestationis. Dennatologic Clinics 1983;

1: 195-203.

18.

Kamanabroo D, Landgraf WS, Czametzki BM. Plasmapheresis in severe

drug-induced toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 1985; 121;

1548-9.

19.

Gibberd FB, Page NGR, Billimoria JD, Retsas S. Heredopathia atactic:

polyneuritiformis (Refsum's disease) treated by diet and plasma-exchange

Lancet 1979; 575-8.

20.

King MEE, Breslow JL, Lees RS. Plasma-exchange therapy of homo-

zygous familial hyperchelesterolemia. N Engl J Med 1980; 302: 1457-9

21.

Jones JV et al. Plasmapheresis in the management of acute systemic lupus

eruthemetosus. Lancet 1976: 708-11.

22.

Roujeau JC et al. Plasma exchange in pemphigus. Arch Dermatol 1983;

119: 215-21.

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992 3

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992 37