Cermin Dunia Kedokteran

Kelainan Jantung Pada Penyakit Kawasaki

Dr Candra K. Siregar dan Dr J.M.Ch. Pelupessy

Lembaga Emu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/

RS Ujung Pandang, Ujung Pandang

PENDAHULUAN

Penyakit Kawasaki (PK) atau mucocutaneous lymphnodes

syndrome (MCLS) ialah suatu penyakit peradangan pada anak

yang ditandai oleh demam persisten, peradangan mucocuta-

neous dan adenopati servikalis' . Tomisaku Kawasaki yang per-

tama kali melaporkan di Jepang dalam tahun 1967. Sejak 1974,

penyakit ini sudah banyak dikenal di Amerika Serikat, Jerman

Barat, Kanada dan beberapa daerah Asia Timur

. Di Indonesia

belum pernah dilaporkan.

PK umumnya menyerang anak berusia kurang dari 5

tahun, terutama 12 tahun dan lebih sering pada lelaki daripada

perempuan, 1,5 : 12,3,4. Anak Jepang berpredisposisi untuk

penyakit ini

2,3

Di Jepang, insidensi lebih dari 15 kasus per 100.000 anak

di bawah umur 5 tahun. Di Amerika Serikat 1,65,6 kasus

(pada epidemi 13,5 16,4 kasus per 100.000 anak). Pada umur

kurang dari 8 tahun, ternyata anak AmerikaAsia lebih sering

diserang daripada anak kulit hutam (3:1), demikian pula lebih

sering daripada anak kulit putih, 6 :

2,3,5

Penyakit ini banyak menarik perhatian,. karena meng-

akibatkan lesi arteri koronaria asimtomatik sebagai sekuele

pada 510% kasus. Demikian pula, meskipun PK tidak disertai

sekuele iskhemik koronaria, namun dapat menjadi predisposisi

untuk mengalami obstruksi arteri koronaria pada usia dewasa

Makalah ini membahas secara singkat beberapa aspek

serta kelainan jantung yang diakibatkannya.

ETIOLOGI

Penyebab PK belum diketahui dengan pasti. Karena PK

tidak dapat menular dari, orang ke orang, maka bila penyebab-

nya agen infeksi, mungkin berhubungan dengan toksin atau

sebagai reaksi abnormal sistem imunolgik terhadap agen

infeksi

Walaupun Rickettsia-like bodies telah ditemukan pada

jaringan beberapa penderita, tetapi uji serologik urnumnya

negatif, demikian pula biakan negatif. Penyebab lain yang juga

menjadi perkiraan antara lain strain Pro pionibacterium acnes

yang dipindahkan oleh tungau ke manusia, reaksi imun

abnormal terhadap virus Epstein-Barr, rubeola, rubella, hepa-

titis, parainfluensa, toksin yang diproduksi oleh atau reaksi

imunologik terhadap streptokokus sanguis, treponema palli-

dum, leptospira, brucella atau mycoplasma

Karena gambaran klinik dan hispopatologik PK hampir

sama dengan penyakit autoimun yang lain, maka telah di-

lakukan uji serologik terhadap antinuklear-antibodi, namun

hasilnya negatif, demikian pula 'tidak ditemukan peninggian

titer antistreptolisin ()

Pengaruh faktor lain seperti polusi, toksin, bahan kimia,

pestisida, logam berat dan lain-lain belum dapat dibuktikan

PATOLOGI

Pada _PK dijumpai radang akut dengan angitis kapiler,

arteri kecil dan sedang. Pada otopsi biasanya ditemukan

aneurisma dan trombosiskoronaria dengan atau tanpa disertai

kelainan arteri sistemik

Pada pemeriksaan biopsi jaringan yang meradang tidak

terdapat bakteri, hanya infiltrasi sel-sel radang polimorfo-

nuklear

GAMBARAN KLINIK

Pada prinsipnya PK mempunyai 6 gejala karakteristik,

yaitu

demam lebih dari 5 hari (3840°C) tanpa respon terhadap

antibiotika.

kongesti bilateral konyungtiva bulbi.

kelainan bibir dan rongga mulut.

bibir kering, kemerahan dan pecah-pecah.

strawberry tonzue.

hiperemi mukosa mulut dan farings.

4. perubahan bagian perifer anggota gerak.

telapak tangan dan kaki kemerahan (stadium awal).

Cermin Dunia Kedokteran No. 75, 1992

udem dan indurasi (stadium awal).

deskuamasi membrana ujung jari-jari tangan dan kaki

(stadium rekonvalesen).

Eksantema polimorf tanpa bentuk vesikel dan krusta pada

badan.

Pembesaran kelenjar limfa servikalis yang akut, non-puru-

len, besar diameter 1,5 cm.

Beberapa gejala lain yang sering ditemukan, ialah

3,9

Karditis terutama miokarditis dan perikarditis.

Arthralgia atau arthritis.

Nyeri sendi terutama kalau berjalan atau banyak bergerak,

sering mengenai sendi siku, pergelangan tangan, lutut; sendi

tidak bengkak & eritema tidak ditemukan.

Diare.

Proteinuria dan peninggian lekosit dalam urin.

Laboratorium darah:

lekositosis dengan pergeseran ke kiri.

penurunan kadar Hb dan jumlah eritrosit.

laju endapan darah meninggi.

protein C-reaktif positif.

peninggian alpha-2 globulin.

titer antistreptolisin 0 negatif.

f. Kadang-kadang dijumpai:

Meningitis aseptik.

Selain tanda-tanda rangsang menigs dapat juga ditemukan

paresis saraf kranialis yang akan menghilang bila

penyakit sembuh. Kadar protein dan glukosa dalam likuor

normal, sel sedikit meninggi (12-43/mm3) dengan sel

polimorfonuklear yang dominan.

Ikterus ringan atau transaminase serum sedikit meninggi.

Peninggian kadar bilirubin dalam darah karena gangguan

fungsi hati, kandung empedu atau penyumbatan saluran

empedu. Peninggian transaminase serum di-. sebabkan

oleh gangguan fungsi hati.

g. Manifestasi klinik yang lain:

Sebagian penderita mengeluh batuk-batuk pada stadium

demam akut, tetapi padu foto toraks tidak dijumpai

tanda-tanda infiltrat.

Otitis media.

Membrana timpani normal tanpa cairan di belakangnya

dan pertumbuhan bakteri.

Pankreatitis.

Pernah dilaporkan Stoler dkk dengan gejala-gejala

muntah, nyeri perut dan punggung serta peninggian

amilase serum. Kelainan ini dapat dibuktikan dengan

ultrasonografi

KELAINAN JANTUNG SEBAGAI SEKUELE PK

Kematian mendadak dan gangguan fungsi jantung serta

pembuluh darah yang berat merupakan masalah serius pada

anak

. Kelainan jantung yang paling serius ialah aneurisma,

obstruksi koronaria, infark miokard dan kelainan katup yang

berat.

1) Aneurisma Koronaria (AK)

Insidensi AK pada PK 740%

. Frekuensi sama pada anak

lelaki: dan perempuan, dapat ditemukan pada semua umur

Timbulnya AK biasanya pada hari ke 815 perjalanan pe-

nyakit

. Demam pada penderita AK yang mendapat AK ber-

langsung lebih lama

l,11

Kelainan ini dapat dideteksi dengan

ekokardiografi 2 dimensi atau angiografi

. Pada stadium akut,

lebih dari setengah penderita PK menunjukkan dilatasi koro-

naria, namun hanya 1020% yang mendapat AK pada akhir

stadium akut. Timbulnya AK tidak berarti menyebabkan

gangguan iskhemik atau disfungsi jantung. Di antara penderita

AK tersebut, setengahnya menunjukkan perbaikan pada pe-

meriksaan angiografi berulang-ulang setelah 12 tahun. Hanya

3% yang mendapat sekuele dengan kemungkinan penyakit

jantung iskhemik .

Bentuk AK yang dapat menjadi faktor risiko obstruksi koro-

naria ialah:

ukuran aneurisma (diameter lebih 8 mm).

bentuk bola, sausage atau aneurisma multipel.

kasus yang tidak diobati antitrombosis sejak stadium akut.

Obstruksi Arteri Koronaria (OK)

Kliniknya sangat bervariasi, dari asimtomatik sampai

gejala angina, infark miokard atau mati mendadak

. Kelainan

ini dapat dideteksi dengan ekokardiografi atau angiografi

koro-

naria

. Pada angiografi ternyata kebanyakan penderita infark

miokard yang meninggal menunjukkan obstruksi pada arteri

koronaria kiri atau kanan dan desendens anterior. Pada kasus

yang hidup obstruksi seringkali mengenai satu pembuluh darah,

terutama arteri koronaria kanan12 .

Infark Miokard (IM)

IM biasanya timbul dalam tahun pertama "onset" penyakit

tetapi dapat juga setiap saat dan berhubungan dengan stenosis

A.koronaria

. Seringkali serangan IM timbul waktu tidur

malam atau istirahat, disertai tanda-tanda renjatan, pucat,

muntah-muntah, nyeri perut, sesak napas dan nyeri dada.

Sekitar 37% kasus IM tidak bergejala

Pada foto toraks dapat ditemukan pembesaran jantung.

EKG dapat menunjukkan perubanan gelombang Q dan lokasi

. Pada ekokardiografi 2 dimensi dapat ditemukan gerakan

abnormal dinding ventrikel kiri

. Kateterisasi jantung dan

angiokardiografi merupakan pemeriksaan yang paling tepat

untuk mendeteksi lesi koronaria dan evaluasi fungsi ventrikel

kiri. Pada angiografi koronaria dapat dijumpai obstruksi arteri

koronaria. Kebanyakan penderita IM menunjukkan pembesaran

dan berkurangnya fungsi ventrikel kiri

Dengan "thallium 201 myocardial scintigraphy" dapat

diperlihatkan defek perfusi miokardium

. Pemeriksaan ensim

jantung seperti kreatin kinase menunjukkan kadar yang me-

ninggi

Angka kematian IM akut ialah 20-30%, kematian terjadi

terutama pada kasus dengan obstruksi arteri koronaria kiri atau

stenosis berat pada arteri koronaria desendens anterior kiri dan

arteri koronaria kanan

Kelainan Katup Jantung

Pada PK k-adang-kadang ditemukan kelainan katup seperti

regurgitasi mitial (RM) dan aorta; yang terakhir ini sangat

jarang

6,13

Insidensi RM 1%. RM yang ringan terdapat pada

stadium akut umumnya sembuh, sedangkan yang berat dapat

berakhir dengan payah jantung yang disertai gangguan miokard

dan koroner

Penyebab RM ialah valvulitis, peradangan atau iskhemik

otot-otot papilla dan dilatasi ventrikel kiri.

Miokarditis

Kebanyakan penderita PK menunjukkan tanda-tanda

Cermin Dunia Kedokteran No. 75, 1992 39

miokarditis pada stadium akut, terutama pada minggu per-tams

dan kedua serta tidak bergantung kepada ada

tidaknya kelainan

arteri koronaria

Pada kelainan ini dijumpai irama gallop, bunyi jantung

melemah, aritmia pada EKG, ekografk yang abnormal dan

peninggian kreatin kinase dalam serum. Umumnya kelainan ini

akan sembuh sendiri sesudah stadium akut dan jarang menetap

atau bertambah berat

Perikarditis

Tigapuluh persen semua penderita PK mendapat perikar-

ditis pada minggu pertama dan kedua. Pada kebanyakan pen-

derita terdapat efusi perikard yang ringan dengan ekokardio-

grafi. Tamponade jantung jarang ditemukan

Aneurisma Arteri Yang Lain

Aneurisms dapat pula terjadi pada arteri sistemik yang

lain. Insidensi kurang 3% dan predisposisi pada arteri axillaris,

iliaka, renalis, mammaria interna, femoralis dan subskapula-

ris

Umumnya gejala-gejala sangat kurang. Bila mengenai

arteri renalis, hal ini dapat menimbulkan hipertensi renalis

DIAGNOSIS

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik. Diag-

nosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang disusun oleh

"MCLS Research Committee 1980", yaitu: demam lebih 5 hari,

kongesti bilateral konyungtiva bulbi, kelainan bibir dan rongga

mulut; perubahan bagian perifer anggota gerak, eksantem

polimorf tanpa vesikel dan krusta pada badan, pembesaran

kelenjar limfa servikalis, harus terdapat sekurangkurangnya 5

dad 6 gejala utama

Sebagai diagnosis banding dipertimbangkan beberapa

penyakit infeksi laih seperti pascastreptokokus, pascastafi-

lokokus dan sindroma StevensJohnson

. Untuk mengetahui

apakah ada kelainan kardiovaskuler dilakukan pemeriksaan

fisik, foto toraks, EKG, ekokardiografi, angiografi, kateterisasi,

thallium 201 myocardial scintigraphy dan ensim'"

Bila dengan ekokardiografi kelainan arteri koronaria tidak

dapat ditentukan, dipakai sistem skor jantung menurut Asai &

Kusakawa atau modifikasinya (tabel 1). Menurut penelitian di

Jepang, pemeriksaan ekokardiografi labih dipercayai dari pada

sistem skor jantung untuk mendeteksi AK

Tabel 1. Modifikasi Sistem Skor Jantung menurut Asai & Kusakawa

S k o r

gejala

2 1 0

umur < 1 tahun

kelamin

demam (hari)

LED (mm/jam)

kenaikan LED (hari)

Hb<100 g/1

lekosit (x 10

/L)

aritmia

kardiomegali (CTR > 50%)

kelainan EKG

> 16

> 101

> 30

laki-laki

1415

60-100

2630

< 13

<60

<26

skor 6 : kemungkinan risiko tinggi AK

PENGOBATAN

Salisilat sangat bermanfaat untuk PK. Obat ini efektif se-

bagai antipiretik dan antiinflamasi pada stadium akut dan

sebagai antikoagulasi dengan menghambat agregasi trombosit

pada masa subakut dan konvalesen

. Ternyata komplikasi AK

kurang pada penderita yang diobati salisilat dari pada kortikos-

teroid atau antikoagulasi

Masih belum ada kesepakatan tentang dosis salisilat. Di

Jepang diberikan 3050 mg/kg BB/hari pada masa demam

akut, kemudian dikurangi menjadi 1030 mg/kg BB/hari

sampai hasil pemeriksaan darah dan EKG menjadi normal. Bila

terdapat vaskulitis koronaria, salisilat dilanjutkan 30 mg/ kg

BB tiap 2 hari atau 10 mg/kg BB/Ix/hari selama 46 minggu

Salisilat dosis tinggi dapat memperpendek masa demam,

sedangkan dosis rendah tidak menunjukkan efek anti

inflamasi.

Salisilat dosis antiinflamasi dapat mengurangi komplikasi

pada jantung' . Selain itu telah dipakai pub obat-obat anti

trombotik seperti flurbiprofen, dipiridamol secara luas

. Akhir-

akhir ini gammaglobulin (GG) telah digunakan pada

pengobatan PK berdasarkan efek antiinflamasi. Diberikan

dosis tinggi imunoglobulin sulfonat 400 mg/kg BB/hari se-

lama 25 hari pada masa dini untuk memperoleh perbaikan

gejala dengan cepat serta mencegah AK yang berat15

Mekanisme kerja GG dosis tinggi untuk mencegah vasku-

litis belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga dengan cara

menghambat aktivasi imunologik atau reaksi radang yang

langsung terhadap permukaan pembuluh darah, saturasi re-

septor Fc pada trombosit atau sel-sel retikuloendotelial atau

menyiapkan suatu antibodi spesifik terhadap bahan penyebab

PK yang belum diketahui, GG dapat juga menurunkan demam

dengan cepat, mungkin karena sekurang-kurangnya bekerja

mengubah sistem imun.

Leung dkk telah menunjukkan bahwa sesudah infus GG

dosis tinggi terjadi aktivasi balik selT dan selB. Keadaan

tidak terjadi sesudah pemberian salisilat

Bila ditemukan tanda-tanda IM, dianjurkan istirahat dan

diberikan 02, heparin 300400 unit/kg BB/hari iv atau uro-

kinase 10.000 unit/kg BB/hari

3,6

Untuk mengatasi renjatan kardiogendc dan gagal jantung,

katekolamin (dopamine, dobutamine), vasodilator (nitro-

gleserin, nitroprussid) dan diuretik dapat digunakan. Aritmia

yang berat dapat diatasi dengan infus lidocaine

RM dengan gagal jantung dapat diobati dengan digitalis,

diuretik & vasodilator. Perikarditis ditanggulangi dengan di-

uretik atau perikardiosentesis

. Aortocoronary bypass merupa-

kan tindakan bedah yang efektif terhadap obstruksi berat atau

lesi progresif pada bagian proksimal arteri koronaria. Operasi

plastik valvula dapat dilakukan.pada RM yang berat. Tindakan

bedah dapat Fula dikerjakan pada aneurisma ventrikel kiri dan

obstruksi arteri perifer yang lain

PROGNOSIS

PK ialah suatu penyak# yang dapat sembuh sendiri jika

tidak berkomplikasi. Biasanya penyakit itu berlangsung antara

2 minggu sampai beberapa minggu dengan kemungkinan re-

kuren 23%. Angka kematian 12% oleh komplikasi pada

arteri koronaria dan jantung

Cermin Dunia Kedokteran No. 75, 1992

RINGKASAN

Penyakit Kawasaki ialah suatu penyakit peradangan multi-

sistem yang penyebabnya belum diketahui. Gejala-gejala utama

terdiri ats demam lebih 5 had, kongesti bilateral konyungtiva

bulbi, kelainan bibir dan rongga mulut, perubahan bagian

perifer anggota gerak, eksantem polimorf tanpa vesikel dan

krusta pada badan, dan limfadenopati servikalis.

Untuk diagnosis harus terdapat sekurang-kurangnya 5 dari

6 gejala tersebut ("MCLS Research Committee").

AK, OK, IM dari kelainan katup jantung yang berat me-

rupakan komplikasi yang paling serius. Penderita yang diobati

dengan salisilat dan GG dosis tinggi kurang mendapat

komplikasi kardiovaskuler. Tindakan bedah dapat dikerjakan

pada kasus tertentu. Yang tidak disertai komplikasi, mem-

punyai prognosis baik.

KEPUSTAKAAN

Daniels SR, Specker B, Capannani TE. Correlates of Coronary Artery

Aneurysm Formation in Patients with Kawasaki Disease Am J Dis Child

1987; 141 : 205207.

Feigin RD, Barron KS. Treatment of Kawasaki Syndrome New Engl J

Med 1986; 7 : 388390.

Lee DB. Kawasaki's Disease: Symptoms, Diagnosis and Manage ment J

Pediatr Obat Gynaecol 1984; 10 : 710.

Farmer K. Kawasaki ,Disease Mucocutaneous Lymph Nodes Syndrome J

Pediatr Obst Gynaecol 1987; 13 : 3740.

Takahashi M, Mason W. Kawasaki Syndrome, Reye Syndrome, and

Aspirin Pediatrics 1986; 77 : 616617.

Takao A. Kawasaki Disease: Introduction, International Survey and

Therapeutic Guidelina Naskah Lengkap Simposium dan Seminar

Kardiologi Anak Semarang 1986.

Dean AG,

Melish ME, Hicks R, Palumbo NE. An Epidemic of Kawasaki

Syndrome in Hawai J Pediatr 1982; 100 : 552557.

Lee AL, Burns J, Glode M, Harmon C. No Autoantibodies to Nuclear

Antigens in the Kawasaki Syndrome New Engl J Med 1983; 308 : 1034.

Meade R, Brandt L. Manifestations of Kawasaki Disease in New England

Outbreak of 1980 J Pediatr 1982; 100 : 558562.

Stoler J, Biller JA, Grand RJ. Pancreatitis in Kawasaki Disease Am J Dis

Child 1987; 141 : 306308.

10.

Koren G, Lavi S, Rose V, Rowe R. Kawasaki Disease: Review of Risk

Factors for Corpnary Aneurysms J Pediatr 1986; 108 : 338-392.

11.

Kato H, Inhinose E, Kawasaki T. Myocardial Infarction in Kawasaki

Disease: Clinical Analysis in 195 Cases J Pediatr 1986; 108 : 923927.

12.

Kato H, Inhinose E, Kawasaki T. Myocardial Infarction in Ka wasaki

Disease: Clinical Analysis in 195 Cases J Pediatr 1986; 108 : 923927.

13.

Nakano H. Saito A, Ueda K, Nojima K. Clinical Characteristics of

Myocardial Infarction Following Kawasaki Disease: Report of 11 Cases J

Pediatr 1986; 108 : 198203.

14.

Sasaguni Y, Kato H. Regression of Aneurysms in Kawasal i Disease A

Pathological Study J Pediatr 1982; 100 : 225231.

15.

Newberger JW, Takahashi M, Burns J. The Treatment of Kawasaki

Syndrome with Intravenous Gammaglobulin New Engi I Med 1986; 315 :

341347.