Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Deteksi Dini Vaginosis Bakterial pada

Kehamilan dapat Menurunkan Risiko

Persalinan Preterm

Sylvia Y Muliawan

Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta,Indonesia.

ABSTRAK

Vaginosis bakterial adalah suatu keadaan abnormal pada ekosistem vagina yang

disebabkan oleh bertambahnya pertumbuhan flora vagina bakteri anaerob menggantikan

Lactobacillus yang mempunyai konsenterasi tinggi sebagai flora normal vagina. Dari

penelitian telah diketahui bahwa wanita hamil dengan vaginosis bakterial mempunyai

risiko persalinan preterm 3-8 kali lebih tinggi daripada wanita hamil dengan flora

normal. Selain itu wanita hamil dengan vaginosis bakterial juga mempunyai risiko lebih

tinggi untuk terserang amnionitis, endometritis postpartum, ketuban pecah dini, dan bayi

berat badan lahir rendah.

Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari

empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik

sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3)

duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5

dengan menggunakan nitrazine paper.

Untuk menurunkan kejadian tersebut, sebaiknya pada wanita hamil dilakukan

pemeriksaan kolonisasi bakteri atau deteksi vaginosis bakterial yang dilakukan pada

awal trimester ke dua kehamilan.

PENDAHULUAN

Infeksi memegang peranan penting dalam terjadinya

persalinan preterm. Untuk mencegah atau menurunkan kejadi-

an persalinan preterm, penting mencari penyebabnya. Dahulu

penelitian-penelitian antara lain ditujukan pada pengenalan

faktor-faktor risiko seperti riwayat obstetri dan faktor-faktor

medis yang diduga berhubungan dengan peningkatan risiko

terjadinya persalinan preterm, tetapi ternyata hasilnya tidak

memuaskan. Kemudian diketahui bahwa keadaan kondisi

subklinis, yaitu infeksi genitalia dapat menyebabkan terjadinya

persalinan preterm

(1)

. Namun sampai saat ini belum diketahui

pasti mikroorganisme spesifik yang berhubungan langsung

dengan persalinan preterm. Vaginitis non spesifik dapat

disebabkan oleh Gardnerella vaginalis dan kuman lainnya

(2)

oleh karena itu pada keadaan tersebut dipakai istilah vaginosis

bakterial.

Vaginosis bakterial didefinisikan sebagai suatu keadaan

abnormal pada ekosistem vagina yang dikarakterisasi oleh

pergantian konsentrasi Lactobacillus yang tinggi sebagai flora

normal vagina oleh konsentrasi bakteri anaerob yang tinggi,

terutama Bacteroides sp., Mobilincus sp., Gardnerella vagina-

lis, dan Mycoplasma hominis

(3)

. Jadi vaginosis bakterial bukan

suatu infeksi yang disebabkan oleh satu organisme, tetapi tim-

bul akibat perubahan kimiawi dan pertumbuhan berlebih dari

bakteri yang berkolonisasi di vagina.

Nama lain dari vaginosis bakterial adalah non specific

vaginitis, Gardnerella vaginitis, Corynebacterium vaginitis,

Haemophilus vaginitis, non specific vaginosis, dan anaerobic

Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001 35

vaginosis

(4)

. Peneliti lain mengatakan bahwa vaginosis bakteri-

al selain ada kaitannya dengan persalinan preterm juga ber-

hubungan dengan berat bayi lahir rendah dan ketuban pecah

dini

(3)

CAIRAN VAGINA PADA KEHAMILAN

Pada kehamilan normal, cairan vagina bersifat asam (pH

4-5), akibat peningkatan kolonisasi Lactobacillus (flora normal

vagina) yang memproduksi asam laktat

(2)

. Keadaan asam yang

berlebih ini mencegah pertumbuhan berlebihan bakteri

patogen

(5)

, sehingga menurunkan risiko persalinan preterm

(6,7,8)

Keadaan ini tidak selalu dapat dipertahankan, karena apabila

jumlah bakteri Lactobacillus menurun, maka keasaman cairan

vagina berkurang dan akan mengakibatkan pertambahan

bakteri lain, yaitu antara lain Gardnerella vaginalis,

Mycoplasma hominis, dan Bacteroides sp.

(3)

; keadaan ini juga

dapat terjadi pada wanita dengan Lactobacillus yang tidak

menghasilkan H2O2. Terdapat hubungan timbal balik antara

dihasilkannya H2O2 dengan terjadinya vaginosis bakterial,

meskipun jumlah Lactobacillus tidak menurun

(9)

Wanita hamil dengan vaginosis bakterial mempunyai

risiko lebih tinggi untuk terserang amnionitis

(10)

, endometritis

postpartum

(11)

, ketuban pecah dini

(1,3)

dan persalinan pre-

matur

(8,12)

PERANAN VAGINOSIS BAKTERIAL DALAM TER

JADINYA PERSALINAN PRETERM

Vaginosis bakterial merupakan tipe yang paling sering

dijumpai pada vaginitis, meskipun 40% kasus asimtomatis

(3)

Keadaan ini dapat terjadi berulang kali; pada beberapa kasus

vaginosis bakterial berhubungan dengan siklus menstruasi. Hal

ini diamati oleh Keane dkk.

(13)

dengan melakukan pulasan

vagina setiap hari; ternyata beberapa wanita mendapatkan

vaginosis bakterial pada siklus menstruasi, sementara lainnya

mendapatkannya pada sembilan hari pertama siklus menstuasi.

Gravett dkk.

(12)

menemukan bahwa wanita dengan

vaginosis bakterial akan mempunyai risiko persalinan preterm

3-8 kali lebih tinggi daripada wanita dengan flora normal;

wanita yang melahirkan prematur ternyata lebih banyak yang

mengalami infeksi vaginosis bakterial dibandingkan dengan

wanita yang melahirkan aterm

(8)

; juga terjadinya ketuban pecah

dini lebih sering terjadi pada wanita dengan vaginosis bakterial

(46%) daripada wanita tanpa vaginosis bakterial (4%)

(14)

Perlu diketahui, pada vagina wanita sehat dapat ditemukan

beberapa jenis mikroorganisme antara lain: Mycoplasma

hominis, Ureaplasma urealyticum, Lactobacillus, Strepto-

coccus agalactiae (Streptococcus grup B), Bacteroides bivius,

Peptostreptococcus, Mobilincus, Gardnerella vaginalis, dan

Fusobacterium nucleatum

(15)

. Dengan demikian, bila pada

kultur swab vagina ditemukan mikroorganisme tersebut, hal ini

belum berarti telah terjadi infeksi tetapi perlu dikonfirmasikan

dengan gejala klinik. Selain itu juga ditemukan bahwa

konsentrasi Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob pada

sekret vagina wanita hamil dengan vaginosis bakterial adalah

100-1000 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pada wanita

tidak hamil

(3)

. Di Indonesia sampai saat ini, pemeriksaan

kehamilan belum menyertakan pemeriksaan kolonisasi bakteri

atau adanya vaginosis bakterial sebagai upaya untuk

menurunkan kejadian persalinan preterm; pemeriksaan ke arah

ini, sebaiknya dilakukan pada awal trimester ke dua

(5)

DIAGNOSIS KLINIS VAGINOSIS BAKTERIAL

Diagnosis klinis vaginosis bakterial adalah jika tiga dari

empat kriteria berikut ditemukan

(4)

, yaitu: (i) adanya sel clue

pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah; (ii) adanya bau

amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina; (iii) duh

yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu; (iv) pH

vagina > 4.5 dengan menggunakan phenaphthazine paper

(nitrazine paper).

Dari empat kriteria tersebut, yang paling baik adalah

pemeriksaan basah untuk mencari adanya sel clue ( sel epitel

vagina yang diliputi oleh coccobacillus yang padat) dan adanya

bau amis pada penetesan KOH 10%

(4)

; namun bau amis ini,

pada keadaan tertentu tidak selalu dapat dievaluasi, misal pada

saat menstruasi. Oleh karena itu diperlukan tes tambahan untuk

menunjang diagnosis vaginosis bakterial, antara lain dengan

melakukan pewarnaan Gram.

Berdasarkan uji statistik Thomason Jl dkk

(14)

dalam

menegakkan diagnosis vaginosis bakterial, maka (i) apabila

ditemukan sel clue pada sediaan basah, akan memberikan

sensitivitas 98.2%, spesifisitas 94.3%, nilai prediksi positif

89.9%, dan nilai prediksi negatif 99%; (ii) apabila ditemukan

sel clue ditambah adanya bau amis, nilai sensitivitasnya 81.6%,

spesifisitas 99.55%, nilai prediksi positif 98.8%, dan nilai

prediksi negatif 92.1%; (iii) apabila dilakukan pewarnaan

Gram, maka sensitivitasnya 97%,spesifisitas 66.2%, nilai

prediksi positif 57.2%, dan nilai prediksi negatif 97.9%.

Dengan melihat data tersebut, apabila fasilitas laboratorium

belum memadai, maka metode terbaik dalam membantu

menegakkan diagnosis vaginosis bakterial adalah mencari sel

clue pada sediaan basah dan tes adanya bau amis pada

penetesan KOH 10%

(14)

; tetapi bau amis tidak selalu dapat

dievaluasi pada saat siklus menstruasi, juga tergantung fungsi

penciuman

(14)

, dengan demikian maka ditemukannya sel clue

saja sudah dapat membantu menegakkan diagnosis vaginosis

bakterial

(14)

DETEKSI VAGINOSIS BAKTERIAL DENGAN PE-

WARNAAN GRAM

Pemeriksaan sederhana, cepat dan tidak mahal untuk

membantu diagnosis vaginosis bakterial adalah dengan

melakukan pewarnaan Gram pada pulasan cairan vagina.

Kombinasi pH vagina > 4.5 dan pewarnaan Gram dari cairan

vagina merupakan metode yang baik dalam membuat

diagnosis. Meskipun vaginosis bakterial sering dihubungkan

dengan isolasi Gardnerella vaginalis, suatu bakteri anaerob,

tetapi sampai saat ini cara tersebut tidak dapat dipakai untuk

kriteria diagnosis. Pewarnaan Gram pada cairan vagina pasien

dengan vaginosis bakterial memperlihatkan sesuatu yang khas

yaitu banyak organisme Gram negatif ukuran kecil yang

menyerupai Gardnerella vaginalis pada keadaan tidak

Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001

dijumpainya Lactobacillus. Berdasarkan penelitiannya Spiegel

dkk.

(3)

merekomendasikan pewarnaan Gram tanpa kultur pada

cairan vagina untuk membantu menegakkan diagnosis

vaginosis bakterial. Tidak dilakukannya kultur pada kasus ini

karena berbagai mikroorganisme penyebab vaginosis bakterial

sukar dibiakkan. Pada biakan pasien dengan kasus vaginosis

bakterial umumnya ditemukan Gardnerella vaginalis yang nilai

diagnostiknya rendah, karena kuman ini juga dijumpai pada

>40-50% wanita sehat

(3)

. Hasil penelitian ini diperkuat oleh

penelitian Thomason dkk.

(14)

yang juga tidak mengevaluasi

hasil kultur karena hanya mempunyai nilai diagnostik rendah.

Namun demikian spesimen swab vagina harus tetap dikirim ke

laboratorium mikrobiologi untuk menyingkirkan kemungkinan

diagnosis lain dan memperkuat diagnosis klinik vaginosis

bakterial

(14)

. Menurut peneliti tersebut terjadinya vaginosis

bakterial memerlukan tiga keadaan secara bersamaan yaitu

jumlah Lactobacillus harus menurun, sedangkan jumlah bakteri

lainnya meningkat dan pH vagina juga harus meningkat.

Kriteria diagnosis vaginosis bakterial berdasarkan pe-

warnaan Gram

(3)

adalah: derajat 1: normal, didominasi oleh

Lactobacillus; derajat 2: intermediate, jumlah Lactobacillus

berkurang; derajat 3: abnormal, tidak ditemukan Lactobacillus

atau hanya ditemukan beberapa kuman tersebut, disertai de-

ngan bertambahnya jumlah Gardnerella vaginalis atau lainnya.

Akhir-akhir ini tingkat kepercayaan dan reproducibility dalam

mengenal berbagai morfologi kuman dari pulasan vagina

dievaluasi.Ternyata diagnosis vaginosis bakterial menggunakan

kriteria Spiegel dkk. tingkat kepercayaannya tidak terlalu

tinggi

(15,16)

, karena morfologi kuman berdasarkan pewarnaan

Gram sangat variabel dan sangat tergantung pada kemampuan

interpretasi hasil pewarnaan Gram.

Sistem skoring yang digunakan untuk melihat flora vagina

pada pewarnaan Gram adalah berdasarkan pengenalan

morfologi kuman yang paling dapat dipercaya, yaitu: bentuk

batang Gram positif ukuran besar (Lactobacillus), Gram negatif

halus/batang dengan ukuran bervariasi (Bacteroides atau

Gardnerella), dan Gram negatif bengkok/ batang dengan

ukuran bervariasi (Mobilincus)

(16,17)

. Meskipun demikian sistem

skoring ini masih tetap mempunyai keuntungan, yaitu dapat

untuk menyingkirkan flora normal atau dengan perkataan lain

dapat untuk membantu menentukan apakah yang terlihat

dengan pewarnaan Gram merupakan gambaran flora normal

atau vaginosis bakterial.

KRITERIA EVALUASI PULASAN VAGINA BER-

DASARKAN SKORING

Pulasan vagina pada pewarnaan Gram dilihat di bawah

mikroskop menggunakan pembesaran 100 kali (minyak imersi).

Skoring yang diberikan adalah 0 sampai 10 berdasarkan

proporsi relatif morfologi bakteri, yaitu apakah bentuk batang

Gram positif dengan ukuran besar, bentuk batang Gram negatif

dengan ukuran halus/ batang dengan ukuran bervariasi, atau

bentuk batang bengkok

(16)

. Skor 0 menunjukkan flora vagina

didominasi oleh Lactobacillus, dan skor 10 menunjukkan

adanya perubahan flora vagina yaitu Lactobacillus digantikan

oleh Gardnerella, Bacteroides, dan Mobilincus. Skoring

pewarnaan Gram pada pulasan vagina ditentukan sebagai

berikut:

Lactobacilli

Gardnerella/

Bacteroides;

Mobilincus sp

(4+): 0

(1+): 1

(1+)-(2+): 1

(3+): 1

(2+): 2

(3+)-(4+): 2

(2+): 2

(3+): 3

(1+): 3

(4+): 4

(0) : 4

Skor 0 3 dinyatakan normal; 4 6 dinyatakan sebagai

intermediate; 7 10 dinyatakan sebagai vaginosis bakterial

RINGKASAN

Vaginosis bakterial didefinisikan sebagai suatu keadaan

abnormal pada ekosistem vagina yang dikarakterisasikan oleh

konsentrasi bakteri anaerob yang tinggi, terutama Bacteroides

sp., Mobilincus sp., Gardnerella vaginalis, dan Mycoplasma

hominis yang menggantikan flora normal vagina yaitu

Lactobacillus. Kasus ini erat hubungannya dengan persalinan

preterm, berat bayi lahir rendah dan ketuban pecah dini. Wanita

dengan vaginosis bakterial akan mempunyai risiko 3-8 kali

lebih tinggi daripada wanita dengan flora normal untuk

mengalami persalinan preterm

(12)

. Demikian pula terjadinya

ketuban pecah dini lebih sering terjadi pada wanita dengan

vaginosis bakterial (46%) daripada wanita tanpa vaginosis

bakterial (4%).. Untuk terjadinya vaginosis bakterial harus ada

tiga keadaan yang terjadi bersamaan yaitu jumlah Lactobacillus

menurun, jumlah bakteri lainnya meningkat, dan pH vagina

juga harus meningkat

(14)

. Berdasarkan hal tersebut di atas, maka

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ke arah vaginosis bakterial

pada awal trimester ke dua kehamilan untuk menghindarinya.

Adapun pemeriksaan sederhana, cepat dan tidak mahal untuk

membantu diagnosis vaginosis bakterial adalah dengan

melakukan pewarnaan Gram pada pulasan cairan vagina.

Kombinasi pH vagina > 4.5 dan pewarnaan Gram dari cairan

vagina merupakan metode yang baik dalam membuat

diagnosis. Kriteria diagnosis vaginosis bakterial berdasarkan

pewarnan Gram

(3)

adalah: derajat 1: normal, di dominasi oleh

Lactobacillus; derajat 2: intermediate, jumlah Lactobacillus

berkurang; derajat 3: abnormal, tidak ditemukan Lactobacillus

atau hanya ditemukan beberapa kuman tersebut, disertai

dengan bertambahnya jumlah Gardnerella vaginalis atau

lainnya. Cara lain dalam menginterpretasikan hasil pewarnaan

Gram adalah dengan menggunakan sistem skoring, yaitu 0

sampai 10. Skor 0-3 adalah normal; 4-6 digolongkan

intermediate; sedangkan 7-10 dinyatakan sebagai vaginosis

bakterial.

KEPUSTAKAAN

Gibbs RS, Romero R., Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL. A review

of premature birth and subclinical infection. Am.J.Obstet Gynecol.1992;

166:1515-28.

Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis vaginitis: A newly

defined specific infection previously classified "Non specific Vaginitis".

Am.J.Obstet Gynecol. 1955: 69:962-76.

Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach DA dkk. Anaerobic bacteria in non

Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001 37

specific vaginitis. N. Eng. J. Med.1980; 303:601.

Amsel R., Totten PA, Spiegel CA, Chen KCS, Eschenbach D, Holmes

KK. Non specific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and

epidemiologic association. Am. J. Med. 1983; 74:14-22.

Minkoff H, Grunebaum AN, Schwarz RH, Feldman J, Cummings M, dkk.

Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: a

prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am.J.Obstet Gynecol

1984; 150: 965-72.

Hitchcock PJ. Sexually Transmitted Diseases. In: Schaechter M.,

Medoff, Eisenstein BI Mechanism of Microbial Disease, 2

, Baltimore,

Maryland, USA; 1993, ch. 65, p. 802-15.

Hillier SL, Krohn MA, Klebanoff SJ, Eschenbach DA. The relationship

of hydrogen peroxide-producing bacilli to bacterial vaginosis and genital

microflora in pregnant women. Obstet Gynecol 1992; 793:369-73.

Martius J., Krohn MA., Hillier SL., Stamm WE., Holmes KK.,

Eschenbach DA. Relationship of vaginal Lactobacillus sp. Cervical

Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet

Gynecol (1988); 71:89-95.

Hillier S, Holmes KK. Bacterial vaginosis. In Sexually Transmitted

Diseases, 1999, 3

ed, McGraw Hill, 563-586.

10.

Silver HM., Sperling RS., St.Clair PJ., Gibbs RS. Evidence relating

bacterial vaginosis to intra amniotic infection. Am.J. Obstet Gynecol.

1989;161:808-12.

11.

Watts DH., Krohn MA., Hillier SL., Eschenbach DA. Bacterial vaginosis

as a risk factor for post-caesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990;

75:52-8.

12.

Gravett MG, Nelson HP, De Rouen R, Critchbow C, Eschenbach DA,

Holmes KK. Independent association of bacterial vaginosis and

Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome.

JAMA 1986; 256:1899-903.

13.

Keane FEA dkk. A longitudinal study of the vaginal flora over a

menstrual cycle. Int J Std AIDS 1997; 8:489-4.

14.

Thomason JL, Gelbart SM, Anderson RJ, Walt AK, RNC, dkk. Statistical

evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis. Am.J.Obstet

Gynecol 1990; 162:155-60.

15.

Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. The reliability of diagnosing

vaginosis is improved by a standardized method of gram stain

interpretation. J.Clin Microbiol 1991; 29:297-301.

16.

Hillier SL, Krohn MA, Nugent RP, Gibbs SR. Characteristics of three

vaginal flora patterns assessed by gram stain among pregnant women.

Am.J.Obstet Gynecol 1992; 166:938-44.

17.

Mazzulli T, Simor AE, Low DE. Reproducibility of interpretation of

gram-stained vaginal smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. J.

Clin Microbiol 1990; 28: 1506-8.

Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001