350
T
I
n
j
A
u
A
n
P
u
S
T
A
K
A
|
a g u s t u s 2 0 0 9
351
f
A
R
M
A
K
o
l
o
G
I
|
a g u s t u s 2 0 0 9
Spesimen serum akut dan serum kon-
valesen dapat digunakan untuk konfirmasi
diagnosis tetapi lambat karena serum akut
diambil 1-2 minggu setelah timbul ge-
jala awal dan serum konvalesen diambil 2
ming gu setelah itu. Antibodi antileptos-
pira diperiksa menggunakan microscopic
agglutination test (MAT).
Titer MAT tunggal 1:800 pada sera
atau identifikasi spiroseta pada mikroskopi
lapang gelap dikaitkan dengan manifestasi
klinis yang khas akan cukup bermakna.
Pemeriksaan complete blood count
(CBC) sangat penting. Penurunan hemo-
globin dapat terjadi pada perdarahan paru
dan gastrointestinal. Hitung trombosit
untuk mengetahui komponen DIC. Blood
urea nitrogen dan kreatinin serum dapat
meningkat pada anuri atau oliguri tubu-
lointerstitial nefritis pada penyakit Weil.
Peningkatan bilirubin serum dapat terja-
di pada obstruksi kapiler di hati. Peningkatan
transaminase jarang dan kurang bermakna,
biasanya <200 U/L. Waktu koagulasi akan
meningkat pada disfungsi hati atau DIC.
Serum creatine kinase (MM fraction) sering
meningkat pada gangguan muskular.
Analisis CSF bermanfaat hanya untuk
eksklusi meningitis bakteri. Leptospires
dapat diisolasi secara rutin dari CSF, tetapi
penemuan ini tidak mengubah tatalaksana
penyakit.
Pemeriksaan pencitraan foto polos
paru dapat menunjukkan air space bilateral.
Juga dapat menunjukkan kardiomegali dan
edema paru pada miokarditis. Perdarahan
alveolar dan patchy multiple infiltrate dapat
ditemukan. Ultrasonografi traktus bilier
dapat menunjukkan kolesistitis akal kulus.
Perwarnaan silver staining dan immu-
nofluorescence dapat mengidentifikasi lep-
tospira di hati, limpa, ginjal, CNS dan otot.
Selama fase akut pemeriksaan histologi
menunjukkan organisma tanpa banyak in-
filtrat inflamasi.
DIAGNOSIS BANDING
1. Dengue Fever
2. Hantavirus Cardiopulmonary
Syndrome
3. Hepatitis
4. Malaria
5. Meningitis
6. Mononucleosis, influenza
7. Enteric fever
8. Rickettsial disease
9. Encephalitis
10. Primary HIV infection
TATALAKSANA
Terapi antimikrobial adalah pengoba-
tan utama. Pada infeksi tanpa komplikasi
tidak perlu rawat inap. Doksisiklin oral
menurunkan durasi demam. Rawat inap
perlu untuk terapi penicillin G intravena.
Penelitian terakhir menunjukkan sefa-
losporin sama efektifnya dengan doksi-
siklin dan penisilin pada fase akut. Eritro-
misin digunakan pada kasus kehamilan
yang alergi terhadap penisillin sedangkan
amoksisilin adalah terapi alternatif.
Pada kasus berat dengan gangguan or-
gan dan gagal multiorgan, terapi suportif.
Yang paling penting adalah pemantauan
cermat perubahan klinis karena kolaps
kardiovaskular dan syok dapat cepat dan
mendadak. Fungsi ginjal harus dievalu-
asi cermat; jika gagal ginjal perlu dialisis.
Umumnya kerusakan ginjal reversibel jika
dapat melewati fase akut. Ventilasi meka-
nik dan proteksi jalan napas bila terjadi
gangguan pernapasan berat. Pamantauan
jantung untuk risiko takikardi ventrikel,
kontraksi ventrikel prematur, fibrilasi atri-
al, flutter, dan takikardi.
PENCEGAHAN
Menghindari atau mengurangi kontak
dengan binatang yang berpotensi terpapar
air atau lahan tercemar. Orang berisiko
tinggi harus memakai sarung tangan, baju
dan kacamata pelindung. Higiene sanitasi
lingkungan, kontrol binatang pengerat se-
perti tikus harus diperhatikan secara ketat.
Penggunaan vaksin pada hewan dan
manusia masih kontroversial.
Kemoprofilaksis efektif pada manusia
risiko tinggi seperti anggota militer atau
wisatawan di daerah endemik. Doksisiklin
250 mg peroral sekali seminggu, efikasinya
sangat baik. Tetapi pencegahan tidak dian-
jurkan untuk jangka panjang.
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS
Komplikasi tergantung perjalanan pe-
nya kit dan pengobatanmya. Prognosis pen-
de rita dengan infeksi ringan sangat baik te-
tapi kasus yang lebih berat sering buruk. n
Aston JM, Broom JC. Leptospirosis in Man and Animals. Edinburgh and London: Livingstone; 1958.
1.
Bajani MD, Ashford DA, Bragg SL et al. Evaluation of four commercially available rapid serologic tests for diagnosis of leptospirosis. J Clin Microbiol 2003 Feb; 41(2): 803-9.
2.
Boyer AS, Runyan RB. TGFbeta Type III and TGFbeta Type II receptors have distinct activities during epithelial-mesenchymal cell transformation in the embryonic heart. Dev Dyn 2001 Aug; 221(4):
3.
454-9
Cacciapuoti B, Ciceroni L, Maffei C. A waterborne outbreak of leptospirosis. Am J Epidemiol 1987 Sep; 126(3): 535-45.
4.
Carvalho CR, Bethlem EP. Pulmonary complications of leptospirosis. Clin Chest Med 2002 Jun; 23(2): 469-78.
5.
CDC. Outbreak of leptospirosis among white-water rafters - Costa Rica occupational infections. MMWR 1997; 46(25): 77-578.
6.
CDC. From the Centers for Disease Control and Prevention. Update: outbreak of acute febrile illness among athletes participating in Eco-Challenge-Sabah 2000--Borneo, Malaysia, 2000. JAMA
7.
2001 Feb 14; 285(6): 728-30.
Chu KM, Rathinam R, Namperumalsamy P. Identification of Leptospira species in the pathogenesis of uveitis and determination of clinical ocular characteristics in south India. J Infect Dis 1998
8.
May; 177(5): 1314-21.
Cohen R, LaDou J(eds). Occupational Infections. In: Occupational Environmental Medicine. Connecticut: Appleton & Lange; 1997.
9.
Cole DJ, Hill VR, Humenik FJ. Health, safety, and environmental concerns of farm animal waste. Occup Med 1999 Apr-Jun; 14(2): 423-48.
10.
Corwin A, Ryan A, Bloys W. A waterborne outbreak of leptospirosis among United States military personnel in Okinawa. Japan. Int J Epidemiol 1990 Sep; 19(3): 743-8.
11.
De Serres G, Levesque B, Higgins R. Need for vaccination of sewer workers against leptospirosis and hepatitis A. Occup Environ Med 1995 Aug; 52(8): 505-7.
12.
Doudier B, Garcia S, Quennee V. Prognostic factors associated with severe leptospirosis. Clin Microbiol Infect 2006 Apr; 12(4): 299-300.
13.
Edwards GA, Domm BM. Human leptospirosis. Medicine (Baltimore) 1960 Feb; 39: 117-56.
14.
Faine S. In: Leptospira and Leptospirosis . Boca Raton: CRC Press Inc; 1994.
15.
Farrar WE, Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Leptospira species (leptospirosis). In: Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 1995: 2137-41.
16.
Feigin RD, Anderson DC. Human leptospirosis. CRC Crit Rev Clin Lab Sci 1975 Mar; 5(4): 413-67.
17.
Freedman DO, Woodall J. Emerging infectious diseases and risk to the traveler. Med Clin North Am 1999 Jul; 83(4): 865-83, v.
18.
Farr RW. Leptospirosis. Clin Infect Dis 1995 Jul; 21(1): 1-6; quiz 7-8.
19.
Guidugli F, Castro AA, Atallah AN. Antibiotics for preventing leptospirosis. Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library 2004; 2.
20.
Im JG, Yeon KM, Han MC et al. Leptospirosis of the lung: radiographic findings in 58 patients. AJR Am J Roentgenol 1989 May; 152(5): 955-9.
21.
Inada R, Ido Y et al. Etiology, mode of infection and specific therapy of Weil's disease. J Exp Med 1916; 23: 377-402.
22.
Kaufman AF, Wenger JD, Last JM, Wallace RB, eds. Leptospirosis. In: Maxcy-Rosenau-Last Public Health and Preventive Medicine. 13th ed. Norwalk, Connecticut; 1992: 264-265.
23.
untuk lebih lengkapnya daftar pustaka ada pada redaksi
Daftar Pustaka
FARMAKODINAMIK
Mekanisme kerja
Levofloxacin dapat menghambat en-
zim topoisomerase IV dan DNA gyrase
yaitu enzim yang diperlukan untuk rep-
likasi, transkripsi, perbaikan (repair), dan
rekombinasi DNA bakteri.
2
Spektrum aktivitas antibakteri
Levofloxacin mempunyai spektrum
aktivitas antibakteri yang luas yaitu da-
pat melawan bakteri gram positif (seperti:
Streptococcus pneumoniae termasuk yang
resisten terhadap penicillin, Staphylococcus
aureus yang peka terhadap methicillin) dan
negatif (seperti: Haemophillus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae)
serta bakteri atipikal (seperti: Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae dan
Legionella spp).
3
Aktivitas bakterisidal levofloxacin
tergantung pada konsentrasi (concentra-
tion dependent). Oleh karena itu, aktivitas
terhadap bakteri dapat meningkat dengan
cara memaksimalkan konsentrasinya..
4
Se-
makin tinggi AUC:MIC dan Cmak:MIC
maka efektivitasnya semakin besar.
5
Post antimicrobial effect (PAE)
Levofloxacin memiliki PAE sekitar 2 -
4,5 jam tergantung pada patogennya.
6
Resistensi
Resistensi fluorokuinolon dapat terjadi
melalui mutasi pada daerah tertentu dari
DNA gyrase atau topoisomerase IV yang
disebut dengan istilah Quinolone-Resis-
tance Determining Regions (QRDRs), atau
melalui perubahan efluks. Fluorokuinolon
termasuk levofloxacin, mempunyai struk-
tur kimia dan mekanisme aksi yang ber-
beda dari aminoglycoside, macrolide dan
antibiotik -lactam termasuk penicillin
sehingga fluoroquinolones mungkin efek-
tif untuk mengatasi bakteri yang resisten
terhadap antimikroba yang tersebut.
Secara in vitro, resistensi levofloxacin
karena mutasi spontan jarang terjadi (10
-9
sampai 10
-10
). Meskipun resistensi silang
dapat teramati pada penggunaan levofloxa-
cin dengan fluoroquinolone lain, beberapa
mikroorganisme yang resisten terhadap
fluoroquinolone lain mungkin saja peka
terhadap levofloxacin.
7
Berdasarkan program surveillance di
Amerika, resistensi levofloxacin diantara
patogen saluran pernafasan termasuk S.
pneumoniae masih rendah (1%).
6
FARMAKOKINETIK
Ada 2 rute pemberian levofloxacin
yaitu oral dan intravena (IV). Setelah pem-
berian oral, levofloxacin dapat diabsorpsi
dengan cepat dan mempunyai bioavaibili-
tas (99 %). Formulasi sediaan oral dan in-
travena adalah bioequivalen.
6
Levofloxacin
oral dengan IV dapat saling menggantikan
(interchangeable).
3
Levofloxacin terdistribusi secara luas
termasuk ke paru, kulit, dan kelenjar pros-
tat dengan kadar yang melebihi minimum
inhibitory concentration (MIC) bakteri
yang ada pada tempat tersebut.
3
Ekskresi utama di ginjal (75- 87 % da-
Levofloxacin
Candrasa Tanujaya
Departemen Medical Pt. Kalbe Farma tbk. Pusat, Jakarta
PENDAHULUAN
Levofloxacin adalah suatu antibakterial golongan kuinolon generasi 3 yang merupakan isomer S dari ofloxacin. Levofloxacin
pertama kali dipatenkan pada tahun 1987 (Levofloxacin European Patent Daiichi) dan telah diterima penggunaannya oleh Food Drug
Administration (FDA), Amerika pada tahun 1996.1 Saat ini, Levofloxacin dipasarkan dengan berbagai merk dagang.
Gambar 1. Struktur Kimia Levofloxacin
1
352
h
A
S
I
l
P
e
n
e
l
I
T
I
A
n
|
a g u s t u s 2 0 0 9
353
f
A
R
M
A
K
o
l
o
G
I
|
a g u s t u s 2 0 0 9
Cravit
lam bentuk utuh) selama 48-72 jam pem-
berian levofloxacin oral 500 mg atau 750
mg.
6
T
1
/
2
eliminasi terminal rata-rata: 6-9
jam.
Penelitian levofloxacin 500 mg, 1 kali
sehari selama 7 hari pada pasien demam
tifoid (n=30) oleh Nelwan dkk. menunjuk-
kan bahwa levofloxacin efektif mengatasi
kasus tersebut.
8
Penelitian perbandingan
levofloxacin (500 mg, 1 x sehari) dengan
ciprofloxacin (500 mg, 2 x sehari) juga oleh
Nelwan dkk menunjukkan superioritas
levofloxacin dibanding ciprofloxacin pada
parameter penurunan demam dan efek
samping yang terjadi.
9
DOSIS
Rentang dosis yang dianjurkan untuk
pasien dewasa 18 tahun adalah 250-750
mg, 1 kali sehari.
Rute dan regimen dosis disesuaikan
dengan penyakit dan kondisi pasien.
Kasus community acquired pneumoni-
ae (CAP) dan sinusitis bakterial akut dapat
menggunakan dosis 500 mg atau 750 mg,
1 kali sehari, namun dengan dosis 750 mg
maka lama terapi menjadi lebih singkat.
2
KONTRAINDIKASI
10
Pasien yang hipersensitif terhadap
·
antibiotika golongan kuinolon
Pasien epilepsi
·
Pasien dengan riwayat gangguan ten-
·
don terkait dengan penggunaan fluo-
rokuinolon
Wanita hamil dan menyusui
·
Anak-anak < 18 tahun
·
EFEK SAMPING
Secara umum, levofloxacin dapat ditoler-
ansi dengan baik. Secara keseluruhan insiden,
tipe dan distribusi efek samping pasien yang
mendapat terapi 750 mg, 250 mg, dan 500
mg, 1 kali sehari mirip. Efek samping paling
sering yang menyebabkan penghentian obat
adalah saluran cerna (terutama mual dan
muntah), pusing, dan nyeri kepala.
7
Grafik 1. Profil farmakokinetik levofloxa-
cin 500 mg oral dan IV (A), 750 mg oral
dan IV (B)
Grafik 2. Tolerabilitas levofloxacin oral
dan/atau IV. Insiden efek samping yang
paling sering terjadi pada pasien dengan
infeksi pernafasan yang mendapat
levofloxacin 750 mg, 1 kali sehari selama
5 hari (n=1141) atau 500 mg, 1 kali sehari
selama 10 hari (n=3268) * p<0,05
8
8
10
12
B
A
6
6
4
4
Plasma C
oncr
entation (ug
/mL
)
Plasma C
oncr
entation (ug
/mL
)
Time (h)
Time (h)
427x397
428x390
500 mg Tablet p.o
500 mg i.v
750 mg Tablet p.o
750 mg i.v
2
2
0
0
0
0
6
6
12
12
18
18
24
24
30
30
36
36
Levofloxacin. Available from:
1.
www.wikipedia.org
Levaquin. Product monograph. Physicians' Desk Reference. PDR 61 edition. Montvale: Thomson; 2007.
2.
Croom, Goa. Levofloxacin. A review of its use in the treatment of bacterial infections in the United States.
3.
Drugs 2003;63(24):2769-2802.
Nightingale, Murakawa, Ambrose (eds). Antimicrobial pharmacodynamics in theory and clinical practice.
4.
New York: Marcel Dekker, Inc; 2002.
Daiichi presentation. Data on file.
5.
Levofloxacin. A review of its use as a high-dose, short-course treatment for bacterial infection. Drugs
6.
2008;68 (4):535-65.
Levaquin. Available from:
7.
http://www.rxlist.com/levaquin-drug.htm
Nelwan RH, Chen K, Nafrialdi, Paramita D. Open study on efficacy and safety of levofloxacin in treatment of
8.
uncomplicated typhoid fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2006;37(1):126-30.
Nelwan. Levofloxacin: today's choice for the tretament of typhoid fever? An illustrative case report from
9.
Indonesia.
Cravit. Product monograph.
10.
Daftar Pustaka
Pada pasien gangguan ginjal dengan
klirens kreatinin < 50 mL/menit memerlu-
kan penyesuaian dosis.
3
INDIKASI
Levofloxacin diindikasikan untuk
pneumonia (CAP/Community Acquired
Pneumonia dan HAP/Hospital Acquired
Pneumonia), sinusitis bakterial akut, in-
feksi kulit dan struktur kulit, bronkitis kro-
nik eksaserbasi bakterial akut, prostatitis
bakterial kronik, infeksi saluran kemih,
pielonefritis akut.
2
INTERAKSI OBAT
Antasida, sukralfat, kation logam,
multi vitamin
Penggunaan levofloxacin dengan
obat-obat atau suplemen di atas dapat me-
nyebabkan penurunan absorpsi pada salu-
ran cerna dari levofloxacin.
Obat antiinflamasi non steroid (AINS)
Penggunaan levofloxacin dengan
AINS dapat meningkatkan risiko stimulasi
susun an saraf pusat dan kejang.
Obat antidiabetes
Pengawasan kadar glukosa direkomen-
dasikan jika levofloxacin digunakan ber-
samaan dengan obat antidiabetes; pernah
dilaporkan terjadi gangguan kadar glukosa
darah (hipoglikemia atau hiperglikemia)
pada penggunaan fluorokuinolon lain. n
8
500
750
7,
6
1,8
0
,1 0
,5
0
,5
0,
6
0,
6
0
,5
0,
6
0,
2
0,
2
0,
3
0,
3
0,
3
0
,1
0
1,4 1,4
2
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10